Удаление молочной железы при раке
Операция по удалению лимфоузлов при раке молочной железы
Рак молочной железы подразумевает частичное или радикальное удаление тканей молочной железы. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы является необходимой процедурой на более запущенных стадиях, когда наблюдается метастазирование в прочие ткани и органы.
Безопасность процедуры не гарантирует полное отсутствие осложнений после оперативного вмешательства. Возможно развитие лимфодемы, то есть отека мягких тканей. Лимфодема является следствием нарушения нормального оттока лимфы из-за отсутствия региональных лимфатических узлов.
Классификация оперативного вмешательства
Операция рака молочной железы имеет две основных разновидности, при первой извлекается только пораженная злокачественными клетками часть молочной железы, вторая же носит радикальный характер.
Органосохраняющее хирургическое вмешательство
Оно возможно только на ранних стадиях, когда размеры опухоли крайне малы. В других случаях потребуется полное удаление больной груди, так как раковые клетки активно метастазируют в другие области организма.
Разновидности органосохраняющих операций при РМЖ:
- лампэктомия
- квадрантэктомия
Лампэктомия используется в качестве лечения при наличии небольшого новообразования, имеющего размер менее 2-2,5 сантиметров в диаметре. Подразделяется на сегментарную и секторальную резекцию.
Органосохраняющая процедура способствует не только излечению от онкологической патологии, но и нормализации психоэмоционального состояния пациентки. Присутствие нервного напряжения в период терапии пагубно влияет на общее состояние женщины, что приводит к ухудшению клинической картины.
При квадрантэктомии удаляется квадрант грудной железы, в котором локализовалась уплотнение. Помимо тканей молочной железы, дополнительно могут быть удалены лимфатические узлы 1-3 уровня, расположенные в подмышечной впадине.
Органосохраняющая операция подразумевает целую комбинацию методов лечения. Дополнением обычно выступает курс лучевой терапии, направленный на профилактику возникновения рецидивов. 80-85% женщин, прошедших через лампэктомию/квадрантэктомию и курс радиотерапии, смогли избавиться от патологии и сохранить грудь в прекрасном состоянии.
Радикальная хирургия
Мастэктомия является более радикальным методом излечения от рака грудной железы. Во время операции зачастую молочная железа удаляется полностью совместно с прилегающими к ней лимфатическими узлами.
Мастэктомию подразделяют на четыре основных подвида:
- радикальная
- тотальная
- билатеральная
- модифицированная радикальная
Самым редким видом оперативного вмешательства на данный момент считается радикальная мастэктомия. Во время операции удаляются: пораженная молочная железа, две грудные мышцы и лимфатические узлы в подмышечной впадине. Нетронутым остается только грудной нерв во избежание нарушения иннервации мышц. Используется данный метод только на самых поздних этапах патологии и при наличии метастазов в грудные мышцы.
Обратите внимание! Рекомендация пользователей! Для лечения и профилактики заболеваний груди, наши читатели успешно используют эффективное средство по борьбе с этими недугами. Кедровая живица улучшит циркуляцию крови, снимет отеки, а пчелиный яд снимет болевой синдром Избавиться от боли...»Тотальная мастэктомия, прозванная простой, кардинально отличается от радикальной разновидности. Операция предполагает извлечение только тканей молочной железы. Лимфатические узлы и грудные мышцы не участвуют в процессе. Лимфоузлы извлекаются только в том случае, когда они локализованы внутри грудной железы и были поражены раковыми клетками.
Особенно распространено использование простой мастэктомии при обнаружении протоковой карциномы грудных желез. Иногда тотальная операция по удалению рака молочной железы требуется для профилактики РМЖ при наличии высокого риска его возникновения.
Билатеральная мастэктомия может вполне обоснованно считаться самым тяжелым испытанием для женщин, больных раком молочной железы. Она подразумевает удаление обеих грудных желез, что нередко становится сильнейшим стрессом для пациенток.
Радикальная модифицированная мастэктомия – самый популярный метод лечения РМЖ. Во время хирургии груди удаляется не только сама молочная железа, но и прилегающая к ней малая грудная мышца и лимфатические узлы.
Необходимость удаления лимфатических узлов
Для того, чтобы узнать, насколько сильно онкологическое заболевание распространилось по организму, требуется провести анализ удаленного лимфоузла. Забор биоматериала производится во время мастэктомии. После удаления молочной железы извлекается как минимум один лимфатический узел и отправляется в лабораторию для исследования.
Опасность пораженных лимфатических узлов состоит в том, что кровоток легко может доставить раковые клетки в другие органы и ткани, что приведет к появлению новых опухолевых новообразований. Данный процесс в медицинской терминологии носит название метастазирования.
Обнаружение злокачественных клеток в лимфатических узлах свидетельствует о необходимости их срочного удаления. При отсутствии оперативного вмешательства обязательно возникает вторичный рак, диагностика и излечение которого может занять продолжительный период времени.
Диагностика метастазов в лимфатических узлах
Совсем недавно использовался такой метод диагностики, как диссекция лимфатических узлов, в результате которого требовалось их удалить в количестве 10-40 штук для дальнейшего исследования. В настоящее время такая методика используется значительно реже ввиду наличия биопсии. Однако диссекция лимфоузлов актуальна в качестве второго этапа терапии карциномы груди.
Лимфатические узлы выступают в роли преграды для раковых клеток на пути к прочим органам. Воспаленные лимфоузлы легко распознать при помощи сцинтиграфии. Хирург удаляет сначала «сторожевой» экземпляр – пораженный опухолью. Далее отправляет его на исследование и вводит пациентке специальный раствор, так называемую «синьку», который окрашивает воспаленные участки в синий цвет. Такая процедура называется биопсией сигнального лимфатического узла. Все пораженные лимфоузлы подвергаются удалению.
В случаях, когда биопсия показала отсутствие злокачественных клеток в лимфатических узлах, риск их распространения через лимфоток приравнивается к нулю.
Биопсия сигнального лимфоузла рекомендуется в качестве диагностической процедуры только тем пациенткам, у которых опухоль не достигла 5 сантиметров в диаметре и была проведена органосохраняющая операция. Во всех остальных случаях врачи настаивают на проведении диссекции.
Аспирационная биопсия доверяется только высококвалифицированному хирургу под контролем аппарата УЗИ. Внутрь лимфоузла вводится тончайшая игла и производится забор биоматериала для исследования под микроскопом в лаборатории. Наличие метастазов говорит о необходимости проведения расширенной диссекции лимфатических узлов для предотвращения возникновения рецидивов и вторичного рака.
Реабилитация
Послеоперационный период иногда характеризуется наличием осложнений:
- Увеличение руки – является следствием нарушенного оттока лимфы из-за отсутствия обычного количества лимфатических узлов. Рука может увеличиваться до 3 сантиметров. Если ситуация вышла из-под контроля и увеличение значительно превышает норму, следует «разгрузить» лимфатическую систему.
- Тяжесть в подмышечной области, которая может появиться как в первые недели, так и через несколько месяцев после операции. Осложнение далеко не критичное и вполне способно исчезнуть самостоятельно. Однако врачи настаивают на проведении курса физиотерапевтических процедур.
- Лимфодема – отечность руки, прилегающей к месту проведения операции по удалению рака молочной железы. Обычно первые проявления данного осложнения наблюдаются в поздний период после операции. Нарушенный лимфоток блокирует лимфатическую систему, что и провоцирует возникновение отека. Излишки жидкости будут уходить во время проведения перевязок, а далее организм самостоятельно найдет прочие пути оттока лимфы.
- Онемение кожных покровов на руке – в таком случае объяснением может стать задетый во время оперативного вмешательства кожный нерв. Как следствие снижается чувствительность кожных покровов.
- Ограниченность движений руки – возникает при удалении лимфоузлов в подмышечной области. Лечить данный симптом оптимально с использованием физиотерапии. Врач даст рекомендации относительно проведения массажа и упражнений для того, чтобы разработать руку.
- Частые боли в груди
- Дискомфорт
- Переживания
- Выделения
- Изменения на коже
Пациенткам в постоперационном периоде рекомендуется отказаться от вредных привычек, сбалансировано питаться, установить регулярный режим дня и полноценно отдыхать. При радикальном удалении молочной железы пластические хирурги предлагают проведение восстановительной хирургии груди, что положительно влияет на эмоциональное состояние женщины и позволяет быстрее вернуться к прежнему образу жизни.
bolivgrudi.ru
Оперативное лечение рака молочной железы
До 80-х годов 20-го века операцией выбора при раке молочной железы была радикальная мастэктомия по Холстеду, предложенная ещё в 1894-м году. Данная методика проведения хирургического вмешательства предусматривает полное удаление молочной железы вместе с подмышечными лимфоузлами, малой и большой грудными мышцами. Для того чтобы предупредить возникновение локальных рецидивов, проводили столь обширное иссечение покрывающей железу кожи, что для скрытия дефекта требовалось проведение пластической операции. Для того чтобы устранить данный недостаток, некоторыми авторами были предложены модификации разрезов, которые позволяли закрыть рану без проведения пластики.
Данный тип хирургического вмешательства быстро завоевал популярность ввиду радикальности операции. К сожалению, косметический результат операции был просто шокирующим: удаление грудных мышц приводило к резкой деформации грудной клетки и снижению функциональных возможностей руки со стороны вмешательства, часто возникал отёк этой конечности. В 80-х годах было доказано, что радикальность операции не оправдана – широкое иссечение тканей во многих случаях не является гарантией благоприятного исхода. Пациентки, прошедшие хирургическое лечение по этой методике, умирали не от возникновения локальных рецидивов, а по причине системных метастазов, которые возникали в раннем периоде развития патологического процесса.
Это исследование положило начало разработке и широкому применению методик проведения оперативных вмешательств, которые позволяли достичь более приемлемого косметического результата без ущерба для пяти и десятилетней выживаемости.
Клинический опыт последних двадцати лет достоверно показал, что наиболее щадящими методами проведения хирургического вмешательства, которые позволяют получить хороший косметический результат с сохранением радикальности, являются модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти и лампэктомия.
Лампэктомия
Удаление новообразования I-II стадии вместе с окружающим его венчиком здоровой ткани молочной железы (до 2см от края пальпируемой опухоли). Данная процедура требует наличия определённых знаний и опыта, которые необходимы для тщательного и осторожного иссечения опухоли и небольшого участка здоровой ткани.
Для облегчения аккуратного удаления новообразования из маленького разреза рекомендуют наложить один небольшой шов на здоровую ткань молочной железы, которая расположена непосредственно над новообразованием. Потягивание тканей железы вверх с использованием нитей наложенного шва облегчает иссечение опухоли и её удаление. Особое внимание следует обращать на:
- Сохранение по периферии здоровой ткани железы – должна остаться полоска не менее 2-х сантиметров;
- Сохранение опухоли – её ни в коем случае нельзя повредить;
- Обеспечение максимально тщательного гемостаза.
После удаления опухоли швы в глубине раны (для уменьшения «мёртвого» пространства) накладывать не рекомендуется, равно как и дренировать послеоперационную рану. Полость раны в таком случае заполнится экссудатом, и она заживёт без деформации железы и рубца – это обеспечит неплохой косметический результат.
После завершения операции лампэктомии удаляют регионарные подмышечные лимфоузлы I-III уровня – эта манипуляция может производиться как через тот же разрез, так и через отдельный доступ. Для резекции производят поперечный разрез от края широчайшей мышцы спины до края большой грудной мышцы – отступ на три пальца вниз от подмышечной ямки. Некоторые хирурги производят продольный разрез до подмышечной ямки – по краю большой грудной жизни.
После того, как края раны будут мобилизованы, производится удаление лимфоузлов I-II или I-III уровня. Рана дренируется, дренаж подключается к аспиратору – это снижает возможность образования серомы и позволяет обеспечить плотный контакт грудной стенки и отсепарованных кожных лоскутов.
Для оценки того, насколько правильно была удалена опухоль, препарат окрашивают снаружи чернилами. После этого его разрезают и делают несколько отпечатков на бумаге, выявляя тем самым, что сама опухоль не повреждена, а краска осталась только на расположенной по периферии новообразования здоровой ткани.
Окончательное заключение по данному поводу даёт тщательное морфологическое исследование препарата. В случае если в процессе операции опухоль и окружающая её ткань были повреждены, необходимо выполнить радикальную модифицированную мастэктомию по Пэйти. После операции проводят курс химиотерапии и лучевой терапии, но в некоторых случаях врачи ограничиваются только проведением хирургического вмешательства.
Данная методика проведения операции во многом близка к операции, предложенной Н. Н. Блохиным: радикальной резекции молочной железы. По своей эффективности операция лампэктомия не уступает прочим, более радикальным, хирургическим вмешательствам.
Квадрантэктомия
При данной операции удаляют четверть молочной железы, которая содержит опухоль. После этого, выполнив отдельный разрез, производят удаление лимфоузлов I-III уровня из подмышечной ямки. Хирургическое лечение дополняют лучевой терапией. Изучение отдалённых результатов операции показало, что данная методика не уступает по своей эффективности радикальной мастэктомии Холстеда.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти
Данная операция получила широкое применение в 80-е года прошлого века. Во время проведения модифицированной радикальной мастэктомии по Пэйти производятся 2 полуовальных разреза, окаймляющих железу – собственно, от парастернальной до среднеаксиллярной линии. Из данного разреза удаляется железа вместе с прилегающей фасцией большой грудной мышцы, при этом сама мышца оставляется на месте. Для улучшения непосредственного доступа к лимфоузлам подмышечной ямки производится удаление малой грудной мышцы по Пэйти, или ее пересечение по Маддену, или же мышцу просто оттягивают медиально. Таким образом, осуществляется доступ к лимфоузлам III уровня. Молочная железа удаляется хирургами единым блоком вместе с регионарными лимфоузлами. Рана дренируется и зашивается, дренаж подключается к аспиратору.
Сохранение в процессе вмешательства большой грудной мышцы делает всю операцию в целом менее травматичной и гораздо более приемлемой, как в функциональном, так и в косметическом отношении. В настоящее время модифицированная радикальная мастэктомия считается стандартом при хирургическом лечении РМЖ. Как показывают рандомизированные исследования, отдалённые результаты данной операции нисколько не уступают результатам операции по Холстеду.
Радикальная мастэктомия по Xолстеду
Операция представляет собой радикальное удаление поражённой молочной железы в сочетании с удалением большой и малой грудных мышц, лимфоузлов и жировой клетчатки из подключичной и подмышечной ямок, а также из подлопаточного пространства. Операция более радикальна, чем нежели радикальная мастэктомия по Пэйти, при этом более травматична, сочетается гораздо большим числом осложнений, а также приводит к худшим функциональным и косметическим результатам. На сегодняшний день эту операцию производят крайне редко, преимущественно на поздних стадиях рака, при прорастании опухоли в большую грудную мышцу, инфильтрации её и отеке.
Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану
Данное вмешательство отличается от операции по Холстеду только тем, что при нем производится дополнительно удаление парастернальных лимфоузлов, располагающихся по ходу внутренней грудной артерии. Для осуществления доступа к ней резецируют 2-3 рёберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на свою кажущуюся суперрадикальность, как показали отдаленные результаты, данная операция не имеет каких-либо преимуществ перед мастэктомией по Холстеду. Поэтому на сегодняшний момент её применяют крайне редко, при обнаруженных с помощью КТ метастазах в парастернальные лимфатические узлы; даже в данной клинической ситуации можно эффективно воздействовать на лимфоузлы с помощью химиотерапии и лучевой терапии.
Субкутанная мастэктомия и простая мастэктомия
Данные операции применяются редко, по специальным показаниям.
Лечение рака стадий I и II
Сегодня для хирургического лечения рака молочной железы I и II стадии применяют квадрантэктомию, лампэктомию, а также модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти. Выбор конкретного метода зависит от хирурга, желания пациентки сохранить молочную железу, а также от размеров опухоли и молочной железы. При наличии крупной опухоли в маленькой железе или нескольких узлов лампэктомия теряет смысл – получить хороший косметический результат становится невозможно.
При наличии метастазов в лимфоузлах при всех видах оперативных вмешательств доказано, что пятилетняя выживаемость несколько уменьшается.
Данные большого количества проведённых рандомизированных исследований убедительно показывают, что при раке стадий I-II лампэктомия с резекцией подмышечных лимфоузлов даёт стабильно хорошие результаты. При послеоперационном облучении, которое способно оказать влияние на частоту появления локальных рецидивов, не отмечают заметного увеличения выживаемости. Исходя из этого, после лампэктомии лучевую терапию применяют при опухолях с диаметром более 1 см, при пальпируемых подмышечных лимфоузлах до 2-х см диаметром. В качестве замены послеоперационному облучению рекомендуют курс лечения тамоксифеном, который в столь же высокой степени обладает способностью к подавлению локальных рецидивов.
Органосохраняющие хирургические вмешательства не рекомендуют проводить в I-II триместре беременности, при невозможности чётко определить край новообразования или при крупных опухолях, которые расположены в разных квадрантах железы.
Подведя итог, можно сказать, что хирургические методы лечения рака молочной железы стадий I-II в настоящий момент претерпевают эволюцию. Лампэктомия с резекцией подмышечных лимфоузлов и модифицированная радикальная мастэктомия, с последующим проведением лучевой или медикаментозной терапии, имеют большое количество преимуществ перед выполнением радикальной мастэктомии по Холстеду.
Последствия мастэктомии
После удаления груди возникает чувство дисбаланса, дискомфорта в области шеи и спины, особенно при большом размере молочной железы. Кроме того в месте операции кожа становиться натянутой и грубой. Мышцы руки и плеча - слабыми и неупругими. Эти проблемы обычно проходят со временем. Следует обратиться за консультацией к физиотерапевту, который предложит ряд упражнений, помогающих восстановить движение и силу в руке и плече, а также снизить болевые ощущения. Такие занятия можно начинать уже через несколько дней после операции.
В ходе операции есть определенный риск повреждения нервных окончаний, которые вызывают болевые ощущения или чувство онемения в области руки, груди, подмышки и плеча. Эти последствия в некоторых случая могут быть необратимыми.
Удаление подмышечных лимфатических узлов замедляет отток лимфы. Это в свою очередь может вызвать отек. Такое явление называют лимфедемой. Осложнение может развиться как сразу после операции, так и спустя месяцы или годы. Также необходимо беречь руку на стороне перенесенной операции от порезов, ожогов и других повреждений.
Для восстановления формы груди после ее удаления по желанию пациента возможно использование пластической хирургии. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте.
Реконструкция груди после операции
Подробно о реконструкции груди »
После хирургического лечения РМЖ женщинам предлагается ряд процедур для реконструкции груди. В качестве альтернативы некоторые пациентки предпочтут протез, напоминающий форму груди, который носят под нижним бельем. Реконструктивные операции могут проводиться одновременно с операцией или по истечении некоторого времени. Если за основным курсом лечения следует лучевая терапия, врачи рекомендуют отложить реконструкцию до полного его окончания.
Реконструкция может выполняться с использованием имплантата, наполненного силиконом или при помощи собственной ткани пациентки, взятой с другой части тела. Кожа, мышцы и жир могут взять из нижней части живота, спины или ягодиц. Эти ткани используются для воссоздания формы груди.
Тип реконструкции также выбирают в зависимости от возраста, телосложения и вида проведенной/планируемой мастэктомии. Перед выбором необходимо обратиться к пластическому хирургу и обсудить с ним все варианты, а также ожидаемый результат. Следует заметить, что нельзя рассчитывать на полную идентичность настоящей груди: даже если удастся достигнуть визуального сходства (что само по себе крайне сложно), все равно кожа будет отличаться на ощупь и иметь иную чувствительность.
« предыдущая страница | продолжение статьи »
Материал оказался полезным?
abromed.ru
Мастэктомия (операция по удалению рака) груди: виды, осложнения и восстановление
В наше время детально изучены и широко используются методы неоперативного лечения злокачественных новообразований молочной железы. Достигнуты значительные успехи в диагностика онкологических заболеваний железы на ранних стадиях. Все это привело к улучшению отдаленного прогноза жизни раковых больных и снижению доли хирургических вмешательств на молочной железе. Несмотря на это, операции, в частности радикальная мастэктомия, все еще являются одним из главных методов лечения людей с раком молочной железы.
Понятие мастэктомии и ее виды
Мастэктомия – это операция, прираке груди, в ходе которой иссекаются:
- молочная железа;
- жировая клетчатка;
- лимфоузлы, в которые в первую очередь происходит метастазирование опухоли;
- малая и/или большие грудные мышцы (это зависит от вида операции).
Операцию проводят в том случае, если у женщиныдиагностировалиновообразование в молочной железе или гнойный воспалительный процесс, которые не поддаются эффективному консервативному лечению.Мастэктомияможетвыполнятьсятакже у мужчин при возникновении у них гинекомастии, которая проявляется увеличением грудной железы с гипертрофией жировой ткани и желез, с целью косметической коррекции.
Некоторые пациенты подвергаются мастэктомии по собственному желанию при обнаружении у них генов, которые обусловливают злокачественное перерождение клеток молочной железы.
Основными противопоказаниями к проведению операции являются:
- различные тяжелые соматические нарушения (заболевания системы кровообращения, нарушения мозговой деятельности, почечная и печеночная недостаточность и др.);
- значительное прогрессирование опухолевого процесса с появлением метастазов в различных органах и тканях;
- прорастание новообразования молочной железы с изъязвлениями кожи груди.
Радикальная мастэктомия может быть выполнена несколькими способами:
Мастэктомия по Холстеду. При выполнении данного вида мастэктомии проводят удаление молочной железы,обоих грудных мышц и жировой клетчатки в подмышечной и подлопаточной областях с находящимися в них лимфатическими узлами.Специалистами проводится радикальная мастэктомия по Холстеду только в том случае, если опухоль прорастает через большую грудную мышцу;- Мастэктомия по Пейти (ее также часто называют модифицированной мастэктомией) проводится практически так же, как и мастэктомия по Холстеду. Отличие заключается в том, что при выполнении операции большую грудную мышцу не удаляют.Этот вид радикальной мастэктомии создает предпосылки для дальнейшего беспроблемного протезирования груди и значительно снижает риск инвалидизации пациента. Лимфатические узлы, в которых чаще всего обнаруживаются метастазы, удаляются путем изначального иссечения малой грудной мышцы;
- При операции Маддена сохраняются обе грудные мышцы, удаляются клетчатка, которая располагается между мышцами, и лимфатические узлы подмышкой и подлопаткой. На практике такой вид хирургического лечения проводят при узловых формах рака молочной железы. Операция Маддена является куда мене травматичной по сравнению с вышеперечисленными, а частота возникновения повторных случаев заболевания значительно меньше;
- Подкожная мастэктомия проводится пациентам с маленькими по размерам опухолями, которые не достигают в диаметре двух сантиметров и располагаются близко к поверхности груди. Подкожная мастэктомия предусматривает удаление молочной железы, клетчатки вместе с лимфатическими узлами, расположенными под мышкой и под лопаткой. Сосок и ареола остаются нетронутыми, таким образом, подкожная мастэктомия создает хорошие условия для того, чтобы восстановить форму груди после операции путем встраивания имплантатов или использования своих же тканей;
- Паллиативная мастэктомия является еще одним видом радикальной мастэктомии. Паллиативная мастэктомия проводится с целью лишь улучшить качество и увеличить продолжительность жизни ракового больного в случае значительного распространения у него опухоли (3 стадия). При проведении паллиативной мастэктомии,сохраняются грудные мышцы, удаляется лишь сама молочная железа, лимфатические узлы не трогаются, так как это может спровоцировать развитие осложнений.
Некоторые практикующие врачи применяют также понятие унилатеральнаямастэктомия для обозначения односторонней мастэктомии у человека, в отличие от билатеральной, когда удаляются обе груди.
Однако это понятие больше используется в ветеринарии (удаление молочных желез у животного, находящихся с одной стороны).
к оглавлению ↑Понятие про филактической мастэктомии
Профилактическая мастэктомия выполняется после проведения специальных исследований, в ходе которых устанавливается наличие мутаций в генах BRCA, которые способствуют неправильному росту и развитию нормальных клеток молочной железы и тем самым обусловливают их злокачественное перерождение.
Профилактическая мастэктомия может проводиться также пациентам, ранее уже проходившим курс терапии без хирургического вмешательства, который не дал удовлетворительных результатов.
В ходе операции удаляются те ткани железы, клетки которых могут являться источниками опухолевого роста.В отличие от радикальной мастэктомии, после проведения профилактической операции сохраняется кожа груди. Это способствует проведению в дальнейшем без особых проблем операции по реконструкции грудных желез. Часто профилактическая мастэктомия проводится одновременно с реконструкцией груди.
Профилактическая мастэктомия позволяет значительно снизить риск развития онкологических заболеваний молочной железы, но, тем не менее, описаны случаи, когда после проведения данной операции заболевание возникало снова.
к оглавлению ↑Осложнения, возникающие после мастэктомии
Непосредственно после проведения мастэктомии может развиваться кровотечение из операционной раны, лимфорея (истечение лимфы из поврежденных во время операции лимфатических узлов), нагноение операционной раны.
К отдаленным последствиям относят лимфостаз, при котором нарушается отток лимфы по лимфатическим сосудам, и, как следствие, возникает отек руки; нарушение подвижности в плечевом суставе со стороны, где проводилась мастэктомия.
Нередки осложнения, возникающие в психосексуальной сфере пациента: депрессия и ощущение неполноценности, связанной с наличием послеоперационного дефекта груди; трудности в налаживании контактов и общении с лицами противоположного пола; проблемы с половой жизнью при сохранении половой функции.
к оглавлению ↑Органосохраняющие операции и послеоперационное восстановление
При проведении органосохраняющих операции на молочной железе необходимо помимо опухолевого очага удалять также и здоровую ткань вокруг него по диаметру не менее двух сантиметров. Органосохраняющие операции не предусматривают удаление большого объема неизмененных тканей. После выполнения данного вида операции необходимо в короткие сроки отправить иссеченную ткань на гистологическое исследование с целью проведения дифференциации на наличие злокачественного процесса.
Органосохраняющие операции выполняют совместно с проведением лучевой терапии или химиотерапии. Без назначения вспомогательной терапии, то есть как самостоятельный вид лечения, ее выполняют либо у пожилых людей, либо при наличии опухоли маленьких размеров, рост которой не наблюдается.
На практике применяется также операция, которая называется лимфодиссекцией. В ходе проведения такого вмешательства изолированно удаляют только лимфатические узлы и в дальнейшем проводят их гистологическое исследование. Как правило, удаляют наиболееблизко расположенный к опухоли лимфоузел, для того чтобы избежать большейтравматизации.
Во время пребывания пациента в стационаре основной функцией медицинской реабилитации является профилактика возможных осложнений после хирургического вмешательства.
Так как радикальная мастэктомия направлена на удаление органа, то часто после нее возникает косметический дефект груди, который приносит пациентам значительный дискомфорт как в психологическом, так и эстетическом плане. Решается эта проблема при помощи хирургических и ортопедических мероприятий.
Восстановление формыгруди, как правило,проводится одновременно с выполнением мастэктомии.
Хотя также реконструкцию можно выполнить и в послеоперационном периоде. Суть операций данного вида заключается в создании лоскута, исходный материал для которого берется соспины, ягодицы, передней брюшной стенкипациентки, или имплантации протеза.
Немаловажное значение в послеоперационном периоде имеет психологическая реабилитация пациентов, которая должная проводиться в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями грамотным психологом.
Самостоятельное восстановление психического состояния и социальных связей реализуется лишь у небольшой части пациентов после проведения операционного лечения рака молочной железы. Большинство пациентов, в той или иной степени, нуждается в профессиональной помощи в послеоперационной реабилитации, то есть системе медицинских, психологических, социальных и других мероприятий.
Процесс реабилитации начинается с момента первого обращения к специалисту и продолжается путем установления тесного психологического контакта между пациентом и врачом для дальнейшей психологической поддержки на протяжении всего срока лечения.
Хороший результат лечения,возможность провести операции реконструктивного типа, а также помощь психолога способствуют более быстрой и качественной психо-социальной адаптации пациента.
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать - поставьте оценку
(No Ratings Yet) Загрузка...dlyagrudi.ru
Операции на молочной железе
Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.
— Нужно ли избегать или стараться отложить операцию при раке груди?
Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.
Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской Клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.
Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.
Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов — лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток — развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.
Поэтому в Европейской Клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится биопсия «сторожевого» лимфоузла. Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами. Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия. Мы в обязательном порядке проводим гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала (удаленных тканей молочной железы и лимфоузлов).
Секторальная резекция молочной железы
Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.
Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.
Центральная резекция молочной железы
Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.
Резекция соска
Используется при аденоме соска, — редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.
Мастэктомия
Мастэктомия — удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы, как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.
Радикальные мастэктомии
Радикальная мастэктомия по Halsted
Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы — это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы — 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы — 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.
К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Patey & Dyson
D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden
Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.
Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц
Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.
Паллиативная мастэктомия
Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов. В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, — распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.
Оценка онкологического риска операций, включающих первичную реконструкцию
В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?
Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992—2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.
Частота местных рецидивов составила:
- в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%;
- после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%;
- после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05).
За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.
По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.
Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.
Органосохраняющие операции при раке молочной железы
История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.
G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.
Лампэктомия
Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).
В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).
При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы — в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3%.
С точки зрения техники операций, органосохраняющие операции первого этапа (парциальная мастэктомия, квадрантэктомия, радикальная резекция) в их первоначальном виде (широкие клиновидные резекции без дополнительного восстановления формы железы) ушли в прошлое. Современные органосохраняющие операции это лампэктомия и онкопластическая резекция. Подробный анализ мирового опыта об онкологическом риске органосохраняющих операций представлен далее.
Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.
При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и\или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.
Онкопластические резекции
Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.
Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti — наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.
В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы.
В настоящее время вариантов онкопластических резекций очень много, можно сказать, что их столько, сколько пациенток. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желёз, особенностями состояния тканей, излюбленными приёмами хирурга.
Органосохраняющие операции не являются автоматически адекватным видом лечения. Необходимо тщательное обследование пациенток, которым планируется такая операция. Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию.
«Чистота» краёв резекции — главный показатель адекватности органосохраняющей операции. Органосохраняющая операция признается радикальным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией.
Запись на консультацию круглосуточно
www.euroonco.ru
