Синдром гиперстимуляции яичников лечение

Синдром гиперстимуляции яичников

Опубликовано: Денис Огородников | 10 февраля 2014 22:05

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)- тяжелейшее осложнение, возникающее вследствие избыточной стимуляции яичников в рамках протоколов ВРТ. С точки зрения частоты встречаемости, СГЯ уступает только многоплодной беременности. С точки зрения угрозы для жизни пациентки, тяжелый СГЯ соревнуется, пожалуй, лишь с эктопической беременностью.

Классификация

Повсеместная частота встречаемости и большой разрушительный потенциал СГЯ в разных группах пациенток, проходящих лечение методами ВРТ, сразу определили нозологию, как один из доминирующих диагнозов в практике врача репродуктолога. В свою очередь, для понимания тактики и правильной воспроизводимости оптимальных с точки зрения эффективности, безопасности и затратности лечебно-диагностических действий потребовалась понятная и удобная классификация, разработка которой, как показало время, стало непростой задачей. С накоплением большого объема аналитической информации выяснилось, что одной из основных особенностей синдрома является нестабильность симптомокомплекса от пациентки к пациентке, а также недостаточная прогностическая ценность риска прогрессирования каждого из симптомов по отдельности. Собственно поэтому, оценочно-классификационный взгляд на СГЯ пересматривался несколько раз за последние 40 лет, в общем-то, в течение всего периода существования СГЯ, как такового, с момента появления в широкой практике индукторов овуляции и агонистов ГнРГ. Высочайшая потребность в эффективном и безопасном ЭКО, большая динамичность внедрения и эволюции самой технологии лечения предопределили эту медицинскую сферу, как наиболее открытую к рассуждениям и инновациям. Этот принцип не обошел стороной и такое сложнейшее в понимании и лечении осложнение ЭКО, как СГЯ. Взгляды на который проверялись и опробовались тут же, на практике. Так, классификация нозологии изменялась, дополняясь, усложнялась и упрощаясь, согласно клиническому удобству несколько раз. Как показало время, наиболее практичную классификацию СГЯ предложили Rabau E и соавт., позднее дополненную другими авторами (Schenker JG и соавт.; Golan A, Ron-el R, Herman A и соавт.). Классификация предлагает разделять синдром по степеням тяжести: легкой, умеренной (средней) и тяжелой. Позднее Navot D и соавт., выделили особую степень синдрома- критический СГЯ, говорящее само за себя, как состояние, требующее особого внимания. Удачность классификации заключается в том, что градация по степеням опирается на основные значимые маяки синдрома (жалобы, увеличение яичников, асцит, олигоурия, диспептические проявления, показатели клинического исследования крови, гормональных профилей и т.д.), динамика которых с одной стороны позволяет объективно прогнозировать течение заболевания у пациентки, симптоматическая коррекция которых с другой, позволяет купировать или хотя бы компенсировать развитие угрожающего жизни состояния. Еще раз, соглашаясь с тем, что СГЯ, как таковой, заболевание которое практически не позволяет проводить этиологическое лечение.

Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень	Критическая степень
Абдоминальный дискомфорт Тошнота Увеличение яичников ≤5-8 см	Боль в животе Вздутие живота, с накоплением асцитической жидкостиЭпизоды рвотыДиареяHct >41% Лейкоцитоз >10 Увеличение яичников >5-8см	Массивный асцит Плевральный выпот Многократная рвота Гемоконцентрация, Hct >45% Лейкоцитоз >15 ГипопротеинемияГипотонияТахикардия Олигурия Креатинин 1-1,5мг/дл Клиренс креатинина ≥50 мл/мин Печеночная недостаточность ОдышкаОтеки, анасаркаЗначительное увеличение яичников Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)	Напряженный асцит Гидроторакс, Hct >55% Лейкоцитоз >25 Олигурия или анурия Креатинин >1,5 мг/дл Клиренс креатинина < 50 мл/мин Почечная недостаточность Тромбоэмболические явления ОРДС Значительное увеличение яичниковЭлектролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)

Этиология СГЯ

На сегодняшний день, этиология СГЯ остается непонятной во многом. Кроме того, что это полностью ятрогенное состояние, возникающее только у женщин, получающих прямые или непрямые индукторы овуляции, способных выдать суперответ роста большого числа фолликулов, однозначно понятно, что это ХГЧ индуцированное состояние, которое ни когда не развивается при отказе введения триггера овуляции, так же как продолжение активации яичников гормоном ХГЧ на ранних сроках беременности или после дополнительного введения, обеспечивает пролонгацию патологического состояния. В условиях, в общем, понятной причины триггерного фактора и яркой клинической картины вызванной патологической сосудистой проницаемостью, непознанными до конца остаются посреднические механизмы развития и течения СГЯ. Так в соучастии были заподозрены практически все производимые яичниками вещества с той или иной физиологической вазоактивностью и проангиогенностью, в том числе проренин, ренин, простагландины, ангиотензин II, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) , фактор некроза опухоли α(ФНО-α), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) , эпидермальный фактор роста (EGF) , основной фактор роста фибробластов (BFGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующие факторы роста(TGF) α и β , и интерлейкины 1β, 2, 6. При этом особая роль исследователями выделяется фактору роста эндотелия сосудов (VEGF) (Levin ER, Rosen GF, Cassidenti DL и соавт., 1998г; Neulen J, Yan Z, Raczek S и соавт.,1995г.; Pellicer A, Albert C, Mercader A и соват., 1999г). Было показано, что уровни VEGF коррелируют с тяжестью СГЯ, а рекомбинантный VEGF способен индуцировать проявления СГЯ у кроликов.

Патогенез СГЯ

Клинические проявления СГЯ обусловлены каскадом патологических процессов, возникающих вследствие увеличения общей сосудистой проницаемости, но прежде всего капиллярного сосудистого русла. В результате этого происходит перераспределение внутрисосудистой жидкости в третье пространство (брюшная, грудная полости, полость перикарда) и межклеточное пространство.Вследствие этого развивается асцит, плевральный и перикардиальный выпот, гемоконцентрация. В результате гиповолемии и сдавления нижней полой вены нарастающим (напряженным) асцитом снижается венозный возврат (приток крови к сердцу), падает сердечный выброс, который в свою очередь приводит к уменьшению печеночного кровотока и снижению проксимальной почечной перфузии, которая совокупно с гиповолемией приводит к олигурии, электролитным нарушениям (гипонатриемии, гиперкалиемии, гипокальциемии, преренальной азотемии и ацидозу), почечной недостаточности. Нарастающая гиповолемия осложняется тромботическими нарушениями, несущими сами по себе потенциальные риски, которые также в совокупности со снижением капиллярного кровотока вследствие перераспределения крови, реализуются в локальные ишемические проявления с самыми различными последствиями. Нарастание плеврального и перикардиального выпота еще больше утяжеляет течение СГЯ. Как видно, патологические круги замыкаются на уровне гемоконцентрации, гиповолемии, скоплении жидкости в третьем пространстве и олигурии.

Факторы риска и профилактика СГЯ

СГЯ, состояние особенное еще и тем, что имеет большую связь не только с характером проводимого лечения, но, что важно, в большей степени с данными конкретной пациентки, проходящей протокол стимуляции. С самого начала стало ясно, что СГЯ- контрастная болезнь, которая в принципе не возникает в одной группе пациенток и сложно управляемая с огромным разрушительным потенциалом в другой. Понимая это, в попытке правильного планирования логики лечения и получения нужного с позиции количества и последствий фолликулярного ответа, каждый репродуктолог автоматически прокручивает в голове один и тот же цикл вопросов и ответов, помогающий сориентироваться в доступности и активности фолликулярного резерва, получении должного ответа на стимуляцию, но избежания развития СГЯ.

Вопрос/ ответ	Высокий риск	Низкий риск
Фолликулярный резерв	Мультифолликулярное строение яичников	Истощение фолликулярного резерва
Доза индуктора	Высокая	Низкая
Возраст	Возраст до 37	Возраст старше 37
Анамнез индукции	Избыточный ответ на стимуляцию в анамнезе	Скудный ответ на стимуляцию в анамнезе
Тактика протокола индукции	Снижающий	Повышающий
Тип протокола индукции	Агонист	Антагонист
Индуктор	Рекомбинантные гонадотропины	Мочевые гонадотропины, клостилбегит
Синхронность ответа яичников на стимуляцию	Синхронный ответ яичников с большим количеством фолликулов в каждом	Выраженная асинхронность, со скудным ответом одного из яичников, здесь же состояние после удаления одного из яичников
Триггер	ХГЧ	Агонист ГнРГ
Перенос, как факт	Перенос	Отказ от переноса
Перенос с позиции количества эмбрионов	Неселективный перенос	Перенос одного эмбриона (селективный перенос)
Поддержка	ХГЧ в посттрансферный период	Поддержка без ХГЧ
ИМТ (рост/весовой коэффициент)	Астеническое телосложение	Избыток массы тела

Самыми важными прогностическими критериями риска СГЯ являются количество доступных для стимуляции антральных фолликулов (фолликулярный резерв) в яичниках и доза вводимого индуктора овуляции, что не удивительно, если вспомнить, что СГЯ дозозависимое состояние в условиях избыточного фолликулярного ответа. Правильно данные ответы на остальные менее важные вопросы позволяют контролировать маленький процент оставшегося риска СГЯ или справиться с ним «малой кровью», обойдя острые углы. Так, целый ряд сравнительных исследований посвященных оценке рисков СГЯ при использовании мочевых (человеческого менопаузального гонадотропина (HMG-ЧМГ)) и рекомбинантных гонадотропинов (рФСГ) показали разнонаправленные выводы, то выделяя ЧМГ, как более безопасные препараты с позиции риска СГЯ, то сглаживая вообще какие либо статистические различия (Out HJ, Mannaerts BM, Driessen SG, Bennink HJ, 1995г). Несмотря на это больший биологический потенциал рФСГ вероятно все же связан с большим риском развития клинически значимого СГЯ, так как сопряжен с большим количеством получаемых ооцитов. Однако подбор гонадотропина для индукции в действительности имеет менее важное значение, чем выбор протокола и тактики индукции. Важным моментом контролируемой стимуляции является выбор тактики индукции. Известно, что существует два вида тактики:

Повышающий протокол, предполагающий низкий старт, с возможностью коррекции дозы вверх, при необходимости спасения от атрезии большего количества фолликулов
Понижающий протокол, напротив, подразумевает высокую дозу индуктора на старте, с возможностью снижения дозы вводимого ФСГ вплоть до полного отказа (управляемый занос или накат или coasting) с выбегом в 1-3 и более дней до введения триггера (Sher G и соавт.,1993г, 1995г).

Многочисленные исследования отметили, что тактика индукции имеет гораздо больший вес, как фактор риска СГЯ, чем тип вводимого гонадотропина (Hedon B, Hugues J.; Homburg R, Levy T, Ben-Rafael Z., 1995г.)При этом повышающий протокол имеет меньшие риски развития тяжелого СГЯ, так как предполагает более адекватный контроль над когортой развивающихся фолликулов, но очевидно только в том случае, если стартовая доза была безошибочно выбрана из коридора минимальных доз для данного индивидуума. Тем более, что имеются работы, замечающие снижение частоты наступления беременности в циклах с управляемым заносом (Isaza V, Garcia-Velasco JA, Aragones M, и соавт., 2002; Ulug U, Bahceci M, Erden HF, Shalev E, Ben-Shlomo I., 2002Г.), что вообще не хочется допускать. На сегодняшний день хорошо известно, что стартом к запуску сложного механизма синдрома гиперстимуляции яичников является экзогенный ХГЧ, используемый в качестве триггера. Понимание этого принципа, побудило репродуктологов повсеместно отказаться от использования ХГЧ, в качестве элемента поддержки посттрансферного периода в случаях потенциального или даже теоретического риска СГЯ, заменяя его прогестероновыми, а при необходимости и эстрогеновыми добавками. А также поиску попыток истребления СГЯ, как практической нозологической единицы, путем ухода от ХГЧ вообще, в том числе и в виде триггера овуляции. Как известно, применение ХГЧ в качестве триггера овуляции необходимо для программированного запуска финального созревания интрафолликулярного клеточного комплекса и гарантии получения зрелого ооцита в управляемых циклах с запретом паразитарного, а по сути физиологического пика ЛГ, путем блокады или десенситизации гипофиза. При этом, введенный ХГЧ фактически имитирует эндогенный ЛГ, а в постпункционную фазу обеспечивает поддержку кистозных желтых тел, путем продолжающейся фоновой стимуляции, вследствие длительного периода полувыведения и высокого сродства с рецепторами ЛГ. Так, Bergh PA, Navot D,1992г.; Orvieto R, Ben-Rafael Z., 1998г., показали повышение уровней ангиотензина II, VEGF, TNF- α, интерлейкинов 1β, 2, 6, в ответ на продолжающуюся стимуляцию ХГЧ. Открытие принципа триггирования фолликулов, путем введения ХГЧ, стало прорывом в репродуктивной медицине, так как позволило стандартизировать качественный показатель лечения. Но именно с этого лечебного шага и началась история СГЯ. Понимание такого расклада, побудило исследователей искать альтернативу экзогенному ХГЧ. И логично предположить, что в качестве эндогенного ЛГ было предложено использовать экзогенный. К очевидным недостаткам ЛГ замены можно отнести высокую стоимость рекомбинантного ЛГ и его короткий период полувыведения (около 20минут), что заставляет использовать высокие дозы препарата, с возможными повторными введениями, для обеспечения приближенному к физиологическому гормональному статусу, с другой стороны длительное администрирование и высокие дозы ЛГ могут значительно и не снизить риск СГЯ. Сравнение рЛГ и рХГЧ в циклах ЭКО показало снижение риска прогрессирования СГЯ в среднюю и тяжелую стадии (European Recombinant LH study group, 2001г) у пациенток, получающих одну дозу рЛГ.Loumaye E, Piazzi A, Engrand P., 1998г. опубликовали сравнительное исследование различных доз ЛГ (от 5000МЕ до 30000МЕ) с 5000Ме рХГЧ. Авторы пришли к выводу, что во всех группах достигнута адекватная окончательная индукция и получены аналогичные цифры количества зрелых ооцитов. При этом риск развития СГЯ видимо напрямую зависел от дозы введенного триггера. Так в группе до 10000МЕ рЛГ СГЯ средней и тяжелой степени зафиксировано не было. У 1 из 26 женщин, получивших 30000МЕ рЛГ развился СГЯ средней степени тяжести. В то время как у 14 из 121 женщин группы ХГЧ (5000МЕ) лечение осложнилось прогрессированием СГЯ, при этом у одной в тяжелую степень.Второй подход с заменой триггера предполагает индукцию выброса собственного ЛГ путем введения агониста ГнРГ в тех циклах лечения, где это возможно (очевидно, что агонит ГнРГ не может быть использован в качестве триггера овуляции в циклах, где он использовался в качестве добавки для десенситизации гипофиза).Несмотря на теоретическую логичность подхода, первый опыт использования такой тактики оказался не утешительным (Breckwoldt M, Czygan PJ, Lehmann F.,1974; Crosignani PG, Trojsi L, Attanasio A, Tonani E., 1975)., что отвлекло внимание исследователей от темы на долгие годы. Однако впоследствии к этой теме вернулись. Lanzone A, Fulghesu AM, Apa R, Caruso A., 1989; Imoedemhe D, Chan R, Sigue A, Pacpaco E.,1991, подошли к вопросу более последовательно, первыми сообщив об успешном использовании агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции. Дав тем самым старт многочисленным исследованиям оценки применения агониста ГнРГ, как триггера овуляции в циклах ЭКО (Gonen Y, Balakier H, Powell W., 1990; Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L.1991г.; Kulikowski M, Wolczynski S, Kuczynski W, Grochowski D., 1995г.), а также циклах контролируемой индукции овуляции вне экстракорпорального оплодотворения (Gerris J, De Vits A, Joostens M.; Kulikowski M и соавт.,1995г.).Большинство исследователей сошлись во мнении, что практика использования агониста ГнРГ сопровождается снижением риска развития СГЯ средней и тяжелой степени, обеспечивая получение адекватного количества ооцитов хорошего качества. Что еще более важно, за весь период использования подхода не было вообще зафиксировано неуправляемого критического СГЯ. Однако в процессе широкой практики, у подхода выявился один значимый минус- снижение частоты наступления беременности, вследствие глубочайшего дефицита лютеиновой фазы. В таких условиях само собой созрело предложение о двухэтапном лечении пациенток с высоким риском СГЯ, предполагающим замену триггера овуляции на агонист ГнРГ, получение ооцитов и последующую криоконсервацию развивающихся эмбрионов высокого качества. С использованием их в Thawing циклах второго этапа. Griesinger G и соавт., 2007г., показали адекватность подобного подхода с соизмеримой кумулятивной частотой наступления беременности, с полным отсутствием средней и тяжелых степеней СГЯ. Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D и соавт., 2008г., сравнивали циклы с антагонистом ГнРГ, угрожаемые по развитию СГЯ. В первой группе с целью профилактики СГЯ использовался принцип понижающего протокола, при необходимости с управляемым заносом (coasting), во второй группе в качестве триггера использовался агонист-ГнРГ, так же во второй группе пациенток авторы использовали эстрогеновую лютеиновую добавку, помимо прогестероновой. Авторы не выявили различий в частоте наступления беременности при использовании двух этих тактик, однако 31% из всех пациенток в группе ХГЧ триггера потребовалась медицинская помощь по поводу клинически значимых форм СГЯ, по сравнению с полным отсутствием таковых проблем у пациенток группы агонист-триггера. Интересным представляется вопрос выбора типа протокола и риска развития среднего и тяжелого СГЯ Практикующему репродуктологу известно, что при всех своих плюсах, длинный протокол «С» с агонистом ГнРГ предполагает значительно меньшую возможность управления когортой развивающихся фолликулов, по сравнению с протоколом, когда для подавления овуляторного пика ЛГ используется антагонист ГнРГ. Логичным напрашивается заключение о большем риске СГЯ у пациенток именно в длинном протоколе. Однако для объективности необходимо отметить, что выводы исследователей в этой части вопроса разошлись.Так Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis BC, 2006г., не выявили разницы в частоте развития СГЯ средней и тяжелых форм при сравнении длинного протокола и протокола с ант-Гнрг.В противоположность- позднее проведенные объемные метаанализы (Al-Inany H, Abou-Setta AM, Aboulghar MA., 2007; Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K., 2001г.) и многоцентровые исследования (Ragni G и соавт., 2005), которые продемонстрировали статистически значимую достоверность снижения частоты СГЯ в протоколах с антагонистом ГнРГ, при этом цетрореликс оказался более предпочтительным, чем ганиреликс. Есть работы, в которых авторы предлагают увеличивать дозу антагониста ГнРГ для большего снижения риска развития тяжелых форм СГЯ (de Jong D и соавт., 1998), предполагая, что более глубокое подавление экскреции гонадотропинов, в угрожаемой по СГЯ группе, может быть более эффективно с позиции обсуждаемых рисков. Так же встречаются работы, с предложением продолжать десенситизацию гипофиза в длинных и коротких протоколах с агонистом ГнРГ (Endo T, Honnma H, Hayashi T и соавт.,2002г.) или блокировать гонадотропинсекреторную активность гипофиза антагонистом ГнРГ в течение длительного (до 7 дней) периода после введения триггера овуляции в циклах с последующей консервацией эмбрионов. Однако такой подход представляется спорным с позиции равновесия эффективность/стоимость, так как активность желтых тел, а следовательно риск развития раннего СГЯ у пациенток в протоколах а агонистом ГнРГ обеспечивается прежде всего стимуляцией экзогенно введенным ХГЧ, а не эндогенным ЛГ. А исключение риска прогрессирования СГЯ у пациенток в ант-ГнРГ протоколе практически гарантированно обеспечивается заменой триггера на агонист ГнРГ, обеспечивая уже само по себе адекватную профилактику риска среднего и тяжелого СГЯ. Учитывая, что СГЯ сопровождается снижением объема циркулирующей крови за счет потери жидкой части крови, с профилактической целью было предложено использование коллоидных кровезаменителей в момент пункции фолликулов (Shalev E и соавт., 1995г.; Isik AZ и соавт.,1996г.; Gokmen O и соавт.,2001г.). Такая стратегия представляется еще более логичной, если вспомнить, что в момент пункции кроме жидкой части плазмы крови происходит и скрытая кровопотеря в полости множественных фолликулярных кист, которая несмотря на сравнительно небольшой объем может все же приобрести клиническое значение, в условиях и без того прогрессирующего СГЯ. При этом значение альбумина считается достоверно доказанным, а значение препаратов гидроксиэтилкрахмала с профилактической целью остается неясным. Однако, понятным ограничением к использованию альбумина являются присущие ему аллергические реакции, риск вирусных и прионных заболеваний, а также стоимость.Метформин и бигуанид второго поколения, препараты синтетайзеров к инсулину, зарекомендовали себя, как препараты, возможно, полезные в группе пациенток, угрожаемых по СГЯ (DeLeo D., 1999г.; Khattab S. И соавт., 2006г.).Препараты кортикостероидного ряда (Rjosk HK, Abendstein BJ, Kreuzer E, Schwartzler P., 2001г.) пока могут считаться лишь экспериментальных лечебным шагом, так как в других исследованиях не показали себя, как действительно эффективные (Lainas T, Petsas G, Stavropoulou G и соавт., 2002г.; Tan SL, Balen A, el Hussein E, 1992г). В различные моменты высказывались мнения об эффективности тех или иных средств в профилактике прогрессирования СГЯ (индометацин, ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ), пентоксифиллин). К сожалению, большинство из них оказались сравнительно неэффективными или обладающими потенциальными тератогенными свойствами и таким образом противопоказаны при использовании в циклах ЭКО. Интересными в плане перспектив в профилактике СГЯ являются исследования, направленные на VEGF, как значимого участника в развитии синдрома. Так, обнадеживающие данные получены при использовании антагониста VEGF рецептора на модели крысы (Gomez R и соавт., 2002).С этой позиции понятен эффект каберголина (Достинекса), агониста дофаминовых рецепторов, который инактивирует VEGF рецептор-2. Проспективное рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование, проведенное Alvarez C и соавт., в 2007г, показало эффективность препарата в дозе 0,5 мг в день со дня введения ХГЧ в качестве триггера овуляции в индуцированных циклах с донацией ооцитов.Тактика эмбриотрансфераУчитывая значимость присутствия ХГЧ в крови для развития и поддержания патологической яичниковой активности в рамках СГЯ, логичным стало предложение криоконсервации всех развивающихся эмбрионов высокого качества. Такой подход гарантирует блок развития позднего СГЯ, проявляющегося в ответ на хориальную активность имплантировавшегося эмбриона (Garrisi G, Navot D., 1992г.). Другой важный наблюдательный нюанс- это динамика развития СГЯ. Как известно, ранний СГЯ, индуцированный триггерной дозой ХГЧ набирает пик свой тяжести к 3-5ым сутками после пункции фолликулов. Дальнейшая динамика чаще имеет отрицательный вектор, что легко объяснить присутствием ХГЧ в крови. Замечено, что отсутствие осложненного СГЯ на день переноса бластоцисты характеризуется хорошим прогнозом позднего СГЯ. С другой стороны более высокие показатели частоты наступления беременности при переносе бластоцисты позволяют добиваться большей частоты наступления беременности на перенос, что настаивает практиковать селективный перенос хотя бы в группе угрожаемых по СГЯ пациенток (Kinget K. И соавт., 2002г.; Trout SW, Bohrer MK, Deifer DB. 2001г.). Перспективным направлением репродуктивной медицины с позиции профилактики риска СГЯ является улучшение работы с незрелыми ооцитами (Child TJ и соавт., 2002г; Tan SL и соавт., 2002г)

Лечение

Лечение СГЯ носит эмпирический характер, поэтому всецело зависит от частного клинического случая.Легкие формы СГЯ не требуют медикаментозного лечения, только увеличения потребления жидкости. Без переноса эмбрионов или в случае не наступления беременности, излечение проходит самостоятельно в течение нескольких дней, практически сразу после выведения ХГЧ из крови, как правило через 7-10 дней после введения триггера овуляции. При наступлении беременности легкий СГЯ способен прогрессировать, но чаще всего не дальше средней степени тяжести, не требующей госпитализации в большинстве случаев. Практика ЭКО в большинстве лечебных циклов сопровождается развитием СГЯ легкой степени, что позволяет называть эту форму заболевания не осложнением, а ожидаемым следствием. Избежание утяжеления состояния может быть признано логичным ведением пациентки, которой требовалась индукция овуляции, как таковая. Пациентки с СГЯ средней степени тяжести нуждаются в значительном увеличении объема потребляемой жидкости, белковой диете, с употреблением специальных белковых препаратов, при необходимости восполнении объема циркулирующей крови и антикоагулянтной терапии. Пациентке дается указание контролировать объем выпитой жидкости, выделенной мочи (как индикатор олигоурии), динамики массы тела и окружности живота (как маркеров нарастания внутрибрюшной жидкости и отеков)Динамика гематокрита, с возрастанием > 45% , или 30% от исходного, указывает на развитие тяжелого СГЯ, при этом прирост гематокрита на 1% указывает на потерю 2% жидкой части плазы крови. Это соотношение полезно помнить при планировании инфузионной терапии, в которой негативное последствие может иметь как недостаточное, так и избыточное восполнение. Вторым лабораторным сигналом утяжеления СГЯ может служить нарастающий лейкоцитоз выше 20-25 000/мм3, вследствие гемоконцентрации и общей стресс-реакции. Такая картина не может быть компенсирована пероральным приемом жидкости. И хотя кристаллоиды не в состоянии адекватно восполнить дефицит жидкой части плазы крови, вследствие высокой сосудистой проницаемости, состояние гипонатремии настаивает на необходимости использования препаратов этой серии, наиболее логичным из которых можно считать физиологический раствор, с добавками Cа при необходимости. Объем инфузии кристаллоидов может варьировать от 1,0л до 3,0л, редко больше. Важно помнить, что в условиях высокой сосудистой проницаемости, несмотря на быстрое улучшение почечной перфузии, кристаллоиды склонны усугублять асцит и гидроторакс. В противоположность этому, ограничение приема/инфузии жидкости положительно сказывается на асците, но негативно на почечной и печеночной перфузии, угрожая развитием полиорганной недостаточности, гемоконцентрации, что безусловно недопустимо, в лечебной рекомендации, так как приведет к развитию критического состояния. Контроль состояния пациента осуществляется по дневнику, где фиксируется Артериальное давление, Пульс, Окружность живота, Масса тела, Объем выпитой и выделенной жидкости. А также лабораторным данным, отражающим гемоконцентрацию, электролитный баланс, функцию печени и почек, белки крови, а также показатели ситемы гемостаза. При неадекватности коррекции состояния кристаллоидами, к терапии подключаются инфузии коллоидов (препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), альбумина). Наиболее адекватными заместительными свойствами обладает альбумин, так как именно он является основным белком, теряемым из кровеносного русла при утяжелении СГЯ. Дозы вводимого ГЭК и альбумина, частота введения могут варьировать в широких пределах. Ориентиром адекватности лечения является гематокрит и диурез. Осознание адекватности восполнения жидкой части плазмы крови, в условиях сохраняющейся олигоурии, может стать поводом для эпизодического использования фуросемида на высоте инфузии. Важно помнить, что применение фуросемида в условиях гиповолемии может спровоцировать гиповолемический шок, следовательно, категорически недопустимо. Риск развития тромботических осложнений настаивает на фоновом использовании антикоагулянтов, однако доза последних может быть увеличена при необходимости, по лабораторным данным.Парацентез, как способ эвакуации асцитической жидкости, излишне накапливающейся в брюшной полости практически сразу зарекомендовал себя как необходимый метод лечения пациенток с тяжелым и критическим СГЯ. Выполняется в асептических условиях под ультразвуковым контролем. Показаниями для проведения парацентеза является напряженный асцит, усугубляющий гемодинамические нарушения, путем сдавления нижней полой вены, функцию почек и печени.Методика позволяет эвакуировать излишки жидкости через прокол передней брюшной стенки, в том числе с установкой постоянного катетера или через влагалище. Также допускаются различные варианты удаления жидкости, предполагающей самопроизвольную эвакуацию под действием силы тяжести и внутрибрюшного давления, или с помощью вакуумной помпы. В процессе манипуляции не рекомендуется одномоментно удалять большие объемы жидкости, также не рекомендуется удалять всю жидкость из брюшной полости, необходимо помнить, что с удалением асцитической жидкости из организма пациентки безвозвратно удаляются большие объемы белка. В качестве возможного варианта восполнения белковой потери, в печати можно найти предложения применения рециркуляции асцитической жидкости в венозное русло (Koike T и соавт., 2000г.), что снижает потребность в экзогенном альбумине и объеме инфузионной терапии. Парацентез противопоказан пациентам с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. В случае утяжеления течения СГЯ, декомпенсации состояния с развитием полиорганной недостаточности в условиях критического СГЯ, к сожалению, практически единственный эффективный метод лечения остается прерывание беременности по жизненным показаниям.

В качестве заключения

Синдром гиперстимуляции яичников, пожалуй, самый узнаваемый диагноз в сфере клинической репродукции человека. К сожалению, долгие годы эта нозология фактически являлась непременным спутником экстракорпорального оплодотворения, признаваясь, как неизбежная плата за возможности, которые нам предложила сама технология ЭКО (Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG, 1999г). Между тем, СГЯ сложное и объемное заболевание с позиции понимания патологических процессов, постоянно стремящееся к утяжелению каждого симптома по отдельности и общего состояния организма пациентки в целом. Динамика развития, не всегда достаточная прогностическая ценность симптоматической и лабораторной картины, большие разрушительные последствия и подчас, малоэффективная симптоматическая терапия, которой мы располагаем, заставляют признавать в СГЯ серьезного противника. И здесь лучше всего подойдет перефразированный афоризм Бауржана Тойшибекова: «Лучшая война – та, что удалось избежать». И, к большому счастью, история репродукции человека изобилует не только фактами констатации последствий неэффективного лечения СГЯ, но и разумными и взвешенными предложениями, как его профилактировать («избегать»). Сегодня лечащему доктору, планирующему логику протокола стимуляции достаточно правильно ответить лишь на несколько несложных вопросов, и уже тем самым значительно снизить риск тяжелых, не поддающихся должной коррекции форм СГЯ, оставляя за непредсказуемостью самого синдрома лишь несколько процентов риска. В продолжение темы афоризмов войны: «Хочешь мира – готовься к войне»- Флавий Ренат Вегеций, высказывание, которое в полной мере отражает суть СГЯ, подходов к его профилактике и лечению.

Новый комментарийОтвечать на вопросы и писать комментарии на сайте Reproductologist.com могут только зарегистрированные пользователи. Пожалуйста, зарегистрируйтесь или войдите, используя существующие учётные данные.

Вход / Регистрация

Комментариев к материалу пока нет

reproductologist.com

Синдром гиперстимуляции яичников

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВПР) подарили миллионам пар во всем мире замечательную возможность стать родителями. Однако даже с учетом уровня развития репродуктологии риск побочных эффектов при проведении таких программ остается достаточно высоким. К одному из наиболее распространенных осложнений ЭКО относится синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

По оценкам различных авторов СГЯ развивается в 0,5-14% случаев схем индукции овуляции (другие названия - стимуляция суперовуляции, контролируемая гиперстимуляция яичников) и пока не имеет тенденции к уменьшению. В 0,2-10% случаев женщинам необходима госпитализация. Степень осложнений может быть различной, в т.ч. с летальным исходом.

Сразу оговоримся - наиболее тяжелые последствия наблюдаются в 0,2-0,5% случаев. а смертность фиксируется в 1 случае на 0,5 млн. женщин. Но самый большой трагизм в том, что такие случаи развиваются на фоне такой долгожданной беременности.

Так называют синдромокомплекс, который развивается в ответ на введение гонадотропинов. Это гормоны гипофиза, регулирующие работу женской половой сферы. При реализации программы ВРТ женщине последовательно вводят два гормона. На первом этапе пациентка получает ФСГ (фолликулстимулирующий гормон) для стимуляции развития фолликулов. Делается это для того, чтобы генетики могли подобрать наилучший вариант биоматериала для оплодотворения.

На втором этапе введения оплодотворенной яйцеклетки в матку обязательно сочетается с использованием овуляторной дозы ХГЧ (хорионического гонадотропина). Это специфический гормон, который в больших количествах вырабатывается в период беременности. Т.е. при ЭКО медики «обманывают» женский организм, искусственно создавая условия для закрепления эмбриона в полости матки и дальнейшего развития беременности.

У некоторых женщин в результате индукции овуляции развивается неконтролируемая активность яичников. В них созревает много фолликулов, а в крови накапливается сверхвысокое содержание женских половых гормонов, что приводит к тяжелым осложнениям. Редко СГЯ развивается спонтанно, на фоне физиологической беременности. Причиной таких нарушений считается врожденная мутация рецепторов к ФСГ.

Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ):

Патогенез СГЯ

Фактор Х, который служит толчком развития синдрома, медикам пока неизвестен. Исследователи только сходятся во мнении, что осложнение развивается после применения овуляторной дозы ХГЧ. Что же происходит на данном этапе?

После пункции на месте каждого фолликула остается полость, заполненная жидкостью. В ней находится значительное количество половых гормонов и других веществ, которые влияют на проницаемость стенок сосудов. Их чрезмерная активность провоцирует переход жидкости, в норме, циркулирующей по сосудам, в брюшину и плевральную полость, а в наиболее тяжелых случаях - в перикард (околосердечную сумку).

Из-за массированного перемещения жидкости развивается гемоконцентрация (сгущение крови) и падает объем циркулирующей крови. Это приводит к сбою работы печени, почек, уменьшению количества вырабатываемой мочи, нарушениям водного баланса. Такое ухудшение состояния здоровья требует немедленной коррекции.

Четких критериев, позволяющих отнести женщину в группу риска, не существует. Далеко не факт, что женщина, у которой после гормональной терапии созрело большое количество фолликулов, на выходе получит такое осложнение. В литературе описаны случаи развития СГЯ при образовании одного фолликула.

Тем не менее, медики относят в группу риска следующие категории пациенток:

женщины до 35 лет;
пациентки с синдромом поликистозных яичников - т.к. киста яичника имеет гормонзависимую природу, это косвенно свидетельствует о возможности активного ответа организма на введение стимуляторов овуляции;
высокий уровень эстрадиола;
наличие множества фолликулов (более 35);
астеническое (худощавое) телосложение - компенсаторные механизмы нормализации водного обмена женщины с небольшим весом работают хуже, чем у полной женщины;
беременность, особенно многоплодная.

В группу риска не попадают:

пациентки старше 36 лет;
женщины со «спокойными» яичниками, активно не реагирующими на гормоны;
низкий уровень эстрадиола;
несколько зрелых фолликулов в яичниках;
пациентки с ожирением;
пациентки, у которых стимуляция овуляции и процедура переноса эмбриона проводится не в одном цикле.

Риск развития СГЯ значительно варьирует от того, какие гормональные средства и в какой дозировке используются для индукции овуляции. Поэтому многое зависит от уровня квалификации репродуктолога.

Медики различают раннюю и позднюю разновидности СГЯ. Развитие раннего синдрома начинается на 2-4 день после пункции фолликулов, без последующей их имплантации в полость матки, и исчезает с наступлением менструации. Если же оплодотворенную яйцеклетку сразу имплантируют, ухудшение состояния наблюдается сразу и продолжается до 12 недели беременности. Тяжесть состояния пациентки может быть легкой, средней и тяжелой.

УЗИ поликистозных яичников при СПКЯ

Поздний СГЯ наблюдается на 5-12 неделе беременности. Эта разновидность синдрома может быть вызвана и искусственной имплантацией эмбриона, и беременностью, которая наступает обычным способом. В отличие от раннего СГЯ, тяжесть «поздней» разновидности бывает средней либо тяжелой.

Начало развития осложнений бывает постепенным, с плавным нарастанием симптоматики, и резким, когда в течение непродолжительного времени происходит патологическое перераспределение жидкости в организме. Как мы отмечали выше, различают три степени тяжести СГЯ:

Легкая - пациентка жалуется на вздутие и тяжесть в животе, ноющие боли в животе, часто без определенной локализации. На УЗИ яичников обнаруживаются множество созревших фолликулов и лютеиновых кист;
Средняя - наблюдаются общая слабость, тошнота, рвота, понос, дискомфорт в животе, редкое мочеиспускание. На УЗИ обнаруживается жидкость в брюшной полости. Масса тела из-за отеков увеличивается;
Тяжелая - из-за массированного выхода жидкости из системы кровообращения и ее накопления в брюшной полости живот женщины напряжен и увеличен. Также на фоне резкого значительного объема циркулирующей крови развивается гипотония, одышка, увеличивается частота сердечных сокращений.

Степени тяжести СГЯ

При усугублении состояния жидкость поступает в плевральную и педикардиальную области, может развиваться анасарка (массированный отек нижних конечностей), отек половых органов. Яичники сильно увеличиваются в размерах (больше 12 см, в отдельных случаях - 20-25 см) и прощупываются сквозь брюшную стенку.

Разрыв кисты яичника может спровоцировать внутреннее кровотечение. Также СГЯ может осложниться перекрутом придатков матки, сопутствующей внематочной беременностью, обострением хронических заболеваний будущей мамы.

Независимо от тяжести осложнений целью лечения данного синдрома является восстановление объема циркулирующей крови, нормализация гемоконцентрации и водно-электролитного баланса.

Легкую степень СГЯ лечат амбулаторно. Пациентке показан постельный режим, обильное питье, с обязательным употреблением минеральной воды (для восполнения дефицита электролитов). Также женщина должна каждый день взвешиваться, отслеживать диурез (количеством мочи), ограничить излишнюю физическую и сексуальную активность.

СГЯ средней и тяжелой степени лечится только в стационаре. Это вызвано тем, что осложнения носят системный характер и влияют на работу жизненно важных органов. Лечение синдрома медикаментозное. Хирургическое вмешательство проводится только при наличии острых гинекологических состояний - разрыве кисты, перекруте придатков. В особо тяжелых случаях может рассматриваться вопрос аборта по медицинским показаниям.

Причина осложнения кроется в гормональной терапии, поэтому главная ответственность за минимизацию рисков лежит на медиках. Перед проведением программы ВПР специалист должен провести комплексное обследование женщины, оценить возможную вероятность развития осложнений индукции овуляции и по возможности предупредить их.

Для этого репродуктолог должен подобрать оптимальные дозы гормональных средств и гибко корректировать тактику лечения, опираясь на постоянное наблюдение за самочувствием женщины, размерами яичников на протяжении стимуляции и через 2-3 недели после отмены лекарственных средств, динамикой концентрации женских половых гормонов.

В настоящее время действенной профилактической мерой предупреждения СГЯ является отсроченный перенос эмбриона в матку, а также перенос только одной оплодотворенной яйцеклетки.

К сожалению, даже самый опытный врач не в состоянии предусмотреть и рассчитать особенности реагирования женского организма на проводимую терапию. Поэтому следует соглашаться на ЭКО с открытыми глазами и отдавать себе отчет в возможности неблагоприятного исхода. И, конечно же, со всей серьезностью отнестись к выбору медицинского учреждения, в котором будет проводиться лечение. Счастья вам!

mamapedia.com.ua

Синдром гиперстимуляции яичников - Ваше здоровье

Яичник

Лечение бесплодия эндокринного генеза связано с назначением гормональных препаратов, которые при неправильном приеме либо при длительном применении могут привести к противоположной клинике — гиперстимуляции яичников.

Гиперстимуляция яичников может быть обусловлена характером препарата, дозой, длительностью приема и чувствительностью яичников к нему. Данный синдром чаще наблюдается при приеме гона-дотропных гормонов (хорионический гонадотропин, пергонал и др.) и кломифена (клостилбегит).

Синдром гиперстимуляции яичников представляет комплекс патологических симптомов:

увеличение яичников или разрыв их с внутренним кровотечением;
накопление асцита;
гидроторакс;
тромбоэмболия магистральных сосудов.

В последние годы тяжелого клинического проявления этого синдрома не отмечено даже в связи с широким применением экстракорпорального оплодотворения на первом этапе суперовуляции, поскольку оно идет под строгим ультразвуковым контролем.

Патогенез. H.Martikainen et al. (1987), C.Wood et al. (1985) гипер-стимуляцию яичников представляют как следствие увеличения концентрации эстрогенов (эстрадиола) в фолликулиновой фазе прогестерона, гистамина, простагландинов и продуктов метаболизма. Н.В.Гуртовая, В.П.Сметник (1989) утверждают, что увеличение эстрадиола оказывает выраженное действие на функцию гипофиза с последующими изменениями гипофизарной секреции пролактина и гонадотропинов, которые, в свою очередь, оказывают влияние на регуляцию функции желтого тела в лютеиновой фазе цикла. Однако ведущая роль в патогенезе этой патологии с проявлением асцита, гидроторакса, анасарки, нарушением внутрисосудистой коагуляции принадлежит высокоактивным веществам фолликулярной жидкости, которая при гиперстимуляции резко возрастает.

В.П.Сметник и соавт. (1987) ведущим в механизме возникновения гиперстимуляции яичников считают повышенную проницаемость стенок сосудов и допускают развитие данного синдрома в случаях, когда экзогенные гонадотропные гормоны применяются у женщин при наличии в яичниках достаточно зрелых фолликулов, а также при введении больших доз или при длительном их применении. Однако авторы допускают возможным участие в этом и других, неизвестных факторов.

Необходимо отметить, что выявленные ангиогенные свойства фолликулярной жидкости и гормонов яичника при гиперстимуляции яичников раскрывают с новой позиции патогенез этого синдрома (Forman R. et al., 1987; Haning R.V. et al., 1985; Navot D. et al., 1987). Авторы определили наличие высокого уровня проренинов, высокую плазменную активность рениновой и иммунореактивность фолликулярной жидкости, что позволило им подтвердить локальную яичниковую активность ренин-ангиотензинной системы. D.Navot et al. (1987) выявили прямую корреляцию между активностью ренина плазмы и тяжестью синдрома гиперстимуляции яичников. Кроме того, допускают, что местная активность системы ренин-ангиотензин в фолликулярной жидкости через образование новых сосудов и увеличение проницаемости капилляров приводит к увеличению проницаемости капилляров и увеличению яичников, скоплению внеклеточной жидкости. Однако R.V.Haning et al. (1985) убеждены, что увеличение уровня ренина, альдостерона и антидиуретического гормона возникает вторично.

В ряде исследований при проведении комплексного клини-ко-лабораторного исследования пациенток с СГЯ было выявлено повышение уровня опухолевого маркера СА-125 в плазме крови, который является наиболее специфичным для диагностики рака яичников (Кетиладзе Т.М. и др., 1999). Оценка роли СА-125 в развитии и прогнозировании СГЯ в литературе последних лет едина. Наблюдение в динамике за уровнем опухолевого маркера СА-125 в плазме крови пациенток в процессе стимуляции суперовуляции и после нее является ценным дополнительным прогностическим признаком развития СГЯ различной степени. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы длительности и характера следовой реакции СА-125 после окончании стимуляции суперовуляции, во время беременности и в отдаленные сроки.

Следовательно, патогенез СГЯ остается не полностью изученным.

Частота возникновения этого синдрома при лечении гонодот-ропными гормонами колеблется, по данным R.Gewelewiez (1973), от 3,2 до 8,8%, а по данным Н.Б.Гуртовой, В.П.Сметник (1989), — от 3,2 до 21%, частота многоплодной беременности — от 9,4 до 39,7%. Причем при лечении больных с аменореей и ановуляцией гиперстимуляция яичников отмечена в 2,5% случаев, а при лечении бесплодия и ановуляции — в 4,3%. При лечении больных кло-мифеном гиперстимуляция отмечена в 4—4,5 раза реже, чем при лечении гонадотропинами.

Т.Я.Пшеничникова (1978) отмечает, что в первые годы применения кломифена частота гиперстимуляции яичников доходила до 20-25% случаев, с постепенным снижением до 4,6%. Из побочных реакций при лечении кломифеном автор называет «приливы» (до 10%), нарушения зрения (1,5%), дерматиты (0,5%), выпадение волос. H.Li (1993) приводит частоту СГЯ в зависимости от степени тяжести: частота при легкой форме — до 23%, средней тяжести — 10% и тяжелой — 2%.

Для своевременного выявления этой серьезной патологии и назначения патогенетической терапии необходимо знать патогенез и клинику синдрома гиперстимуляции яичников.

Клиника синдрома гиперстимуляции яичников.

В литературе освещены различные классификации СГЯ.

E.Raban et al. (1967) предложили классификацию СГЯ, которой пользуются клиницисты по настоящее время:

Легкая форма.
Средней тяжести.
Тяжелая.

J.Shenner, D.Weinstein вышеописанную классификацию расширили и дополнили.

Легкая форма

степень: клиническая симптоматика отсутствует, содержание эстрадиола в плазме более 150 мкг, в моче прегнандиола выше 10 мг.
степень: к вышеназванным биохимическим изменениям присоединяется увеличение яичников до 5 см в диаметре.

Форма средней тяжести

боли, чувство тяжести внизу живота дополнительно к изменениям, характеризующим II степень.
присоединяются тошнота, рвота, понос; размеры яичников — более 5 см в диаметре.

Тяжелая форма

степень: к описанным симптомам присоединяются асцит, гидроторакс яичники более 12 см в диаметре.
состояние крайне тяжелое, кроме асцита и гидроторакса развивается гиперкоагуляция, уменьшается перфузия почек, осложняющаяся олигоурией и почечной недостаточностью, яичники резко увеличены, отмечаются их разрывы и перекрут.

При стимуляции кломифеном СГЯ протекает в более легкой форме; гонадотропная стимуляция в 4 раза чаще приводит к развитию синдрома (Li H., 1993). Чаще тяжелые формы СГЯ встречаются при применении агонистов РГ ЛГ (Калинина Е.А., 1993).

Клинические проявления данного синдрома развиваются в течение первой недели или через 1—2 сут. после прекращения лечения (или отмены препарата). Ранними симптомами являются удлинение гипертермической фазы ректальной температуры, увеличение массы тела. В дальнейшем клиника прогрессирует — появляются боли в животе, рвота, головная боль, общая слабость, тошнота, сонливость, одышка, иногда — потеря сознания.

Объективный статус.

Увеличение массы тела, увеличение яичников, болезненность и напряженность их при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, снижение АД, тахикардия.

При УЗИ для СГЯ характерным является увеличение диаметра яичников до 60—150 мм. Описаны и другие варианты эхографии яичников при этой патологии: развитие множественных кист яичников диаметром 10—12 мм (Фукс М.А. и др., 1987). Яичники по эхострук-туре могут напоминать «дольку апельсина», максимальное количество развивающихся овулирующих фолликулов может быть равно 30-40, диаметром до 20-30 мм (Юсупов К.Ф., 1990).

Описаны одномоментное появление нескольких фолликулов, развитие кисты желтого тела, многоплодная беременность. Дополнительным методом диагностики является лапароскопия.

При легкой форме гиперстимуляции: размеры яичников до 10 мм, боли в животе; могут наблюдаться признаки разрыва или пе-рекрута кисты, небольшой асцит и увеличение массы тела на 4—5 кг (Сметник В.П., Гуртовая Н.Б., 1989). Наряду с этими изменениями M.K.Eissa et al. (1986) описывают наличие плеврального выпота, ге-моконцентрацию, олигоурию, электролитный дисбаланс, повышение свертываемости крови, нарушение гемостаза.

При тяжелых формах изменения происходят в течение 1—2 сут. от начала появления симптомов дискомфорта в брюшной полости, проявляются внутренним кровотечением или асцитом, плевритом, перикардитом или симптомами почечной недостаточности. У ряда больных возможно появление картины тромбоэмболии магистральных сосудов и флеботромбоза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1993). Описано увеличение массы тела более чем на 10 кг, отеки быстро нарастают, яичники значительно увеличиваются за счет отека и могут пальпироваться через брюшную стенку в виде больших кистевидных образований.

Патолого-анатомические изменения и гистологическая картина СГЯ впервые описаны J.Esteban-Altiriba (1961). Размеры яичников походят до 10—12 см, множественные фолликулярные и текалютеи-ковые кисты, отек стромы, цианоз; содержимое кист — прозрачная или геморрагическая жидкость. На поверхности яичников — следы разрывов кист и участки некроза.

При гистологическом исследовании яичников выявлены лютеиновые кисты с геморрагической инфильтрацией, лютеинизация фолликулярных кист, некроз коркового вещества, отек стромы с кровоизлиянием, трубы и матка не изменены (Wood С. et al., 1985; Haning R.V et al, 1985).

Диагноз СГЯ не представляет сложности. Необходимо тщательно изучить анамнез (длительность стимуляции овуляции, характер препарата и др.) и клинические проявления заболевания. Обязательно учесть данные УЗ-исследования.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников.

С учетом сложного патогенеза СГЯ рекомендуется лечение больных в условиях стационара консервативным или хирургическим методом — в зависимости от клинических проявлений.

Для решения вопроса о характере консервативной терапии рекомендуется провести следующие методы обследования больной:

определение электролитов крови, количества белка, остаточного азота, мочевины, гематокрита и коагулограммы;
определение гемодинамических показателей, диуреза, массы тела;
УЗИ, особенно с влагалищным датчиком, — для установления размеров и состояния яичников;
определение содержания эстрадиола в плазме крови.

Схема консервативного лечения строится на основе первичного проявления синдрома, в зависимости от степени повышения проницаемости стенок сосудов, клинических признаков асцита, гидроторакса, данных лабораторных исследований и т.д. (Гуртовая Н.Б., Сметник В.П., 1989, и др.).

Рекомендуется:

Восстановление и поддержание объема циркулирующей крови путем введения внутривенно плазмы, протеина, альбумина.
Стимуляция диуреза при олигоанурии посредством введения низкомолекулярных декстранов, способствующих изменению реологических свойств крови (реополиглюкин, поливинилпирролидон).
Восстановление водно-электролитного баланса — гемодез, не-окомпенсан и др. растворы.
Для снижения проницаемости капилляров — применение кор-тикостероидных и антигистаминных препаратов.
При изменении коагулограммы в сторону повышения гемо-концентрации — антикоагулянты.
Спиринолактон (антагонист альдостерона) по 200—400 мг/сут. в течение 7 дней.
При прогрессирующем асците — аспирация жидкости через задний свод влагалища под контролем УЗИ — во избежание травмы Увеличенного яичника.

Консервативное лечение проводится при следующем контроле:

УЗИ половых органов;
определение электролитов, белка, остаточного азота и мочевины, альдостерона, гематокрита и коагулограмма крови;
учет гемодинамических показателей, количества введенной и выведенной жидкости и массы тела.

Хирургическое лечение — при признаках внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичников, перекрута кистозно измененного яичника (Сметник В.П., 1987, и др.).

Объем хирургического вмешательства должен быть щадящим, с сохранением яичниковой ткани. Хирургическое вмешательство должно сопровождаться вышеуказанными консервативными методами лечения для нормализации общего гомеостаза больной.

Прогноз зависит от тяжести клиники, показателей биохимического исследования, гематокрита и др. При средней тяжести считается благоприятным, симптомы заболевания исчезают постепенно, в течение 3—6 нед. от начала их появления; при тяжелой форме синдрома — прогноз серьезный и зависит от своевременности диагностики и интенсивности проводимой терапии.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников.

Отбор больных для стимуляции у них овуляции следует проводить тщательно (анамнез, данные базальной температуры, УЗИ яичников, подсчет цервикального числа), с учетом исходного уровня эстрадиола и величины яичников. Дозы кломифена и гонадотропинов следует подбирать индивидуально. Лечение начинают с небольших доз, увеличивают их по мере необходимости. Важно тщательное наблюдение за больными в период лечения и в течение 2—3 нед. после его отмены (контроль уровня эстрогенов в крови, УЗИ). При выраженной тенденции к развитию СГЯ лечение прекращают или уменьшают дозу препаратов, отменяют введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина или поддерживающих доз, аспирируют максимально возможное число фолликулов и кист, возникающих при стимуляции.

Уровень эстрогенов в ходе лечения должен соответствовать таковому перед овуляцией.

Следует учитывать, что у женщин с ПКЯ и женщин, получавших в предыдущих циклах ХГ, а также при наступлении беременности, и у женщин с высоким уровнем эстрадиола крови перед началом стимуляции суперовуляции риск развития СГЯ гораздо выше (Navot D., 1988).

108

tetrad-smerti.ru

Гиперстимуляция яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - одно из самых серьезных и опасных осложнений процедуры экстракорпорального оплодотворения. Главной причиной его возникновения считают введение избыточного количества препаратов для стимуляции овуляции в яичниках. Часто СГЯ развивается перед переносом эмбрионов в полость матки, однако он может проявить себя позже - после имплантации на этапе их развития.

Причины возникновения

К сожалению, врачи не могут с уверенностью сказать, возникнет ли гиперстимуляция яичников у той или иной пациентки. Однако существуют некоторые факторы, которые могут способствовать возникновению гиперстимуляции яичников. К ним относят:

генетическую предрасположенность светловолосых молодых женщин до 35 лет, не склонных к полноте;
поликистоз яичников;
повышенную активность эстрадиола в крови;
наличие подтвержденных аллергических реакций;
проведение протокола стимуляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ;
поддержку лютеиновой фазы препаратами хорионического гонадотропина человека.

Симптомы гиперстимуляции яичников

Развитие СГЯ можно предположить при появлении следующих основных симптомов:

при легкой степени отмечаются тяжесть, небольшая отечность и увеличение объемов живота, тянущие боли внизу живота (как при менструации), учащение мочеиспусканий;
СГЯ средней тяжести характеризуется появлением тошноты, рвоты, диареии нарушением аппетита, вздутием живота, заметной прибавкой массы тела;
тяжелой гиперстимуляции сопутствуют одышка, нарушения сердечного ритма, гипотония, выраженное увеличение объемов живота.

Диагностика

Диагноз синдрома гиперстимуляции яичников устанавливается на основании:

анализа жалоб больной (на ухудшение самочувствия, боли в животе, тошноту, рвоту, отеки) и анамнеза заболевания (появление симптомов после искусственной стимуляции овуляции (выход яйцеклетки из яичника) высокими дозами гормональных препаратов;
анализа анамнеза жизни (перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность, случаи развития синдрома гиперстимуляции яичников при прошлых процедурах ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
общего и гинекологического осмотра, пальпации (прощупывание) живота – врач может обнаружить отеки, прощупать увеличенные яичники;
данных УЗИ (ультразвуковое исследование) – можно обнаружить увеличенные в несколько раз яичники, подтвердить наличие беременности, обнаружить свободную жидкость в брюшной полости;
данных лабораторного исследования крови – обнаружение высокого уровня половых гормонов в крови, в общем анализе крови – сгущение крови, уменьшение объема жидкой части крови, в биохимическом анализе крови – признаки нарушения функции печени и почек;
данных анализа мочи – уменьшение количества отделяемой мочи, увеличение ее плотности, выделение белка с мочой;
данных ЭКГ (электрокардиографии) и УЗИ сердца (эхокардиографии) – позволяют выявить нарушения в работе сердца;
результатов рентгенографии органов грудной клетки – обнаружение скопления жидкости в грудной полости и в околосердечной сумке.

Виды заболевания

Различают ранний и поздний синдром гиперстимуляции яичников.

Ранний синдром гиперстимуляции яичников развивается в лютеиновую фазу менструального цикла (фаза, которая наступает сразу после овуляции – выхода яйцеклетки из яичника). Если имплантация зародыша (прикрепление его к стенке матки) не происходит, то есть беременность не наступает, то синдром гиперстимуляции яичников исчезает с приходом очередной менструации и редко достигает тяжелой формы.
Поздний синдром гиперстимуляции яичников – развивается на сроке 5 – 12 недель беременности и может протекать достаточно тяжело.

По степени тяжести симптомов различают:

синдром гиперстимуляции яичников легкой степени – наблюдается незначительное ухудшение самочувствия женщины, дискомфорт в животе, незначительные отеки;
синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести – отмечается ухудшение общего самочувствия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея (понос), выраженные отеки. В брюшной полости начинает скапливаться жидкость (асцит);
синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени – характерно значительное ухудшение состояния женщины, сильные боли в животе, увеличение объема и напряжение живота за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит), сильная многократная рвота, снижение артериального давления, одышка за счет асцита и скопления жидкости в грудной полости (гидроторакса), нарушения в работе сердца за счет скопления жидкости в полости перикарда (околосердечной сумки – пространства вокруг сердца).

Действия пациента

Пациентка должна тщательно соблюдать все рекомендации врача до и во время проведения процедур в ходе ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий): ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), донорство яйцеклеток, суррогатное материнство и т.д.

Лечение гиперстимуляции яичников

Легкая форма СГЯ, как правило, не требует специального медикаментозного лечения. Для ее облегчения и устранения нужно лишь внести некоторые изменения в привычный рацион и образ жизни:

необходимо обильное питье (минеральная вода, любые компоты, зеленые чаи, отвары из шиповника, исключение - алкогольные и газированные напитки);
рекомендуется полноценное и сбалансированное питание (нежирные сорта телятины, говядины, птицы, молочные продукты, отварная рыба, крупы, овощи, фрукты, орехи и зелень);
следует избегать чрезмерных физических нагрузок, половой жизни и любого перенапряжения;
желательно ежедневно оценивать диурез и вес.

Лечение средней и тяжелой форм СГЯ проводятся исключительно в условиях стационара, поскольку необходим постоянный мониторинг состояния организма женщины. Для этого проводят контроль дыхательных функций, работы сердечно-сосудистой системы, почек, печени, электролитного баланса (вес, диурез, размеры живота), оценку гематокрита и других показателей.

Кроме того, при наличии показаний проводится лечение медикаментозными средствами:

препаратами, снижающими проницаемость капилляров (кортикостероиды, антигистамины, антипростагландины);
препаратами для профилактики тромбоэмболии (клексан, фраксипарин).

Помимо этого, для улучшения состава крови может быть проведено несколько сеансов плазмафереза, а в тяжелых случаях — пункция брюшной полости и оперативные вмешательства (при разрывах кист и внутренних кровотечениях).

Осложнения

Осложнения СГЯ:

асцит (возможно скопление жидкости в брюшной полости объемом до 20 – 25 л);
острая дыхательная недостаточность (недостаточность дыхания из-за скопления в грудной и брюшной полости жидкости, которая мешает движениям легких при дыхании);
острая сердечная недостаточность (состояние, при котором сердце не может полноценно сокращаться из-за скопления жидкости в полости вокруг него);
острая почечная недостаточность (тяжелое нарушение функции почек из-за снижения объема крови и ее сгущения)
апоплексия (разрыв) яичника с развитием кровотечения;
внематочная беременность;
перекрут яичника (пережатие сосудов, питающих яичник, и его омертвение);
синдром преждевременного истощения яичников – прекращение овуляции и гормональной функции яичников у женщины репродуктивного возраста.

Профилактика гиперстимуляции яичников

Основная профилактическая мера по предотвращению гиперстимуляции яичников — это индивидуальный подход к каждой пациентке при проведении стимуляции суперовуляции и использование минимальных эффективных доз препаратов. В данном случае по усмотрению врача возможно применение индивидуальных доз гонадотропинов, более раннее назначение овуляционной дозы хорионического гонадотропина, полный отказ от ее введения или замена на агонисты ГнРГ, кломифен-цитрат.

Кроме того, рекомендуется контроль размеров фолликулов, яичников и уровня эстрогенов в плазме крови, необходимо ежедневное внимательное наблюдение за состоянием женщины в период лечения и нескольких недель после его отмены. Однако в любом случае пациентка должна быть заранее осведомлена о рисках развития СГЯ и возможных мерах по его профилактике.

www.likar.info

Смотрите также

Для любых предложений по сайту: [email protected]