История болезни рак молочной железы
Реферат Медицина Рак молочной железы (история болезни)
Х . Возраст: 48 лет. Пол женский. Русская. Работает преподавателем математики в школе № 85. Место жительства: Х Ближайшие родственники проживают по тому же адресу. Поступила 30.09.02 с диагнозом: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ. Жалобы на момент курации: уплотнение на границе верхних квадрантов левой молочной железы. Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон. 30.09.02 госпитализация в плановом порядке. Дополнительный расспрос: Соматическая патология: Соматически не отягощена. Жалобы при патологии НС и органов чувств: - головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет; - сон глубокий, 5-6 часов; - обмороков, нарушения походки; - слабости в конечностях, дрожания и судорог нет; - нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет. Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата: кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет; боль и скованность в позвоночнике отсутствуют. Жалобы при патологии ССС: болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет. Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы: - аппетит нормальный; - отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет; - стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают; Жалобы при патологии системы мочеотделения: - рези, жжения, боли при мочеиспускании нет; - затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет; - болей в поясничной области нет. Анамнез жизни: Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината). Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы. Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные. Начало половой жизни с 25 лет. Гинекологические заболевания: нет. В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова. Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет. Вредных привычек нет. Общий осмотр: - Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу; - Общее состояние удовлетворительное; - Сознание ясное; - Положение активное; - Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет. - Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет. - Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине. - Давление 130/80. ЧСС = 80. - Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. - В туалет ходит нерегулярно. - Печень не увеличена. - Тип телосложения нормостенический. - Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется. - Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров). - Конечности симметричные и пропорциональные - Телосложение правильное, нормостеническая конституция. Кожа и ее дериваты: - цвет физиологичный - влажная - эластичность обычная - температура на ощупь нормальная - сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено - очаговых гипер- и депигментаций нет - форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый - отеков нет; Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет. Мышцы: Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет. Кости: части скелета пропорциональны, деформаций костей нет. Исследование по системам: Система органов дыхания: Грудная клетка: Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание. Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. Система органов кровообращения Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см. При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин. Система органов пищеварения Язык бледно-розового цвета, влажный. Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги. Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5. Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется. Локальный статус: В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии. Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Bl mamae sin T2 Nх M0. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: A (II) Rh «-» Биохимический анализ крови: Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л Билирубин прямой: 0 Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л Мочевина: 4,8 ммоль/л Сахар: 5,5 мкмоль/л Заключение: отклонений от нормы нет. Анализ крови: Лейкоциты: 3,5*109/л (в норме от 4,0) Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л) СОЭ: 23 мм/ч (выше нормы) (15) Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях. Общий анализ мочи: Прозрачная Удельный вес: 1005 Белок: нет Реакция: щелочная Лейкоциты: ед. в/з Эпителий плоский: ед. в/з Заключение: отклонений от нормы нет. ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту. Смотровой кабинет 214: эндоцервицит. Дифференциальный диагноз: Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается. В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации. При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации. При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость. При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска. Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска. Женщина относится к группе риска, так как у нее первая беременность была только в 42 года. Так же женщина жила в неблагоприятных экологических условиях (возле крупной электростанции, Кировоградского комбината). Так же здесь есть наследственный фактор – бабушка умерла от рака молочной железы. Патогенез: Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы. Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные. В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся. Лечение: Режим свободный. Стол № 15. Показания к операции: Больной 48 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 3*4 см на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала. Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка. Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей. Премедикация на ночь: фенобарбитал 0,1 гр., димедрол 1 т. (0,05 гр.) перед сном. Премедикация в день операции: промедол 2% р-р 1 мл, атропин 0,1% - 1 мл; дитурол 1% 1,0 – за 30 мин. до операции. Назначения: холод на повязку, анальгин 50% 2 мл в/м при болях. Контроль АД и дренажей через 3 – 4 часа. Дневник: 30.09.02. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Давление 130/80. ЧСС = 80. 1.10.02. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка. 2.10.02. Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный. Эпикриз: Х Возраст: 48 лет. Поступила в больницу 30.09.02 с диагнозом: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ. Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН. Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей. Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 3*4 см. в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 1 до 2 см. Послеоперационное течение протекает гладко. Заживление первичным натяжением. Рекомендации: ОАК через 7-10 дней. Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон. Прогноз: - При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%. - 5-летняя выживаемость - 65%. - местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами. Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина. |
works.tarefer.ru
История болезни по онкологии: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ.
Пол женский.
Русская.
Работает преподавателем математики в школе № 85.
Место жительства: Х
Ближайшие родственники проживают по тому же адресу.
Поступила 30.09.02 с диагнозом: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ.
Жалобы:
Жалобы на момент курации: уплотнение на границе верхних квадрантов левой молочной железы.
История заболевания:
Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон.
30.09.02 госпитализация в плановом порядке.
Дополнительный расспрос:
Соматическая патология:
Соматически не отягощена.
Жалобы при патологии НС и органов чувств:
— головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;
— сон глубокий, 5-6 часов;
— обмороков, нарушения походки;
— слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;
— нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.
Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:
кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;
боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.
Жалобы при патологии ССС:
болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.
Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:
— аппетит нормальный;
— отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;
— стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;
Жалобы при патологии системы мочеотделения:
— рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;
— затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;
— болей в поясничной области нет.
Анамнез жизни:
Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината).
Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы.
Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.
Начало половой жизни с 25 лет.
Гинекологические заболевания: нет.
В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова.
Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.
Вредных привычек нет.
Общий осмотр:
— Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;
— Общее состояние удовлетворительное;
— Сознание ясное;
— Положение активное;
— Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума
трения плевры нет.
— Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.
— Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.
— Давление 130/80. ЧСС = 80.
— Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.
— В туалет ходит нерегулярно.
— Печень не увеличена.
— Тип телосложения нормостенический.
— Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется.
— Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).
— Конечности симметричные и пропорциональные
— Телосложение правильное, нормостеническая конституция.
Кожа и ее дериваты:
— цвет физиологичный
— влажная
— эластичность обычная
— температура на ощупь нормальная
— сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено
— очаговых гипер- и депигментаций нет
— форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый
— отеков нет;
Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.
Мышцы:
Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.
Кости:
части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.
Исследование по системам:
Система органов дыхания:
Грудная клетка:
Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.
Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия:
Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.
Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.
Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.
При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.
Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.
Система органов пищеварения
Язык бледно-розового цвета, влажный.
Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.
Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.
Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.
Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.
Локальный статус:
В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.
Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Bl mamae sin T2 Nх M0.
Скачать полную версию истории болезни по онкологии можно здесь
www.medsm.ru
История болезни: Рак левой молочной железы, узловая форма, центральная локализация, рT2N1M0, 2b степени
После чего было выполнено УЗИ молочной железы, однако онкопатологии не выявлено. Также в молочной железе помимо этих заболеваний могут встречаться липомы (доброкачественные разрастания жировой ткани). В 2011 г. при посещении онколога, врач обнаружил уплотнение в левой молочной железе.
Больная предъявляет жалобы на стреляющую боль в области левой молочной же-лезы, наличие уплотнения в левой молочной железе. Пациентка почувствовала боль в молочной железе, иррадиирующую в подмышечную область. Бартолиновы железы не изменены. Выде-лений из сосков нет. Отека железы нет. В левой молочной железе в нижне-наружном квадранте пальпируется образование плотно-эластичной консистенции около 2 см в диаметре. В глубине железистой ткани пальпируются диффузные уплотнения.
Такое исследование поможет диагностировать данное заболевание и может иметь решающее значение в установлении правильного диагноза. Перенесённый ранее рак яичника или грудной железы;6. Первая беременность в возрасте более 30-и лет;7. Контактирование с источниками радиации;8.
Возникновение изменений в молочной железе, которые врач трактует как воз-никновение атипичной эпителиальной геперплазии
Иногда бывает возможной органосохраняющая операция с удалением лим-фоузлов и послеоперационной лучевой терапией на молочную железу. Обычно их комбинируют с кортизоном ацетатом или гидрокортизоном.Реконструкция молочной железы после мастэктомии как правило проводится пла-стическим хирургом или хирургом-онкологом в стационаре.
Молочная железа удалена единым блоком с подкожной жировой клетчаткой, фасцией большой грудной мышцы, межмышечной, подмышечной, подключичной клетчаткой с лимфоузлами 3-х уровней метастазирования. Этот процесс наблюдается у пятидесяти процентов женщин в пременопаузе и обычно исчезает в менопаузе.Фиброаденомы отличаются подвижностью, имеют плотную консистенцию, гладкую поверхность.
На ощупь они плотные, подвижны, с кожей не соединены, безболезненны, размеры их могут быть различны.Липогранулемы тоже не редкое явление
В январе 2013 г. врачом-онкологом ЦРБ было выдано направление в ____________, где было рекомендовано стационарное лечение. Родилась в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРИ.Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания в семье и среди близких родственников отрицает.
1. Возраст более сорока лет;2. Повышенный уровень эстрогенов в крови;3
Гинекологический анамнез: менопауза в 55 лет. Родов 2, абортов 4. Первые роды в 20 лет, без осложнений.Алкоголизм и психические заболевания в семье и среди близких родственников от-рицает.
Акт глотания не нарушен.Живот нормальной формы, симметричен, не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания. Поведение адекватное.Дермографизм смешанного характера.Психических нарушений нет.Зрение и слух в норме.Ректальное исследованиеТонус сфинктера нормальный. Подвижно, с окружающими мягкими тканями и кожей не спаяна.
Приём гормональных препаратов с целью регуляции менструального цикла, контрацепции или же при заместительной гормональной терапии в период ме-нопаузы;4. Раннее начало менструаций (в возрасте до 12-и лет) и/или позднее начало ме-нопаузы;11.
Введение в практику антиэстрогенов стало вытеснять остальные гормональные препараты, т.к. дает неплохие результаты. Острый мастит начинается остро, и быстро у него, как правило, молниеносное, очень быстрое начало.
Сопровождается острый мастит болями, молочная железа увеличена в размере, кожа над ней имеет гиперемированный характер (красная), на ощупь горячая, плотная. Обычно развиваются в юношеском возрасте.Обнаружение опухолевого процесса требует использования всей доступной информации с целью уточнения характера выявленной в молочной железе патологии. Молочные железы симметричны. Молочная железа с опухолью до 1,5см, с плоскими краями.2.
vobydaserbas.ru
История болезни, Онкология, с-r левой молочной железы Т 2 N1-N0, история болезни
Паспортная часть Ф.И.О.: Возраст (год рождения, лет): 68 лет Образование: 6 классов Место работы: пенсионерка Выполняемая работа (должность): продавец Домашний адрес: Телефон: Дата и час поступления в стационар: 4.10.04 г. в 9.30 ч. Поступила в стационар: была направлена поликлиникой онкологического диспансера Жалобы (при поступлении, на момент курации)На: наличие уплотнения в левой молочной железе d=1,5см, эластическое, подвижное. На границе верхних квадратов диффузное уплотнение d=3.5 см. на чувство тяжести, жжения в области сердца, на одышку и сердцебиение, возникающие при малейшей физической нагрузке, “ шум в ушах”, общую слабость.Историянастоящего заболевания5.08.04 г. обнаружила уплотнение в левой молочной железе, 18.09.04 г. обратилась в поликлинику б. Семашко. Затем была обследована в онкологическом диспансере (ОД), где 28.09.04 г. сделаны цитологическое исследование (в доставленном материале №1- клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли, №2- цитологическая картина метастазы опухоли), ФЛГ- N, УЗИ органов брюшной полости- N. Диагноз: c-r левой молочной железы. Потом госпитализирована (4.09.04г.) в стационар ОД для оперативного лечения. Анамнез жизни Младенчество,детство,юность: родилась 17.10.1936г. в семье рабочих первым ребенком в Рязанской области Кораблинском районе с.Чемоданово. В развитии не отставала от своих сверстников. Детские дошкольные учреждения не посещала. В школу пошла в 7 лет. Закончила 6 классов. Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое. Питание: 3-4 раза в день, регулярно. Основное количество приема пищи приходится на обед, ужин. Качество и количество пищи хорошее. Употребляет овощи и фрукты в умеренных количествах. Трудовой анамнез: работать начала с 13 лет в колхозе. В 20 лет переехала г. Рязань и устроилась продавцом в продовольственный магазин. Профессиональных вредностей не было. Проработала 28 лет. Сейчас пенсионерка. Вредные привычки: нет Половой анамнез: время наступления полового созревания - менструальный цикл начался в 12 лет, установился сразу по 5 - через 28 дней. Было 4 беременности, 3 родов. Первые роды в 22 года. Менструации закончились в 50 лет. Перенесенные заболевания: нет Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность: в семье - отец болел раком поджелудочной железы; брат - раком легкого. Гипертонической болезнью, сахарным диабетом никто не болел. Настоящее состояние больного Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное: легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Сознание ясное: полностью ориентируется в обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Лицо спокойное. Телосложение: рост-154см;вес-90кг.Конституция:нормостеник. Температура 36,8 ºС на момент курации. Кожные покровы: при естественном освещении обычной окраски, без сыпи и пигментаций. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу, ногти правильной формы, не изменены. Видимые слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные. Миндалины не выступают из-за дужек. Подкожная клетчатка: кожная складка –на животе – 3,5см, на латеральной стороне грудной клетки – 3см, на внутренней стороне плеча – 2см. Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы: мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Мышечных атрофий и гипертрофий, уплотнений не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости: костная система развита хорошо. Со стороны костей черепа, позвоночника и конечностей патологических изменений не отмечается. Болезненность при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует. Суставы: болей в покое и при физической нагрузке, хруста и выпота в суставах нет. Система органов дыхания Нос: дыхание свободное. Болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений нет. Гортань: голос чистый. Боли при разговоре, глотании отсутствуют. Легкие: кашля, кровохарканья, легочных кровотечений нет. Повышения температуры тела не отмечается. Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен 90º. Симметричная. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо. Межреберные промежутки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту 16 в покое. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологических типов дыхания: Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко нет. Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности, отечности не наблюдается. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон в симметричных участках – не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков отсутствуют. Перкуссия грудной клетки:1) сравнительная – над поверхностью обоих легких ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Притуплений нет.2) топографическая – высота стояния верхушки легких спереди над ключицей 3 см с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон. Нижняя граница легких правое левоеОкологрудинная линия Пятое межреберье _Среднеключичная линия Шестое ребро _Передняя подмышечная линия Седьмое ребро Седьмое реброСредняя подмышечная линия Восьмое ребро Восьмое реброЗадняя подмышечная линия Девятое ребро Девятое реброЛопаточная линия Десятое ребро Десятое реброОколопозвоночная линия Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка Подвижность нижних краев легких (см): правого легкоголинии на вдохе на выдохе суммированиесреднеключичная 2 2 4средняя подмышечная 3 3 6лопаточная 2 2 4 левого легкогосреднеключичная - - -средняя подмышечная 3 3 6лопаточная 2 2 4 Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.Система органов кровообращения Расспрос: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общая слабость. Отеки голеней. Осмотр сосудов: пульсация дуги аорты, симптом Мюссе отсутствуют. Доступные для осмотра артерии не извитые, мягкие. АД=200/120 Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимой надчревной пульсации в области сердца нет. Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не определяется. Пальпация: верхушечный толчок определяется пальпаторно в 6 межреберье кнаружи на 2см от среднеключичной линии. Характер – положительный, площадь обычная. Другой ощутимой пульсации в области сердца и подложечной области нет. Зон кожных гипераестезий нет. Перкуссия: Границы относительной тупости сердцаправая четвертое межреберье, на 1,5см выступая за пределы правого края грудиныверхняя третье ребро по левой окологрудинной линиилевая шестое межреберье на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линииШирина сосудистого пучка 5см во втором межреберье. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 13см, длинник – 16смверхняя четвертое ребро по левой окологрудинной линииправая вдоль левого края грудинылевая шестое межреберье, граница смещена кнутри на 2см от левой срединно-ключичной линии Границы абсолютной тупости сердца Аускультация сердца: выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца приглушенны. Расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные тоны (третий и четвертый) не выслушиваются. Имеется слабый систолический шум. АД=200/120; РS=82 уд/мин.Система органовпищеварения Расспрос: аппетит хороший, непереносимых продуктов нет, насыщаемость в норме, сухости во рту, слюнотечения, жажды нет. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул в норме. Осмотр полости рта: состояние слизистой полости рта, твердого и мягкого неба в норме. Розовой окраски. Миндалины не увеличенные. Запах изо рта отсутствует. ЖИВОТ.*Осмотр: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний нет.*Поверхностная пальпация живота: живот мягкий.*Определение зон кожной гипертензии: нет.*Перкуссия: определяется равномерный тимпанический звук.*Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за выраженной подкожной клетчатки кишечник не пальпируется.*Желудок: большая кривизна желудка пальпируется на 1 – 2см выше пупка. Поверхность гладкая.* Поджелудочная: не пальпируется.*Печень: не увеличена. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия- 9см; передняя срединная линия- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Пальпаторно безболезненна.*Желчный пузырь: не пальпируется.*Селезенка: не пальпируется, боли в левом подреберье отсутствуют. Система органов мочевыделения Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Симптомов дизурии, стратурии больная не отмечает. Боли в области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области патологий не отмечено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.Эндокринная система Жалоб нет. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная. Аппетит хороший, повышенной жажды не отмечает. Потоотделение нормальное. Оволосение по женскому типу. Кожа и слизистые оболочки без пигментаций. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределение равномерное. Нервная система и органычувств Память хорошая. Сон прерывистый. Иногда беспокоят по утрам головные боли. Обоняние, вкус, зрение в норме. Слух хороший, речь правильная. Парезов и паралича нет. Местный статус: Молочные железы симметричные, слева на границе верхних квадратов опухоль до 3,5см в диаметре. С четкими географическими контурами, смещается. В аксилярной области л/у до 0,8 – 1см в диаметре. Предварительный клинический диагноз и егообоснование Основной – 1) на основании жалоб больной: наличие уплотнения в левой молочной железе;2) на основании истории заболевания;3)также данных объективного исследования (цитологическое исследование - обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли). Диагноз: с-rлевой молочной железы Т 2 N1-N0. Сопутствующего заболевания –1)на основании жалоб: на частую одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общую слабость, “ шум в ушах ”, чувство тяжести и жжения в области сердца;2)на основании данных объективного исследования- АД=200/120,PS= 82 уд/мин, тоны сердца приглушенны, имеется слабый систолический шум;3)также на основании истории данного заболевания. Диагноз - ИБС: стенокардия напряжения. ГБ третьей стадии. Сердечно–легочная недостаточность План обследованиябольного Обязательные исследования:1) лабораторные исследования крови, мочи (общий анализ, б/х)2) определение группы крови и Rh–фактора;3) кровь на ИФА, сахар;4) определение реакции Вассермана;5) ЭКГ;6) ФЛГ;7) осмотр гинеколога;8) осмотр невропатолога;9) осмотр терапевта;10)осмотр анестезиолога;11)маммография;12)цитологическое исследование пунктата молочной железыПлан лечения1. Обследование2. Подготовка к операции3. Радикальная мастэктомия по Мадеру слева4. Наблюдение за состоянием в послеоперационный период Результатыдополнительногоисследования больного 1.Общий анализ крови (от 5.10.04г.): эритроциты - Нb - лейкоциты - эозинофилы - нейтрофилы: палочкоядерные - сегментоядерные - лимфоциты – моноциты – СОЭ - 2. Группа крови четвертая, резус – фактор положительный 3. Кровь на ИФА к ВИЧ отрицательна 4.Сахар крови – 5.Общий анализ мочи (от 5.10.04г.):цвет- удельный вес-белок- сахар- реакция кислая плоские клетки-эритроциты-лейкоциты-6. Б/Х крови: фибриноген- фибринолитическая активность- общий белок- билирубин- мочевина- креатинин- 7. Цитологическое исследование: П/б №1-левой молочной железы;№2- аксилярной обл. л/у слева.В доставленном материале №1 – клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли. №2 – цитологическая картина мета c-r.8. УЗИ органов гепатопанкреатолиенальной зоны, почек, малого таза.Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы, без гидронефротических изменений. Паренхима гомогенна.Печень: размеры не изменены. Структуры без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.Поджелудочная железа и селезенка в пределах возрастной нормы. В желчном пузыре конкрементов нет.9. ФЛГ – в норме.Окончательныйклинический диагноз На основании жалоб больной на наличие уплотнения в левой молочной железе, на основании цитологического исследования (обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли) окончательный клинический диагноз: c-r левой молочной железы Т 2 N1-N2. Эпикриз:Жижова Анна Никоноровна 1936 г.р. находилась во 2 хирургическом отделении онкологического диспансера г. Рязани с 4.10.04г. по 30.10.04г.С диагнозом: 1) основной:c-r левой молочной железы2) сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения. ГБ третьей стадии. Сердечно- легочная недостаточность.Проведено лечение: радикальная мастэктомия по Мадеру слева (15.10.04г.) без особенностей. Ещё истории болезни рассказать друзьям | anamnes.ru
