Кисты яичников клинические рекомендации
Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела
02 Мая в 16:34 9833
Фолликулярная киста яичника (ФКЯ) и киста желтого тела (КЖТ) — функциональные доброкачественные ретенционные образования яичников, возникающие вследствие накопления жидкости в фолликуле или желтом теле.
ФКЯ и КЖТ в основном встречаются у женщин репродуктивного возраста, наиболее часто в возрасте 20—44 лет. Детальных эпидемиологических исследований не проводилось. Частота госпитализаций по поводу ФКЯ и КЖТ в США составляет 500 на 100000 женщин ежегодно.
Выделяют ФКЯ и КЖТ с неосложненным и осложненным течением.
Единая причина образования ФКЯ не определена.
Факторы, предрасполагающие к развитию ФКЯ и КЖТ:
■ курение (риск образования у курящих женщин в 2 раза выше, чем у некурящих);
■ хронические стрессовые ситуации;
■ инфекционные заболевания (особенно вирусной этиологии, чаще нейроинфекции).
Считается, что эти и другие факторы приводят к эндогенной стимуляции яичников и, как следствие, образованию функциональных кист.
Нередко ФКЯ и КЖТ протекают бессимптомно и выявляются лишь при гинекологическом обследовании.
Общее состояние женщины при неосложненном течении кист остается удовлетворительным, температура тела не повышается, клинический анализ крови остается без изменений.
Менструальный цикл чаще не нарушен, но могут отмечаться задержки менструаций или ациклические кровянистые выделения.
Осложнениями ФКЯ и КЖТ являются:
■ разрыв кисты;
■ перекрут кисты.
Чаще всего разрыву подвергается КЖТ, причем правого яичника. Провоцирует разрыв кисты, как правило, половой акт в период между 20-м и 26-м днем менструального цикла. Особенно высок риск у женщин с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови, а также у лиц, получающих антикоагулянты.
Симптомы разрыва КЖТ очень похожи на клинические проявления внематочной беременности:
■ внезапная острая боль, часто сопровождающаяся головокружением или потерей сознания (при гемоперитонеуме);
■ возможно развитие гиповолемии;
■ повышение температуры тела и лейкоцитоз не характерны;
■ при обильном кровотечении из разрыва кисты отмечается снижение гематокрита.
Факторами, провоцирующими разрыв ФКЯ, являются:
■ травма;
■ поднятие тяжести;
■ занятие спортом;
■ половой акт.
Для разрыва ФКЯ характерны:
■ боль внизу живота (небольшое количество крови, попадающее в брюшную полость, и высокие концентрации простагландинов в содержимом кисты вызывают слабо или умеренно выраженную боль);
■ симптомы раздражения брюшины;
■ в отсутствие нарушений в системе гемостаза гемоперитонеум не возникает.
Клинические проявления перекрута кисты:
■ сильные боли внизу живота, возникшие при физической нагрузке или половом акте;
■ симптомы раздражения брюшины;
■ тошнота, рвота;
■ ортостатический коллапс (часто);
■ повышение температуры тела;
■ лейкоцитоз и повышенная СОЭ (в клиническом анализе крови).
Диагноз ФКЯ и КЖТ устанавливают на основании данных гинекологического осмотра и УЗИ.
При бимануальном исследовании выявляется образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации, расположенное справа или слева от матки. ФКЯ могут быть различного диаметра, как правило, менее 8 см. Диаметр КЖТ обычно более 3 см.
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза является надежным методом диагностики ФКЯ и КТЯ:
■ при ФКЯ выявляют тонкостенное жидкостное образование;
■ КЖТ определяется как жидкостное образование «сетчатой» структуры, которая может занимать как часть, так и всю полость кисты.
Рекомендуемые исследования при осложненном течении ФКЯ или КЖТ:
■ бимануальное исследование;
■ клинический анализ крови;
■ определение уровня в-ХГ в сыворотке крови (для исключения беременности);
■ трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
Диагностические критерии осложненной кисты:
■ болезненность в проекции кисты или наличие перитонеальных симптомов при пальпации живота;
■ наличие болезненного образования округлой или неправильной формы, плотно- или мягкоэластичной консистенции (по данным бимануального исследования), болезненность при пальпации заднего свода влагалища и смещении шейки матки;
■ свободная жидкость (кровь) в брюшной полости на фоне типичных признаков функциональной кисты (по данным трансвагинального УЗИ).
При неосложненном течении ФКЯ иКЖТследует дифференцировать между собой и от других кист яичников (паровариальная или эндометриоидная киста), а также от доброкачественных и злокачественных кистом яичников. Дифференциальную диагностику проводят на основании ультразвуковых признаков, характерных для кистозного образования каждого типа.
При осложнениях ФКЯ и КЖТ необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся симптомами острого живота (аппендицит, воспалительные заболевания органов малого таза). При разрыве КЖТ необходимо прежде всего исключить внематочную беременность.
ФКЯ и КЖТ нередко исчезают без лечения.
При неосложненном течении и небольших размерах кист (менее 4 см в диаметре) в отсутствие нарушений менструального цикла возможно наблюдение в течение 3 месяцев.
При осложненном течении в остром периоде рекомендуется:
■ постельный режим;
■ холод на низ живота;
■ в/в введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
Показания к оперативному вмешательству (лапароскопия или лапаротомия):
■ гемоперитонеум при разрыве кисты;
■ перекрут кисты;
■ уменьшение размеров кисты менее чем в 2 раза через 3 месяца после начала фармакотерапии.
При осложненном течении ФКЯ и КЖТ в острый период назначают НПВС:
Ацеклофенак внутрь 100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут или
Диклофенак внутрь 100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут, или в/м 75 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут, или
свечи ректальные 50—100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут или
Ибупрофен внутрь 200—600 мг1— 2 р/cут, 2—3 cут или
Индометацин внутрь 25 мг 2—4 р/cут, 2— 3 аут или
свечи ректальные 50—100 мг 2—4 р/cут, 2—3 cут или
Кетопрофен внутрь 50 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут, или в/м 100 мг 1—3 р/cут, или
свечи ректальные 100 мг 3 р/cут, 2—3 cут или
Мелоксикам внутрь 7,5—15 мг 1— 2 р/cут, 2—3 cут или
Мефенамовая кислота внутрь 500 мг 3— 4 р/cут, 2—3 cут или
Напроксен внутрь 250 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут или
Пироксикам внутрь 10—20 мг 1— 3 р/cут, 2—3 cут или
свечи ректальные 10—20 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут или
Сулиндак внутрь 200 мг 1—2 р/cут, 2—3 cут или
Теноксикам внутрь 20 мг 1—3 р/cут, 2—3 cут или
Тиапрофеновая кислота внутрь 100—300 мг 1—3 р/cут, 2—3 cут или
Фенилбутазон внутрь 200 мг 1— 2 р/cут, 2—3 cут или
Фенопрофен внутрь 200 мг 1—2 р/cут, 2— 3 cут.
После исчезновения боли и нормализации общего состояния назначают ЛС, направленные на выключение функции яичников. Как правило, 3—6-месячный курс терапии высокодозированными КПК эффективен для лечения как ФКЯ, так и КЖТ (кроме того, прием этих ЛС снижает риск возникновения таких кист в последующем):
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 50 мкг/250 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/норгестимат внутрь 35 мкг/250мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/норэтистерон внутрь 50 мкг/1 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес.
При КЖТ эффективно применение гестагенов:
Дидрогестерон внутрь 10—20 мг
1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Левоноргестрел внутрь 30 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Линестренол внутрь 500 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес.
При тяжелом течении, не требующем оперативного вмешательства, частых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным действием:
Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед
непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 6—8 мес или
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/cут непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 6—8 мес или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес.
При неосложненных кистах диаметром более 4 см, нарушениях менструального цикла (задержки менструаций или ациклические кровянистые выделения) назначают КПК или гестагены по схемам, приведенным выше (длительность лечения обычно составляет 3 месяца).
Оценка эффективности лечения кисты в остром периоде основана на динамике болевого синдрома, а в последующем определяется динамикой размеров кисты по данным бимануального исследования и УЗИ органов малого таза. Для оценки эффективности терапии необходимо проводить УЗИ органов малого таза в первую фазу менструального цикла ежемесячно в течение 3 месяцев.
При рецидивирующем осложненном течении ФКЯ и КЖТ в отсутствие эффекта от проводимой фармакотерапии показано выполнение лапароскопии для исключения эндометриоза, воспалительных заболеваний, способствующих постоянной эндогенной стимуляции яичников.
Побочными эффектами в случае применения НПВС являются тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запоры, диарея, редко эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника. Возможно возникновение головокружения, головной боли и бессонницы.
На фоне приема КПК могут отмечаться тошнота, рвота, субфебрилитет, нарушение функции печени, болезненность и увеличение молочных желез, головные боли, гиперпигментация кожи, ухудшение переносимости контактных линз, отечность, депрессия, изменение либидо, гиперкоагуляция.
При использовании гестагенов нередко отмечаются тошнота, рвота, вздутие живота, увеличение молочных желез, отечность, депрессия, головные боли. При длительном использовании гестагенов с андрогенной активностью (левоноргестрел, норэтистерон) возможно усиление роста волос на теле, угревая сыпь, повышенная жирность кожи.
На фоне применения агонистов ГнРГ возникает медикаментозная менопауза: отсутствуют менструации, появляются приливы, повышенная потливость, изменяется либидо, возможны головные боли, депрессия, сухость влагалища.
На фоне применения ЛС с антигонадотропным действием возможны отсутствие менструаций, приливы, повышенная потливость, изменение либидо, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, отечность, угревая сыпь, усиленный рост волос на теле и повышенная жирность кожи.
При осложненных ФКЯ предпочтительнее назначение парентеральных форм НПВС.
Лечение рецидивирующих осложненных кист яичников следует начинать с КПК и лишь при неэффективности этих средств применять ЛС с антигонадотропным действием и агонисты ГнРГ.
Прогноз благоприятный. При неосложненном течении как ФКЯ, так и КЖТ исчезает через 4—8 недель, при осложненном течении — через 2—3 месяца приема КПК.
Своевременная и адекватная терапия ФКЯ в остром периоде, как правило, способствует быстрому исчезновению болей (в течение нескольких часов или 1 — 2 суток).
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
medbe.ru
71. Кисты яичников. Диагностика, лечение.
Кисты - небластоматозные непролиферирующие опухоли яичников.
Различают следующие виды кист:
1. Фолликулярная киста яичника- ретенционное образование, возникающее за счет накопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле. Макроскопически фолликулярные кисты – однокамерные тонкостенные образования туго-эластической консистенции. Клиническая картина фолликулярных кист яичника:
- могут возникать в любом возрасте женщины, но чаще после периода полового созревания, что свидетельствует о гормональной зависимости этих образований;
- боль внизу живота;
- изредка киста обладает гормональной активностью (секреция эстрогенов);
- возможно нарушение менструального цикла;
- при влагалищном исследовании - киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, диаметр её не превышает 6-8см. Она мало болезненна при пальпации.
Диагностика:
-бимануальное исследование;
-ультразвуковое исследование;
-лапароскопия.
Лечение фолликулярных кист яичника:
- возможно самостоятельное рассасывание кист небольших размеров. Поэтому при установлении диагноза фолликулярной кисты яичника диаметром до 6 см рекомендуется провести наблюдение за больной в течение 2-3 менструальных циклов. Если опухолевидное образование не рассасывается, показано оперативное лечение:
- операция – удаление кисты и формирование яичника из оставшейся здоровой ткани;
- в климактерическом периоде удаляют придатки матки на стороне кисты.
2. Киста желтого тела– сходна по строению с желтым телом и отличается от него лишь размером, который обычно не превышает 7-8 см диаметре. Стенки кисты толстые. Внутренняя поверхность кисты желтая и складчатая. Содержимое кисты – светлая прозрачная жидкость иногда с примесью крови. Макроскопически клетки желтого тела располагаются в стенке кисты в виде пласта или отдельных групп клеток, имеются лютеиновые и текалютеиновые клетки. Кисты желтого тела встречаются в возрасте от 16 до 45 лет. Часто сопровождаются воспалением в области придатков матки. Специфические клинические признаки отсутствуют. Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнеза, данных ультразвукового исследования и лапароскопии. Наиболее часто осложнение кисты желтого тела – кровоизлияние в полость кисты.
В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Поэтому при кистах желтого тела показано наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов. Если в течение этого времени обратного развития не происходит, показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизмененной ткани яичника.
3. Параовариальная киста– ретенционное доброкачественное опухолевидное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка. Диагностируется в основном в возрасте 20-40 лет. В редких случаях возможна малигнизация параовариальной кисты.
Макроскопически параовариальная киста – образование округлой или овальной формы, туго-эластической консистенции, в подавляющем большинстве случаев однокамерное с прозрачным жидким содержимым. Размеры его различные, но чаще 8-10см. Стенка кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью (состоит из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты). По верхнему полюсу кисты, как правило, располагается удлиненная деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, а в редких случаях может быть также распластан по ее нижней поверхности. При посте кисты в сторону брюшной полости происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки, образуется ножка кисты, состоящая из листков брыжейки маточной трубы. Чаще всего в состав такой ножки входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника.
Клиническая картина параовариальной кисты:
- боль внизу живота и в пояснице;
- по мере роста кисты могут иметь место симптомы сдавления соседних органов и увеличение размеров живота;
- нарушение менструального цикла и бесплодие (редко);
- при перекруте ножки кисты – картина острого живота (процесс имеет тяжелое течение при больших размерах кист, когда в ножку входят маточная труба и связки яичника).
Установить диагноз параовариальной кисты помогают ультразвуковое исследование, когда наряду с кистозной структурой в области придатков определяется плотное образование (яичник), и лапароскопия.
Лечение параовариальной кисты– оперативное: рассечение листка широкой связки матки (лучше спереди) и вылущивание кисты из интралигаментарного пространства с последующим ушиванием листка широкой связки матки кисетным швом (яичник и маточные трубы при этом сохраняются).
4.Эндометрииодные кисты (шоколадные)– развиваются при локализации эндометриоза в яичниках. Основной жалобой больных при эндометриозе яичников являются боли, усиливающиеся во время менструации. Иногда боли принимают весьма интенсивный характер, появляются симптомы раздражения брюшины, что обусловлено микроперфорацией эндометриоидных кист и попаданием их содержимого (крови в брюшную полость). Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу.
В начале заболевания в области придатков матки определяется одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болезненное при исследовании, туго-эластической консистенции, округлой формы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием единого конгломерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространиться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозирование.
Диагностика эндометриоидных кист:
- клиническая картина – изменение размеров кист яичников в зависимости от фаз менструального цикла;
- УЗИ – определение опухолевидного образование с жидким содержимым;
- лапароскопия;
- микроскопическое исследование ткани кисты, взятой во время лапароскопии или лапаротомии.
Больным с эндометриоидными кистами яичников показано комбинированное лечение– резекция яичников в пределах здоровых тканей и по возможности восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу; у пожилых больных удаляют придатки матки. Удаление эндометриоидной кисты следует производить с большой осторожностью, так как вскрытие ее может привести к обсеменению брюшины и дальнейшему распространению патологического процесса. После операции назначают чистые гестагены – норколут (прерывистыми курсами, 3 месяца прием препарата, 2-3 месяца перерыв) в течении 18-24 месяцев; 12,5% раствор 17- оксипрогестерона капроната.
При выявлении во время лапароскопии малых форм или начальных форм эндометриоза яичников производят их коагуляцию СО2- лазером, затем в течение 9-12 месяцев назначают чистые гестагены, в предменструальном периоде после лечения при необходимости производят контрольную лапароскопию. При эндометриозе вместо гестагенов можно использовать диназол.
studfiles.net
Функциональные кисты яичников в пубертатном периоде
02 Мая в 9:31 2739
Согласно принятой в настоящее время классификации, функциональные кисты яичников (ФцКЯ) относятся к опухолевидным образованиям яичников.
Наиболее часто ФцКЯ встречаются в пубертатном периоде, пик заболеваемости приходится на возраст 12—15 лет, когда устанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и усиливается гонадотропная стимуляция яичников. Однако при неблагоприятно протекающей беременности ФцКЯ могут возникать уже в эмбриональном и неонатальном периодах.
Кисты желтого тела (КЖТ) возникают в основном у пациенток с установившимся двухфазным менструальным циклом.
Почти в 60% случаев поражается правый яичник.
Выделяют следующие виды ФцКЯ:
■ фолликулярная киста яичника;
■ киста желтого тела.
ФцКЯ относятся к гормонально-обусловленным и гормононально-зависимым образованиям.
ФцКЯ — образования, развивающиеся из яичниковых везикулярных фолликулов (граафовых пузырьков) под влиянием неадекватной гонадотропной стимуляции яичников (в т.ч. в результате преждевременной активации гипоталамо-гипофизарной системы в детском возрасте) или на фоне воспалительного процесса вследствие накопления жидкости в кистозноатрезирующемся фолликуле.
Как правило, ФцКЯ представляет собой одностороннее, гладкое, тонкостенное образование диаметром от 2 до 8 см. Внутренняя поверхность кисты гладкая, покрыта одним или двумя слоями эпителиальных клеток. Содержимое жидкое, прозрачное, с высокой концентрацией эстрогенов.
Возникновение КЖТ также связано с повышенной продукцией гонадотропных гормонов. Однако они могут развиться и на фоне воспалительного процесса в яичниках, в случае затруднения оттока жидкости из центральной части желтого тела в связи с нарушением функции кровеносной и лимфатической систем.
По строению КЖТ очень схожи с нормальным желтым телом яичника, имеют складчатую внутреннюю поверхность желтого цвета. Содержимое их может быть либо светлым, прозрачным, либо геморрагическим при кровоизлиянии в кисту. Размеры этих кист обычно небольшие — менее 5 см в диаметре.
Клинические проявления функциональных кист яичников подробно описаны в соответствующей главе (см. главу «Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела»). Являясь гормонально-активным образованием, ФцКЯ в детском возрасте может привести к преждевременному половому развитию.
В пубертатном периоде ФцКЯ может стать причиной гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений.
Вырабатывая прогестерон, длительно существующие КЖТ приводят к задержке менструации. В ряде случаев возможно развитие маточного кровотечения в пубертатном периоде.
Осложнениями ФцКЯ являются:
■ разрыв кисты яичника;
■ перекрут яичника, увеличенного за счет наличия кисты.
Оба осложнения сопровождаются клиническими симптомами острого живота.
При подозрении на ФцКЯ необходимы как минимум следующие исследования:
■ общий анализ крови;
■ определение в крови С-реактивного белка;
■ микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам;
■ гормональное исследование (определение уровня в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, прогестерона, тестостерона, эстрадиола);
■ бимануальное ректоабдоминальное исследование;
■ УЗИ органов малого таза в динамике (как в первую — на 7—8-е сутки, так и во вторую фазу менструального цикла).
Дифференциальную диагностику ФцКЯ необходимо проводить с истинными опухолями яичников и нефункциональными опухолевидными образованиями яичников (эндометриоидные, параовариальные кисты, серозоцеле).
При обнаружении кисты в эмбриональном или неонатальном периоде необходимо придерживаться выжидательной тактики. Содержимое кисты аспирируют под контролем УЗИ только в тех случаях, когда имеется высокий риск гипоплазии легкого вследствие его сдавления опухолевидным образованием.
В пубертатном периоде динамическое наблюдение за образованием с использованием УЗИ показано на протяжении не более 3 месяцев.
Осложненное течение кист яичников практически во всех случаях является показанием к лапароскопии.
Объем оперативного вмешательства зависит от степени сохранности яичниковой ткани:
■ при апоплексии показано ушивание разрыва или гемостаз посредством эндокоагуляции;
■ при перекруте яичника:
— в отсутствие некротических изменений — органосохраняющая операция;
— при полном нарушении питания яичника и его некрозе — овариэктомия.
Гормональная терапия показана в пубертатном периоде при подозрении на ФцКЯ или при персистирующем фолликуле диаметром более 2 см, а в нейтральном периоде — при наличии симптомов преждевременного полового развития:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут
с 16-го по 25-й день менструального
цикла, не более 3 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут
с 16-го по 25-й день менструального цикла, не более 3 мес.
Отсутствие положительной динамики (уменьшение или исчезновение образования по данным УЗИ, проводимого на 7— 8-й день менструального цикла в течение 3 месяцев) является показанием к оперативному лечению — лапароскопии, энуклеации кисты.
С учетом возможности развития ФцКЯ на фоне воспалительного процесса рекомендована также противовоспалительная терапия:
Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или
Индометацин внутрь
1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или
Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.
Для предотвращения повторного образования функциональных кист показано восстановление ритма менструаций с учетом нарушения гормонального статуса.
При недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла назначают гестагены:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 6 мес или
Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 6 мес.
В случае гипоэстрогенемии (снижение функции яичников) показано применение микродозных КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, не менее 6 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, не менее 6 мес.
В последующем показана циклическая витаминотерапия в течение 3 месяцев:
Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г
2 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла,
3 мес 2—3 р/год
+
Витамин Е внутрь 200—400 мг/сут, 3 мес 2—3 р/год
+
Магния лактат/пиридоксин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3 мес 2—3 р/год
+
Фолиевая кислота внутрь 1мг 3 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла, 3 мес 2—3 р/год.
При выявлении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, провоцирующих рецидивы кист, проводят их лечение.
Лечение считается эффективным при нормализации менструального цикла и отсутствии развития ФцКЯ в течение 6 месяцев после окончания лечения (по данным динамического УЗИ на 6— 7-й день менструального цикла 1 раз в 3 месяца).
Необоснованны следующие назначения:
■ наблюдение более 3 месяцев в отсутствие регресса образования по данным УЗИ;
■ оперативное вмешательство при впервые обнаруженном в яичнике тонкостенном образовании диаметром менее 8 см у пациенток с нарушением менструального цикла.
При своевременно проведенных лечебных мероприятиях прогноз благоприятный.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
medbe.ru
Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела
02 Мая в 16:34 9836
Фолликулярная киста яичника (ФКЯ) и киста желтого тела (КЖТ) — функциональные доброкачественные ретенционные образования яичников, возникающие вследствие накопления жидкости в фолликуле или желтом теле.
ФКЯ и КЖТ в основном встречаются у женщин репродуктивного возраста, наиболее часто в возрасте 20—44 лет. Детальных эпидемиологических исследований не проводилось. Частота госпитализаций по поводу ФКЯ и КЖТ в США составляет 500 на 100000 женщин ежегодно.
Выделяют ФКЯ и КЖТ с неосложненным и осложненным течением.
Единая причина образования ФКЯ не определена.
Факторы, предрасполагающие к развитию ФКЯ и КЖТ:
■ курение (риск образования у курящих женщин в 2 раза выше, чем у некурящих);
■ хронические стрессовые ситуации;
■ инфекционные заболевания (особенно вирусной этиологии, чаще нейроинфекции).
Считается, что эти и другие факторы приводят к эндогенной стимуляции яичников и, как следствие, образованию функциональных кист.
Нередко ФКЯ и КЖТ протекают бессимптомно и выявляются лишь при гинекологическом обследовании.
Общее состояние женщины при неосложненном течении кист остается удовлетворительным, температура тела не повышается, клинический анализ крови остается без изменений.
Менструальный цикл чаще не нарушен, но могут отмечаться задержки менструаций или ациклические кровянистые выделения.
Осложнениями ФКЯ и КЖТ являются:
■ разрыв кисты;
■ перекрут кисты.
Чаще всего разрыву подвергается КЖТ, причем правого яичника. Провоцирует разрыв кисты, как правило, половой акт в период между 20-м и 26-м днем менструального цикла. Особенно высок риск у женщин с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови, а также у лиц, получающих антикоагулянты.
Симптомы разрыва КЖТ очень похожи на клинические проявления внематочной беременности:
■ внезапная острая боль, часто сопровождающаяся головокружением или потерей сознания (при гемоперитонеуме);
■ возможно развитие гиповолемии;
■ повышение температуры тела и лейкоцитоз не характерны;
■ при обильном кровотечении из разрыва кисты отмечается снижение гематокрита.
Факторами, провоцирующими разрыв ФКЯ, являются:
■ травма;
■ поднятие тяжести;
■ занятие спортом;
■ половой акт.
Для разрыва ФКЯ характерны:
■ боль внизу живота (небольшое количество крови, попадающее в брюшную полость, и высокие концентрации простагландинов в содержимом кисты вызывают слабо или умеренно выраженную боль);
■ симптомы раздражения брюшины;
■ в отсутствие нарушений в системе гемостаза гемоперитонеум не возникает.
Клинические проявления перекрута кисты:
■ сильные боли внизу живота, возникшие при физической нагрузке или половом акте;
■ симптомы раздражения брюшины;
■ тошнота, рвота;
■ ортостатический коллапс (часто);
■ повышение температуры тела;
■ лейкоцитоз и повышенная СОЭ (в клиническом анализе крови).
Диагноз ФКЯ и КЖТ устанавливают на основании данных гинекологического осмотра и УЗИ.
При бимануальном исследовании выявляется образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации, расположенное справа или слева от матки. ФКЯ могут быть различного диаметра, как правило, менее 8 см. Диаметр КЖТ обычно более 3 см.
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза является надежным методом диагностики ФКЯ и КТЯ:
■ при ФКЯ выявляют тонкостенное жидкостное образование;
■ КЖТ определяется как жидкостное образование «сетчатой» структуры, которая может занимать как часть, так и всю полость кисты.
Рекомендуемые исследования при осложненном течении ФКЯ или КЖТ:
■ бимануальное исследование;
■ клинический анализ крови;
■ определение уровня в-ХГ в сыворотке крови (для исключения беременности);
■ трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
Диагностические критерии осложненной кисты:
■ болезненность в проекции кисты или наличие перитонеальных симптомов при пальпации живота;
■ наличие болезненного образования округлой или неправильной формы, плотно- или мягкоэластичной консистенции (по данным бимануального исследования), болезненность при пальпации заднего свода влагалища и смещении шейки матки;
■ свободная жидкость (кровь) в брюшной полости на фоне типичных признаков функциональной кисты (по данным трансвагинального УЗИ).
При неосложненном течении ФКЯ иКЖТследует дифференцировать между собой и от других кист яичников (паровариальная или эндометриоидная киста), а также от доброкачественных и злокачественных кистом яичников. Дифференциальную диагностику проводят на основании ультразвуковых признаков, характерных для кистозного образования каждого типа.
При осложнениях ФКЯ и КЖТ необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся симптомами острого живота (аппендицит, воспалительные заболевания органов малого таза). При разрыве КЖТ необходимо прежде всего исключить внематочную беременность.
ФКЯ и КЖТ нередко исчезают без лечения.
При неосложненном течении и небольших размерах кист (менее 4 см в диаметре) в отсутствие нарушений менструального цикла возможно наблюдение в течение 3 месяцев.
При осложненном течении в остром периоде рекомендуется:
■ постельный режим;
■ холод на низ живота;
■ в/в введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
Показания к оперативному вмешательству (лапароскопия или лапаротомия):
■ гемоперитонеум при разрыве кисты;
■ перекрут кисты;
■ уменьшение размеров кисты менее чем в 2 раза через 3 месяца после начала фармакотерапии.
При осложненном течении ФКЯ и КЖТ в острый период назначают НПВС:
Ацеклофенак внутрь 100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут или
Диклофенак внутрь 100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут, или в/м 75 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут, или
свечи ректальные 50—100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут или
Ибупрофен внутрь 200—600 мг1— 2 р/cут, 2—3 cут или
Индометацин внутрь 25 мг 2—4 р/cут, 2— 3 аут или
свечи ректальные 50—100 мг 2—4 р/cут, 2—3 cут или
Кетопрофен внутрь 50 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут, или в/м 100 мг 1—3 р/cут, или
свечи ректальные 100 мг 3 р/cут, 2—3 cут или
Мелоксикам внутрь 7,5—15 мг 1— 2 р/cут, 2—3 cут или
Мефенамовая кислота внутрь 500 мг 3— 4 р/cут, 2—3 cут или
Напроксен внутрь 250 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут или
Пироксикам внутрь 10—20 мг 1— 3 р/cут, 2—3 cут или
свечи ректальные 10—20 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут или
Сулиндак внутрь 200 мг 1—2 р/cут, 2—3 cут или
Теноксикам внутрь 20 мг 1—3 р/cут, 2—3 cут или
Тиапрофеновая кислота внутрь 100—300 мг 1—3 р/cут, 2—3 cут или
Фенилбутазон внутрь 200 мг 1— 2 р/cут, 2—3 cут или
Фенопрофен внутрь 200 мг 1—2 р/cут, 2— 3 cут.
После исчезновения боли и нормализации общего состояния назначают ЛС, направленные на выключение функции яичников. Как правило, 3—6-месячный курс терапии высокодозированными КПК эффективен для лечения как ФКЯ, так и КЖТ (кроме того, прием этих ЛС снижает риск возникновения таких кист в последующем):
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 50 мкг/250 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/норгестимат внутрь 35 мкг/250мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/норэтистерон внутрь 50 мкг/1 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес.
При КЖТ эффективно применение гестагенов:
Дидрогестерон внутрь 10—20 мг
1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Левоноргестрел внутрь 30 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Линестренол внутрь 500 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес.
При тяжелом течении, не требующем оперативного вмешательства, частых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным действием:
Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед
непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 6—8 мес или
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/cут непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 6—8 мес или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес.
При неосложненных кистах диаметром более 4 см, нарушениях менструального цикла (задержки менструаций или ациклические кровянистые выделения) назначают КПК или гестагены по схемам, приведенным выше (длительность лечения обычно составляет 3 месяца).
Оценка эффективности лечения кисты в остром периоде основана на динамике болевого синдрома, а в последующем определяется динамикой размеров кисты по данным бимануального исследования и УЗИ органов малого таза. Для оценки эффективности терапии необходимо проводить УЗИ органов малого таза в первую фазу менструального цикла ежемесячно в течение 3 месяцев.
При рецидивирующем осложненном течении ФКЯ и КЖТ в отсутствие эффекта от проводимой фармакотерапии показано выполнение лапароскопии для исключения эндометриоза, воспалительных заболеваний, способствующих постоянной эндогенной стимуляции яичников.
Побочными эффектами в случае применения НПВС являются тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запоры, диарея, редко эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника. Возможно возникновение головокружения, головной боли и бессонницы.
На фоне приема КПК могут отмечаться тошнота, рвота, субфебрилитет, нарушение функции печени, болезненность и увеличение молочных желез, головные боли, гиперпигментация кожи, ухудшение переносимости контактных линз, отечность, депрессия, изменение либидо, гиперкоагуляция.
При использовании гестагенов нередко отмечаются тошнота, рвота, вздутие живота, увеличение молочных желез, отечность, депрессия, головные боли. При длительном использовании гестагенов с андрогенной активностью (левоноргестрел, норэтистерон) возможно усиление роста волос на теле, угревая сыпь, повышенная жирность кожи.
На фоне применения агонистов ГнРГ возникает медикаментозная менопауза: отсутствуют менструации, появляются приливы, повышенная потливость, изменяется либидо, возможны головные боли, депрессия, сухость влагалища.
На фоне применения ЛС с антигонадотропным действием возможны отсутствие менструаций, приливы, повышенная потливость, изменение либидо, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, отечность, угревая сыпь, усиленный рост волос на теле и повышенная жирность кожи.
При осложненных ФКЯ предпочтительнее назначение парентеральных форм НПВС.
Лечение рецидивирующих осложненных кист яичников следует начинать с КПК и лишь при неэффективности этих средств применять ЛС с антигонадотропным действием и агонисты ГнРГ.
Прогноз благоприятный. При неосложненном течении как ФКЯ, так и КЖТ исчезает через 4—8 недель, при осложненном течении — через 2—3 месяца приема КПК.
Своевременная и адекватная терапия ФКЯ в остром периоде, как правило, способствует быстрому исчезновению болей (в течение нескольких часов или 1 — 2 суток).
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
medbe.ru
