Гипертекоз яичников

Стромальный гипертекоз яичников - патология яичников, характеризующаяся разрастанием стромы, обусловленном происходящими пролиферативными процессами и лютеинизацией клеток теки.

Для того чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Тека-клетки – это клетки стромы яичников, из которых также формируется оболочка фолликула. Они продуцируют андрогены, которые затем под влиянием фермента ароматазы преобразуются в эстрадиол.

В течение долгого времени в силу схожей клинической картины гипертекоз рассматривали как тяжелую форму синдрома поликистозных яичников. Однако сейчас эта патология считается самостоятельным заболеванием.

Симптомы стромального гипертекоза

Как мы писали выше, для стромального гипертекоза характерны многие симптомы, имеющие место при поликистозе яичников.

Очень высокий уровень тестостерона вследствие активной продукции андростендиона становится причиной гиперандрогении с выраженными признаки вирилизации. У пациенток выявляется гирсутизм (избыточный рост терминальных волос по мужскому типу: на груди, спине, лице, внутренней и задней поверхности бедер), андрогензависимая алопеция (облысение в лобно-теменной области с сохранением роста волос в затылочно-височной областях). У пациенток понижается тембр голоса. Характерно абдоминальное ожирение, когда жировая ткань локализуется в области талии, и фигура приобретает форму яблока (при характерной для женщин форме груши, когда отложение жиров происходит преимущественно в области бедер и ягодиц). У многих женщин высокий уровень андрогенов провоцирует изменения в дерме: увеличивается продукция и изменяется консистенция кожного сала. В связи с этим развивается угревая болезнь, жирная себорея кожи головы.

Кроме того, изменяется фигура (плечи становятся шире, таз - уже),

Инсулинорезистентность. Гиперинсулинемия

Снижение чувствительности клеток к инсулину становится причиной того, что в крови накапливается глюкоза, которая оказывается не способна проникнуть в клетки. В ответ на это поджелудочная железа начинает вырабатывать еще больше инсулина.

Выраженность стромального гипертекоза непосредственно связана с тем, насколько значительна инсулинорезистеность. Это связано с тем, что тека-клетки имеют рецепторы к инсулину, который способствует выработке ими андрогенов.

Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение
Ациклические маточные кровотечения
Бесплодие
Артериальная гипертензия
Сопутствующие патологии

У пациенток с гипертекозом могут выявляться патологии молочной железы (мастопатия, доброкачественные и злокачественные опухоли) и рак тела матки.

Диагностика гипертекоза

Исследование позволяет выявить двусторонне увеличенные яичники. Необходимо дифференцировать гипертекоз и поликистоз в яичников. Во втором случае в яичниках присутствует большое число кистозно измененных фолликулов, а белочная оболочка значительно утолщена. При гипертекозе кист может не быть вовсе, а толщина капсулы обычно не превышает норму.

Гормональные исследования

Анализ на определение уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), при котором выявляется повышение концентрации лютеинизирующего гормона.

Анализ на определение уровня андрогенов (тестостерон, ДГЭА-С, 17 ОН-прогестерон) в моче и плазме крови. Высокий уровень тестостерона в крови указывает на яичниковую природу патологии. ДГЭА-С, 17 ОН-прогестерон в моче повышены в незначительной степени.

Проба с кломифеном дает отрицательный результат.
Проба с дексаметазоном также дает отрицательный результат.
Рентгенография области гипофиза необходима для исключения опухоли
Гистологическое исследование

Для подтверждения диагноза требуется проведение гистологического исследования, в ходе которого обнаруживаются увеличенные лютеинизированные клетки стромы яичников, в цитоплазме которых находятся липиды.

Лечение гипертекоза яичников

Возможно применение консервативных методов, включающих в себя противовоспалительную, микроволновую, дегидратационную и витаминотерапию, прием гормональных препаратов, оказывающих антиандрогенное воздействие.

Отсутствие эффекта является показанием для проведения хирургического лечения, объем которого определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке с учетом возраста и репродуктивных планов пациентки.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с диагностикой и лечением гипертекоза, вы можете задать их врачам Нова Клиник.

nova-clinic.ru

Гипертекоз яичников

Гипертекоз яичников — двустороннее разрастание стромы яичников за счет пролиферации и лютеинизации. Он характеризуется высокой продукцией яичниковых андрогенов, в результате чего появляются признаки вирилизации. Этиология данного заболевания неизвестна. В некоторых случаях можно предполагать генетическую предрасположенность, в других — возможна роль ожирения или чрезмерной продукции лютеинизирующего гормона. Клинические проявления гипертекоза можно рассматривать как тяжелую форму поликистоза яичников. Для него характерно более выраженное проявление гирсутизма:

длинные жесткие волосы преимущественно на верхней губе, подбородке, зоне роста бакенбардов, вокруг сосков, на груди, на нижней части живота, в промежности и на внутренней поверхности бедер,
себорея,
алопеция (андрогензависимое облысение),
акне (угревая сыпь),
наличие «черного акантоза» - это пигментация кожи с симметрично расположенными бородавчатыми разрастаниями в области задней поверхности шеи, в паховой области, под молочными железами.

В более тяжелых случаях увеличивается размер клитора, понижается тембр голоса, меняется конфигурация плечевого пояса. Менструальная функция нарушена, чаще по типу вторичной аменореи, меноррагии. При легком гипертекозе после операции (клиновидная резекция яичников) менструальный цикл нормализуется, возможно наступление беременности.

ожирение,
гипертензия,
нарушение толерантности к глюкозе,
гиперинсулинэмия,
могут возникать патологии молочных желез (фиброаденома, рак молочной железы, папиллома, мастопатия) и рак тела матки.

Лечение гипертекоза должно проводиться комплексно.

Микроволновая терапия на гипоталамо-гипофизарную область.Витамин Е по 100 мг в течение 1—2 мес.Эндоназальный электрофорез витамина B1 ,В6.

Противовоспалительная терапия.

Дегидратационная терапия при интракраниальной гипертен-зии или эндокраниозе.Назначение антиандрогенных препаратов (диане-35, марве-лон, мерселон; последние два противозачаточных препарата содержат больше антиандрогенов) и др.

При неэффективности консервативной терапии — хирургическое лечение, предполагающее тщательный осмотр яичников, их резекцию или удаление с учетом возраста. Клиновидная резекция не является патогенетической терапией, имеет в данном случае диагностическое значение и обеспечивает только временную нормализацию общего состояния, менструальной функции, репродуктивная функция не восстанавливается. Больные в последующем нуждаются в длительном наблюдении.

После установления диагноза и в случае неполной эффективности хирургической коррекции можно испробовать циклическую гормональную терапию либо назначение эстроген-гестагенных препаратов (противозачаточные средства, содержащие антиандрогены).

medee.ru

Гипертекоз яичников — двустороннее разрастание стромы яичников за счет пролиферации и лютеинизации. Клинически проявляется высокой вирилизацией женского организма вследствие выработки стромальными клетками яичника ДЭА, андростендиона и тестостерона. В плазме значительно повышено содержание эстрона. Соотношение ЛГ и ФСГ — в норме или снижено. Кломифеновая проба отрицательная.

Еще в 1942 г. Гейн отметил связь между клиническими проявлениями вирилизации и наличием островков лютеинизированных клеток в строме яичников. Впоследствии это явление стали называть стромальным гипертекозом.

А. Фарман (1979) на основании морфологических и клинических проявлений унифицировал три термина: стромальная гиперплазия, текаматоз и гиперкератоз. Общим для всех форм является вирилизация.

Патогенез гипертекоза полностью не раскрыт. Одни авторы связывают его с усиленной стимуляцией гипофизарных гормонов, свидетельством которой является повышенный уровень экскреции гонадотропных гормонов гипофиза. А. Фарман (1979) развитие гипертекоза связывает с полигландулярными расстройствами. Благоприятные результаты операции (резекция яичников) свидетельствуют об участии в формировании этой патологии яичников и позволяют допустить, что полигландулярные изменения являются следствием морфологических изменений в яичниках. По данным автора, среди женщин, перенесших операцию на яичниках, гипертекоз встречается в 0,45% случаев, в основном у женщин молодого возраста. В анамнезе у них (до 67,8% случаев) имеет место нарушение становления менархе (либо ранняя, либо поздняя). Кроме того, у них неблагоприятный преморбидный фон (экстрагенитальные заболевания).

Для гипертекоза яичников характерной симптоматикой, в отличие от стромальной гиперплазии и текаматоза, является вирилизация с проявлением выраженного гирсутизма, аменореи, менометроррагии с усилением пролиферативных процессов в матке и в яичниках (Бохман Я.В., Костина Л.И., 1971). Авторы относят гипертекоз ко второму аутогенетическому варианту развития рака эндометрия.

При гипертекозе яичники обычно не увеличены или слегка больше нормы, на разрезе белесовато-желтого цвета. Признаками гипертекоза яичников Б.И. Железнов (1982) считает гиперплазию и лютеинизацию стромы (чаще очаговая, реже диффузная) в центральных отделах яичника в отличие от текаматоза. Лютеинизированные клетки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит липиды. Мелкие клетки выявляются в периферических отделах, представляя лютеинизированные клетки стромы (паралютеиновые клетки). Е.Г. Иванов (2000) считает, что гипертекоз — это группа лютеинизированных клеток, которые расположены участками или диффузно в строме, захватывают область химуса. В отличие от ПКЯ, при гипертекозе кистозно атрезирующиеся фолликулы в небольшом количестве либо отсутствуют, а белочная оболочка чаще всего не утолщена.

Acnaevulgaris

Кроме того, клинически гипертекоз может протекать с нарушением обменных процессов (ожирение, гипертензия, гипергликемия), с патологией молочных желез (фиброаденома, рак, папиллома, мастопатия) и раком тела матки. Проявление признаков обменных нарушений в виде гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников заставляет думать о вовлечении в процесс надпочечников (Железнов Б.И., 1982). Следовательно, клиническое проявление синдрома гипертекоза яичников может соответствовать клинике различных синдромов: Иценко—Кушинга, ПКЯ, андробластомы яичника, гиперфункции коры надпочечников. Правильный диагноз может быть поставлен только при гистологическом исследовании яичников.

Дифференциальная диагностика

Гипертекоз яичников необходимо дифференцировать от текаматоза, овариальной стромальной гиперплазии, андробластомы. Все эти яичниковые процессы имеют общее в клиническом проявлении — вирилизацию, однако каждая из этих форм имеет некоторые отличия в клинических проявлениях и морфоструктуре:

текаматоз — преобладают стромальные клетки эпителиоидного вида, и вследствие этого более выражены нарушения менструальной функции, гиперпластические процессы эндометрия.

Гистогенез текаматоза остается неясным, так как он развивается в нормально сформированных гонадах и основным источником текаматоза являются эпителиальные клетки, формирующие очаги текаматоза. П.И. Шейлин (1968) рассматривает эту патологию как процесс дисгормональной текаматозной овариопатии. М.Э. Бронштейн и соавт. (1978) связывают развитие текаматоза с поражением гипоталамуса, которое возникает раньше, чем признаки нарушения функции яичников;

стромальная гиперплазия яичников описана М.Ф.Глазуновым в 1954 г. Среди женщин, оперированных на яичниках, стромальная гиперплазия встречается в 5,44% случаев.

В литературе нет четкого представления о морфологической структуре и клиническом течении данного процесса. Вероятно, это связано с тем, что стромальная гиперплазия нередко сочетается с другими структурными изменениями в яичниках. Об этом свидетельствуют данные А. Фармана (1979), который при стромальной гиперплазии и текаматозе в половине случаев наблюдал феминизирующие опухоли (текомы, гранулезоклеточные опухоли и фибротекомы). Б.И. Железнов (1972) на основании данных литературы и личного наблюдения считает, что стромальная гиперплазия не всегда сопровождается гормональной активностью. Описана стромальная гиперплазия в некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях. Л.И. Костина (1971) и др. отмечают связь между стромальной гиперплазией и раком тела матки. Стромальная гиперплазия встречается в любом возрасте. Часто наблюдаются бесплодие и менометроррагия в период менопаузы;

андробластома — односторонняя опухоль яичника, встречается в любом возрасте. Оказывает на организм женщины двухфазное воздействие: дефеминизацию, а затем маскулинизацию. Характерна гипоменструация, затем аменорея, выраженный гирсутизм, гипертрофия клитора, гипоплазия матки и молочных желез; в менопаузе — облысение, изменение тембра голоса. Лечение хирургическое.

Диагностика гипертекоза

Для установления диагноза рекомендуется комплексное обследование больных с применением следующих методов: рентгенокраниография, МРТ головного мозга для исключения объемного процесса, УЗИ (характерным является двустороннее увеличение яичников, но они несколько меньших размеров и с большей интенсивностью теней, чем при ПКЯ). При необходимости возможна лапароскопия, при которой выявляется отсутствие атретических фолликулов.

Эти методы исследования позволяют дифференцировать гипертекоз от ПКЯ и текомы; последний процесс односторонний.

Исследование гормонов гипофиза — ФСГ, ЛГ и их соотношения, исследование уровня 17-КС и ДЭА в суточной моче, тестостерона в крови. Из числа гипофизарных гормонов повышается количество ЛГ; показатели 17-КС и ДЭА в суточной моче незначительно повышены. Отмечается высокое содержание тестостерона, что указывает на яичниковый процесс.

Гормональные пробы. Проба с кломифеном всегда отрицательная. При проведении пробы с дексаметазоном показатели тестостерона не снижались, а после удалении яичников резко снижались, что подтверждает яичниковый генез. При дексаметазоновой пробе также не снижается 17-гидроксипрогестерон (17-ГОП) и резко увеличивается после введения ХГ. Ввиду ферментативной недостаточности яичников 17-ГОП не преобразуется в альдостендион, и он накапливается в организме. Все названные гормональные пробы позволяют считать, что генез этого процесса — яичниковый.

Гистологическое исследование резецированных яичников: белочная оболочка не утолщена в отличие от ПКЯ, лютеинизированные клетки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит липиды; отсутствуют атретические фолликулы, преобладают веретенообразные клетки, но они меньше, чем клетки фибромиомы, и продуцируют меньше коллагена. Характерным является присутствие на наружной капсуле фолликула гипертрофированных клеток внутренней капсулы, иногда элементов кортикальной стромы. Окончательный диагноз может быть установлен на основании морфологических данных, биопсированных и удаленных препаратов с применением гистохимических методов исследования для определения содержания липидов.

Лечение гипертекоза должно проводиться комплексно: микроволновая терапия на гипоталамо-гипофизарную область, витамин Е, эндоназальный электрофорез витамина B1, В6, противовоспалительная терапия, дегидратационная терапия при интракраниальной гипертензии или эндокраниозе, назначение антиандрогенных препаратов (диане-35, марвелон, мерселон; последние два противозачаточных препарата содержат больше антиандрогенов). При неэффективности консервативной терапии — хирургическое лечение, предполагающее тщательный осмотр яичников, их резекцию или удаление с учетом возраста. Клиновидная резекция не является патогенетической терапией, имеет в данном случае диагностическое значение и обеспечивает только временную нормализацию общего состояния, менструальной функции, репродуктивная функция не восстанавливается. Больные в последующем нуждаются в длительном наблюдении. После установления диагноза и в случае неполной эффективности хирургической коррекции можно назначить циклическую гормональную терапию либо назначение эстроген-гестагенных препаратов (противозачаточные средства, содержащие антиандрогены).

kafaig.narod.ru

Kazan medical journal

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

The review analyzes the data on pathogenesis, prevalence, pathomorphology, clinical manifestations, diagnosis and treatment of ovarian stromal hyperthecosis. This condition is characterized by severe hyperandrogenism and impaired glucose tolerance, and it is mostly occurs in postmenopausal women. Main cause of androgenic hyperproduction in women of reproductive age - the polycystic ovary syndrome - is thoroughly studied; standards for diagnostics and treatment for such patients are developed. Little is known about stromal hyperthecosis, which is a more rare cause of hyperandrogenism that had been considered as a severe form of polycystic ovary syndrome. However, it became an independent nosological form after a detailed study of the pathomorphology. Currently, there are no generally accepted diagnostic criteria for stromal hyperthecosis. This is not only because the disease is rare, but also due to the difficulty of making the final diagnosis. Patients with stromal hyperthecosis are at high risk for developing malignancies - endometrial cancer or breast cancer. So, the need for further investigation and developing treatment approaches is undoubted. In majority of cases, the diagnosis of stromal hyperthecosis is set on histological examination of ovarian tissue from patients with idiopathic severe hyperandrogenism, infertility or cancer. The practicing obstetrician-gynecologist must be aware of this condition to suspect the ovarian stromal hyperthecosis when its typical clinical features manifest, to perform meticulous laboratory and instrumental investigation and to choose the correct management tactics for such patients.

Стромальный гипертекоз яичников (синоним - стромальный текоматоз яичников - СТЯ) - заболевание, характеризующееся наличием очагов лютеинизированных тека-клеток в гиперплазированной строме яичника вследствие дифференцировки интерстициальных клеток яичника в активные стероид-синтезирующие лютеинизированные стромальные клетки. Эти очаги, или островки, лютеинизированных тека-клеток рассеяны всюду по строме яичника. При данной патологии нет большого количества антральных фолликулов, окружённых тека-тканью. СТЯ часто развивается у женщин в постменопаузе, когда фолликулов нет. Клинические проявления заболевания связаны с гиперандрогенией и инсулинорезистентностью [24]. Впервые очаги «лютеинизированных» тека-клеток, идентичных клеткам theca interna folliculi, находящиеся в строме яичника вне связи с фолликулами, были обнаружены в 1942 г. S. Geist и J. Geines [1]. L. Fraenkel в 1943 г. дал этому явлению название «гипертекоз яичников», а в 1949 г. A. Culiner и S. Shipel описали состояние, при котором наблюдались признаки дефеминизации и вирилизации, а в яичниках при гистологическом исследовании были обнаружены очаги «текоматоза», расположенные в «овариальной» строме группами из 10, 30 и 60 отдельных гипертрофированных и лютеинизированных тека-клеток. В своей работе авторы назвали подобное состояние «синдром гипертекоза» [1]. В последующие годы использовали такие названия данного заболевания, как «гипертекоз», «кортикальная стромальная гиперплазия», «стромальная пролиферация», «стромальный текоз», «текоматоз». Впервые в СССР И.В. Голубева обратила внимание на клинические и гормональные особенности СТЯ, который ранее рассматривали в контексте синдрома поликистозных яичников [1]. Через 3 года М.Э. Бронштейн доказала, что СТЯ - самостоятельная морфологическая форма патологии яичников, а также определила СТЯ как гиперплазию межуточной ткани яичников с появлением в ней групп гипертрофированных эпителиоидных клеток, формирующих очаги различного размера вне всякой связи с фолликулами. Этиология и эпидемиология Точная этиология овариального гипертекоза до сих пор неясна. СТЯ наиболее часто встречается у женщин в постменопаузе, также возникает в пременопаузе, но может сочетаться с синдромом поликистозных яичников у девушек [1, 16, 23, 29]. Патология встречается редко, большинство статей по данной проблеме - описание клинических случаев заболевания. Это может быть связано как со сложностью окончательной постановки диагноза, так и с возможной вариабельностью симптомов. Повышение интереса к данной патологии в течение последнего десятка лет свидетельствует о важности СТЯ в структуре современных эндокринологических заболеваний в гинекологии. Патоморфологические изменения в яичниках При СТЯ яичники могут быть нормальных размеров (в пременопаузе) или симметрично увеличены (в постменопаузе) [7]. Поверхность яичника гладкая, практически отсутствует извилистость, характерная для атрофии яичников в постменопаузе [7]. На разрезе поверхность яичника жёлтого или коричневого цвета, строма плотная. Могут встречаться антральные фолликулы в небольшом количестве, но не в постменопаузе [24]. Вследствие усиленной пролиферации клеток стромальной ткани возникают гиперплазия и гипертрофия стромы яичника. Лютеинизированные тека-клетки могут располагаться в виде небольших скоплений или крупных очагов. По степени расширения стромы выделяют три формы СТЯ: фокусную (лёгкая степень, расширение стромы в части яичника), диффузную (более обширное расширение стромального компонента) и узловую (узловые скопления клеток сливаются между собой) [4]. Наиболее часто встречается диффузная стромальная гиперплазия, которая сопровождается равномерным утолщением всего коркового слоя яичников, иногда распространяясь и на мозговое вещество [1]. Тека-клетки крупные с вакуолизированной или пустой больших размеров цитоплазмой, в центре клеток располагается маленькое ядро [7]. Вакуолизация цитоплазмы обусловлена растворением при гистологической обработке овариальной ткани липидов, накопленных в цитоплазме. Липиды в основном представлены холестерином и его эфирами [1]. Данная морфологическая картина не встречается ни при каком заболевании, что позволяет рассматривать СТЯ как самостоятельную нозологическую форму. Клинические проявления При СТЯ женщины страдают, как правило, медленно прогрессирующим упорным акне и гирсутизмом (чрезмерным ростом волос по мужскому типу - на лице, верхней губе, сосках, белой линии живота, спине, верхних и нижних конечностях, лобке). У большинства выражен вирильный синдром: увеличение клитора, облысение по мужскому типу, понижение тембра голоса и мужское телосложение [14]. У женщин репродуктивного возраста отмечают тяжёлые нарушения менструальной и репродуктивной функций - первичное бесплодие, олигодисменорею, которая затем может перейти во вторичную аменорею [1]. Почти во всех случаях выявляют инсулинорезистентность и гиперинсулинемию [3, 15, 22], а женщины относятся к группе повышенного риска развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний [21, 27]. Также возможны висцеральное ожирение, стрии и acantosis nigricans. При СТЯ отмечают высокий уровень андрогенов, что обусловливает повышенный синтез эстрогенов на периферии. В результате возрастает риск развития гиперплазии и рака эндометрия, особенно у женщин в постменопаузе [21]. Гиперпластические процессы, развивающиеся на фоне СТЯ, могут присутствовать не только в эндометрии, но и в железистой ткани молочных желёз. В пременопаузальном периоде женщины с гиперандрогенией наиболее часто страдают синдромом поликистозных яичников, крайне редко - СТЯ. Важно отметить, что гирсутизм и резистентность к инсулину более выражены при СТЯ. Диагностика Лабораторные исследования. При СТЯ наблюдается значительное повышение уровня андрогенов [3, 11, 21]. Главным лабораторным показателем СТЯ служит содержание общего тестостерона в сыворотке крови выше 5,2 нмоль/л (150 нг/дл) [8-10, 19]. K. Steingold и соавт., используя метод селективной венозной катетеризации, показали, что основным источником чрезмерного синтеза андрогенов при СТЯ являются яичники [1]. Считают, что уровень общего тестостерона ниже 5,2 нмоль/л исключает СТЯ, хотя никакой доказательной базы данного критерия нет [13]. На фоне повышенного образования андрогенов яичниками наблюдается гиперэстрогенемия, обусловленная преобразованием андростендиона в эстрон в жировой ткани [30]. Усиление процесса периферической ароматизации чаще наблюдают у женщин с избыточной массой тела [21]. При СТЯ присутствуют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, порой тяжёлые [21]. Эти процессы могут привести к увеличению синтеза яичниками андрогенов за счёт инсулиноподобного фактора роста 1 [20]. При СТЯ обнаруживают повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) при нормальном содержании фолликулостимулирующего (ФСГ). Бóльшую значимость для диагностики имеет оценка соотношения гонадотропных гормонов. При СТЯ у женщин в постменопаузе ЛГ/ФСГ >1. Концентрации дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), 17-OH-прогестерона и пролактина в пределах нормы [7]. В случае повышения концентрации общего тестостерона в сыворотке крови более 5,2 нмоль/л использование дополнительных методов для визуализации органов - ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии - является обязательным для обнаружения источника синтеза андрогенов. Лучевые методы исследования. При УЗИ органов малого таза у пациенток с предполагаемым диагнозом СТЯ, как правило, выявляют двустороннее увеличение яичников в постменопаузе [5, 29, 30]. Форма яичников может быть овальной или круглой. Ткань яичника выглядит более плотной [29]. У женщин в пременопаузе при фолликулярном СТЯ во время УЗИ обнаруживают увеличение стромы яичников, которое способствует смещению фолликулов к периферии [29]. При СТЯ могут присутствовать единичные кистозные фолликулы (но не в постменопаузе) [24]. В исследовании P. Rousset и соавт. участвовали две пациентки 18 и 30 лет, у которых при гистологическом исследовании подтвердился диагноз СТЯ. У первой пациентки при УЗИ фолликулы в яичниках отсутствовали, у второй пациентки были визуализированы нормальные фолликулы, смещённые к периферии за счёт увеличенной стромы яичников [29]. Учитывая, что в различные периоды жизни женщины нормальные размеры яичников различны, при оценке результатов УЗИ важно ориентироваться на менопаузальный статус пациентки. При магнитно-резонансной томографии у женщин в постменопаузе с диагнозом СТЯ объём яичников достигает 10 см3 [5, 15] при норме от 1,25 до 3,7 см3 [12, 31], наблюдается двустороннее увеличение яичников, строма выглядит однородной. Из дополнительных исследований в современной литературе предлагают проводить тест с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) и использовать метод селективной венозной катетеризации. Пациенткам с концентрацией тестостерона выше 5,2 нмоль/л, у которых, исходя из клинической картины и данных исследований, предполагают диагноз СТЯ, рекомендуют проводить тест с 1 дозой агонистов ГнРГ длительного действия. При этом уровень тестостерона, ЛГ и ФСГ определяют непосредственно до исследования и через 4 нед после внутримышечной инъекции агонистов ГнРГ. Снижение концентрации тестостерона свидетельствует о наличии ЛГ-зависимого синтеза яичниками тестостерона и возможности успешного долговременного лечения данной патологии агонистами ГнРГ [6, 23, 33]. Тем не менее, этот тест не даёт возможности дифференцировать СТЯ и андроген-синтезирующие опухоли яичников, так как некоторые из них являются гонадотропин-зависимыми [6, 23, 25]. Если при УЗИ и магнитно-резонансной томографии изменения в яичниках не обнаружены, но у пациентки подозрение именно на яичниковый синтез андрогенов, допустимо проведение селективной венозной катетеризации. Рекомендуют выполнять данную процедуру только женщинам, заинтересованным в будущей фертильности, у которых в крови концентрация общего тестостерона выше 5,2 нмоль/л и отсутствуют изменения в надпочечниках по данным компьютерной томографии. Данное диагностическое исследование может быть ценным для обнаружения односторонней локализации процесса, что позволит изменить объём оперативного вмешательства до односторонней овариэктомии. Однако данная процедура технически сложна, её может выполнять только опытный рентгенолог. Важно, что до сих пор не существует единого мнения об уровне тестостерона, при котором можно однозначно говорить об овариальной причине гиперандрогении [13]. Таким образом, СТЯ следует заподозрить у женщин с тяжёлым гирсутизмом, вирилизацией, инсулинорезистентностью и гормональной картиной, описанной выше. Тем не менее, диагноз может быть подтверждён только при гистологическом исследовании яичников. На практике окончательный диагноз ставят после овариэктомии или резекции яичника [4, 17]. Дифференциальная диагностика Наиболее распространённое заболевание, при котором наблюдаются гирсутизм, нарушение менструального цикла, инсулинорезистентность и андрогенная дермопатия, - синдром поликистозных яичников. Однако при нём отсутствуют признаки вирилизации, гирсутизм менее выражен, концентрация тестостерона ниже, чем при СТЯ, а уровень ДГЭА-С повышен, ЛГ/ФСГ >2,5. Инсулинорезистеность менее выражена при синдроме поликистозных яичников. При УЗИ органов малого таза обнаруживают яичники объёмом более 10 см3, увеличение площади гиперэхогенной стромы, но при этом имеются кистозно-атрезирующиеся фолликулы диаметром до 10 мм в количестве не менее 10, расположенные диффузно в строме или по периферии [2, 28]. При андроген-синтезирующих опухолях яичников и надпочечников возможна аналогичная концентрация общего тестостерона в сыворотке крови, но, как правило, она значительно выше. Выявляют высокую концентрацию ДГЭА-С. У женщин с андроген-синтезирующими опухолями наблюдается внезапное возникновение и быстрое прогрессирование гирсутизма и маскулинизации. В анамнезе у таких пациенток - регулярные менструальные циклы [27]. При синдроме Кушинга в моче выявляют повышение уровня свободного кортизола и/или отсутствие снижения кортизола на 50% и более при пробе с 1 мг дексаметазона [2, 27]. При гипофизарной форме обнаруживается верхняя граница нормы уровня адренокортикотропного гормона и повышение ДГЭА-С, а при надпочечниковой форме - снижение их содержания. При наличии подобной клинической картины также можно заподозрить врождённую гиперплазию коры надпочечников. Для дифференциальной диагностики и подтверждения данного диагноза необходимо исследовать уровень 17-ОН-прогестерона, который при классической форме будет повышен, а при неклассической возрастёт после стимуляции адренокортикотропным гормоном [2, 27]. Лечение Терапия СТЯ должна включать лечение гиперандрогении (гирсутизма и маскулинизации), ановуляции, ожирения и инсулинорезистентности. Основная цель лечения заключается в устранении чрезмерного синтеза тестостерона. Женщинам в постменопаузе и пременопаузе, завершившим деторождение, рекомендована двусторонняя овариэктомия [8]. Альтернативным методом лечения служит длительная терапия агонистами ГнРГ - для пациенток, которым противопоказано хирургическое вмешательство из-за сопутствующих заболеваний, и для тех, кто не согласен на билатеральную овариэктомию [3, 15, 24]. При приёме агонистов ГнРГ у женщин с СТЯ отмечают существенное снижение уровня андрогенов в сыворотке крови [3, 23, 32]. Эти результаты демонстрируют, что яичниковая гиперандрогения при СТЯ является, по меньшей мере частично, гонадотропин-зависимой [18]. Снижение уровня андрогенов происходит через 6 мес лечения. Вопрос о прекращении терапии можно поднимать только после длительной нормализации содержания тестостерона [33]. Пациенткам, получавшим терапию агонистами ГнРГ, необходимо находиться под постоянным наблюдением лечащего врача, регулярно тестировать уровень андрогенов и проходить УЗИ органов малого таза. Лечение СТЯ у женщин репродуктивного возраста соответствует лечению синдрома поликистозных яичников. Оно включает лечение гирсутизма (местная терапия - различные виды эпиляций), приём пероральных контрацептивов, антиандрогенов и агонистов ГнРГ. Данных об эффективном лечении ановуляции и бесплодия при СТЯ нет. Известны попытки индукции овуляции кломифена цитратом, но они закончились безуспешно [26]. Поскольку развитие фолликулов затруднено вследствие тяжёлой гиперандрогении, может быть использовано лечение агонистами ГнРГ для нормализации уровня андрогенов. Данный метод должен привести к восстановлению чувствительности яичников к экзогенным гонадотропинам и, возможно, способствовать овуляции [32]. Данные об эффективности каутеризации и демедуляции при СТЯ для восстановления репродуктивной функции в современной литературе отсутствуют. Помимо лечения основной проблемы, необходимо заниматься профилактикой и терапией сопутствующих заболеваний. Снижение массы тела у женщин с СТЯ приводит к повышению чувствительности к инсулину, что в итоге может за собой повлечь снижение синтеза андрогенов яичниками. Женщинам с сахарным диабетом 2-го типа или нарушением толерантности к глюкозе абсолютно необходимо лечение метформином. Таким образом, при СТЯ происходит чрезмерный синтез андрогенов тека-тканью яичников, что приводит к внегонадному синтезу эстрона, в частности в жировой ткани. В результате возрастает риск развития гиперплазии эндометрия и миомы матки. Гиперандрогения снижает чувствительность тканей к инсулину, а висцеральное ожирение ещё больше усугубляет инсулинорезистентность. Женщины с СТЯ относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и рака эндометрия.

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

V I Zhuravleva

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

I O Lipatova

[email protected] Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Калашникова М.Ф., Пищулин A.A., Бронштейн М.Э. Стромальный текоматоз яичников (Обзор литературы) // Пробл. эндокринол. - 1996. - №2. - С. 40-48.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с.
Barth J.H., Jenkins M., Belchetz P.E. Ovarian hyperthecosis, diabetes and hirsuties in post-menopausal women // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1997. - Vol. 46, N 2. - P. 123-128.
Brown D.L., Henrichsen T.L., Clayton A.C. et al. Ovarian stromal hyperthecosis: sonographic features and histologic associations // J. Ultrasound Med. - 2009. - Vol. 28, N 5. - P. 587-593.
Bühler-Christen A., Tischler V., Diener P.A., Brändle M. New onset alopecia and hirsutism in a postmenopausal women // Gynecol. Endocrinol. - 2009. - Vol. 25, N 5. - P. 324-327.
Chico A., García J.L., Matías-Guiu X. et al. A gonadotrophin dependent stromal luteoma: a rare cause of post-menopausal virilization // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1995. - Vol. 43, N 5. - P. 645-649.
Crum C.P., Nucci M.R., Lee K.R. et al. Diagnostic gynecology and obstetric pathology. - Philadelphia; PA: Elsevier Saunders, 2011. - 1216 p.
Damodaran S., Mahmood T., Nawroz I., Swaminathan K. Ovarian stromal hyperplasia and hyperthecosis: an unusual case of post-menopausal hirsutism // Eur. J. Obstetr. Gynecol. Reprod. Biol. - 2011. - Vol. 158, N 1. - P. 114-115.
Derksen J., Nagesser S.K., Meinders A.E., van de Velde C.J. Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331, N 15. - P. 968-973.
Friedman C.I., Schmidt G.E., Kim M.H., Powell J. Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - Vol. 153, N 1. - P. 44-49.
Goldman J.M., Kapadia L.J. Virilization in a postmenopausal woman due to ovarian stromal hyperthecosis // Postgrad. Med. J. - 1991. - Vol. 67. - P. 304-306.
Hall D.A. McCarthy K.A., Kopans D.B. Sonographic visualization of the normal postmenopausal ovary // J. Ultrasound Med. - 1986. - Vol. 5, N 1. - P. 9-11.
Kaltsas G.A., Mukherjee J.J., Kola B. et al. Is ovarian and adrenal venous catheterization and sampling helpful in the investigation of hyperandrogenic women? // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 2003. - Vol. 59, N 1. - P. 34-43.
Kim Y., Marjoniemi V.M., Diamond T. et al. Androgenetic alopecia in a postmenopausal woman as a result of ovarian hyperthecosis // Australas. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 44, N 1. - P. 62-66.
Krug E., Berga S.L. Postmenopausal hyperthecosis: functional dysregulation of androgenesis in climacteric ovary // Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 99, N 5. - P. 893-897.
Kumar V., Abbas A.K., Fausto N., Aster J. Pathologic basis of disease. - Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2010. - 1472 p.
Manieri C., Di Bisceglie C., Fornengo R. et al. Postmenopausal virilization in a woman with gonadotropin dependent ovarian hyperthecosis // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - Vol. 21, N 2. - P. 128-132.
Marcondes J.A., Curi D.D., Matsuzaki C.N. et al. Ovarian hyperthecosis in the context of an adrenal incidentaloma in a postmenopausal woman // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. - 2008. - Vol. 52, N 7. - P. 1184-1188.
Meldrum D.R., Abraham G.E. Peripheral and ovarian venous concentrations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors // Obstet. Gynecol. - 1979. - Vol. 53, N 1. - P. 36-43.
Nagamani M., Stuart C.A. Specific binding sites for insulin-like growth factor I in the ovarian stroma of women with polycystic ovarian disease and stromal hyperthecosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 163, N 6, pt. 1. - P. 1992-1997.
Nagamani M., Hannigan E.V., Dinh T.V., Stuart C.A. Hyperinsulinemia and stromal luteinization of the ovaries in postmenopausal women with endometrial cancer // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1988. - Vol. 67, N 1. - P. 144-148.
Nagamani M., Van Dinh T., Kelver M.E. Hyperinsulinemia in hyperthecosis of the ovaries // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol. 154, N 2. - P. 384-389.
Pascale M.M., Pugeat M., Roberts M. et al. Androgen suppressive effect of GnRH agonist in ovarian hyperthecosis and virilizing tumours // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1994. - Vol. 41, N 5. - P. 571-576.
Pasquali R., Stener-Victorin E., Yildiz B.O. et al. Research in polycystic ovary syndrome today and tomorrow // Clin. Endocrinol. - 2011. - Vol. 74, N 4. - P. 424-433.
Picón M.J., Lara J.I., Sarasa J.L. et al. Use of a long-acting gonadotrophin-releasing hormone analogue in a postmenopausal woman with hyperandrogenism due to a hilus cell tumour // Eur. J. Endocrinol. - 2000. - Vol. 142, N 6. - P. 619.
Robboy S.J., Mutter G.L., Prat J. et al. Pathology of the female reproductive tract. - Philadelphia, PA: Elsevier, 2009. - 904 p.
Rothman M.S., Wierman M.E. How should postmenopausal androgen excess be evaluated? // Clin. Endocrinol. - 2011. - Vol. 75, N 2. - P. 160-164.
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 19, N 1. - P. 41-47.
Rousset P., Gompel A., Christin-Maitre S. et al. Ovarian hyperthecosis on grayscale and color Doppler ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 32, issue 5. - P. 694-699.
Sasano H., Fukunaga M., Rojas M., Silverberg S.G. Hyperthecosis of the ovary. Clinicopathologic study of 19 cases with immunohistochemical analysis of steroidogenic enzymes // Int. J. Gynecol. Pathol. - 1989. - Vol. 8, N 4. - P. 311-320.
Sherman M.E., Lacey J.V., Buys S.S. et al. Ovarian volume: determinants and associations with cancer among postmenopausal women // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2006. - Vol. 15, N 8. - P. 1550-1554.
Steingold K.A., Judd H.L., Nieberg R.K. et al. Treatment of severe androgen excess due to ovarian hyperthecosis with a long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol. 154, N 6. - P. 1241-1248.
Vollaard E.S., van Beek A.P., Verburg F.A. et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in postmenopausal women with hyperandrogenism of ovarian origin // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Vol. 96, N 5. - P. 1197-1201.

Abstract - 164

PDF (Russian) - 108

journals.eco-vector.com

Смотрите также

Для любых предложений по сайту: [email protected]