Реконструкция молочной железы
Реконструкция груди после мастэктомии
Необходимость реконструкции груди нередко сопровождает реабилитационный период после успешного лечения рака груди. Довольно часто операцию проводят одновременно с удалением повреждённых органических тканей, но запросто можно отложить ее. Некоторые пациентки решаются на реконструкцию груди лишь спустя месяцы и даже годы после победы над раком. Реконструкция никоим образом не влияет на мастэктомию, не сказывается на результатах лечения злокачественной опухоли. Нет никакой связи между реконструкцией груди и процентом выживаемости (в расчете периодов любой продолжительности).
Силикон как завершающая ступень победы над раком
Один из самых распространённых вариантов реконструкции груди – это установка силиконовых имплантатов. Наиболее удачным выбор в пользу этого варианта будет, если лучевой терапии не проводилось и необходимости в ней нет. Имплантаты в большей степени подходят пациенткам с небольшой грудью, с небольшим весом. Процедура предполагает введение специального эспандера, который растягивает природные ткани. Фактически это шарообразной формы пустой объект, который призван увеличить количество органической ткани в строго определенном месте. Затем, как видно из фото реконструкции груди, на это место устанавливаются имплантаты из силиконового материала.
Длительность первичного использования эспандера – 14 дней. По истечении этого срока больной необходимо посетить врача для наполнения аппарата специальной жидкостью. Процессы видны на фото реконструкции груди – их публикуют все уважающие себя клиники, чтобы клиентки знали, что будет происходить с ними на каждом из этапов. Для наполнения эспандера применяют специальный физиологический раствор, а сам процесс накачки производится через предназначенное для этого отверстие.
Что дальше?
Эспандер необходимо наполнять раствором несколько раз. Доктор назначает периодичность посещения клиники. Обычно реконструкция груди после мастэктомии предполагает двухнедельные промежутки между получениями новых «порций». Ткань необходимо растянуть до задуманного размера, после этого подготовительный этап завершается.
Далее реконструкция груди после мастэктомии предполагает извлечение временного протеза. Его место занимает предназначенный для постоянного использования имплантат. Фактически это оболочка из силикона, заполненная специальным гелем либо жидкостью. Второй вариант предполагает наличие физиологического раствора, то есть стерильной воды с высоким содержанием солей.
Алодерм как быстрый метод
Описанная выше многоэтапная реконструкция груди после мастэктомии (отзывы о такой операции, проведенной в надежной клинике, почти всегда положительны) необходима не во всех случаях. Многое зависит от состояния здоровья пациентки и общей клинической картины. Доктор при обследовании и снятии показаний анализирует возможность применения альтернативного варианта – алодерма. Этим термином принято обозначать специальный материал, используемый для оперативного вмешательства. При его применении операция по реконструкции груди производится всего лишь за один подход. К сожалению, нужно понимать, что подобный вариант применим не всегда.
Алодерм – это в некоторой степени человеческая кожа. Процесс производства материала требует довольно продолжительного временного промежутка: сперва необходимо получить донорские ткани, затем создать соединительную ткань, простерилизовав все компоненты. Если реконструкция груди после операции производится с применением этого материала, пациентке обычно детально объясняют, в чем преимущества и специфика случая. Так, нужно учитывать, что алодерм фактически – это коллаген и эластин, при этом структура ткани сходна с человеческой кожей. Необходимо обработать материал физиологическим раствором и закрепить в правильной позиции. Так как в ходе такой операции не меняется мышечная ткань, метод считают более предпочтительным, чем описанный ранее вариант. Кроме того, реконструкция груди лоскутом алодерма позволяет получить более эстетичный результат.
Донорство придет на помощь
Довольно распространенная методика реконструкции груди после удаления – это применение собственных тканей. Результат продолжительное время будет иметь безупречный внешний вид. Если многие имплантаты нужно менять с частотой не менее пятнадцати лет, то применение донорских тканей позволяет избежать этого. В работе врачи учитывают, что некоторые ткани человеческого организма очень схожи с грудью – например, именно такова структура кожи на животе. Как видно из отзывов, реконструкция груди этим способом дает в результате пусть и красивую грудь, но ее чувствительность ниже, нежели была до болезни природная. Это обусловлено несовершенством методики: в настоящее время у медицины просто нет инструментов, позволяющих восстанавливать мелкие нервные волокна, за счет которых столь чувствительна природная здоровая женская грудь.
Если обратить внимание на фото груди после реконструкции при применении описываемой методики, станет ясно, что результат красивый и эффектный. Врачи обращают внимание: можно комбинировать эту методику с использованием имплантатов из силикона. Это позволяет получить в результате желаемый объем груди. В качестве материала для реконструкции груди после мастэктомии (фото самого процесса восстановления пациентке обычно показывает доктор на приеме) можно использовать ткани, полученные не только с живота, но и спины, ягодиц, грудной клетки.
Особенности методики
Использование донорской ткани пациентки наиболее эффективно, если больная проходила лечение лучевой терапией. Также вариант подходит при большом размере груди, довольно крупных формах тела.
В ходе восстановительного процесса задействуются большие участки тела. Это влияет на длительность операции: хирургические мероприятия продолжительны. Следовательно, растёт и длительность реабилитационного периода. Это является существенным недостатком на фоне применения алодерма. Впрочем, по мнению многих, позитивные моменты метода в полной мере перекрывают эти минусы.
Реконструкция груди ТРАМ лоскутом
ТРАМ – термин, которым принято обозначать в медицинской сфере расположенные на животе мышечные ткани: поперечные, прямые. В настоящее время этот способ – один из наиболее распространенных. В отличие от реконструкции груди эспандером он прекрасно подходит даже при избыточном весе, особенно при наличии излишков жировой ткани на талии. Одновременно с этой операцией многие пациентки решают также сделать пластику живота. Правда, ТРАМ доступен не для всех: если жировых тканей в организме недостаточно, применить методику невозможно. Кроме того, если в области живота есть рубцы, вызванные перенесёнными ранее операциями, такие ткани тоже не подходят для пересадки. Так как курение сильно нарушает микроциркуляцию крови, то при наличии этой вредной привычки женщине нельзя проводить реконструкцию груди методом ТРАМ.
В ходе оперативного вмешательства врач иссекает овальный элемент снизу живота – это и поверхность кожи, и жировая ткани, мышечная, фасции. Формируется туннель, через который участок переводят на грудь. При этом не происходит пересечения сосудов, все они по-прежнему крепятся к лоскуту. Врач формирует правильные размеры, пришивает участок. Длительность хирургического вмешательства – порядка трех часов. Допускается сочетать эту методику с установкой имплантата из силикона. Если пациентка пережила двойную мастэктомию, тогда ТРАМ-операция длится не менее шести часов. Реабилитационный период после такого вмешательства довольно продолжительный, многие женщины тяжело переживают его.
ДИЕП ФЛАП
К методике принято прибегать, если в организме женщины есть достаточное количество тканей для формирования лоскута и пересадки его в области груди. Этот вариант применим, если ранее женщина пережила операцию в области живота. К нему можно прибегать в случае удаления матки, операции на кишечнике, удаления аппендикса или липосакции. Впрочем, при худощавом телосложении этот метод все равно не подойдёт – в организме слишком мало тканей, которые можно было бы пересадить. Также нельзя использовать метод ДИЕП ФЛАП при восстановлении грудей курящих женщин, так как вредная привычка негативно влияет на микроциркуляцию крови, вследствие чего лоскут приживается с большим трудом, осложнениями. Высок риск неудачного исхода хирургического вмешательства.
Успешным будет итог только в случае обращения в клинику, специализирующуюся на этом методе, так как технология относительно новая и в настоящее время на всей планете только ограниченной количество хирургов обладают достаточным квалификационным уровнем для ее проведения. Используется техника микроскопической хирургии, в ходе которой снизу живота иссекают участок кожи, к которому прилегают клетчатка, сосуды, артерия. Отличительная особенность в сравнении с ТРАМ – сохранение целостности мышечной ткани живота. Лоскут получается свободным. Хирург придает ему задуманную форму и крепит в положенное место. Для соединения необходимо наличие крошечных кровеносных сосудов. Достигают этого применением технологии микроскопической хирургии. Заключительный этап – абдоминопластика.
Некоторые особенности
ДИЕП ФЛАП обычно длится не менее пяти часов, если необходимо восстановить одну половину груди. При реконструкции обеих частей операция растягивает на восемь часов, а иногда длится и того больше. В сравнении с описанным ранее методом ТРАМ – более долгий процесс, но в нем не страдает мышечная ткань, поэтому регенерация протекает достаточно легко, она не слишком продолжительна, как в случае лоскута ТРАМ. Прибегая к ДИЕП ФЛАП, пациентка снижает риск ослабевания поддерживающих брюшную полость мышц. Также после операции будут болевые ощущения, но заметно слабее, нежели при альтернативных методиках хирургического вмешательства.
Спинные мышцы на помощь при восстановлении
Довольно хороший вариант реконструкции груди после мастэктомии – это применение широчайшей мышцы. Метод подходит тем пациенткам, которым свойственно худощавое телосложение, нет ни лишнего жира, ни излишков кожи. Также вариант применим для тех, кто перенес лучевую терапию. В качестве основного материала для хирургического вмешательства используют спинную мышцу.
Процесс операции предполагает создание овального разреза над широчайшей мышцей. При этом хирург выделяет лоскут мышечной и жировой ткани. Формируется подкожный туннель, через который отобранный участок переводят к груди. При такой операции (насколько это возможно) сохраняют целостность сосудов. Хирург формирует правильные формы, вид лоскута, после чего закрепляет его на постоянное новое место. Если в ходе операции были повреждены кровеносные сосуды, для восстановления применяют технику микроскопической хирургии. Длительность такой процедуры – до трех часов, иногда меньше.
Особенности метода
Как видно из многочисленных статистических данных, преимущественно при обращении к этой методике нельзя получить на спине лоскут, содержащий необходимый объем жировой ткани. Это вынуждает комбинировать операцию по пересадке тканей с установкой силиконовых имплантатов. В результате грудь будет иметь красивую форму и желаемый пациенткой объем.
Сам операционный процесс довольно простой, поэтому для такого варианта минимален риск возникновения осложнений. В то же время нужно понимать, что на спине текстура, оттенок кожи ощутимо разнятся с нормальной женской грудью. Небольшой участок спины при визуальном осмотре будет обнаруживать диспропорцию. В то же время функциональная нагрузка спинных мышц сохраняется в полной мере. Такие операции проводятся в многочисленных клиниках, но важно выбирать хороший, надежный вариант, а не гнаться за самой невысокой ценой. При низкой квалификации хирурга даже при оперировании этим способом могут возникнуть нежелательные осложнения. Избежать этого можно, если работать с хорошо зарекомендовавшим себя врачом.
Ягодицы как источник материала для трансплантации
При мастэктомии реконструкция груди может производиться с применением тканей, полученных с ягодиц женщины. Метод довольно сложный в реализации, в ряде случаев дает нежеланные осложнения. Прибегают к нему нечасто и только при сотрудничестве с опытным хирургом, но и результат при качественном исполнении будет отличным.
В ходе хирургического вмешательства доктор выбирает на ягодицах подходящий овальный участок и иссекает кожные покровы, подкожный слой клетчатки и мышечные ткани. Этот лоскут крепится на задуманное место груди, в ходе процесса ему придают необходимый объем и желаемую форму. Чтобы увеличить грудь, можно дополнительно установить силиконовый имплантат. Основная проблематика применения этого метода связана с пересечением кровеносных сосудов. При пересадке они сперва обрезаются, затем восстанавливаются. Для этого необходимо использовать высокоточные технологии микроскопической хирургии. Длительность хирургического вмешательства достигает 12 часов. При существенном повреждении кровеносного сосуда лоскут на новом месте отторгнется.
Как еще можно восстановить грудь?
ТДЛ расшифровывается как торакодорсальный лоскут. Его источником служит грудная клетка женщины сбоку, с задней стороны. Ни косметических, ни функциональных недостатков после проведения такого хирургического вмешательства не наблюдается, но применим метод только при работе над реконструкцией груди небольшого размера.
Альтернативный вариант – получение донорской ткани из бедра, с внутренней части. Во многом этот метод сходен с имплантацией ягодичных тканей, при этом также приживляется лоскут, состоящий из кожных слоев, клетчатки подкожного жира и мышечных участков.
Наиболее инновационные методики предполагают применение синтетических белковых матриц. Эти материалы по своей структуре и внешнему виду похожи на человеческие ткани. Накопленный опыт по проведению такого рода хирургических вмешательств показал, что вероятность аллергической реакции сводится к минимуму. Можно также прибегать к донорским тканям, имплантируя их.
Важный момент!
Описанные выше методики позволяют восстановить грудь, но никоим образом не влияют на наличие сосков. Этот этап реконструкции требует отдельного оперативного вмешательства, как и формирование ареола. Обычно применяют участки кожи, полученные с внутренней стороны бедра. Чтобы цвет был именно таким, какой хочет клиентка, ткани дополнительно окрашивают – фактически это татуировка.
Реабилитация: что и как?
Если было выбрано восстановление груди методом установки силиконового имплантата, тогда длительность реабилитационного периода – 14 дней. Спустя этот временной промежуток при отсутствии осложнений можно возвращаться к привычной жизни. Доктора советуют первый месяц после хирургического вмешательства пользоваться поддерживающим спортивным топом.
Если операция предполагала пересадку собственных тканей пациентки, тогда реабилитация длится не менее полутора месяцев. Первые три-четыре недели нельзя поднимать ничего тяжелого, не рекомендовано даже поднимать руки выше уровня головы. Запрещены более-менее серьезные физические нагрузки. Если операцию перенесла мать маленьких детей, необходимо обратиться за помощью по уходу за ними – самой женщине заниматься этим категорически не рекомендовано.
Осложнения: к чему готовиться?
При реконструкции груди после мастэктомии есть вероятность отечности, болевого синдрома, спровоцированных избыточным кровоизлиянием. Обычно такое происходит при установке имплантата. Также вблизи имплантированного силиконового участка может начаться воспалительный процесс, спровоцированный инфекцией. Грудь может стать жесткой, что вызвано капсульным эффектом. Термином принято обозначать такие созданные шрамами «обертки», которые окружают имплантат.
При выборе операционного вмешательства с применением собственных тканей есть вероятность заживления с образованием шрамов в тех местах, откуда получали участки для пересадки. В некоторых случаях могут ослабнуть мышцы брюшной полости, при применении спинных тканей в этой области может скапливаться жидкость. До пяти процентов всех операций заканчиваются неудачным исходом. Повышена вероятность возникновения осложнений и негативного исхода хирургического вмешательства при постоянном курении и сахарном диабете в анамнезе.
fb.ru
Реконструктивная хирургия молочных желез
В последнее время уделяется повышенное внимание одномоментным реконструктивным операциям. Этот современный подход дал начало новой отрасли, которая называется «онкопластическая хирургия».
Рассказывает д.м.н., пластический хирург, Юрий Сергеевич Егоров.
Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что персонализированные с нуждами каждой пациентки методики пластической хирургии не противоречат принципам онкологии, и в то же время удовлетворяют эстетическим запросам пациентки. Таким образом, перед хирургом встает непростая задача, резецировать достаточный объем ткани молочной железы, чтобы полностью излечить пациентку от онкологического заболевания, и в то же время не удалять лишние ткани молочной железы, и чтобы не оставить пациентку с деформированной грудью.
Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики пластической хирургии позволяют более радикально иссечь опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива из краёв оставшегося дефекта.
Существует несколько основополагающих принципов, важных для получения удовлетворительного результата:
- Выбор правильной методики удаления опухоли.
- Проведение одномоментной реконструкции наиболее подходящим в том или ином случае способом.
- Коррекция контрлатеральной молочной железы.
Всё это требует тщательного планирования операции с учётом наиболее незаметного расположения рубцов и удобства проведения операции. Однако, даже, несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от множества различных факторов, таких как месторасположение и размер опухоли, а также размер исходной молочной железы. Кроме того, существует общепринятое мнение, что наилучшее закрытие хирургического дефекта возможно сразу же после удаления опухоли. Это обусловлено тем, что коррекция уже заживших мягкотканых дефектов, особенно после проведения лучевой терапии, представляет собой более сложную задачу.
Обобщая всё вышесказанное, онкопластическая хирургия включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести адекватное удаление новообразования и одномоментно закрыть получившийся дефект оставшимися местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, что позволяет получить удовлетворительный эстетический результат.
К методикам онкопластической хирургии относятся:
- Простое возмещение объема молочной железы
- Методики редукционной маммопластики
- Реконструкция местными тканями
- Реконструкция отдаленными лоскутами
- Реконструкция имплантатами
Следует отметить, что не существует некого «золотого стандарта» реконструкции молочной железы. К главным преимуществам любой выбранной методики должны относиться простота её выполнения и хорошая сочетаемость с онкологическими методами лечения РМЖ. Однако ни одна из реконструктивных методик в отдельности не отвечает этим требованиям на все сто процентов; каждая из методик имеет свои преимущества и ограничения.
Простое возмещение объёма
Описан целый ряд методик по перемещению паренхимы. Все эти методики основаны на выдвижении, ротации или переносе участка ткани молочной железы для заполнения созданного дефекта. В наиболее простом своём варианте этот способ закрытия дефекта предполагает мобилизацию ткани молочной железы по краю зоны резекции, однако иногда требуется мобилизация всей паренхимы молочной железы целиком. Простое перераспределение ткани предполагает широкую отслойку кожи вокруг дефекта и мобилизацию самой железы с поверхности грудной стенки. Дефект ткани молочной железы, таким образом, закрывается на всю свою толщину путем мобилизации паренхимы с поверхности большой грудной мышцы и перемещением ее по поверхности грудной стенки.
Таким образом, заполняется дефект после иссечения опухоли, сохраняя форму железы, лишь уменьшив её объём. Эта методика зачастую требует редукции здоровой молочной железы. Операция будет иметь хороший эстетический результат, если будет произведена резекция не более одной четверти молочной железы. Если же требуется больший объём резекции, то встает вопрос об мастэктомии с одномоментной реконструкцией.
Методики редукции молочной железы
Несмотря на то, что удовлетворительный результат может быть достигнут любым методом, редукционная маммопластика дает наилучшие результаты в группе пациенток с макромастией. При большом исходном размере молочной железы возможно выполнение ремоделирующей маммопластики с применением индивидуализированных методик редукции молочной железы сразу же после удаления опухоли.
В зависимости от локализации опухоли выбирают тот или иной метод редукционной пластики. Надо отметить, что такой подход требует выполнения одномоментной редукции и на противоположной молочной железе для достижения симметрии. Несмотря на возможные неудобства, билатеральный подход иногда позволяет выявить в противоположной железе скрытые патологические процессы. В каждом отдельном случае наиболее подходящая методика выбирается исходя из исходного объёма молочной железы, наличия птоза, размера и локализации опухоли.
В специальной литературе нет публикаций, в которых был бы провозглашен «золотой стандарт» редукционной маммопластики в онкопластической хирургии. Каждая из методик имеет свои собственные показания, преимущества и ограничения, связанные с локализацией опухоли, формированием питающей ножки ареолы, необходимостью добавочной краевой резекции кожи и мягких тканей и формированием послеоперационного рубца.
Большинство методик основано на сохранении сосудистой ножки сосково-ареолярного комплекса после удаления опухоли. Таким образом, сосудистая ножка может быть верхней, нижней, центральной, смешанной; послеоперационный рубец во всех случаях располагается вокруг ареолы и идет по нижнему склону вертикально вниз до субмаммарной борозды. Иногда при избытке кожи, рубец имеет форму перевернутой буквы Т.
Несмотря на все преимущества, редукционная маммопластика имеет и свои ограничения, что связано с перемещением железистой ткани, затрудняющей повторную резекцию. Это особенно важно в ситуации, когда края зоны резекции представляют опасность в плане развития рецидива опухоли. Необходимо во время операции определить границы удаляемого фрагмента паренхимы и обозначить его наложением на его границы скрепок еще до начала редукционной маммопластики.
Обратиться к врачу онкологу - маммологу
Реконструкция местными тканями
Простое возмещение объема и методики редукционной маммопластики применимы только при наличии достаточного объема остаточной ткани молочной железы. Если после резекции молочной железы, недостаточно тканей для полноценной реконструкции, возможно восстановление смежными тканями. Одним из вариантов является реконструкция молочной железы лоскутом с боковой поверхности грудной стенки. Местные лоскуты обладают рядом преимуществ в отношении эстетических результатов.
Текстура и цвет кожи местных лоскутов совпадают с текстурой и цветом кожи молочной железы, методика их перемещения довольно проста, а восстановительный период для пациентки в таких случаях сокращается. Все методики подразумевают ротацию или перемещение в зону дефекта лоскута, состоящего из кожи и жировой клетчатки боковой поверхности грудной стенки. В зависимости от локализации дефекта, лоскут может быть перемещен на верхней или нижней ножке. Несмотря на все вышеперечисленные преимущества методики, она имеет и свои недостатки.Так как местный лоскут не является лоскутом с осевым кровообращением, кровоснабжение дистальной его части трудно предсказуемо. В ряде случаев это предрасполагает к развитию частичного некроза кожи лоскута. Поэтому при перемещении лоскута чрезвычайно важно убедиться в наличии дермального кровотечения из дистальной его части. По сравнению с другими методиками онкопластической хирургии, латеральные лоскуты грудной стенки имеют то преимущество, что их использование не предполагает перемещения паренхимы молочной железы, таким образом, первоначальное месторасположение опухоли не меняется.
Реконструкция отдаленными лоскутами
Восстановление молочной железы лоскутами показано только в случаях обширных дефектов, когда невозможно сохранить мягкие ткани, как правило, после операции радикальной мастэктомии. Основными методиками восстановления молочной железы с помощью отдаленных лоскутов являются перемещение кожно-мышечного лоскута на основании широчайшей мышцы спины (ТДЛ — лоскут), и лоскута на основании прямых мышц живота (TRAM — лоскут). Существует группа лоскутов, которые пересаживают с помощью микрохирургических методик. К ним относятся верхний и нижний ягодичный лоскут, перфорантный лоскут на нижне-эпигастральных сосудах (DIEP — лоскут), околоподвздошный лоскут, так называемый лоскут Рубенса, лоскуты с наружной и внутренней поверхности бедра.
Кожно-мышечный торако-дорзальный лоскут (лоскут широчайшей мышцы спины)
Впервые предложен I. Tansini в 1897 году для закрытия дефекта после мастэктомии, публикация осуществлена в 1906 году. Лоскут в полной мере востребован только в 70-х, после того, как был «заново открыт» N. Olivari. Основным недостатком лоскута является его недостаточный объём.
В последнее время, вместе со значительным прогрессом в производстве силиконовых имплантов, ТДЛ-лоскут вновь обрел достаточно широкое распространение. Лоскут имеет стабильную питающую ножку, включающую торако-дорзальные артерию и вену. Торако-дорзальный моторный нерв необходимо пересечь, во избежание непроизвольного спазма мышцы и смещения лоскута после операции. Мышечная ножка может быть пересечена для лучшей мобилизации лоскута. Кожная площадка может ориентироваться в различных направлениях, как в горизонтальном, так и в вертикальном. Некоторые авторы предпочитают размечать эллипс кожи поперечно, чтобы скрыть послеоперационный рубец под бюстгальтером. Есть хирурги, кто размечает лоскут вертикально, максимально латерально, чтобы скрыть рубец закрытым купальником. Последние годы, при кожесохранной мастэктомии, кожная площадка минимальна, только для реконструкции соска, а объем молочной железы восполняется за счет силиконового импланта. При отсроченной реконструкции обязательна дооперационная диагностика состояния кровообращения лоскута, ультразвуковая допплерография сосудистого пучка, диагностика денервации и атрофии широчайшей мышцы спины, как нередкого следствия радикальной мастэктомии. В случае реконструкции молочной железы исключительно за счет тканей лоскута, объем его тканей должен быть на 10–20% больше контралатеральной железы с учетом атрофии мышечной ткани в послеоперационном периоде.
Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM — лоскут)
Реконструкция TRAM-лоскутом является наиболее предпочтительным методом восстановления молочной железы, и по мнению большинства авторов позволяет достичь наилучшего эстетического результата.
Пациентка после мастэктомии, удаление большой опухоли
Эта же пациентка, пересадка TRAM-лоскута, увеличение объема
Впервые предложен T. Robbins в 1979 году. В современном виде, как островковый лоскут на верхней питающей ножке прямой мышцы живота, разработан и популяризирован C. R. Hartrumph с соавторами в 1982 году.
Кожная площадка маркируется между пупком и лобком в виде эллипса. Латерально разрез доходит до проекции верхне-передней ости подвздошной кости. Маркировка кожных границ лоскута это компромисс между запросами тканей в реципиентной зоне и донорскими возможностями брюшной стенки. При разметке учитываются зоны с недостаточным кровообращением, которые подлежат иссечению. Взятие лоскута противопоказано у пациенток с ранее выполненными полостными операциями из доступа по Пфаненштилю, так как при нем пересекаются перфорантные сосуды. Операцию перемещения TRAM лоскута не рекомендуется проводить у пациенток с ожирением и у курильщиц.
Существует несколько вариантов забора лоскута. Типичное перемещение на одной ипси- или контралатеральной мышечной ножке. При большом объёме мягких тканей лоскута, перемещение производят на двух питающих ножках. Этот лоскут возможно применять и в свободном варианте, когда питающей ножкой становятся нижне-эпигастральные сосуды. Модификацией свободного TRAM лоскута, включающего только кожу и подкожную клетчатку является DIEP -лоскут, который широко используется в микрохирургических клиниках. Преимуществом DIEP -лоскута является то, что он не требует забора прямых мышц живота. Операция менее травматична, реабилитация проходит быстрее. Дефект донорской зоны закрывается как абдоминопластика с перемещением пупка. Осложнения при реконструкции молочной железы лоскутом на основе прямых мышц живота возникают нечасто. Краевые некрозы лоскута появляются при неправильном планировании операции. Следует заметить, что при микрохирургических методиках, краевые некрозы крайне редки, что объясняется хорошим кровоснабжением лоскута.
Воссоздание сосково -ареолярного комплекса является завершением эстетической реконструкции молочной железы. Как правило, этот этап выполняется под местной анестезией с использованием местных тканей, а затем и с дополнением татуажа. Для реконструкции соска применяют ряд методик от пересадки трансплантатов из части соска здоровой стороны, а также кожные лоскуты различных выкроек. Сосок восстанавливают спустя 3–4 месяца после операции, когда произойдет усадка лоскута, для обеспечения стабильной симметрии.
Получить стоимость операции на молочной железе
Реконструкция имплантатами
Фото пациентки до операции. Большая опухоль левой железы. Железа выглядит больше.
Эта же пациентка после операции. Проведено удаление опухоли, редукция кожи (по разметке) вокруг ареолы. Обе железы увеличены силиконовыми имплантами.
Основным материалом для изготовления имплантатов является силикон. В настоящее время многочисленными исследованиями доказана безопасность применения изделий из этого материала в отношении риска развития новообразований молочной железы. Спектр имплантатов из силикона, представленных фирмами изготовителями достаточно велик. Преимущества реконструкции молочной железы с помощью имплантатов по сравнению с применением собственных тканей можно выразить следующим образом:
- более простая технология использования,
- меньшее время операции,
- сокращение времени пребывания в стационаре,
- более быстрое восстановление,
- исключение использования донорских участков тела,
- экономичность.
Эти изделия отличаются своим функциональным предназначением: различают импланты (протезы молочной железы), тканевые эспандеры и наполняемые импланты. Цель протезов молочной железы воссоздать объем и форму молочной железы. За счет протеза невозможно увеличить кожный карман. Поэтому реконструкция за счет имплантата возможна лишь при кожесохранной мастэктомии. Как правило в онкохирургии используют двухэтапную реконструкцию молочной железы с помощью тканевого экспандера и имплантата.
Радикальная мастэктомия справа, реконструкция собственными тканями.
Метод тканевой экспансии с целью реконструкции был применен C. G. Neumann в 1957 году. Современные экспандеры используемые для реконструкции молочной железы различаются формой, размерами, текстурой поверхности. Основной задачей применения тканевого экспандера является увеличение площади покровных мягких тканей, дефицит которых возникает после выполнения мастэктомии. Тканевое расширение является первым этапом, по достижении которого экспандер заменяют постоянным имплантатом. Известно, что послеоперационная лучевая терапия является лишь относительным противопоказанием к выполнению одномоментной реконструкции. Также известно, что не существует различий в частоте возникновения локорегиональных рецидивов рака молочной железы у пациенток, которым выполнялась одномоментная реконструкция и у тех кому реконструкция не выполнялась.
Второй этап реконструкции — замена экспандера на постоянный имплантат более важен с эстетической точки зрения. Требуется тщательный выбор протеза по ширине и высоте. Важно сохранить на одном уровне инфрамаммарную борозду, воссоздать птоз железы. Иногда для создания симметрии необходима операция на здоровой железе, мастопексия или аугментация. Воссоздание соска производят через 3–4 месяца после завершения реконструкции молочной железы. В 1984 году H. Becker спроектировал первый наполняемый гелевый имплантат, сочетающий в себе свойства экспандера и имплантата. Благодаря этому устройству была получена возможность одноэтапной реконструкции молочной железы. Однако следует отметить, что одноэтапная реконструкция приводит к недостаточно хорошим эстетическим результатам и нередко требует выполнения повторных коррекций.
Радикальная мастэктомия с сохранением кожи слева, профилактическая мастэктомия справа. Двухэтапная реконструкция имплантами.
Успехи в лечении рака молочной железы достигнуты мультидисциплинарным подходом к каждой пациентке, предлагая постоянное сотрудничество нескольких специалистов. По мере того, как методиками пластической хирургии начинает пользоваться все большее число онкохирургов, разрабатывается все больше и больше новых методов онкопластической хирургии молочной железы. Согласно современным принципам, методики пластической хирургии должны дополнять первичную онкологическую операцию, тем самым снижая процент неудовлетворительных эстетических результатов.
Запись на консультацию круглосуточно
www.euroonco.ru
Реконструкция молочной железы
Реконструкция молочной железы – восстановление нарушенной целостности органа, которое применяется после перенесенных травм или оперативных вмешательств.
Причины и последствия утраты молочной железы
Наиболее распространенная причина потери молочной железы – ее удаление, выполненное в ходе борьбы с онкопроцессом. В настоящее время злокачественные новообразования груди занимают первое место среди прочих онкологических патологий у женщин. Мастэктомия (оперативное иссечение грудной железы вместе с опухолью) является обязательной составляющей радикального (ведущего к полному устранению болезни) лечения рака. Вмешательство обычно производится на I и II стадиях болезни. В запущенных и далеко зашедших случаях (III и IV стадии) оно может быть неэффективно или невыполнимо, поэтому заменяется химио- или лучевой терапией. Кроме того, потеря груди может наступить вследствие механической травмы, ожога и других повреждающих воздействий. Молочная железа – не только орган, обеспечивающий лактацию и выкармливание потомства – она была и остается одним из главных символов женственности и сексуальности. Утрата груди всегда является мощным отрицательным фактором, травмирующим психику женщины. Особенно это значимо для пациенток детородного возраста, процентная доля которых среди всех прооперированных, к сожалению, неуклонно возрастает, что объясняется «омоложением» рака груди в последние десятилетия.
Удаление молочной железы делает женщину неуверенной в своих силах, отрицательно влияет на ее личные отношения, может привести к семейным трудностям, развитию невроза, депрессии, что в итоге перерастает в проблемы в профессиональной деятельности и снижение качества жизни. Кроме того, существуют и чисто медицинские последствия операции: весовой дисбаланс, ведущий к сколиозу, неравномерному положению плеч и другим нарушениям осанки. Учитывая данные факторы, реконструкция молочной железы после мастэктомии, которую выбирают примерно три четверти всех прооперированных женщин, является важнейшей составляющей физической и психоэмоциональной реабилитации пациенток.
Варианты операций
Мастэктомия может быть произведена с различной степенью радикальности – в некоторых случаях она ограничивается только удалением молочной железы, в других дополняется иссечением грудных мышц и подмышечных лимфоузлов. Восстановительная операция также не является стандартной, ее объем и сроки выполнения зависят от множества факторов, среди которых выделяют наиболее существенные:
- Объем (количество) остаточных образований (мышц, фасций и кожи).
- Общий размер молочных желез и здоровой (контралатеральной) груди.
- Степень эластичности тканей.
- Конституциональные особенности тела.
- Возраст пациентки.
- Сопутствующие заболевания.
- «Стаж курильщицы».
- Личные предпочтения и пожелания женщины относительно результата пластики.
Реконструкция молочной железы подразделяется на следующие базовые варианты:
- По срокам выполнения: одномоментная или отсроченная операция.
- По применяемой методике: использование эндопротезов, собственных тканей либо их комбинации.
Каждое из направлений может быть реализовано несколькими способами, имеющими свои преимущества и недостатки. Далее будут рассмотрены основные из них.
Одномоментная реконструкция
В данном случае мастэктомия совмещается с восстановительной операцией; реконструкция производится непосредственно после удаления молочной железы на том же операционном столе, хотя и силами другой врачебной бригады (онкологов сменяют пластические хирурги). При этом женщина избавляется от необходимости повторного вмешательства и неприятного периода его ожидания, который пришлось бы провести с удаленной грудной железой; достигается более качественный эстетический результат; анестезия и реабилитация также совмещаются. При всей привлекательности этот тип воссоздания органа имеет множественные ограничения, его выполнение возможно при наличии следующих условий:
- Уверенность, что в дальнейшем не возникнет потребность в повторной операции или лучевой терапии вследствие рецидива заболевания, что может существенно ухудшить достижения пластики из-за вероятной рубцовой деформации груди.
- Наличие количества тканей пациентки, достаточного для реконструкции, которое присутствует далеко не во всех случаях.
- Принцип радикального удаления опухоли должен быть на первом месте; эстетический результат не может обеспечиваться за счет повышения риска для здоровья женщины.
Другие недостатки метода: увеличивается сложность и продолжительность объединенной операции, вероятность воспаления и инфицирования тканей также возрастает.
Отсроченная реконструкция
Восстановительная операция бывает отложена по нескольким причинам:
- Депрессивное состояние пациентки, не позволяющее ей принять решение по поводу одномоментного вмешательства.
- Быстрый рост опухоли, ее высокая злокачественность и вовлечение в процесс многих групп лимфоузлов, что с большой долей вероятности может потребовать дополнительной операции или проведения лучевой терапии.
- Малое количество тканей, оставшихся после удаления органа, которое недостаточно для одномоментной реконструкции.
В подобных ситуациях повторное вмешательство производится через некоторое время после первичного, причем промежуток может составлять недели и месяцы.
Достоинства отложенной операции:
- Сокращение продолжительности и упрощение техники мастэктомии.
- Увеличение времени, необходимого для принятия решения и выбор оптимальной пластической методики.
Недостатки:
- Удовлетворительный результат достигнуть труднее.
- Увеличивается количество госпитализаций, операций, наркозов и реабилитационных периодов.
- За время, прошедшее после первого вмешательства, может наступить деформация груди с понижением эластичности ее структур; приходится иссекать рубцовую ткань в области швов, которая непригодна для пластики – все это ведет к усложнению работы врача и ухудшению эстетических показателей.
Протезная реконструкция
Восстановление груди после рака может быть произведено за счет установки имплантатов (эндопротезов) или путем использования только «родных» тканей пациентки. Внедрению имплантатов обычно предшествует установка экспандера, который представляет собой временный эндопротез, имеющий переменный объем. Он нужен в том случае, когда ограниченное количество мягких тканей, оставшихся после мастэктомии, не позволяет сразу выполнить реконструкцию. Экспандер (силиконовый баллон, пустой или содержащий минимальное количество жидкости) помещается под кожу или грудную мышцу в специально создаваемый карман и постепенно заполняется физиологическим раствором. Процесс ведет к плавному растяжению окружающих структур и формированию полости, достаточной для установки постоянного имплантата (это может занимать до нескольких месяцев).
Достоинства метода:
- Относительная простота и малая продолжительность операции по сравнению с использованием природных тканей.
- Не возникает дополнительных рубцов в местах забора донорских кожных лоскутов.
- Можно достаточно легко подобрать или изготовить имплантат требуемого объема и формы.
Недостатки:
- Использование экспандера требует значительного времени на растяжение тканей.
- Практически всегда возникает некоторая асимметрия молочных желез.
- Образованная молочная железа часто имеет недостаточно естественный вид (шарообразную форму) и чересчур плотна при пальпации.
- Трудности при протезировании крупной груди.
- Повышается вероятность инфицирования и некроза.
- Всегда есть риск рубцовой контрактуры с деформацией протеза.
- В некоторых случаях видны контуры имплантата под кожей.
Реконструкция собственными тканями
Использование тканей пациентки для восстановления молочной железы многими врачами признается как оптимальный метод, позволяющий получить наиболее приемлемый эстетический результат. При этом применяется перенос полностью изолированного участка кожи с подлежащим жировым слоем, взятого с другого участка тела, либо перемещение тканей, сохраняющих временное сообщение с донорской областью до их приживления на новом месте («лоскут на ножке»). В настоящее время чаще всего используются два наиболее популярных способа трансплантации – с помощью торакодорсального и ректоабдоминального лоскута. Намного реже применяются ткани, взятые с области ягодицы, бедра и др.
Торакодорсальный лоскут
Реконструкция молочной железы с помощью тканевого комплекса, взятого с поверхности грудной клетки и спины. Данный метод требует предварительного применения экспандера для растяжения тканей и последующего введения эндопротеза, поэтому по сути является комбинированным. Полученный лоскут после подготовки (придания ему нужной формы и удаления эпидермиса – деэпителизации) укладывается на новое место с восстановлением питающих сосудов, для чего применяется микрохирургическая техника. Достоинства метода – достаточно естественный вид груди, недостатки – образование большого рубца в области спины и необходимость использования эндопротезов.
Ректоабдоминальный лоскут
Для пластики берется лоскут с передней брюшной стенки, содержащий кожу, жировую клетчатку и часть прямой мышцы живота (так называемый TRAM-лоскут); установка имплантатов не требуется. Методика позволяет выполнить реконструкцию груди практически любой формы и объема с обеспечением симметрии с контралатеральной молочной железой, кроме того, у полных пациенток попутно улучшается форма живота и талии. Недостатком данного варианта можно считать техническую сложность выполнения, что требует высокой квалификации хирурга и большой продолжительности операции. Как и после протезной реконструкции, операции завершаются воссозданием соска и ареолы. В дальнейшем после любого варианта вмешательства иногда применяются манипуляции на здоровой груди для достижения более полной симметрии – ее увеличение, уменьшение или подтяжка.
Реконструкция груди – хирургическое восстановление утраченного органа, которое может быть выполнено различными способами и позволяет женщине вернуть уверенность в себе и повысить качество жизни. Обычно вмешательства выполняются пожеланию пациентки, но могут и иметь и медицинские показания.
Уважаемые посетители нашего сайта, если вы делали ту или иную операцию (процедуру) или пользовались каким-либо средством, оставьте пожалуйста ваш отзыв. Он может быть очень полезен нашим читателям!
justabeauty.ru
Реконструкция груди и восстановление груди после мастэктомии.
Реконструкция груди – хирургическая операция, целью которой является восстановление груди после ее частичного или полного удаления вместе с раковой опухолью. Данная манипуляция может проводиться либо в комплексе с мастэктомией (пока пациентка находится под наркозом), либо через некоторое время после операции (в тех случаях, когда женщина нуждается в дополнительных сеансах лучевой терапии).
Восстановление груди после мастэктомии проводится двумя основными способами:
- эндогенный (с привлечением собственных тканей организма);
- протезный (путем установки имплантата);
- смешанный (совместное использование аутотканей и протеза).
На выбор конкретной методики влияет состояние и количество оставшихся тканей молочной железы, желаемый результат и предпочтения пациентки. Основными достоинствами протезной методики являются простота операции, легкий и непродолжительный послеоперационный период, а также отсутствие дополнительных швов. Среди недостатков протезирования значатся отсроченный результат, риск инфицирования, возможность асимметрии, вероятный разрыв имплантата. Установка протеза также не проводится при большом размере груди.
Преимуществами эндогенного типа являются естественный вид и долговременность полученного результата, а также минимальный риск инфицирования и отторжения пересаженных тканей. Основные недостатки – обширность и длительность вмешательства, возможность развития осложнений, необходимость накладывать дополнительные швы и продолжительный реабилитационный период.
Методики реконструкции груди
Иногда после резекции молочной железы остается количество ткани, которое является достаточным для простого возмещения. Если же возможностей для такой манипуляции нет, проводится восстановление груди смежными тканями. Так, большой популярностью пользуется реконструкция молочной железы лоскутом из кожи и жировой клетчатки, который берется с боковой поверхности грудной стенки.
Использование местных лоскутов дает хороший эстетический результат, ведь цвет и текстура кожи на них совпадают с аналогичными параметрами кожи молочной железы. Кроме того, процедура перемещения является довольно просто, а восстановительный период обычно длится недолго.
В тех случаях, когда при мастэктомии невозможно обеспечить сохранение мягких тканей, реконструкция проводится с помощью отдаленных лоскутов: TRAM-лоскут (берется из прямых мышц живота) и ТДЛ-лоскут (берется из широчайшей мышцы спины).
Восстановление груди с использованием TRAM-лоскута признано одной из наиболее эффективных методик восстановления молочной железы. Такой способ редко приводит к развитию осложнений, а возможные некрозы краев лоскута являются следствием неправильного планирования операции. Для воссоздания ареолы и соска используют пересадку местных тканей и татуаж.
Восстановление груди с использованием TRAM-лоскута
Основными недостатками ТДЛ-лоскута можно назвать его небольшой объем и тот факт, что после забора тканей может произойти деформация подкожной клетчатки «донорского» участка спины. В то же время использование данной методики позволяет избежать возникновения грыж и слабости передней грудной стенки (как при работе с TRAM-лоскутом).
Реконструкция груди с использованием ТДЛ-лоскута
Реконструкция молочной железы имплантатами
Основной материал для изготовления протезов груди – силикон, безопасность которого в плане возможного развития новообразований молочной железы доказана многочисленными исследованиями.
Современная медицина предлагает три вида подобных изделий:
- протезы молочной железы (позволяют воссоздать форму и объем утраченного органа, однако не позволяют увеличить кожный карман);
- тканевые экспандеры (применяются для восполнения дефицита покровных мягких тканей, возникающего после проведения мастэктомии);
- наполняемые гелевые имплантаты, сочетающие в себе свойства двух первых типов.
Восстановление груди с помощью экспандера проводится в два этапа:
- экспандер, который помещается под большую грудную мышцу, растягивает ее и кожу, создавая таким образом форму и объем молочной железы;
- в созданную полость помещается протез молочной железы, который тщательно подбирается по высоте и ширине. Важным моментом в данном случае является сохранение инфрамаммарной борозды и воссоздание птоза железы. В некоторых случаях для создания симметрии врач может порекомендовать проведение мастопексии или аугментации на здоровой железе. Через 3-4 месяца после реконструкции воссоздаются ареола и сосок.
Восстановление груди с помощью экспандера
Использование наполняемых имплантатов позволяет проводить одноэтапную реконструкцию молочной железы. К сожалению, данный вариант часто приводит к недостаточно хорошим в эстетическом плане результатам, которые можно исправить с помощью повторных коррекций.
Результаты операций по реконструкции груди
Реконструкция груди после мастэктомии помогает уменьшить эмоциональное и физическое воздействие операции. Через некоторое время после процедуры возможно возвращение некоторой чувствительности груди и улучшение внешнего вида линий разрезов (могут стать менее заметными, однако полностью уже не исчезнут).
Операции по реконструкции являются абсолютно онкологически безопасными и не повышают вероятность повторного развития опухоли.
Реабилитация
Снятие швов после восстановления груди проводится на 14-й день, причем весь этот период пациентки проводит в клинике. Длительность полного периода выздоровления зависит от типа реконструкции: при использовании кожно-мышечного лоскута реабилитация занимает до 6 недель, при протезировании реабилитация сокращается.
Нормальное протекание восстановительного периода возможно при соблюдении следующих правил:
- исключение на полгода любых физических и спортивных нагрузок;
- отказ от алкоголя и курения, которое негативно влияет на процесс заживления;
- прекращение приема препаратов, влияющих на свертываемость крови (в том числе и аспирина);
- отказ от сексуальных отношений на 3-6 недель;
- ношение специального бандажа в течение 6 месяцев.
Видео проведения реконструкции груди
Окончательная стоимость операции определяется только на очной консультации на основании сложности хирургического лечения и особенности пациента и может быть изменена, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения цены.
| Реконструкция молочной железы с использованием тканевого экспандера (1 кат) | 100 000 |
| Реконструкция молочной железы с использованием тканевого экспандера (2 кат) | 150 000 |
| Реконструкция молочной железы с использованием тканевого экспандера (в т.ч., 2 этап) (3 кат) | 200 000 |
| Реконструкция молочной железы с использованием методов микрохирургической аутотрансплантации тканей (1 кат) | 150 000 |
| Реконструкция молочной железы с использованием методов микрохирургической аутотрансплантации тканей (2 кат) | 200 000 |
| Реконструкция молочной железы с использованием методов микрохирургической аутотрансплантации тканей (3 кат) | 300 000 |
beauty.semeynaya.ru
