Снижение овариального резерва яичников лечение

Снижение овариального резерва яичников: как повысить

Овариальный резерв (фолликулярный запас, яичниковый резерв) – это количество яйцеклеток, заложенное генетически. Девочка при рождении имеет примерно 1 млн. яйцеклеток. К моменту полового созревания их остается около 300 тыс. Как только у девушки начинаются менструации, ежемесячно в ее организме созревает несколько фолликулов, но овулирует только доминантный. То есть всего одна яйцеклетка выходит из яичника, а остальные подвергаются обратному развитию. Этот процесс является естественным и позволяет зачать ребенка. С возрастом количество яйцеклеток, готовых к созреванию, уменьшается, т. е. наблюдается снижение овариального резерва. Далее речь пойдет о том, что это такое и как с этим бороться.

Причины и симптомы снижения овариального резерва

Снижение овариального резерва яичников – это сокращение числа яйцеклеток и ухудшение их качества. Естественное уменьшение фолликулярного запаса происходит после 35-38 лет, но существуют и другие причины этого явления.

Причинами снижения овариального резерва являются:

возраст более 35 лет;
гинекологические операции в анамнезе;
злокачественные новообразования;
генетическая склонность к ранней менопаузе;
наркотическая или алкогольная зависимость;
курение.

Признаки снижения овариального резерва до наступления менопаузы:

нерегулярность менструаций;
кровянистые выделения из влагалища между циклами;
чувство, что бросает то в жар, то в холод;
проблемы с зачатием в течение года при регулярной половой жизни без использования презервативов;
повышенная утомляемость.

Увеличить низкий овариальный резерв нельзя. В течение жизни он постепенно «растрачивается». Наиболее «пригодные» для зачатия яйцеклетки созревают до 30-35 лет, однако считается, что фертильность женщины начинает снижаться после 30 лет. В норме менопауза наступает примерно к 50 годам, но способность забеременеть теряется раньше.

Небольшое количество яйцеклеток, потенциально готовых к оплодотворению, существенно уменьшает вероятность зачатия. Шансы забеременеть с применением ЭКО, при снижении фолликулярного резерва яичников, несколько выше, чем естественным путем. Заметной эффективностью обладает протокол Терамото. При существенном дефиците яйцеклеток рекомендуется воспользоваться услугами донора.

Оценка овариального резерва

Оценка запаса яичников должна проводиться у женщин старше 35 лет. По мере старения организма не только сокращается количество яйцеклеток, но и ухудшается их качество. Помимо всего прочего, снижается вероятность успешной имплантации эмбриона. Мужчинам старше 48 лет, желающим иметь детей, рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Показания к оценке яичникового резерва:

химиотерапия в прошлом;
бесплодие неясной природы;
если планируется применение репродуктивных технологий;
при меноррагии в пременопаузе, когда принимается решение о терапии.

Целью любого ЭКО является выбор лучшего генетического материала и успешный перенос эмбриона. Для этого необходимо отобрать материал с запасом (9-13 фолликулов, а затем 7-11 ооцитов и 5-9 эмбрионов).

Комплексная оценка овариального резерва. Нажмите для увеличения

Анализы на гормоны для оценки овариального резерва

Многие женщины мечтают о том, чтобы фертильность у них была повышена. Рассчитать количество яйцеклеток, которыми располагает репродуктивная система пациентки, можно различными способами. Ниже описаны гормональные исследования, по результатам которых можно судить о качестве овариального резерва:

ФСГ в фолликулярную фазу. Во время менопаузы уровень этого гормона превышает 30 мМЕд/л. О хорошем овариальном резерве говорит показатель от 3 до 8 мМEд/л. Небольшое превышение нормы ФСГ при постоянном менструальном цикле нередко указывает на понижение фолликулярного запаса и встречается за 5-6 лет до климакса. После 35 лет концентрация гормона более 10 мМед/л в первую фазу цикла чаще всего гарантирует недостаточную реакцию на стимуляцию. Существенные колебания ФСГ указывают на сокращение фолликулярного запаса. Недостаточная реакция на стимуляцию часто отмечается при небольшом количестве лютеинизирующего гормона на третий день цикла (далее – ДЦ).
Эстрадиол. Если он составляет более 250 пг/мл, то это указывает на недостаток яичникового запаса (даже когда ФСГ находится в пределах нормы). Пациентки в возрасте 38-42 лет, у которых содержание эстрадиола на третий ДЦ (день цикла) составляет менее 80 пг/мл, могут рассчитывать на благополучный исход лечения.
Ингибин В. Количество этого гормона определяется на третий ДЦ и позволяет прогнозировать результат стимуляции овуляции. Небольшой показатель ингибина В провоцирует ранее повышение содержания ФСГ и недостаточный ответ на стимуляцию.
Антимюллеровый гормон (АМГ). Если его количество ниже нормы, то это означает, что у пациентки осталось немного яйцеклеток и реакция на стимуляцию будет недостаточной. Уровень АМГ обязательно определяют перед ЭКО (нормальными считаются значения от 1,2 до 5 нг/мл). Содержание гормона в крови ниже 0,8 нг/мл указывает на небольшой шанс успешной беременности, однако возможность зачать ребенка с использованием донорской яйцеклетки сохраняется.

УЗ-критерии овариального резерва яичников. Нажмите для увеличения

Динамические исследования и УЗИ для оценки фолликулярного запаса

Описание динамических исследований:

Тест с КЦ, при котором измеряется количество ФСГ на третий или десятый ДЦ, после приема 100 мг кломифена цитрата — с пятого по девятый ДЦ. Чрезмерное количество ФСГ на 10 ДЦ свидетельствует о негативной пробе и, скорее всего, говорит о сокращении фолликулярного запаса.
Тест с применением аГн-Рг, при котором эстрадиол определяется на второй ДЦ, а потом – на третий день после введения аГн-РГ, либо выявляется рост ФСГ спустя два часа после инъекционного введения препарата, указанного выше. Прирост количества эстрадиола в ответ на повышение уровня ФСГ, обусловленного введением аНг-РГ, дает возможность предвидеть итоги стимуляции суперовуляции.

Цели проведения УЗИ:

Оценка объема яичника и численности антральных фолликулов (по мере старения организма наблюдается уменьшение размеров придатков) на 2-3 ДЦ. Об овариальном старении, которое иногда происходит до повышения уровня ФСГ, говорит небольшое число антральных фолликулов и маленький овариальный объем.
Анализ кровотока в стромальных артериях. Существует прямая взаимосвязь между скоростью кровотока и числом фолликулов, полученных в результате ЭКО.

Что делать при снижении фолликулярного запаса

Как повысить овариальный резерв? К сожалению, сделать это никак нельзя. Если количество яйцеклеток, которыми располагает организм, мало, то и стимуляция овуляции вряд ли принесет результат. Правда, можно воспользоваться методом ЭКО. Пациенткам старше 38-40 лет нередко приходится прибегать к этой процедуре, т. к. она дает неплохие шансы на эффективное оплодотворение. Важно определить овариальный резерв яичников после 40 лет. Женщина, забеременевшая в таком возрасте путем ЭКО, легко может столкнуться с хромосомными отклонениями у плода и выкидышем. Чтобы увеличить вероятность наступления беременности и уменьшить риск ее неблагоприятного исхода, пациентке может быть рекомендовано использование донорской яйцеклетки.

Последствия сниженного овариального резерва дают знать о себе. У женщин, с недостаточным количеством яйцеклеток, яичники перестают функционировать быстрее, чем в популяции, что влечет за собой проблемы, обусловленные недостатком эстрогенов, (обменно-трофические нарушения, повышение вероятности развития заболеваний сердца и сосудов и т. д.).

oyaichnikah.ru

Овариальный резерв яичников – хватит ли мне запаса яйцеклеток и успею ли я родить?

Современные женщины все чаще ставят в приоритетное положение карьеру, достижение определенного материального благополучия или насыщенную личную жизнь. Они откладывают реализацию материнской функции на потом. Но организм устроен так, что после 35 лет происходит истощение фолликулярного резерва яичников. Если слишком долго откладывать беременность, то можно упустить благоприятный период и стать одной из пациенток клиники ЭКО.

Откуда берутся яйцеклетки?

Закладка половых органов у эмбриона происходит на раннем этапе развития. Но уже к 10 неделе у плода женского пола сформированы яичники. К 12 неделе в них формируются примордиальные фолликулы. Они состоят из ооцитов – первичных половых клеток. Они интенсивно делятся на протяжении плодного периода развития. Часть из них гибнет, но к моменту рождения девочки у нее имеется более 2 миллионов недозрелых яйцеклеток. В процессе дальнейшего развития многие половые клетки регрессируют, 250-300 тысяч остаются к моменту менархе. На репродуктивный возраст отводится около 400-450 ооцитов.

Их количество начинает уменьшаться с моментом полового созревания. Во время овуляции выходит чаще всего одна зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Если этого не происходит, она вымывается вместе с менструальной кровью. Постепенно с возрастом происходит снижение фолликулярного резерва яичников.

На протяжении жизни потеря ооцитов происходит равномерно. Но овариальный резерв для 37-38 летней женщины уже значительно утерян, темпы его снижения в этом возрасте ускоряются. Хотя до климакса остается больше 10 лет.

Почему яйцеклеток становится меньше?

Под овариальным резервом яичников подразумевают не только количество, но и качество яйцеклеток, которые способны к оплодотворению. Уменьшение их количества происходит по естественным причинам со вступления в репродуктивный возраст. Поэтому оптимальным возрастом для рождения детей считается 20-30 лет. После 30 фертильность начинает постепенно снижаться, а старше 40 лет темпы угасания значительно ускоряются. Вероятность наступления внезапной беременности в этом возрасте в 2 раза ниже, чем в 20 лет.

В старшем возрасте страдает качество ооцитов. Среди них накапливается значительное число генетически неполноценных клеток. Подсчитано, что у женщин после 40 количество эмбрионов с генетическими отклонениями достигает 80%. Это объясняется усиленной выработкой свободных радикалов. Это молекулы, которые способны повреждать клетки. Они накапливаются с возрастом и являются естественными спутниками биологического старения, а также вырабатываются под действием неблагоприятных факторов. Например, при воспалительных заболеваниях.

Динамика формирования фолликулярного резерва яичников зависит от многих внешних факторов.

Хронические интоксикации

Однократное воздействие токсического вещества в небольшой или умеренной дозе может не повлиять на репродуктивную систему. Регулярный контакт с микродозами токсинов приводит к хронической интоксикации, которая может не проявляться клинически. Это могут быть вредные условия работы, когда приходится контактировать или вдыхать пары лакокрасочных изделий, продуктов горения или переработки нефти.

Имеет значение бытовой контакт с токсинами. Курение является значимым фактором повреждения яйцеклеток. Среди генетиков существует поговорка: «Здоровье девочки определяет ее бабушка». Если во время беременности плодом женского пола мама курила или подвергалась действию других токсических веществ, то ооциты плода уже подвергаются негативному воздействию.

Токсические вещества присутствуют в предметах мебели, стройматериалах, посуде, некоторых продуктах питания. Например, некоторые типы пластика содержат бисфенол А. Это токсическое вещество, которое конкурирует с эстрогенами за рецепторы. При нагревании пластиковой посуды он попадает в пищу, в организме вызывает пролиферативные процессы.

Воспалительные заболевания

Хроническое воспаление приводит к аутоиммунным реакциям и запуску окислительных процессов. При этом происходит повреждение клеток в зоне патологии. Отсутствие своевременного и адекватного лечения острого эндометрита, оофорита и сальпингита переводит заболевания в хроническую форму. При этом развиваются иммунологические нарушения, повреждаются клеточные рецепторы, изменяется кровоток.

Непосредственное повреждение

Хирургические операции на органах малого таза могут привести к изменению кровоснабжения органов. Недостаточное питание и гипоксия клеток завершится снижением функциональной активности яичников.

Некоторые патологии требуют проведения операций на яичниках и удаления их части. Следствием этого является непосредственное уменьшение количества фолликулов и яйцеклеток.

Диагностика потенциала

Анализ овариального резерва яичников необходим в следующих ситуациях:

при бесплодии неясного происхождения;
молодым женщинам, которые лечились с помощью химиотерапии или радиационного облучения и планируют беременность;
при подготовке женщины к беременности при помощи ЭКО;
в период пременопаузы при частых кровотечениях, когда необходимо определить тактику лечения – гормональное или оперативное.

Для оценки состояния фолликулов используют лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика

Показательны следующие анализы:

концентрация ФСГ, которая определяется на 2-3 день менструального цикла;
антимюллеров гормон (АМГ), можно исследовать в любой день цикла;
количество ингибина, также определяется на 2-3 день цикла.

ФСГ секретируется в первую фазу цикла, он стимулирует развитие фолликулов. Норма ФСГ 3-8 МЕ/л. Значительное увеличение гормона говорит о снижении овариального резерва. Женщинам старше 35 лет при нормальном ФСГ выполняют тесты для уточнения овариального резерва: тест с Кломифен-цитратом или аналогами ФСГ. Эти тесты также позволяют определить ответ на гормональную стимуляцию при использовании ЭКО.

Ингибин В – это гормон, который вырабатывается яичниками. Он направлен на снижение ФСГ. Показатели ингибина В менее 45 пг/мл свидетельствуют о том, что количество фолликулов значительно снижено.

Антимюллеров гормон вырабатывается непосредственно в фолликулах, но небольшого размера – до 8 мм. Снижение концентрации гормона в крови говорит о небольшом количестве фолликулов. Нормальным показателем считается 1-3 пг/мл, но допускается снижение до 0,7-0,9 пг/мл. Концентрация меньше этих показателей говорит о сниженном овариальном резерве. Если уровень более 3 пг/мл, то предполагается поликистоз. Превышение концентрации более 11 пг/мл – высокий риск гранулезноклеточной опухоли.

Инструментальная диагностика

Для оценки овариального резерва яичников используется УЗИ. На 2-3 день месячного цикла подсчитывается число фолликулов до 10 мм в диаметре. Оценка их количества позволяет определить возможный ответ на стимуляцию при использовании ЭКО.

Для оценки овариального резерва используются данные всех исследований в комплексе. Также необходима оценка объема ткани яичников. Это позволяет определить дальнейшую тактику. Если на превышает 10 см3, то это характерно для поликистоза. Маленький объем менее 3 см3 наблюдается при истощении.

Оценка кровотока по результатам доплеровского картирования позволяет заметить недостаточное кровоснабжение яичников, которое может быть причиной снижения их функции.

Как увеличить овариальный резерв яичников?

Прежде всего его нужно правильно сохранять и использовать. Это возможно при ведении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек. Если молодая женщина работает в химической промышленности или подвергается действию ионизирующего излучения, то стоит поменять место работы.

Также необходимо своевременно лечить воспалительные заболевания половых органов, чтобы не допустить их перехода в хроническую форму.

При снижении овариального резерва лечение направлено на подготовку к созреванию нескольких фолликулов, которые могут быть использованы при ЭКО. Для профилактики недостаточного ответа используют специальные протоколы ЭКО:

Также может применяться ЭКО в естественном цикле.

Что именно делать при низком фолликулярном резерве яичников, можно ответить после углубленного обследования. В большинстве случаев возникает необходимость использования искусственного оплодотворения, вероятность спонтанной беременности очень низкая. Выбор протокола для тех женщин, которые решили прибегнуть к ЭКО, проводится с учетом индивидуальных особенностей.

ginekolog-i-ya.ru

Овариальный резерв

Овариальный резерв (яичниковый резерв, фолликулярный запас) - генетически заложеный запас яйцеклеток в яичниках женщины при отсутствии в ее репродуктивной системе патологических изменений. Яйцеклетки закладываются еще внутриутробно у эмбриона - девочки и к моменту рождения их около 1 миллиона. С наступлением половой зрелости у девушки остается в яичниках около 300 000 яйцеклеток. С каждым месячным циклом созревает несколько фолликулов с яйцеклетками, но овулирует только домининтный фолликул с вызревшей яйцеклеткой, остальные гибнут и это естественный процесс.

За всю жизнь у женщины вызревает только около 300 фолликулов с яйцеклетками. Увеличить фолликулярный запас женщины никаким образом нельзя, ее клетки постоянно тратятся на протяжении всей жизни независимо от количества рожденных ею детей, и самые лучшие образуются в молодом возрасте до 30 - 35 лет.

Снижение овариального резерва

Сниженный овариальный резерв означает уменьшение количества яйцеклеток и ухудшение их качества. Овариальный резерв может снижаться вследствие операций на яичниках, проведения противоопухолевой химиотерапии, радиоактивного облучения, а также с возрастом женщины (после 38 лет).

При низком овариальном резерве (малое количество способных к росту и развитию яйцеклеток и фолликулов в яичниках) даже при проведении стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО необходимое большое количество яйцеклеток (от 10 до 20 шт.) не может быть получено. При этом вероятность оплодотворения, нормальное развитие эмбриона и его имплантация снижаются. Получение большого количества яйцеклеток в цикле ЭКО необходимо, т.к. не все яйцеклетки бывают качественными, смогут оплодотвориться и хорошо развиваться.

У женщин старше 35 лет нужно обязательно проводить оценку овариального резерва. С возрастом и количество и качество яйцеклеток ухудшается. Возраст мужчин не так сильно влияет на исход лечения бесплодия, но мужчинам старше 48 лет рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование.

Овариальный резерв у женщин старше 40 лет

Искусственные инсеминации у женщин после 38 лет не являются эффективными, предпочтительее процедура ЭКО, которая дает более высокий шанс на беременность. Крайне важно определить овариальный резерв у женщин старше 40 лет. Беременности, полученные путем ЭКО со своими яйцеклетками у этой группы женщин чаще имеют неблагоприятные исходы (хромосомные нарушения, выкидыши). В таких случаях врачи рекомендуют использовать донорские яйцеклетки молодых женщин (до 35 лет). Этот метод позволяет повысить вероятность наступления беременности в цикле ЭКО до 60-70%, также увеличивается способность к имплантации и вынашиваемость плода.

Исследования овариального резерва

Определение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в первую фазу цикла. При повышенном содержании ФСГ (более 12 МЕд/л) в фолликулярную фазу, вероятность получить яйцеклетки очень низка, однако необходимо исследовать ФСГ в динамике. Отсутствие значительных колебаний содержания ФСГ в крови от цикла к циклу даже при повышенных значениях может свидетельствовать о хорошем овариальном резерве.
Увеличение соотношения ФСГ/ЛГ (лютеинизирующий гормон) может быть признаком повышения концентрации ФСГ. В норме показатели соотношения ФСГ и ЛГ через год после наступления менструаций должны быть 1 - 1.5, в периоде от двух лет после наступления менструаций и до менопаузы - 1.5 - 2.
Анализ на гормон ФСГ необходимо сдавать на 3 - 5 день м.цикла.
Анализ на гормон ЛГ необходимо сдавать на 6 - 7 день м.цикла.
Определение концентрации эстрадиола. При высоком содержании ФСГ даже при нормальной концентрации эстрадиола беременность не наступает. Низкие показатели эстрадиола в сочетании с нормальным содержанием ФСГ (3-й день цикла) - благоприятная реакция яичника на стимуляцию в процессе ЭКО. В то же время высокий эстрадиол в начале цикла может говорить о наличии фолликулярных гормонпродуцирующих кист яичников, конкурирующих с нормальными фолликулами и замедляющими их рост, что приводит к слабо выраженной реакции яичников на стимуляцию при лечении бесплодия.
Определение концентрации прогестерона в первую фазу цикла. Высокий уровень прогестерона на 10-й день цикла при стимуляции Кломифен цитратом является положительным результатом. Это связано с короткой фолликулиновой фазой цикла, сниженным овариальным резервом и меньшей вероятностью беременности.
Определение содержания ингибина-В (яичниковый гормон, способствующий высвобождению ФСГ). В сыворотке крови содержатся семь активных форм ингибина и несколько неактивных форм. Исследования показали, что определение содержания ингибина-В может быть использовано для оценки овариального резерва. В настоящее время в медицинской практике необходима разработка стандартных методов измерения его концентрации и определение норм.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Осмотр яичников и подсчет количества фолликулов - важные диагностические критерии овариального резерва. С возрастом яичники уменьшаются в размерах вне зависимости от того, рожает женщина или нет. При сниженном объеме яичников требуется, как правило, большее количество препаратов для стимуляции. Несомненно, размеры яичников и количество фолликулов - лучшие показатели овариального резерва: чем больше фолликулов, тем большее количество яйцеклеток способно развиваться в стимулируемом цикле.
Определение антимюллерова гормона (АМГ) - характеризует наличие антральных фолликулов в яичниках женщины. Норма для женщин репродуктивного возраста: 1,1 - 2,3 нг/мл. Снижение АМГ менее 1,0 нг/мл может означать уменьшение овариального резерва.

Проба с Кломифен цитратом. Кломифен цитрат блокирует эстрогеновые рецепторы гипоталамуса, оказывающего, в свою очередь, стимулирующее воздействие на продукцию гипофизом ФСГ и ЛГ. Последние инициируют рост фолликулов в яичниках. Сначала определяют концентрацию ФСГ и эстрадиола на 3 день цикла. Затем назначается кломифен цитрат в дозе 100 мг ежедневно, с 5 по 9 день цикла. На 10 день цикла вновь измеряются концентрации ФСГ и эстрадиола. Высокий уровень ФСГ на 10 день цикла свидетельствует о низком овариальном резерве. При неадекватном ответе на пробу с Кломифен цитратом вероятность беременности в циклах ЭКО не превышает 10%, в сравнении с 45% при нормальном ответе. Около 10% всех пациенток с бесплодием дают неадекватную реакцию на терапию Кломифен цитратом.
Проба со стимуляцией агонистами гонадотропин-рилизинг гормона для выявления колебаний содержания эстрадиола на 2-й и 3-й дни цикла, следующие за введением агониста ГНРГ. Варианты результатов пробы:

Увеличение содержания эстрадиола Е2 и снижение его к 4 дню цикла;
Запоздалое повышение концентрации Е2 и снижение ее к 6 дню цикла;
Постоянное повышение концентрации Е2;
Отсутствие колебаний в концентрации Е2 после назначения агониста ГНРГ.

Вероятность беременности значительно отличается и составляет соответственно 46%, 38%, 16% и 6%. Проба с агонистами ГНРГ считается более точной по сравнению с измерением концентрации ФСГ.

Таким образом, сегодня существуют несколько способов определения биологического и функционального возраста яичников. Эти способы помогают прогнозировать исходы лечения бесплодия методом ЭКО. Также необходимо учитывать, что сниженные показатели овариального резерва могут быть результатом воспалительных, инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Поэтому пробы необходимо повторять в течение нескольких месяцев, особенно у женщин молодого возраста, чтобы окончательно убедиться в достоверности результатов. При сохраняющихся низких показателях овариального резерва можно воспользоваться донорскими яйцеклетками в цикле ЭКО, что позволяет достичь беременности и родить здорового ребенка.

registr-eco.ru

Эндокринное бесплодие: причины, лечение

Я делаю на этом акцент, так как нередко врачи на довольно длительный срок назначают прием этих препаратов, мотивируя какой-то мнимой необходимостью сделать лечение эффективным. Эффект достаточного подавления репродуктивной системы достигается уже ко второй пачке приема, собственно, это должно быть очевидно, так как без подавления репродуктивной функции не может быть реализована основная задача контрацептивов — не допустить наступления беременности. Другими словами, после второй пачки препарата в организме будет наблюдаться такой же эффект подавления, как и после 6-й или 9-й пачки.

Но мы достаточно сильно углубились в тему гормональных контрацептивов, в то время как я хотел лишь указать на то, что такой подход в лечении бесплодия крайне ограничен, а эффективность при наличии серьезных нарушений минимальна.

Когда же применим такой метод восстановления менструации? В тех случаях, когда нарушение менструального цикла произошло в результате внешних причин: стресс, перенесенный выкидыш или аборт, изменения веса и другие ситуации. Возможно, в легких формах синдрома поликистозных яичников может срабатывать данный эффект контрацептивов, но все же для этого заболевания, как я писал выше, используют схемы стимуляции овуляции. Конечно, должны быть исключены все другие описанные выше причины, нарушения менструального цикла.

Получается, что такой распространенный метод лечения бесплодия, как назначение контрацептивов на полгода, практически неэффективен и может быть использован только в редких случаях при очень легких нарушениях цикла. Регулярность менструаций на фоне их приема — опять же только имитация, как и при использовании дюфастона или утрожестана (аналогов прогестерона).

Регулярно приходящие кровянистые выделения между приемами пачек контрацептивов даже называются «менструально-подобная реакция», то есть это не менструация в классическом ее понимании, а просто реакция слизистой оболочки матки на перерыв в приеме препарата.

Интересно в рамках нашего повествования рассмотреть распространенный миф о том, что длительный прием контрацептивов может привести к сильному «торможению» работы репродуктивной системы, и поэтому надо делать «перерывы», чтобы дать ей восстановиться.

Известно, что рекомендация «делать перерыв» в приеме контрацептивов — чисто «российское изобретение». Ни в одной стране мира нет таких «рекомендаций». Более того, перерывы в приеме контрацептивов, наоборот, вредны, и в последнее время разработаны так называемые «пролонгированные» схемы приема препаратов — то есть прием нескольких пачек подряд без перерыва (от 3 до 6).

Вред заключается в том, что выход из «контрацептивного» состояния влечет за собой подчас довольно сложную перестройку организма, которая в норме должна проходить без существенных нарушений за счет адаптационных возможностей организма, но частые повторения таких перестроек не желательны. Проще говоря, выполняя перерывы в приеме контрацептивов, вы «дергаете» организм, переводя его из довольно разных состояний, что оказывает серьезную нагрузку на адаптационные свойства организма.

Если в репродуктивной системе нет никаких нарушений, не важно, сколько лет вы принимаете препарат без перерыва, — на его отмену менструальный цикл восстановится. Если же нарушения были — проблемы на отмену препарата могут возникнуть и после трех месяцев приема. Проще всего сравнить это с метрономом — у исправного механизма принудительная остановка его стрелки на любой срок не вызовет отклонений в работе, а «заедающий» метроном продолжит заедать или остановится вовсе.

Этот небольшой экскурс в мифы о контрацептивах необходим, чтобы показать, что в случае наличия известных причин, приводящих к нарушению менструального цикла (описаны выше), контрацептивы не могут решить их, более того, способны даже усугубить проблему.

Поэтому если вы попадаете в ситуацию, когда доктор при наличии у вас нерегулярного менструального цикла и бесплодия без соответствующего обследования и постановки диагноза назначает контрацептивы на 3—4 месяца «для восстановления цикла», не соглашайтесь на такое лечение. Вы потеряете время и, возможно, только усугубите проблему.

Однако надо отличать проблему бесплодия от другой ситуации, при которой нерегулярный менструальный цикл является просто жалобой, которой сопутствуют проблемы с кожей (акне) и рост нежелательных волос на теле. То есть беременеть такая пациентка-не планирует в ближайшее время, но проблема есть, и с ней надо справиться.

Причиной такого состояния чаще всего является синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром или опухоль, продуцирующая мужские половые гормоны. Опухоли встречаются крайне редко, и для них характерна очень выраженная картина заболевания (рассмотрим ниже).

Про адреногенитальный синдром я уже подробно рассказал выше, и при подтверждении этого диагноза назначается соответствующее лечение. Поэтому в большинстве случаев приходится иметь дело именно с синдромом поликистозных яичников.

У пациенток с таким диагнозом, но не планирующих в ближайшее время беременность, оправдано назначение гормональных контрацептивов. В данном случае преследуются две основные цели — подавить выборку мужских половых гормонов яичниками и «заморозить» проблему до момента, когда женщина не решит беременеть.

На фоне приема контрацептивов на самом деле пропадут прыщики и улучшится состояние кожи (конечно, дополнительно необходимо обратиться к дерматологу для назначения местного лечения), так же уменьшится рост нежелательных волос. Цикл станет регулярным, что также уменьшит волнение и улучшит качество жизни. Лечения самого синдрома при этом происходить не будет, просто будут убраны клинические проявления на время, пока женщина не решит беременеть. Когда же наступит время заниматься репродуктивными задачами, контрацептивы отменяются и далее начинается этап восстановления овуляции, как описано выше.

Вот в этом разница в подходах к этому синдрому: есть желание беременеть — необходима стимуляция овуляции, нет планов на беременность — контрацептивы для косметических целей и улучшения качества жизни. Еще раз отмечу, что речь идет о легких проявлениях синдрома, когда ему не сопутствуют эндокринные нарушения (предиабет, утолщение оболочки яичников, выраженное ожирение, сердечно-сосудистые заболевания). В таких сложных случаях лечение синдрома надо начинать при выявлении заболевания, и в таких случаях будут назначены другие схемы, о которых речь шла выше.

Опухоли

Выше я указывал, что одной из причин нарушения менструального цикла могут быть опухоли, производящие мужские половые гормоны. Это очень редкие опухоли, как правило, они возникают или в яичниках, или в надпочечниках. Для них характерно очень сильное повышение уровня мужских гормонов, то есть их наличие будет заподозрено сразу же после получения результатов анализов. К примеру, показатель тестостерона будет повышен в разы. Собственно, и сама пациентка отметит крайне выраженные изменения в организме: огрубление голоса, избыточный рост волос, увеличение клитора, множественные акне.

Выявить локализацию опухоли поможет УЗИ и МРТ. Обследуют яичники и надпочечники. При выявлении опухоли единственным методом лечения является хирургическая операция, в процессе которой эта опухоль будет удалена. Дальнейшая тактика будет зависеть от вида опухоли.

По сути, мы рассмотрели все причины нарушения менструального цикла, которые могут приводить к бесплодию, и пути решения проблемы. Надеюсь, вы увидели, что причин не так много, диагностика несложная, а лечение достаточно эффективное. Это еще раз доказывает, что эндокринный фактор бесплодия — решаемая проблема. Однако история еще не закончилась. В рамках эндокринных причин бесплодия рассматриваются еще два важных состояния: истощение яичников, или снижение овариального резерва, и врожденные нарушения репродуктивной системы.

Врожденные проблемы выявляются еще в подростковом периоде, и этой проблемой занимаются чаще всего детские гинекологи, так как первым проявлением такой патологии будет задержка полового развития. Я не буду в рамках этого повествования углубляться в эту тему. В то же время истощение яичников проблема крайне актуальная, и ей следует уделить особое внимание.

Истощение яичников, или снижение овариального резерва

Для начала давайте вспомним, из чего состоит яичник. Это небольшое парное овальное образование, расположенное по бокам от матки. Основным структурным элементом яичника являются фолликулы — маленькие пузырьки, в которых находятся незрелые яйцеклетки. Во время эмбрионального развития в яичнике закладывается около 2 миллионов фолликулов. К моменту полового созревания их остается приблизительно 400 тыс. Это усредненные цифры, на самом деле все очень индивидуально. От чего зависит, каким количеством фолликулов вас наградила природа, неизвестно, предполагается, что имеет место фактор наследственности, однако точно это не доказано.

Фолликулы расходуются в течение всего периода репродуктивной жизни женщины. Как я уже описывал выше, во время каждого менструального цикла в рост идет несколько фолликулов, одни из которых достигают овуляции, а остальные подвергаются обратному развитию, но пока они растут, задача — обеспечить необходимую продукцию женских половых гормонов.

Очевидно, что, если фолликулов станет мало, некому будет расти и соответственно снизится продукция гормонов, а также реже будет наступать овуляция. Менструальный цикл начнет нарушаться.

Физиологическое снижение овариального резерва происходит ближе к моменту менопаузы. В норме менопауза может наступать с 41 до 60 лет, то есть наступление менопаузы раньше 41 года считается преждевременной менопаузой или преждевременным истощением яичников. У части женщин столь раннее истощение яичников — врожденная проблема, то есть они рождаются со сравнительно небольшим запасом фолликулов, которого хватает, к примеру, только до 40—42 лет.

Есть редкие генетические заболевания, приводящие к раннему истощению яичников, но в этих случаях есть и другие яркие внешние признаки, а менструации часто прекращаются еще до 30-летнего возраста. Такие диагнозы ставят еще в подростковом возрасте.

Надо отметить, что уже за несколько лет до наступления менопаузы фолликулов становится недостаточно, чтобы создать полноценный овуляторный цикл, необходимый для наступления беременности. Кроме этого, качество генетического материала яйцеклеток в таких остаточных фолликулах ухудшается из года в год, то есть овуляция может наступать, но вот яйцеклетка получается дефектной и неспособной к полноценному оплодотворению.

Это индивидуальные особенности, то есть кому-то может так «не повезти», что репродуктивный период окажется очень коротким. В противовес тем, у кого менструальный цикл продолжается до 60 лет. Тогда в 40 лет состояние яичников полноценное и овариальный резерв будет очень хорошим.

Собственно, этот факт является ответом на вопрос, почему кто-то без проблем рожает в 50 лет, а кому-то трудно забеременеть в 38. Увы, надо признать, что действительно существует такое «врожденное неравенство» в репродуктивном смысле.

Однако овариальный резерв можно нарушить искусственно. Любое повреждение яичников сказывается на количестве оставшихся фолликулов. Чаще всего яичники повреждаются в результате хирургических операций.

Вот основные причины преждевременного истощения яичников:

Опухоли яичников — в зависимости от их вида и размера могут удалить весь яичник или большую часть.
Эндометриоидные кисты яичника — одна из наиболее распространенных причин искусственного снижения овариального резерва. Сами по себе они могут сдавливать здоровую ткань яичника, но такое происходит при большом размере кист (5—8 см и более). Маленькие кисты (до 2 см) не оказывают влияния на окружающую ткань, во всяком случае, научных доказательство не получено. Так как эндометриоидные кисты совершенно бессимптомны, их часто обнаруживают в запущенной стадии, когда размер большой, и после удаления такой кисты ткани яичника остается очень мало и, как правило, она нефункциональна. Тут важно подчеркнуть важность ежегодного прохождения УЗИ, чтобы не пропустить развитие таких кист на ранней стадии. Вторая проблема эндометриоидных кист — избыточная хирургическая активность в отношении маленьких образований. Нередко хирурги идут на удаление кист размером 2—2,5 см у нерожавших женщин, при этом сама технология удаления такой кисты включает в себя коагуляцию ложа. Другими словами, оболочку кисты вынимают из яичника, а в местах ее прикрепления, где, как правило, возникают кровотечения, проводят прижигания сосудов. При этом страдают множество фолликулов, прилегающих к месту коагуляции. В итоге на контрольном УЗИ кисты нет, но и фолликулов в таком яичнике также практически не остается. По факту лечение выполнено (киста удалена), а яичник пострадал. Поэтому маленькие нерастущие эндометриоидные кисты до 2 см у пациенток, планирующих беременность, удалять не следует в связи с высоким риском повреждения яичника и снижения овариального резерва в будущем.
Различные аутоиммунные заболевания. Такие заболевания встречаются не так часто, скорее даже очень редко. К ним относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, миастения, витилиго и др. При этих заболеваниях в крови обнаруживаются антитела в ткани яичника, которые повреждают его, воспринимая ткань яичника как чужеродную.
Существенно снижают овариальный резерв химиотерапия и лучевая терапия при лечении онкологических заболеваний. Это довольно сложная проблема, но сейчас есть пути ее решения. При локальной лучевой терапии яичники хирургически подтягиваются из малого таза вверх, таким образом их уводят из-под повреждающего воздействия. Также есть технология, при которой удаляют ткань яичников с фолликулами и замораживают в жидком азоте. Это позволяет сохранить ткань яичников до окончания лечения. После того, когда пациентка готова к беременности, ткань яичника размораживают и подсаживают под кожу. Дальше проводят стимуляцию овуляции, забирают яйцеклетки из созревших фолликулов, оплодотворяют и подсаживают в матку. Но если заранее не были проведены подобные мероприятия, лечение онкологического заболевания повреждает яичники и впоследствии они уже не смогут работать, так как все фолликулы во время лучевой терапии чаще всего погибают.
Воспалительные заболевания придатков матки. Это тяжелые гнойные воспалительные процессы, которые чаще всего лечат в условиях стационара. При таких состояниях в яичнике образуется гнойник («пиовар»). Соответственно, в процессе воспалительного процесса ткань яичника поражается, и в последующем она замещается соединительной тканью, фолликулы же погибают, и их количество сокращается. Наиболее выраженное поражение яичников возникает при редких сейчас заболеваниях — туберкулезе яичников и редких формах «свинки», специфически подающей именно яичниковую ткань.
Курение, воздействие тяжелых металлов, работа на производстве с опасными химическими или физическими воздействиями также могут сказываться на овариальном резерве.

Как можно оценить овариальный резерв? Для этого предложено несколько тестов, но сразу же хочу оговориться, что ни один из них не сможет вам с точностью указать на то, сколько времени у вас осталось до менопаузы. Делаю на этом акцент, так как подобный вопрос от пациенток слышу довольно часто. Другими словами, эти исследования могут говорить лишь о том, что овариальный резерв снижен и у вас снижены шансы на получение большого количества фолликулов при проведении стимуляции овуляции — если речь идет о лечении этого вида бесплодия. При сохраненном цикле оценка овариального резерва может лишь указывать на то, что незрелых фолликулов осталось достаточно мало, выбирать в новый цикл претендентов на овуляцию приходится из остатков, и вероятность того, что из этих фолликулов выделится полноценный фолликул, обеспечивающий полноценную овуляцию, — снижена. Вот такие обтекаемые формулировки.

Вот основные анализы для оценки овариального резерва:

Анализы крови на ФСГ и эстрадиол. Этот анализ сдают строго на 2—3-й день цикла (напомню, что первый день цикла — это первый день начала менструации). Считается, что если ФСГ повышен (более 10— 15 — в разных лабораториях могут быть свои нормы и соответственные отклонения) — функция яичников снижена. То есть гипофиз старается добиться ответа от яичников, синтезируя все больше и больше ФСГ, а он не отвечает. Показатель эстрадиола (основного женского полового гормона, синтезируемого яичниками) может быть снижен или быть на нижней границе нормы.
Анализ крови антимюллеровый гормон (АМГ) — этот анализ можно проводить на любой день цикла. АМГ синтезируется в незрелых маленьких фолликулах. Этот показатель наиболее точно оценивает овариальный резерв, так как указывает на количество оставшихся в яичнике незрелых фолликулов, которые могут пойти в рост во время менструального цикла. Именно этим пулом незрелых фолликулов и определяется, какое количество менструальных циклов может обеспечить яичник и, соответственно, какое количество полноценных фолликулов может созреть. Можно провести сравнение с фонариком на батарейках: если анализ крови на ФСГ и эстрадиол показывает, насколько ярко светит фонарик при его включении (очевидно, что на севших батарейках свет будет тусклым), то анализ на АМГ показывает количество оставшихся упаковок батареек для этого фонарика, но не очень точно. Мы может посчитать коробочки, на которых написано «батарейки, 4 штуки», но не знаем, точно ли там есть все 4 батарейки, а не две или даже одна. Однако мы можем взять в руки эти коробочки и оценить их приблизительный вес. Для этого используется третий тест — УЗИ.
УЗИ в начале цикла. УЗИ проводится также на 2—3-й день цикла и при этом считают количество маленьких незрелых фолликулов (размером от 2 до 10 мм) в обоих яичниках. Хороший показатель — от 10 до 20 фолликулов в двух яичниках. Если суммарное количество фолликулов меньше 10 — есть признаки снижения овариального резерва.

Вот три основных критерия оценки овариального резерва, которые мы сравнили с оценкой работы фонарика на батарейках. Что получается — мы можем включить фонарик и оценить, как он светит в настоящий момент (ФСГ и эстрадиол), посчитать сколько осталось коробочек с батарейками, но при этом не можем сказать, полные эти коробочки или нет (АМГ), а также взвесить коробочки в руках и приблизительно оценить, насколько они заполнены (УЗИ с подсчетом незрелых фолликулов). Что в итоге: мы не можем с точностью сказать, сколько времени будет светить фонарик, но можем, к примеру, заключить, что фонарик горит тускло и, судя по небольшому количеству оставшихся коробочек с батарейками и их легкому весу, гореть ему осталось недолго. Вот с такой точностью обычно и формируется заключение об овариальном резерве на основании полученных результатов обследования. То есть можно просто сказать, овариальный резерв снижен, вероятность успешной стимуляции овуляции достаточно мала или в отсутствие явного бесплодия — вероятность наступления беременности снижена. Говорить же о сроке наступления менопаузы, используя эти критерии, можно приблизительно так — «судя по всему, она не за горами» или «она наступит не так скоро». Поэтому не стоит мучить себя и врачей, стремясь получить конкретные сроки наступления менопаузы — увы, но это пока не поддается точному исчислению.

Теперь настало время ответить на один из наиболее частых вопросов, касающихся овариального резерва: можно ли его восстановить? Увы, нет. Это невозможно. Фолликулы закладываются во время вашего внутриутробного периода, и больше взять их неоткуда. Фолликулы не могут вырасти из какой-либо ткани после вашего рождения, наоборот, их количество ежемесячно снижается в процессе менструальных циклов. Остановить или замедлить этот процесс невозможно. Я в целом не обсуждаю гомеопатию, так как в ней нет никакой медицины, а вся эффективность определяется плацебо-эффектом в 14—17%, но все же должен указать, что известный гомеопатический препарат «ова-риум-композитум» не способен восстановить овариальный резерв, как это заявляется в его аннотации, как, собственно, и все остальные псевдолекарства.

Таким образом, совсем не лишним будет сказать, что яичники надо беречь, хотя сделать это бывает не так просто. От развития заболеваний, которые могут повредить яичник, никто не застрахован, и специфической профилактики не существует. Однако ежегодное УЗИ не позволит вам вырастить в яичнике большие кисты или опухоли, удаление которых может привести к существенной потере яичниковой ткани.

Настало время вернуться к основной теме нашего повествования, а я напомню, что мы сейчас обсуждаем эндокринный фактор бесплодия, и тема овариального резерва была поднята именно в аспекте этой проблемы. Да, бесплодие может быть обусловлено снижением овариального резерва за счет того, что у яичников не остается достаточного количества фолликулов в запасе, чтобы обеспечить нормальную овуляцию.

Если снижение овариального резерва наблюдается в молодом возрасте, как правило, такое возникает вследствие хирургической операции, шанс на беременность выше, так как качество яйцеклеток в оставшихся фолликулах еще хорошее.

Когда снижение овариального резерва наблюдается у женщин старше 35 лет — недостаток фолликулов сочетается с большим количеством дефектных яйцеклеток, что снижает вероятность наступления беременности еще и за счет неудачного зачатия (мы обсуждали выше, что бесплодие может протекать под маской постоянных выкидышей на очень раннем сроке, не дающем даже небольшой задержки менструации).

Снижение овариального резерва — неразрешимая проблема гинекологии. Создать новые фолликулы невозможно. Единственным, но неполноценным решением является проведение ЭКО с донорскими яйцеклетками, то есть при таком подходе ребенок будет нести генетический материал только одного родителя — отца, а материнский генетический материал заменяется на донорский. Насколько приемлемо такое решение для бесплодной пары — вопрос индивидуальный и многофакторный.

Могу дать полезную рекомендацию, если так получилось, что к 30 годам вам так и не удалось обзавестись детьми и на горизонте пока нет никаких потенциальных отцов, — сделайте тест на определение овариального резерва. Может так получиться, что вы вовремя сможете выявить снижение этого показателя (не точно, но увидите тенденцию). В таком случае можно обратиться в клинику репродукции и обсудить с доктором вопрос о возможности заморозки своих яйцеклеток. Понимаю, что в настоящий момент подобное предложение может звучать пугающе и у подавляющего большинства женщин вызовет отторжение и неприятие. Сразу же звучит множество категоричных фраз:

зачем мне это надо,
стимуляция роста множества фолликулов может отрицательно сказаться на моем организме,
что же я потом скажу своему мужу, что беременеть мы будет только через ЭКО,
сколько же лет я буду хранить эти яйцеклетки, продлевая аренду хранилища,
а если у меня все сложится хорошо и я через пару лет выйду замуж и забеременею без проблем — значит, все было напрасно и я зря перенесла подобную процедуру.

Список можно продлевать до бесконечности, но тут работает принцип страховки, покупать которую не хочется, так как в подавляющем большинстве случаев она нам не пригождается. На самом деле, оплачивая который год страховку на автомобиль, не воспользовавшись ею ни разу, задумываешься о бесполезной трате денег. Но случись с вами страховой случай, существенно превышающий по размеру затрат на ремонт все перечисленные в страховую компанию взносы, как радостно вы отнесетесь к своей предусмотрительности и как трагично будет признавать свои потери в случае отсутствия у вас этой страховки.

Характеры у всех разные, и я отлично понимаю, что часть людей принимает принцип страховки, трезво смотря на жизнь, для иных страховка — избыточный и лишний элемент жизни. В то же время страховка — это просто денежное вложение, стимуляция суперовуляции с забором фолликулов — вмешательство в организм, про которое уже существует достаточно мифов, чтобы сформировать настороженное отношение.

Тот факт, что у вас есть замороженные яйцеклетки, не означает, что вы обязательно будете беременеть с помощью ЭКО. Это ваша гарантия того, что у вас будут дети, несущие ваш генетический материал. В таком случае не важно, в каком возрасте вы решите заводить детей, ваши яйцеклетки не будут «стареть» с вами, а останутся в таком же молодом состоянии, какими они были на момент их забора. Другими словами, если по какой-то причине вы решите беременеть в 45 лет, у вас не будет соответствующего этому возрасту очень высокого риска зачатия ребенка с генетическими нарушениями. Может быть и другая ситуация, когда вы рожаете ребенка путем естественного зачатия в 32 и далее, в жизни бывают разные события, в 45 решаете, что нужен еще один ребенок (в моей практике такое случается нередко — повторный брак, гибель ребенка и т. п.). Возможностей для самостоятельного зачатия в этом возрасте у вас может не хватить в связи со снижением овариального резерва, да и качество яйцеклеток в этом возрасте существенно снижено. Вот тут и можно воспользоваться своим сохраненным генетическим запасом. Так что, несмотря на свою фантастическую природу, подобное предложение сейчас доступно любой женщине и она может им воспользоваться. Кстати, подобное сохранение яйцеклеток или уже готовых эмбрионов активно применяется, но при уже случившемся «страховом случае» это ситуации, когда у молодой женщины выявляется онкологическое заболевание и ей предстоит долгое лечение с использованием химиотерапии или облучения. До начала лечения проводят забор яйцеклеток, и потом, когда лечение оканчивается, пациентка может беременеть с использованием неповрежденных яйцеклеток. Так что мое предложение по оценке овариального резерва и профилактической заморозке яйцеклеток не лишено смысла.

www.sweli.ru

Смотрите также

Для любых предложений по сайту: [email protected]