Главная » Яичники » Клинические рекомендации рак яичников

Клинические рекомендации рак яичников


Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины

  • Рак яичников
  • Рак маточной трубы
  • Первичный рак брюшины
  • Химиотерапия
  • Хирургия

КТ – компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиография

ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group scale (шкала Восточной объединенной онкологической группы)

RECIST - Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (критерии оценки эффекта при солидных опухолях)

Термины и определения

Полная циторедуктивная операция - выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса без макроскопически определяемых остаточных опухолевых масс.

Оптимальная циторедуктивная операция - выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также видимых проявлений опухолевого процесса с макроскопически определяемыми остаточными опухолевыми узлами, каждый из которых имеет диаметр не более 10 мм.

Субоптимальная циторедуктивная операция - экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, проявлений опухолевого процесса с макроскопически определяемыми остаточными узлами, из которых хотя бы один более 10 мм в диаметре.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины – группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия соответствующих органов. Клиническое течение и методы лечения первичного рака брюшины и маточных труб практически аналогичны раку яичников, поэтому нозологии рассматриваются в данных рекомендациях вместе. Далее по тексту будет использоваться термин «рак яичников».

1.2 Этиология

У 10 % больных раком яичников развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённый – синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA [1]. У оставшихся пациентов рак яичников имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: отсутствие беременностей, курение; избыточный вес; частое использование препаратов от бесплодия (исследования не дают четкого суждения по этому фактору риска); использование гормональной заместительной терапии, содержащей только эстрогены, в течение не менее чем 10 лет (исследования не дают четкого суждения по этому фактору риска) [2].

1.3 Эпидемиология

В структуре онкологических заболеваний женского населения России в 2012 году  рак яичников составил 4,5%, что соответствует 7 месту. «Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости  раком яичников в России в 2012 году составили 16,81 на 100 тысяч женского населения, что в абсолютном выражении составило 12935 новых случаев завболевания. Средний возраст женщин на момент установки диагноза - 58,5 лет. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком яичников составили 10,70 случаев на 100 тысяч женского населения. Прирост показателей заболеваемости раком яичников за предшествующие 10 лет составил 4,18 [3].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин рак яичников составил 5,8 %, что соответствует 7-му месту. Нестандартизированные показатели смертности от рака яичников в России в 2012 году: составили  10,12 на 100 тысяч женского населения. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака яичников в России в 2012 году составили 5,62 на 100 тысяч населения [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

C48.0 – Забрюшинного пространства;

C48.1 – Уточненных частей брюшины;

C48.2 – Брюшины неуточненной части;

C48.8 – Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование яичника (C56).

Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов (C57):

C57.0 – Фаллопиевой трубы;

C57.1 – Широкой связки;

C57.2 – Круглой связки;

C57.3 – Параметрия;

C57.4 – Придатков матки неуточненных;

C57.7 – Других уточненных женских половых органов;

C57.8 – Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C57.9 – Женских половых органов неуточненной локализации.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2013 г):

  • низкой степени злокачественности (low grade);
  • высокой степени злокачественности (high grade);
  • эндометриоидная карцинома;
  • муцинозная карцинома;
  • светлоклеточная карцинома;
  • злокачественная опухоль Бреннера;
  • серозно-муцинозная карцинома;
  • недифференцированная карцинома;
  • смешанная эпителиальная карцинома.

1.6 Стадирование

Стадирование рака яичников производится по классификации FIGO (таблица 1).

Таблица 1. Стадирование рака яичников по TNM и FIGO (2014 г.).

TNM      

FIGO

Распространение

Т1

I

Опухоль ограничена яичниками

Т1а

IA

Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости

Т1b

IB

Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости

T1c

IC

Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов

T1c1

IC1

Повреждение капсулы во время операции

T1c2

IC2

Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника/маточной трубы

T1c3

IC3

Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины

T2

II

Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз

T2a

IIA

Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе маточные трубы

T2b

IIB

Распространение на другие ткани таза

T3 и/или N1

III

Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых, поясничных или паховых лимфоузлах)

N1

IIIA1

Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах

IIIA1(i)

Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм

IIIA(ii)

Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм

T3a

IIIA2

Микроскопические, гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах

T3b

IIIB

Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах

T3с

IIIC

Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли на капсулу печени и селезенки без поражения паренхимы органов)

M1

IV

Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы).

IVA

Плевральный выпот со злокачественными клетками

IVB

Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости (в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [4].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

  • У всех пациенток после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на возможное наличие наследственного заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется тщательный физикальный осмотр. Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, темпеатуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов, наличие плеврита и асцита [4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер СА125, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • При отсутствии морфологической верификации диагноза рекомендуется определение НЕ4 в сыворотке крови и вычисление индекса ROMA [6].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - II)

  • При подозрении на муцинозную карциному рекомендуется определение РЭА и СА199 в сыворотке крови [7].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - III)

  • Для женщин до 40 лет рекомендуется анализ крови на АФП и бета-хорионический гонадотропин для исключения герминогенных опухолей, а также анализ крови на ингибин для исключения стромальных опухолей [8].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - II)

  • Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности рекомендовано определение мутации BRCA1 и 2 путем взятия образца крови, соскоба слизистой ротовой полости или опухолевого биоптата [1, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - II)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнить биопсию новообразования [9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. В случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании гистологического исследования, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования или экссудата и получить материал для цитологического анализа.

  • Рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль яичников. ЭГДС позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ.

  • Рекомендуется выполнить колоноскопию [10].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: колоноскопия - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль яичников. Колоноскопия позволяет исключить первичную опухоль, а также оценить наличие сопутствующих заболеваний нижних отделов ЖКТ.

  • Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием [9].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: КТ позволяет (а) визуализировать первичную опухоль, (б) выявить метастазы заболевания, (в) оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции. 

  • Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки при невозможности выполнения КТ грудной клетки [10].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Но при невозможности КТ следует выполнить рентгенографию грудной клетки.

  • Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) шейно-надключичной области, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза при невозможности выполнения КТ [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарий: УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости и полости таза. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки возможности выполнить оптимальную циторедукцию. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по УЗИ.

  • Женщинам старше 40 лет рекомендуется выполнить маммографию для исключения метастазов рака молочной железы в яичники или синхронного рака молочной железы [11]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

  • Рекомендуется выполнить лапароскопию при необходимости верификации диагноза, уточнения стадии или для оценки возможного объема циторедуктивной операции [9]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

  • Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить магниторезонансную томографию (МРТ) или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) [9, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры [14]:
  1. Размеры опухоли, повреждение капсулы или распространение опухоли на капсулу;
  2. Гистологическое строение опухоли;
  3. Степень злокачественности опухоли;
  4. Наличие злокачественных клеток в каждом отдельно взятом биоптате брюшины, а также большом сальнике;
  5. Указание общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов;
  6. Степень лечебного патоморфоза в случае предоперационной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Рекомендуется цитологическое исследование аспиратов с брюшины или экссудата плевральных или брюшной полостей с целью уточнения стадии, если это повлияет на тактику лечения [14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: спирометрию, эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, pабор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, забор аспирата из полости матки, цервикогистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала, экскреторную урографию, МРТ брюшной полости и/или малого таза с контрастным усилением, ирригоскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, цистоскопию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога и др.) [5, 9, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

  • Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком яичников [15].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • При возможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции [15].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: в случае визуально стадии I–II обязательно выполнение процедур хирургического стадирования. Для хирургического стадирования рака яичников выполняют следующие манипуляции:

  • Срединная или нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику;
  • Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным морфологическим исследованием;
  • Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологи­ческое исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза);
  • Все отделы брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают, все подозрительные участки подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен;
  • Даже если проведенный осмотр не подтвердил наличие метастазов, выполняют биопсию брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы;
  • Тотальная лимфаденэктомия целесообразна при I–II стадиях, полной циторедукции, а также при оптимальной циторедукции при наличии увеличенных лимфоузлов. Подлежат удалению внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов;
  • Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка при распространенном раке яичника, возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечноободочной кишки при раннем раке яичника;
  • Удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение.

Тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение и доказано отсутствие наследственного рака яичников. При эндометриоидном гистотипе в этих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия.

  • При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии [16].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: к пациенткам, кому показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с плохим соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.

Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса химиотерапии по той же схеме.

  • Хирургическое лечение рецидивов рака яичников рекомендуется при соблюдении следующих условий:
  • платиночувствительный рецидив заболевания (длительность бесплатинового интервала более 6 месяцев);
  • наличие одной или нескольких рецидивных опухолей, в отсутствие канцероматоза и асцита;
  • предыдущая циторедуктивная операция была без макроскопически определяемой остаточной опухоли;
  • общее состояние по шкале ECOG 0 баллов [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: отдельные пациентки с рецидивами рака яичников могут рассматриваться как кандидаты для повторных циторедуктивных вмешательств. Повторная циторедукция целесообразна только в том случае, если выполняется без макроскопически определяемой остаточной опухоли и у пациентки имеются перспективы для продолжения лечения. Хирургическое вмешательство следует планировать до начала химиотерапии по поводу рецидива.

3.2 Консервативное лечение

  • Рекомендуется отказаться от проведения адьювантной химиотерапии при соблюдении всех следующих условий:
  1. Ia-Ib стадия;
  2. Карцинома низкой степени злокачественности (G1);
  3. Несветлоклеточный гистологический тип;
  4. Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования [19-21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Пациенткам с IA, IB стадиями с карциномами высокой степени злокачественности или светлоклеточным гистологическим типом, а также тем, кому не выполнены процедуры хирургического стадирования, рекомендуется провести 4-6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии (таблица 2) [19-21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: в таблице 2 представлены режимы адъювантной / первой линии химиотерапии.

Таблица 2 – Химиотерапия первичного рака яичников.

Показания

Режим химиотерапии

Больные с IA, IB стадиями при наличии факторов риска, все больные с IC–IV стадиями, а также больные, которым не выполнена циторедуктивная операция

1) Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

2) Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

3) Паклитаксел** 80 мг/м2 в/в 1 час в 1-й, 8-й, 15-й дни, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

4) Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

5) Паклитаксел** 60 мг/м2 в/в 1 час еженедельно, карбоплатин** AUC 2 в/в 1 час еженедельно, 18 введений

6) Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 внутрибрюшинно во 2-й день, паклитаксел** 60 мг/м2 внутрибрюшинно в 8-й день 21-дневного курса, 6 курсов;

7) Карбоплатин** AUC6-7 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

8) Цисплатин** 50 мг/м2 в/в 2 часа, доксорубицин** 50 мг/м2 в/в 15 минут, циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в 30 минут в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов

Внутрибрюшинная химиотерапия используется только при III стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта.

Комбинация СР (производное платины и циклофосфамид**) не рекомендуется к использованию у больных раком яичников в связи с более низкой клинической эффективностью.

  • Всем пациенткам раком яичников, начиная с Iс стадии, при отсутствии противопоказаний рекомендована лечебная платиносодержащая химиотерапия [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

  • Рекомендуется добавить к химиотерапии бевацизумаб** при наличии после циторедуктивной операции остаточных опухолевых узлов более 1 см (или если циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) или при IV стадии [24].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: бевацизумаб** используется в дозе 7,5 или 15 мг/кг в/в с интервалом в 3 недели в течение суммарно 18–22 курсов (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с первого или второго курса химиотерапии.

  • Рекомендуется считать прогрессированием рака яичников наличие любого из следующих критериев [25]: (а) клинически или радиологически подтвержденное прогрессирование; (б) рост СА125 в два раза выше верхней границы нормы (если ранее он находился в пределах нормы) или рост СА125 в два раза выше своего наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения (если во время лечения нормализации СА125 не зафиксировано), подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: критерии прогрессирования рака яичников НЕ являются абсолютным показанием для начала новой линии химиотерапии, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например, для оценки длительности бесплатинового интервала.

  • При рецидивах рака яичников рекомендуется рассматривать в качестве показания для начала химиотерапии второй и последующих линий рост очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса [26].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

  • Рекомендуется основывать выбор химиотерапии рецидивов рака яичников в первую очередь на длительности бесплатинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования [9, 25]. 

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: выделяют следующие типы рецидивов:

    • платиночувствительный рецидив: длительность бесплатинового интервала превышает 6 месяцев;
    • платинорезистентный рецидив: длительность бесплатинового интервала составляет менее 6 месяцев;
    • платинорефрактерный рецидив: прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано во время химиотерапии первой линии либо в течение 1 месяца после ее завершения.

В таблице 3 суммированы рекомендуемые для лечения рецидивов рака яичников режимы химиотерапии.

Таблица 3. Допустимые режимы химиотерапии второй и последующих линий (средняя продолжительность химиотерапии второй линии составляет 4–6 курсов).

Показания

Режим химиотерапии

Бесплатиновый интервал более 6 месяцев

Цисплатин** 75 мг/м2 или карбоплатин** AUC 5–6 в/в в 1-й день 21-дневного курса в сочетании с одним из нижеследующих препаратов:

– паклитаксел** 175 мг/м2 в/в в 1-й день 21 дневного курса (или 60–80 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни 21-дневного курса);

– доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса;

– доксорубицин** 40–50 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса;

– пегилированный липосомальный доксорубицин 30 мг/м2 в/в 1-й день 21-дневного курса;

– гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса;

– винорельбин** 25 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й дни 21-дневного курса;

– этопозид** 100 мг внутрь в 1-й – 7-й дни 21-дневного курса;

– топотекан 0,75 мг/м2 в/в 1-й – 3-й дни 21-дневного курса.

Бесплатиновый интервал

medi.ru

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком яичников, маточной трубы или первичным раком брюшины - PDF

1 ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком яичников, маточной трубы или первичным раком брюшины Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва 2014

2 Оглавление 1.Методология 2. Классификация, принципы диагностики 3. Лечение 3.1. Лечение I-II стадий 3.2. Лечение III-IV стадий 3.3. Лечение рецидивов рака яичников 4. Принципы динамического наблюдения после проведенного лечения 1. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, Pubmed и др.). Глубина поиска составила 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1). Таблица 1. Уровни доказательности и градации рекомендаций Американского общества клинической онкологии (ASCO) I II III IV V А B Уровень и тип доказательности Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев Доказательства основаны на клинических случаях и примерах Градация рекомендаций Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными

3 C D Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые Слабые или несистематические экспериментальные доказательства Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов Систематические обзоры Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств присваемой публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. 2. Классификация, принципы диагностики Гистологические типы злокачественных эпителиальных опухолей яичников (ВОЗ 2003): серозная карцинома, эндометриоидная карцинома, муцинозная карцинома, светлоклеточная карцинома, злокачественная опухоль Бреннера, переходноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, смешанная эпителиальныя карцинома, недифференцированная карцинома. Стадирование рака яичников Таблица 2. Стадирование рака яичников по TNM и FIGO* (7-е издание, 2010) TNM FIGO ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Tis 0 Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т1 I Опухоль ограничена яичниками Т1а IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости Т1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости T1c IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов: разрыв капсулы, наличие опухолевых разрастаний на поверхности яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости. T2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз. T2a IIA Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе трубы, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

4 T2b IIB Распространение на другие ткани таза, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости. T2c IIC Распространение в пределах таза с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости. T3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах. T3a IIIA Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза. T3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении. T3 и/или N1 IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах (подчревных, общих/наружных подвздошных, боковых крестцовых, парааортальных или паховых лимфоузлах) M1 IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы). Примечание: метастазы в капсуле печени классифицируются как стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV. При обнаружении в плевральной жидкости раковых клеток процесс классифицируется как М1/стадия IV * Международная Федерация Акушерства и Гинекологии (FIGO) изменила стадирование рака яичников с 1 января 2014 г. Изменения достаточно существенны. Например, вводятся три варианта IC стадии, три варианта IIIA стадии, а также два варианта IV стадии. Практические рекомендации по диагностике и лечению рака яичников основаны на прежней классификации FIGO, которая в настоящее время используется на территории РФ. Новая классифиукация FIGO опубликована и доступна по ссылке https://www.sgo.org/wp-content/uploads/2012/09/figo-ovarian-cancer-staging_ pdf Диагностика рака яичников Диагноз рака яичников устанавливается на основании гистологического исследования, материал для которого получен во время операции или путем взятия биопсии на дооперационном этапе. Минимальный объем обследования: физикальное, в том числе гинекологическое, исследование; сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза, клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови с показателями функции печени и почек, анализ крови на СА125, для женщин до 40 лет показан анализ крови на АФП и бета-хорионический гонадотропин для исключения герминогенных опухолей, а также анализ крови на ингибин для исключения стромальных опухолей, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки; ФГДС, колоноскопия, консультация гинеколога и химиотерапевта

5 УЗИ молочных желез у женщин моложе 40 лет или маммография у женщин старше 40 лет Оптимальный объем обследования Оптимальный объем обследования предполагает выполнение минимального объема, дополненного следующими диагностическими процедурами: КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием; определение НЕ4 в сыворотке крови; в случае обнаружения в семейном анамнезе опухолевых заболеваний (особенно рак молочной железы, яичников, а также опухолей, встречающихся при синдроме Линча) целесообразно генетическое консультирование и анализ крови для определения герминальных мутаций двух генов BRCA или MLh2 и MSh3 при подозрении на синдром Линча. Дополнительное обследование При наличии показаний выполняют следующие дополнительные диагностические процедуры. Забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки Забор аспирата из полости матки Пункция заднего свода влагалища УЗИ над- и подключичных, подмышечных, паховых, забрюшинных лимфатических узлов, щитовидной железы Срочное интраоперационное морфологическое исследование Цервикогистероскопия Пункция опухоли под контролем УЗИ (для распространенных стадий) Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала Парацентез Экскреторная урография Магнитно-резонансная томография брюшной полости и/или малого таза с контрастным усилением Ирригоскопия Диагностическая лапароскопия Ренография Цистоскопия Консультация уролога Консультация специалистов (терапевта, эндокринолога и др.) Спирометрия Сцинтиграфия костей скелета МРТ головного мозга с внутривенным усилением у больных с симптомами метастатического поражения головного мозга Исследование крови на резус-фактор Определение группы крови Определение в сыворотке крови антител к Treponema pallidum Определение в сыворотке крови антител к ВИЧ Определение в сыворотке крови антигена HBsAg

6 Определение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С Определение в сыворотке крови опухолевых маркеров СА 19-9, РЭА, СА 72-4 Исследование гормонов щитовидной железы Исследование половых гормонов Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из канала шейки матки Цитологическое исследование аспирата из полости матки (Pipelle) Цитологическое исследование материала, полученного при пункции заднего свода влагалища Цитологическое исследование выпота из серозных полостей (при его наличии) Цитологическое исследование смывов или отпечатков с брюшины (интраоперационное) Консультация, пересмотр цитологических препаратов Патоморфологическое исследование соскоба из полости матки, цервикального канала Патоморфологическое исследование биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании Патоморфологическое исследование операционного материала (срочное исследование) Изготовление и патоморфологическое исследование операционного материала (плановое исследование) Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов Окончательное стадирование по TNM и FIGO осуществляется после лапаротомии (таблица 2). 3. Лечение рака яичников Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе. Оптимальный объем циторедуктивной операции предполагает выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса. Оптимальной считается циторедукция с максимальным диаметром остаточных опухолевых образований не более 1 см. Желательно выполнение срочного гистологического исследования для определения гистологического строения опухоли Лечение стадий I и II На первом этапе лечения показана экстирпация матки с двусторонним удалением придатков, удаление большого сальника, ревизия брюшной полости с выполнением всех процедур хирургического стадирования. Процедуры хирургического стадирования. Выполнение срединно-, нижнесрединной лапаротомии с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику

7 Если морфологическое заключение о наличии рака не получено до операции, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным морфологическим исследованием. Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование мазков с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза). Все отделы брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейку, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают, все подозрительные участки подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен. Даже если проведенный осмотр не подтвердил наличие метастазов, выполняют биопсию брюшины боковых поверхностей малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы. Показано селективное удаление тазовых и парааортальных лимфатических узлов, даже если лимфоузлы выглядят интактными. При выявлении метастазов в лимфатических узлах должна быть выполнена тотальная подвздошная и парааортальная лимфаденэктомия. Подлежат удалению тазовые лимфоузлы, локализующиеся в области наружных и внутренних подвздошных сосудов и медиальнее, в обтураторной ямке, кпереди от обтураторного нерва и, предпочтительно, в области общих подвздошных сосудов и латеральнее, а также парааортальные и паракавальные лимфоузлы билатерально до уровня почечных сосудов. Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка. Удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение. Тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. При получении эндометриоидного гистотипа в этих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия. Решение о проведении химиотерапии после операции основано на стадии процесса и морфологии опухоли: больные с IA, IB стадиями со степенью злокачественности G1 и несветлоклеточным гистологическим типом не нуждаются в проведении адъювантной химиотерапии; больные с IA, IB стадиями, которым не выполнены процедуры хирургического стадирования, требуют проведения шести курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии; больные с IA, IB стадиями со степенью злокачественности G2-3 или светлоклеточным гистологическим типом требуют проведения шести курсов

8 адъювантной платиносодержащей химиотерапии; лечебная платиносодержащая химиотерапия показана всем больным, начиная с IC стадии. Минимальный объем адъювантной / I линии химиотерапии: карбоплатин AUC6-7 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов или режим САР (цисплатин 50 мг/м2 в/в, доксорубицин 50 мг/м2 в/в, циклофосфан 500 мг/м2 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов). Комбинация СР (производное платины и циклофосфан) не рекомендуется к использованию у больных раком яичников в связи с более низкой клинической эффективностью. Ниже представлены оптимальные режимы адъювантной / I линии химиотерапии: Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-ый день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов; Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-ый день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов; Паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1 час в 1,8,15-ый дни, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1- ый день 21-дневного курса, 6 курсов; Доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-ый день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов; Паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1 час еженедельно, карбоплатин AUC 2 в/в 1 час еженедельно 18 введений 3.2. Лечение стадий III и IV Лечение целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе. Оптимальный объем циторедуктивной операции предполагает выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса. Хотя влияние системной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии на продолжительность жизни еще не доказана, ряд исследований свидетельствуют об улучшении отдаленных результатов лечения при ее выполнении больным, прооперированным в оптимальном объеме. При IV стадии расширенное хирургическое лечение показано в случае, если возможно выполнить полное удаление всех очагов (или по крайней мере до максимального размера 1 см). В случае, если на первом этапе выполнение оптимальной циторедуктивной операции (с максимальным размером остаточных опухолевых узлов < 1 см) маловероятно, следует начинать лечение с химиотерапии. К таким больным могут относиться больные с плохим соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также больные с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции. Эти больные нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в возможно короткие сроки (после 2-3 курсов индукционной химиотерапии). После операции больным проводится дополнительно 3-4 курса химиотерапии по той же схеме. Всем больным раком яичников III-IV стадии за исключением абсолютных противопоказаний показано проведение химиотерапии I линии. Минимальный объем I линии химиотерапии: карбоплатин AUC6-7 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов или режим САР (цисплатин 50 мг/м2 в/в, доксорубицин 50 мг/м2 в/в, циклофосфан 500 мг/м2 в/в в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов). Комбинация СР (производное платины и циклофосфан) не рекомендуется к

9 использованию у больных раком яичников в связи с более низкой клинической эффективностью. Ниже представлены оптимальные режимы I линии химиотерапии: Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-ый день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов*; Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-ый день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов*; Паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1 час в 1,8,15-ый дни, карбоплатин AUC 6 в/в 1 час в 1- ый день 21-дневного курса, 6 курсов*; Доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-ый день, цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-ый день 21-дневного курса, 6 курсов*; Паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1 час еженедельно, карбоплатин AUC 2 в/в 1 час еженедельно 18 введений* Паклитаксел 135 мг/м2 в/в 3 часа в 1-ый день, цисплатин 75 мг/м2 бнутрибрюшинно во 2-ой день, паклитаксел 75 мг/м2 внутрибрюшинно в 8-ой день 21-дневного курса**, 6 курсов * При III стадии в случае наличия после циторедуктивной операции макроскопически определяемых остаточных опухолевых узлов более 1 см (или циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) и при всех IV стадиях оптимально добавление к внутривенной химиотерапии бевацизумаба. Бевацизумаб используется в дозе 7,5-15 мг/кг в/в с интервалом 3 недели в течение месяцев (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с I или II курса химиотерапии. ** Внутрибрюшинная химиотерапия используется только в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см. В случае прогрессирования опухолевого процесса на фоне химиотерапии первой линии (платинорефрактерный рак) возможна попытка назначения монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов (см. таблицу 3). Поскольку эффективность химиотерапии в этом случае низка, альтернативой может служить поддерживающая симптоматическая терапия или участие в клинических исследованиях. Во всех других случаях целесообразно прекратить лечение после проведения шести (максимум восьми) курсов химиотерапии и перейти к проведению динамического наблюдения до признаков прогрессирования заболевания. Поддерживающая терапия за исключением бевацизумаба оказалась неэффективной*. * Другие таргетные препараты, показавшие эффективность в первой линии терапии рака яичников (пазопаниб, нинтеданиб) не могут быть рекомендованы в данном документе до тех пор, пока не будут зарегистрированы Минздравом по данному показанию Лечение рецидивов рака яичников Прогрессированием (или развитием рецидива) рака яичников является наличие любого из нижеуказанных критериев: 1) клинически или радиологически подтвержденное прогрессирование; 2) прогрессирование по росту СА125, подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели, с соблюдением следующих условий: o рост СА125 в два раза выше верхней границы нормы, если ранее он находился в пределах нормы,

10 o рост СА125 в два раза выше своего наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения, если во время лечения нормализации СА125 не зафиксировано. Критерии прогрессирования рака яичников НЕ являются показанием для начала химиотерапии II и последующих линий, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например, для оценки длительности бесплатинового интервала. Рост очагов по данным объективных методов обследования и при наличии жалоб со стороны больной, связанных с прогрессированием опухолевого процесса, является показанием для химиотерапии второй и последующих линий. Выбор режима химиотерапии основан на длительности бесплатинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования. Выделяют следующие типы рецидивов: платиночувствительный рецидив: длительность бесплатинового интервала превышает 6 месяцев; платинорезистентный рецидив: длительность бесплатинового интервала составляет менее 6 месяцев; платинорефрактерный рецидив: прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано во время химиотерапии первой линии либо сразу после ее завершения. При платиночувствительном рецидиве заболевания показано назначение комбинации производного платины (цисплатина или карбоплатина) в сочетании с другим противоопухолевым препаратом, ранее не использованным для лечения данной больной (см. таблицу 3). При длительности бесплатинового интервала более 12 месяцев возможно повторное назначение комбинации производного платины и таксанов для лечения рецидива. При длительности бесплатинового интервала от 6 до 12 месяцев возможна монохимиотерапия неплатиновым(и) препаратом(ами), но это предполагает назначение производного платины в последующем при возникновении второго рецидива. При длительности бесплатинового интервала менее 6 месяцев, включая случаи платинорефрактерного рака, показано либо симптоматическое лечение, либо попытка монохимиотерапии неплатиновым препаратом (таблица 3). При использовании в качестве химиотерапии первой линии бестаксановой комбинации включение таксанов в качестве химиотерапии второй линии является предпочтительным (в комбинации с производными платины при платиночувствительном рецидиве и монохимиотерапии таксанами при платинорезистентном). Алгоритм назначения лечения при последующих рецидивах заболевания аналогичен вышеописанному. Отдельные больные могут рассматриваться как кандидаты для повторных циторедуктивных вмешательств при соблюдении следующих условий: длительность бесплатинового интервала более 6 месяцев, удовлетворительное общее состояние, отсутствие асцита (до 500 мл), полный объем предыдущей операции (без макроскопически определяемой остаточной опухоли). На эффективность данной стратегии указывают небольшие проспективные и ретроспективные данные, лишенные группы контроля.

11 Таблица 3. Допустимые режимы химиотерапии II и последующих линий (средняя продолжительность химиотерапии второй линии составляет 4-6 курсов)* Показания Режим химиотерапии Бесплатиновый интервал Цисплатин 75 мг/м2 или карбоплатин AUC 5-6 в/в в 1-ый день 21 более 6 месяцев дневного курса в сочетании с одним из нижеследующих препаратов: - паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-ый день 21 дневного курса (или мг/м2 в/в в 1,8,15-ый дни 21 дневного курса), - доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-ый день 21 дневного курса, - доксорубицин мг/м2 в/в в 1-ый день 21 дневного курса, - липосомальный доксорубицин 30 мг/м2 в/в 1-ый день 21-дневного курса, - гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1,8-ой дни 21 дневного курса, - винорельбин 25 мг/м2 в/в в 1,8-ой дни 21 дневного курса, - этопозид 100 мг внутрь в 1-7-ой дни 21 дневного курса, Бесплатиновый интервал

docplayer.ru

Минимальные клинические рекомендации ESMO* в отношении диагноза, лечения и последующего наблюдения при раке яичников

catad_tema Онкогинекология - статьи Комментарии

Опубликовано в журнале: Annals of Oncology, 12: 1205-1207 (2001) *ESMO=Европейское общество медицинской онкологии

Частота

  • Скорректированная частота рака яичников в странах Европейского Союза составляет 17 случаев, а летальность 12 случаев на 100 000 женщин в год. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 63 года. Частота увеличивается с возрастом и достигает максимума на восьмом десятке жизни. В интервале возрастов от 70 до 74 лет, специфическая для этой возрастной группы величина составляет 57 случаев на 100 000 женщин в год.
Диагноз
  • Окончательный диагноз эпителиального рака яичников требует наличия хирургического образца. Диагноз на основании патологического исследования должен выполняться в соответствии с классификацией ВОЗ. Установленными подтипами являются: серозная, муцинозная, эндометриоидная, светлоклеточная, Бреннеровская, смешанная и недифференцировнная карциномы.
Определение стадии и оценка риска
  • Хирургическое определение стадии требует лапаротомии с детальным исследованием брюшной полости. Если заболевание ограничено яичником, помимо исследования промывного материала из брюшной полости требуется биопсия диафрагмальной брюшины, материала паратолстокишечного кармана, тазовой брюшины, парааортальных и тазовых узлов а также находящегося под толстой кишкой сальника. При возможности хирургическая операция должна выполняться опытным гинекологом-онкологом (III, B).
  • Определение стадии проводится с использованием классификации Американского совместного комитета по раку (AJCC) и FIGO, как указано в приводимой ниже таблице.
Стадия I Заболевание ограничено яичниками
Ia Поражен один яичник
Ib Поражены оба яичника
Ic Разрыв капсулы, поверхностная опухоль или положительный результат в промывных водах
Стадия II Распространение по тазовой области
IIa Матка, фаллопиевы трубы
IIb Другие ткани тазовой области
IIc Положительные результаты определения в промывных водах, асцит
Стадия III Распространение в брюшную полость и/или региональные лимфатические узлы
IIIa Микроскопические перитонеальные метастазы
IIIb Макроскопические перитонеальные метастазы2 см и/или поражение региональных лимфатических узлов
Стадия IV Отдаленные метастазы вне брюшной полости
  • Установленные прогностические факторы, помимо стадии, определенной хирургом, включают: малый объем опухоли (до хирургической операции и в последующем), относительно более молодой возраст, хороший функциональный статус, клеточный тип, отличающийся от муцинозного и светлоклеточного, хорошо дифференцированная опухоль и отсутствие асцита. Низкая степень выраженности, отсутствие плотных спаек, минимальный асцит, принадлежность к подгруппам a/b, а не к c, и клеточный тип, отличающийся от светлоклеточного, - считаются хорошими прогностическими факторами для больных на Стадии I.
  • До хирургической операции и/или химиотерапии больным должно быть проведено исследование абдоминальной/тазовой области с помощью компьютерной томографии (КТ-скан), рентген грудной клетки, определение СА125 в сыворотке, полный анализ форменных элементов крови и дифференциальный анализ, а также биохимический анализ крови на функцию почек и печени.
План лечения
  • Выбор типа хирургической операции и послеоперационной терапии (химиотерапия и/или лучевая терапия) зависит от стадии и других клинико-патологических прогностических факторов.
Ранняя стадия заболевания (FIGO I и II)
  • Хирургическая операция должна включать полную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпинго-оофороэктомию с удалением большого сальника и биопсию для определения стадии, выполненную, как указано. У больных более молодого возраста, которые хотели бы сохранить возможность иметь ребенка при локализованных односторонних опухолях (стадия I) и при благоприятной гистологической картине, односторонняя сальпинго-оофороэктомия может и не быть связанной с высоким риском рецидивирования. Следует провести клиновую биопсию контралатерального яичника. Иногда опухоли Стадии I по FIGO при наличии плотных спаек с другими тазовыми структурами переводят в категорию Стадия II по FIGO, поскольку процент рецидивов у таких опухолей является таким же как и для Стадии II.
  • FIGO Cтадия Ia/b, хорошо дифференцированные клетки, светлые клетки отсутствуют: достаточно только хирургической операции [I, A]. FIGO стадия Ia/b, малодифференцированные опухоли, плотные спайки, гистология указывает на наличие светлых клеток, FIGO Стадия Ic - должна выполняться хирургия в оптимальном объеме и стадирование; рассмотривается возможность адъювантной химиотерапии [IV, B].
  • FIGO стадия II. Хирургическая операция и определение стадии. Проводится удаление всей или большей части опухоли, после чего выполняется химиотерапия.
  • Варианты химиотерапии: карбоплатин (до AUC 5 или 6) один раз в три недели - шесть курсов, или карбоплатин (или цисплатин) плюс паклитаксел - один раз в три недели - шесть курсов.
Распространенное заболевание; FIGO стадия III
  • Хирургическая операция должна включать полную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпинго-оофороэктомию с удалением сальника; биопсия для определения стадия выполняется, как описано. При возможности проводится максимальная циторедукция (удаляются все узелки опухоли размерами более 1 см) [I, B]. После хирургической операции показана химиотерапия.
  • Варианты химиотерапии: (1) карбоплатин плюс паклитаксел: один раз в три недели на протяжении шести курсов; (2) цисплатин плюс паклитаксел: один раз в три недели на протяжении шести курсов.
  • Если максимальная циторедукция исходно не проводилась, у больных, отвечающих на химиотерапию или имеющих стабильное заболевание, следует рассмотреть возможность удаления массы опухоли (циторедукции) на промежуточном этапе [II, B]. Такая циторедукция в идеале выполняется после трех курсов химиотерапии, после нее проводится еще три курса химиотерапии.
  • Для больных, заболевание которых находится в состоянии полной ремиссии, отсутствуют какие-либо данные в отношении того, что «повторная хирургическая операция» (second-look surgery) после завершения химиотерапии дает какие-либо преимущества в плане выживаемости. Такие процедуры должны предприниматься только в контексте клинических испытаний. Ценность повторной циторедукции во время повторной лапаротомии также остается неясной.
Распространенное заболевание; FIGO стадия IV
  • Больные с заболеванием на Стадии IV получают преимущества в плане выживания за счет максимальной хирургической циторедукции при исходной лапаротомии [III, B], хотя этот вопрос не анализировался в рандомизированных испытаниях.
  • Молодые больные с хорошим функциональным статусом, выпадением в плевру как единственной локализацией заболевания вне брюшной полости, малым объемом метастазов и отсутствием серьезной дисфункции органов являются кандидатами на хирургическую операцию.
  • Если хирургическая операция не планируется, диагноз должен быть подтвержден путем биопсии и назначена химиотерапия. Подходящие схемы химиотерапии являются такими же, как и для FIGO стадии III.
Оценка эффекта
  • Содержание СА-125 может точно коррелировать с ответом опухоли и с выживанием на стадии химиотерапии [III, A]. Перед каждым курсом химиотерапии следует проводить определение СА-125 в сыворотке.
  • Для больных с исходными аномалиями в картине, полученной путем КТ-сканирования, сканирование следует повторить после шестого курса лечения. Больные с нормальной картиной при КТ-сканировании на исходный момент не нуждаются в повторном исследовании при условии, что отсутствуют клинические или биохимические указания на прогрессию заболевания. Промежуточное КТ-сканирование после трех курсов химиотерапии рассматривается как возможность для больной, дающей отрицательный результат на СА-125 в сыворотке, или если у больной планируется промежуточная циторедукция.
  • Рандомизированные испытания не выявили преимуществ более продолжительной, чем шесть курсов химиотерапии, однако такие испытания не включали использование схем на основе таксанов. Больные с частичным ответом после шести курсов химиотерапии, однако, при наличии длительного ответа по данным определения СА-125, могут считаться кандидатами на дополнительные три курса аналогичной химиотерапии [V, B].
Последующее наблюдение
  • История болезни, физическое исследование, включающее исследование тазовой области, раз в три месяца на протяжении двух лет, раз в четыре месяца на протяжении третьего года и раз в шесть месяцев на протяжении четвертого и пятого года или до выявления прогрессии заболевания.
  • При отсутствии прогрессии заболевания в пределах двух лет после проведения химиотерапии, интервал между обследованиями увеличивается до трех месяцев на третьем году и до четырех месяцев на четвертом году. В последующем больных обследуют раз в шесть месяцев.
  • СА-125 является точным предсказательным фактором рецидива опухоли [I, A] и его определение проводится при каждом визите. КТ-скан выполняется, если имеются клинические признаки прогрессии заболевания или признаки, основанные на определении СА-125.
Примечание

Уровни доказательности [I-V] и убедительность рекомендаций [A-D], используемые Американским обществом клинических онкологов (ASCO), приводятся в квадратных скобках. Заявления без указания убедительности были сочтены приемлемой стандартной клинической практикой авторами рекомендации и специалистами ESMO.

Литература 1. Aabo К, Adams M, Adnitt P et al. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: Four systematic meta-analyses of individual patient data from 37 randomized trials. Advanced Ovarian Cancer Trialists' Group. Br J Cancer 1998; 78: 1479-87. 2. Hoskins WJ. Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 1993; 71: 1534-40. 3. Neijt JP, du Bois A, Williams С (eds). Advanced Ovarian Cancer -What Do We Know and What Do We Need? Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 1): 1-92.

4. Berek JS, Bertelsen К, du Bois A et al. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 1): 87-92.

5. Rustin GJ, Nelstrop AE, McClean P et al. Defining response of ovarian carcinoma to initial chemotherapy according to serum CA 125. J Clin Oncol 1996; 14: 1545-51.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

medi.ru

Смотрите также

© 2018 Блог о женском здоровье.

Для любых предложений по сайту: [email protected]