Морфологическая верификация молочной железы
Морфологическая верификация опухолей| Блог UNIM
Основная задача морфологической диагностики — установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии. Для морфологического исследования используются различные методы забора материала:
— Соскобы и мазки-отпечатки. Являются распространенным способом диагностики поверхностных изъязвленных опухолей.
— Пункция. Выполняется при поверхностно расположенных узловых образованиях. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических, электронно-микроскопических исследований, иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практически в любой части тела.
— Биопсия с забором участка ткани (браш-биопсия). Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат — соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования.
— Открытая биопсия. Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непосредственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.
— Трепан-биопсия. Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространенности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапаро- или торакоскопии.
unim.su
Особенности морфологической верификации в диагностике рака молочной железы
■ ■ -л М- .•} ■ • •. П 1' г> • 1. ~ -1 ч_л V ■ л.
МАКРО- И МИКРОМОРФОЛОГИЯ
■Ш- : ЧП ' ч Лл J&
УДК 618.19-006.6-031.14-07(045)
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.С. Афанасьева - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры онкологии ФПК и ППС; Т.Н. Попова -ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующая кафедрой онкологии ФПК ППС, доктор медицинских наук; Л.Ф. Жандарова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, доцент кафедры онкология ФПК и ППС, кандидат медицинских наук. E-mail: [email protected]
В работе проанализировано 80 историй болезней больных раком молочной железы, у которых на дооперацион-ном этапе при объективном или инструментальном методах исследования заподозрен злокачественный процесс, но морфологической верификации не было получено. При физикальном обследовании подозрение на рак высказано у 75% больных. Рентгенологические признаки злокачественной опухоли обнаружены у 43,5%женщин. При ультразвуковом исследовании молочныхжелез признаки рака обнаружены у 57,5% больных. Несмотря на неоднократное выполнение пункционной аспирационной биопсии предоперационное морфологическое исследование оказалось негативным. Причины неудач морфологической верификации связаны с техническими трудностями и морфологическими особенностями структуры опухоли. Отсутствие верификации злокачественного процесса диктовало необходимость выполнения диагностической секторальной резекции. Для достижения абластичности эк-сцизионной биопсии необходимо отступать от опухоли не менее 2см. Многоэтапная морфологическая диагностика позволяет у всех больных достичь верификации диагноза, что позволяет выбрать адекватный объем оперативного вмешательства.
Ключевые слова: морфология, диагностика, рак молочной железы.
PECULIARITIES OF MORPHOLOGICAL VERIFICATION IN BREAST CANCER DIAGNOSIS
S.S. Afanasieva - Saratov State Medical University, Department of Oncology of Raising Skills Faculty, Post-graduate, T.N.Popova - Saratov State Medical University, Head of Department of Oncology of Raising Skills Faculty, Doctor of Medical Science, L.F. Zhandarova - Saratov State Medical University, Department of Oncology of Raising Skills Faculty, Assistant Professor, Candidate of Medical Science. E-mail: [email protected]
80 case histories of patients with breast cancer were analyzed. During the preoperative examination with objective and instrumental examination methods used the malignant process was suspected but no morphological verification was received. Physical examination revealed 75% cases of cancer. Roentgenologic evidence of malignant tumor was found in 43.5% women. Ultrasound examination of mammary glands showed that 57.7% of patients had cancer symptoms. Despite the repeated puncture aspiration biopsy, preoperative morphological examination proved to be negative. The reasons of morphological verification failure are connected with technical difficulties and morphological features of tumor structure. Negative malignant process verification necessitated the diagnostic partial mastectomy. To achieve ablasticity ofexcisional biopsy it is necessary to keep 2 cm from the tumor. Staged morphological diagnosis verifies the diagnosis in all patients, allowing to choose the adequate extent of surgical procedures.
Key words: morphology, diagnostics, breast cancer.
Злокачественные новообразования молочной железы в Российской Федерации занимают первое место в женской популяции, составляя около 20%.
Ежегодно частота заболеваемости возрастает на 12% [1, 2, 3]. В 2004 году она составила 41,2 на 100 тыс. населения [4].
Диагностика рака молочной железы (РМЖ) в клинически выраженных стадиях не представляет
трудностей, однако у ряда больных (1,8-33%) только после диагностической секторальной резекции удается поставить правильный диагноз [5, 6, 7].
Цель и задачи исследования. Определить значение эксцизионной биопсии в диагностике рака молочной железы.
Материалы исследования. В клинике онкологии ФПК и ППС Саратовского государственного ме-
дицинского университета за период с 2005-2007гг. прооперированы 739 больных РМЖ. Из этого числа у 80 женщин до эксцизионной биопсии диагноз рака не был установлен (10,8%).
Основную группу составили пациентки в возрасте от 40 до 49 лет (47,5%) (рис.1).
Больных в репродуктивном периоде было 56,3%, в менопаузальном - 43,7%.
Результаты собственных исследований. Детальному анализу подвергнуты 80 историй болезни больных РМЖ, у которых на дооперационном этапе при объективном или инструментальном методах исследования заподозрен злокачественный процесс, а морфологической верификации диагноза не было получено.
Все женщины поступили в стационар с диагнозом доброкачественного процесса в молочных железах: локализованный фиброаденоматоз (41,3%); сецерни-рующая молочная железа (22,5%); другие формы дисгормональной гиперплазии (фиброаденома, кистозный фиброаденоматоз, непальпируемая опухоль) имели место у 36,2% пациенток.
Всем больным выполнено стандартное обследование, включающее физикальный осмотр, маммографию, УЗИ молочных желез и пункционную аспира-ционную биопсию с последующим цитологическим исследованием.
При физикальном обследовании подозрение на рак - у 60 (75%) больных. Чаще всего это проявлялось наличием плотных опухолей с нечеткими контурами и ограниченной подвижностью.
Маммография выполнена 73 больным. Рентгенологические симптомы злокачественной опухоли обнаружены у 43,5% женщин. На рентгенограммах определялись тени с нечеткими, лучистыми контурами. У 9,6% больных выявлены сгруппированные микро-кальцинаты.
Всем больным выполнено УЗИ молочных желез, при котором у 46 (57,5%) выявлены признаки злокачественного роста: гипоэхогенность образования, неоднородная внутренняя структура, неровные контуры.
В клинике разработана схема многоэтапной морфологической диагностики, которая позволяет почти в 100% случаев поставить диагноз. Эта система морфологической диагностики включает четыре этапа: дооперационный (цитологический), интраопера-ционный (цитологический и гистологический экспрессные методы),послеоперационный (плановое гистологическое исследование) и диспансерный (цитологическое исследование рецидивов и пальпируемых лимфоузлов) (табл. 1).
На первом этапе морфологической диагностики (клиническом) у нашей группы больных несмотря на неоднократное выполнение пункционной аспираци-онной биопсии морфологическое подтверждение диагноза получить не удалось. Причины неудач морфологической верификации связаны:
- с техническими трудностями (малые размеры опухолей, глубокое расположение, рак в кисте или рядом с кистой);
- с морфологическими особенностями структуры опухоли (высокодифференцированные раки, папиллярный, скирр).
Технические трудности имели место у 67,5% женщин, у которых отмечались небольшие размеры опухолей и глубокое их расположение (табл.2).
Опухоли до 1см встречались у 25% больных, что обуславливало трудности в получении материала для морфологической верификации и даже под контролем УЗИ.
В группе больных с размерами опухолей от 1 до 2см при глубоком ее расположении использовалась пунк-ционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ.
Несмотря на то что у 32,5% женщин размеры опухолей составили более 2см на дооперационном этапе цитологической верификации не было получено. Это связано с особенностями морфологической структуры опухолей.
Высокодифференцированный инвазивный протоковый рак в цитологических препаратах имеет слабо выраженные признаки злокачественности, клетки нередко сходны с пролиферирующим эпителием молочной железы. Большинство клеток располагается группами. Клеточный состав сравнительно монотонный. В основном клетки небольшого и среднего размера, кубической формы. Цитоплазма не обильная, базофильная, окрашена с различной интенсивностью, ядра несколько увеличены, полиморфизм не выражен. Ядрышки встречаются редко, иногда видны двуядерные клетки. Единичные «голые» ядра.
Отсутствие верификации патологического процесса было поводом для проведения эксцизионной биопсии с интраоперационным морфологическим исследованием (цитологическим и экспресс-гистологическим).
На этапе интраоперационной морфологической диагностики большое значение имеют опыт хирурга и квалификация морфолога, так как только он может определить подозрительные очаги для дальнейшего гистологического исследования. У ряда больных этот этап является решающим в постановке диагноза.
На этом этапе решаются следующие задачи:
- уточняется характер патологического процесса;
- осуществляется поиск начальных форм рака;
- определяются инвазия клеток за пределы опухоли и анатомическая форма роста;
- исследуются удаленные регионарные лимфатические узлы;
- при высокой вероятности злокачественного процесса контролируется абластичность вмешательства путем изучения отпечатков с краев удаленного препарата.
Экспрессная цитологическая диагностика во время операции способствует объективному уточнению стадии заболевания, обнаружению малых раков и выбору оптимального варианта лечения.
Во время операции диагноз рака верифицирован цитологически у 71,3% больных. При экспресс- гистологическом исследовании информативность метода составила 63,8%, что связано с техническими трудностями приготовления препарата. При совпадении морфологических результатов больным выполнено своевременное и адекватное оперативное вмешательство.
Остальным пациенткам (28,7%) диагноз рака поставлен только при плановом гистологическом исследовании, что послужило поводом для выполнения отсроченного радикального вмешательства. На этом этапе определяются гистотип опухоли, дифференцировка и степень злокачественности, состояние иммуногенных зон лимфатических узлов и степень инвазии.
Макро- и микроморфология
При анализе гистологической структуры опухоли оказалось, что преобладали инвазивный протоковый рак - 77,5% и редкие формы рака (12,5%) (табл. 3). Это еще раз подтверждает вывод о трудности морфологической диагностики при высокодифференцированных опухолях.
По степени распространенности заболевания больные РМЖ анализируемой группы распределились следующим образом (табл. 4).
Локальное поражение имело место у 78,8% больных. Наличие метастатического поражения в регионарные лимфоузлы выявлено у 21,2% больных.
Четвертый этап (диспансерный) характеризуется тем, что в процессе морфологического мониторинга продолжается поиск рецидивов и метастазов.
Для уточнения абластичности диагностической секторальной резекции нами проводилось морфологическое исследование «краев» резецированного участка ткани молочной железы и отступя на 1см от него на удаленном препарате.
По краю резекции клетки рака обнаружены у 18,8% больных. При исследовании удаленного препарата
оказалось, что расстояние от края опухоли до края резекции было менее 2см.
В группе больных, у которых по линии резекции опухолевые клетки не обнаружены, расстояние от опухоли составляло более 2см.
Выводы
1. У ряда больных раком молочной железы (10,8%) на дооперационном этапе не удается морфологически верифицировать диагноз, что заставляет выполнять диагностическую секторальную резекцию.
2. Основные сложности дооперационной цитологической диагностики обусловлены техническими трудностями забора материала (67,5%) и морфологической структурой опухоли (32,5%).
3. При выполнении диагностической секторальной резекции для достижения абластичности следует отступать от края опухоли не менее 2см.
4. Многоэтапная морфологическая диагностика позволяет у всех больных достичь верификации диагноза, что способствует выбору адекватного объема оперативного вмешательства.
50
40
30
20
10
0
□ 20-29 лет □ 30-39 лет □ 40-49 лет □ 50-59 лет ■ 60 лет и старше
Рис. 1. Распределение больных РМЖ по возрасту
Таблица 1
Этапы морфологической диагностики
1 ЭТАП - КЛИНИЧЕСКИМ
Цитологический метод
характер патологии гистологический тип
степень дифференцировки состояние регионарных лимфатических узлов
2 ЭТАП - ИНТРАОПЕРАЦИОННЫИ
Цитологический Гистологический
анатомическая форма роста границы распространения опухоли
регионарное, органное метастазирование радикальность, абластичность операции
3 ЭТАП - ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
Цитологический Гистологический
гистологический тип степень злокачественности
степень дифференцировки степень инвазии
регионарное метастазирование стромальная реакция
степень патоморфоза
состояние иммунных зон лимфоузлов
4 ЭТАП - ДИСПАНСЕРНЫЙ
Цитологический
рецидив, продолжение роста метастазирование
Распределение больных РМЖ по величине опухоли
Таблица 2.
Размеры опухоли Число больных
абс. %
до 1 см 20 25i4.8
1-2 см 34 42.5i5.53
2-5 см 26 32.5i5.24
Итого 80 100
Таблица 3
Гистологическая структура рака молочной железы
Гистотип опухоли Число больных
абс. %
Неинвазивный протоковый 8 10i3.3
Инвазивный протоковый 62 77.5i4.67
Инвазивный папиллярный 5 6.3i2.72
Инвазивный дольковый 2 2.5i2.72
Слизистый 2 2.5i1.74
Медуллярный 1 1.2i1.22
Итого 80 100
Таблица 4
Распределение больных РМЖ по распространенности
Распространенность опухолевого процесса Число больных
абс. %
Локальная (T1-2N0M0) 63 78.8i4.57
Локорегионарная (T1-2N1-2M0) 17 21.2i4.57
Итого 80 100
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Давыдов, М.И. Злокачественные образования в России и странах СНГ в 2001 году / М.И.Давыдов, Е.М. Аксель. - М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. - 281с.
2. Диагностика рака молочной железы / Под ред. В.А. Хайленко, Д.В. Комова, В.Н. Богатырева. - М.: ООО «Мед. информ. агентство». - 2005.-240с.
3. Зотов, А.С. Мастопатии и рак молочной железы / А.С. Зотов, Е.О. Белик. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 112с.
4. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2004г. (заболеваемость и смертность) / В.И.Чис-
УДК616.127-005.8-071.3-055.1:572.7(045)
НОВЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
В.Н. Николенко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующий кафедрой анатомии человека, доктор медицинских наук, профессор; Т.В. Головачева - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС, профессор; Н.С. Якимова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры терапии ФПК и ППС. E-mail: [email protected]
Авторами впервые применен для соматотипирования дискриминантный анализ градации антропометрических характеристик больных инфарктом миокарда мужчин 28-78лет(п=186). Усовершенствованный авторами математический анализ схемы конституциональной соматодиагностики по В. П. Чтецову может быть использован для оптимизации мер профилактики и лечения инфаркта миокарда у мужчин одной этно-территориальной и климатогеографической группы.
Ключевые слова: тип конституции, дискриминантный анализ, антропометрия, инфаркт миокарда.
сов, В.В.Старинский, Г.В. Петрова. - М.:МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.
5. Агамова, Е.К. К вопросу о причинах ошибок цитологической диагностики и возможных путях их предупреждения / Е.К. Агамова // Новости клин. цитол. России. - 1997. - №1. - С.5-9.
6. Результаты цитологической диагностики опухолей молочных желез / В.И. Новик, В.Ф. Семиглазов, Л.А. Красильникова и др. // Вопросы онкологии. - 1998. - №1. -С .108-112.
cyberleninka.ru
Роль и место морфологической верификации непальпируемых новообразований молочных желез
ли с результатами прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ у всех 34 больных.
Выводы:
Эхоскопическая картина гелеом после увеличивающейся маммопластики свободным гелем многообразна, что вызывает трудности дифференциальной диагностики с различными новообразованиями молочных желез. С целью дифференциальной диагностики гелеом и опухолей молочных желез необходимо использовать ПТАПБ или аспирационную вакуумную дрель-биопсию под контролем УЗИ.
РОЛЬ И МЕСТО МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Н.М. Федоров, Н.А. Шаназаров, А.А. Сабиров, Д.Д. Нохрин, А.В. Чижик, Д.П. Ефремов, Л.И. Карпова
Тюменская ГМА Тюменский ООД МСЧ «Нефтяник»
Заболеваемость и смертность от рака молочной железы (РМЖ) среди женского населения продолжают неуклонно расти. В России РМЖ находится на первом месте среди причин смерти женщин от злокачественных новообразований (ЗНО). С 2003 по 2009 г. прирост стандартизированных показателей заболеваемости составил 13,4% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010). Улучшение результатов лечения рака молочной железы невозможно без выявления патологии на ранних стадиях развития. Оптимальным для этого является диагностика и лечение опухоли на доклиническом этапе. Последнее стало возможным благодаря широкому внедрению рентгенологического и ультразвукового скрининга патологии молочных желез (Заболотская Н.В., Заболотский В.С., 2010.; Рожкова Н.И., Меских Е.В., 2005.; Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., 2010). Однако, теперь перед врачами стоят новые тактические проблемы. Одним из самых важных является вопрос морфологической верификации диагноза при непальпируемых образованиях молочной железы. Открытая хирургическая биопсия, считавшаяся в течение многих лет «золотым стандартом», в случаях непальпируемых очагов поражения, непригодна, т.к. при «слепом» удалении сектора молочной железы наблюдается большой процент ошибок. Кроме того, на один случай выявленного при скрининге рака приходится 2530 доброкачественных узловых образований, часть из которых не требует оперативного вмешательства.
За последнее десятилетие разработаны эффективные методы чрескожной биопсии. К тако-
вым относятся тонкоигольная аспирационная пункционная и вакуумная дрель-биопсия под контролем ультразвукового исследования (соно-графия, УЗИ), а также пункционная биопсия под контролем рентгенографии с помощью систем «пистолет-игла» (кор-биопсия) или биопсии со вспомогательным вакуумом. Возможности морфологических способов верификации новообразований молочных желез на предоперационном этапе по данным литературы противоречивы (Малыхина Т.В., 2007; Рожкова Н.И., 2006; Поне-дельникова Н.В. и др. 2011; Homech N.A. и др., 2005).
Цель исследования: проанализировать результаты морфологической верификации не-пальпируемых образований молочных желез по материалам Тюменского областного онкологического диспансера (ТООД).
Материалы и методы.
Нами были проанализированы результаты обследования 305 женщин, направленных в ТООД в 2010-2011 гг., в связи с выявленными не-пальпируемыми новообразованиями молочных желез. Возраст больных составлял от 18 до 70 лет. У 189 (61,8%) пациенток очаговые поражения МЖ выявлены при проведении маммографии, у 116 (38,1%) - сонографии; 95 (81,8%) женщин из последней группы были в возрасте до 40 лет. В онкологическом диспансере всем женщинам проведено УЗИ молочных желез, при котором у 222 (72,8%) пациенток выявлены узловые образования.
Размеры очаговых изменений у 139 (45,6%) больных по данным маммографии и УЗИ составляли от 0,4 до 1 см., у 141 (46,2%) - 1,1-1,5 см и у 25(8,2%) пациенток - 1,6-2 см.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и вакуумная дрель-биопсия с помощью приставки «Mammotom-НН» проводились под контролем ультразвукового метода исследования на аппаратах SONOLINE G 50 и Logiq Book XP с использованием линейных датчиков 7,5-12 МГц. Пункционная аспирационная биопсия выполнена у 155 (50,8%) пациенток, вакуумная биопсия - 77 (25,2%) из числа 305 обследованных женщин.
Абсолютными показаниями к ПТАПБ являлись небольшие размеры молочных желез у больных, наличие клинических и сонографических признаков характерных для доброкачественных патологических изменений, особенно жидкостного характера, и расположение патологических процессов близко к ретромаммарному пространству или непосредственно под соском. Биопсию со вспомогательным вакуумом под ультразвуковым наведением выполняли у пациенток с высоким риском наличия злокачественной опухоли, а также при, несомненно, доброкачественном характере образований с целью их полного удаления.
34
Тюменский медицинский журнал № 3-4, 2011
Стереотаксическая кор-биопсия под рентгенологическим контролем проводилась на маммографической системе PLANMED с помощью автоматического пистолета системы Bard Monopty используя иглы размером от 14 до 18 G. Показаниями к данному методу исследования являлись очаги повышенной плотности, сгруппированные или диффузные микрокальцинаты, локальная тяжистость структуры молочной железы не определяемые при сонографии. Данный метод исследования был проведен у 73 (24%) пациентки.
Результаты и их обсуждение.
Информативный клеточный материал при проведении ТАПБ под контролем УЗИ был получен у 151 (97,4%) из 155 женщин, которым осуществлялось данное обследование. Четырем пациенткам, с отрицательным результатом биопсии, проводилась повторная биопсия, позволившая получить достаточный для исследования материал. Рак молочной железы установлен у 41 (27,1%) обследованных женщин. У 114 (73,6%) пациенток были диагностированы кисты, фиброаденомы, папиллярные цистоаденомы и другие патологические изменения доброкачественного характера.
Из числа 155 обследованных пациенток прооперировано 73 (47,1%) больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями молочных желез. Гистологическое подтверждение данных ТАПБ было получено у 70 (95,8%) женщин. В 2 случаях были допущены ложноположительные и в 2 ложноотрицательные заключения. Остальным 82 (52,9%) больным с доброкачественной патологией МЖ рекомендовано диспансерное наблюдение у онколога.
У всех 77 пациенток, которым выполнялась вакуумная дрель-биопсия под контролем УЗИ, был получен информативный материал для проведения гистологического исследования. Рак молочной железы морфологически верифицирован у 10 (13%) больных. У 47 (61%) пациенток установлена мастопатия без атипии протокового эпителия и рекомендовано диспансерное наблюдение у онколога. У остальных 20 (26,7%) женщин морфологически диагностированы различные доброкачественные новообразования МЖ, преимущественно фиброаденомы - 90%, которые были полностью удалены при аспирационной вакуумной биопсии.
Информативный клеточный материал для гистологического исследования при проведении стереотаксической биопсии под рентгенологическим контролем был получен у всех 73 обследованных больных. Рак молочной железы был выявлен у 17 (23,2%) женщин, доброкачественные опухоли - у 27 (37%) и локальные формы фиб-роаденоматоза - 29 (39,8%) пациенток. Оперативные вмешательства были выполнены у 44(60,2%) женщин, только у 1 (1,4%) пациентки получен ложноотрицательный результат.
Таким образом, проведение морфологической верификации на этапе непальпируемой опухоли молочных желез дало возможность выявить рак МЖ у 68 (22,3%) из 305 обследованных пациенток, у 56 (82,4%) из них - на уровне рака in situ и Ti. Ошибочные заключения были допущены у 4 (1,3%) больных. Из 237 (77,7%) женщин с патологическими изменениями доброкачественного характера прооперированы 79 пациенток, из них - 20 путем вакуумной аспирации под УЗ контролем. У 158 (51,8%) больных проведенное комплексное исследование с морфологической верификацией диагноза позволило отказаться от необоснованного оперативного вмешательства.
Выводы:
1. Тонкоигольная аспирационная пункцион-ная биопсия и биопсия со вспомогательным вакуумом проводимые под УЗ наведением, а также стереотаксическая кор-биопсия под рентгенологическим контролем являются высокоинформативными диагностическими методами, позволяющими морфологически верифицировать заболевания молочной железы на этапе непальпируе-мой опухоли.
2. Тонкоигольная пункционная аспирацион-ная биопсия под контролем УЗИ является наиболее простым, малозатратным и щадящим методом распознавания непальпируемых образований молочных желез. У ряда больных эта манипуляция позволяет избежать секторальной резекции.
3. Стереотаксическая биопсия под рентгенологическим контролем и вакуумная дрель-биопсия под ультразвуковым наведением позволяют определить до начала лечения больных раком молочных желез не только гистологическую форму, но и иммуногистохимический статус опухоли. Последняя также дает возможность полностью удалять непальпируемые доброкачественные опухоли и очаги локального фиброза молочных желез и является альтернативой секторальной резекции.
ИЗМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ, ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ МАТКИ
Н.Н. Яскевич, М.Т. Малхазова Тюменский ООД
В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости доброкачественными и злокачественными новообразованиями тела матки. С 1997 года в России рак тела матки занял первое место в структуре злокачественных новообразований женских половых органов (Бохман Я.В., 2002; Ульрих Е.А. и др., 2008). Хорошо известно, что в структуре
№ 3-4, 2011 Тюменский медицинский журнал
35
cyberleninka.ru
Морфологическая диагностика редких вариантов рака молочной железы
25 Ноября в 8:45 242
При раке, богатом липидами, 90% клеток опухоли содержат в цитоплазме нейтральные жиры (фото 85, 86). 
Надо отметить, что в более 75% случаев рака молочной железы (РМЖ) в незначительной доле клеток выявляют жировые капли, что, не позволяет поставить диагноз рака с высоким содержанием липидов.
В типичных случаях диагностируют опухоль высокой степени злокачественности (G3). Противоречивые данные получены относительно гормонального статуса.
Несмотря на позитивную корреляцию между накоплением жиров и низкой степенью дифференцировки опухоли, нельзя сказать, что липидсодержащие формы рака более агрессивны. Однако для оценки прогноза еще не получено недостаточного количества материалов.
Секреторный, или ювенильный, рак, — это оригинальная форма рака, выявляемая преимущественно у женщин в возрасте младше 30 лет. Типичной является морфологическая структура рака в виде пчелиных сот, при этом формируются так называемые микрокисты. Частым местом локализации секреторного рака является область вблизи соска. Не следует использовать термин «секреторный рак» для иных форм рака, так как это может внести путаницу в понимание сути процесса. Истинный секреторный рак диагностируют не чаще чем в 0,15% случаев всех типов рака, описан случай у 3-летнего мальчика. В 37% случаев поражаются женщины в возрасте младше 20 лет, в 31 % — старше 30 лет. Опухоль может достигать больших размеров (до 12 см), особенно у пациенток более старшего возраста. Поверхность разреза опухоли серо-белого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании часто можно видеть инвазию жировой ткани.Рак может формировать три вида морфологических структур:
• картина, напоминающая щитовидную железу за счет формирования микрокист (пчелиные соты), сливающихся в более крупные фолликулоподобные образования, содержащие секреторный (молокоподобный) материал; • компактно-солидный вид роста; • тубулярный вид роста с элементами секреции.Клетки, составляющие секреторный рак, представлены двумя принципиальными типами:
• тип клеток, имеющих обильную бледную цитоплазму, иногда пенистую. Ядра вытянутые, с выраженными ядрышками, есть интрацитоплазматическое просветление разного размера (что и создает картину пчелиных сот). Секрет, вырабатываемый клетками рака, эозинофильный, ШИК-позитивный. • второй тип клеток имеет тип роста в виде мишени. Митотический уровень и некрозы редки. Часто экспрессируются антиген эпителиальных мембран, лактатальбумин, белок S100. Рецепторами эстрогена не выявляются.У детей и подростков прогноз благоприятный, летальные случаи не описаны. Но клинический прогноз ухудшается по мере увеличения возраста пациенток.
Онкоцитарный рак — это опухоль, состоящая на 70% из «набухших» клеток с эозинофильной цитоплазмой. Отличительным признаком этого рака является выраженная иммунореактивность с антимитохондриальными антителами. На ультраструктурном уровне выявлено, что 60% цитоплазмы занято митохондриями. Клетки онкоцитарного рака имеют четко очерченную цитоплазму с эозинофильными зернистыми включениями.Заболевание редкое, описаны единичные случаи онкоцитарного РМЖ, что не позволяет оценить прогноз заболевания. Морфологическая картина этого рака похожа на апокриновый рак. Достоверная верификация онкоцитарного рака возможна только при применении иммуногистохимических методов исследования.
Аденоидно-кистозный рак аналогичен раку слюнной железы, легких и цервикального канала. Отличается от криброзного протокового рака сохранной базальной мембраной и сохранным слоем миоэпителия. Только 0,1% случаев всех типов рака молочной железы представлены именно этой формой. В ряде исследований показана гипердиагностика аденоидно-кистозного рака, что нежелательно, так как заболевание в этой форме протекает более благоприятно о по сравнению с классическим протоковым инвазивным раком. Обычно в процесс вовлекаются суб- и периареолярные зоны, размеры опухоли могут достигать 12 см.Выделяют следующие гистологические варианты аденоидно-кистозного РМЖ:
• трабекулярно-тубулярный; • криброзный; • солидный. Криброзные структуры в опухоли могут напоминать криброзный рак. В одних случаях стромальные тяжи как бы вдавливаются в опухолевую паренхиму, создавая разные по форме и размеру криброзные структуры. В таких случаях в строме выявляют миксоматоз с отложением кислых субстанций, дающих окраску с альциановым синим. Иногда строма гиалинизируется, это сопровождается развитием мелких округлых образований (сферул), по ультраструктурным и иммунологическим признакам имеющих свойства компонентов базальной мембраны (наличие ламинина и коллагена 4-го типа). Другой вид роста представлен комплексами клеток без выраженных просветов в железистых структурах, являющихся, по сути, истинными железами с признаками секреции гранулярного эозинофильного материала, позитивного на PAS-реактив. Такая морфология отражает наличие клеток двух типов. Базалоидные клетки, образующие криброзные структуры, имеют скудную цитоплазму, округлое ядро. При электронной микроскопии выявлено наличие тонких филаментов в цитоплазме с фокальной конденсацией.Отмечена экспрессия белка актиномиозина, что свидетельствует в пользу фенотипического сходства с миоэпителием. Если железистые клетки кубовидной формы, их строение типично секреторное (наличие микроворсинок), если же веретеновидной формы, в цитоплазме выявляют тонофиламенты.
Секреторный тип клеток дает позитивную реакцию с цитокератином 7. Железистые клетки характеризуются более эозинофильной цитоплазмой. Описан также еще один тип клеток — это себацейные клетки или сходные с ними. Для аденоидно-кистозного рака нетипично наличие протокового рака in situ по периферии. Иногда отмечают ассоциацию с аденомиоэпителиомой и зрелой аденосквамозной карциномой. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона нехарактерна. Рак из ацинарных клеток — опухоль, аналогичная опухолям околоушной железы, отдаленно напоминает гипернефроидный рак почки, хотя цитоплазма не такая светлая и прозрачная, как в раке паренхимы почки. В литературе описаны 7 наблюдений. В цитоплазме выявляют слабо выраженную зернистость, митотический уровень может достигать 15 на 10 hpf. Результаты иммуногистохимических исследований свидетельствуют о позитивной реакции с антителами против амилазы, химотрипсина, эпителиальных мембран антигена. О прогнозе при данной форме рака говорить с определенностью пока не представляется возможным в связи с 5-летним периодом наблюдения (все 7 пациенток живы). Светлоклеточный рак, богатый гликогеном, состоит из светлых клеток, неотличимых от рака почки или мезонефрального рака матки. Диагноз правомочен при выявлении гликогена и при исключении метастатического происхождения опухоли. Частота возникновения составляет 1-3% всех типов рака молочной железы. 
Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм рака молочной железы со светлоклеточным видом роста
| Рак, богатый гликогеном | Рак, богатый липидами | Гистиоци-тоидный рак | Апокри-новый | Гидра-денома | Секре-торный | Аденомио-эпителиома | Метастаз из почки | |
| Клеточный тип | Один | Один | Один | Один | Два | Один | Два | Один |
| Цитоплазма | Оптически пустая | Пенистая | Пенистая | Пенистая | Оптически пустая | Пенистая/ пустая/ зернистая | Оптически пустая | |
| Ядра | G3 | G3 | G1 | G1 | G1 | G1 | G1 | G1 |
| PAS | + | - | + | + | + | + | + | |
| PAS-диастаза | - | - | - | + | + | - | +/- | - |
| Муцикармин | - | - | + | + | - | + | - | - |
| Гладкомышечный актин | - | - | - | - | - | - | + | - |
| S100 | - | - | - | - | + | + | + | - |
| GCDFP-15 | +/- | - | + | + | - | - | + | - |
Морфологическое исследование биоптата кожи выявляет комплексы раковых клеток, в большинстве имеющие вид протокового рака G3, их типичная черта — гиперэкспрессия HER-2/neu с невысоким уровнем экспрессии рецепторов эстрогена, хотя могут отмечать медуллярный, папиллярный, слизистый и апокриновый вид роста.
Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорукmedbe.ru
