Лимфоотток от молочной железы

Пути лимфооттока молочной железыМаджерикМедФарм

magericmed.net

Лимфоотток от стенок грудной полости.

Лимфатические сосуды от пристеночной (реберной) плевры идут спереди к окологрудинным, а от задних отделов - к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы и прилежащих к ней плевры и брюшины впадают в верхние и нижние диафрагмальные лимфатические узлы. А затем в ductus thoracicus левый венозный угол.

Лимфоотток от молочной железы.

Различают поверхностную и глубокую лимфатическую систему. Поверхностная система представлена сетью капилляров, которые располагается в подкожной клетчатке и впадают в субареолярное (вокруг соска) сплетение Саппея. Глубокая сеть находится внутри долек паренхимы молочной железы. При описании отводящих лимфатических сосудов молочной железы, эту область условно делят на 4 квадранта (части) горизонтальной и вертикальной линиями, проведенными через сосок молочной железы: верхние медиальный и латеральный, нижние медиальный и латеральный. Лимфатические сосуды, идущие от латеральной половины молочной железы направляются в nodi lymphatici axillarissuperficiales nodi lymphatici axillaris profundi truncus subclavius dexter et sinister ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Из верхнего медиального квадранта железы лимфатические сосуды направляются к над- и подключичным узламtrunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Лимфатические сосуды из нижнего медиального квадранта идут кnodi lymphatici parasternalis et retrosternalis  nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы. Необходимо отметить, что лимфа из средостенных узлов может направляться в забрюшинные л/узлы, лимфатические узлы печени, желудка, органов таза (яичники и другие) и паховые узлы. Также возможен перекрестный лимфоотток между сосудами обеих молочных желез.

Лимфоотток от органов грудной полости Лимфоотток от сердца.

В сердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Лимфа отводится по двум коллекторам - правому и левому. Правый коллектор формируется у начала задней межжелудочковой борозды и достигает лимфатических узлов переднего средостения. Левый коллектор образуется в венечной борозде и направляется к трахеобронхиальным, трахеальным и прикорневым лимфатическим узлам. Затем лимфа от всех регионарных узлов впадает в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы.

Лимфоотток от пищевода.

Различают сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, подслизистом слое и мышечной оболочке. Отводящие лимфатические сосуды образуют сплетения в подслизистом и мышечном слое. Для путей лимфооттока пищевода характерно продольное расположение лимфатических сосудов и вытянутых по длине сетей лимфатических капилляров. Именно этим и определяется направление оттока лимфы от пищевода либо кверху - в область глотки, либо книзу - в область желудка. От шейного отделапищевода лимфа впадает вnodi lymphatici cervicalis profundi, infra- suprasternalis trunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. От грудного отдела пищевода: а) верхней и средней трети -nodi lymphatici paratrachealis, nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы; б) от нижней трети ибрюшного отдела пищеводалимфа впадает в околокардиальные, верхние желудочные, желудочно-поджелудочные, а затем вливается в truncus lumbalescisterna chyli ductus thoracicus левый венозный угол.

Помимо описанного, следует иметь в виду и другой важный отток лимфы от стенки любого отдела пищевода - минуя лимфатические узлы непосредственно в грудной проток, откуда раковые клетки попадают в венозное русло и дают метастазы в печень и легкие.

studfiles.net

Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между

краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI

(VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеоляр-

нотрубчатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные

млечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся по

направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяют-

ся, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь

суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—

15 Точечными отверстиями. Железа расположена между листками

поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за

исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой

клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фас-

цией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединитель-

ная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к

грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует

образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных

процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для

оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями

внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных

артерий. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические

сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на

две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфати-

ческие сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть,

расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке,

лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в облас-

ти околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфа-

тических сосудов.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных

маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в

молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие

подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в

дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые

направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область

околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дрени-

руют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и

флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные

разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возни-

кает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому

целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны

из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молоч-

ной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю по-

верхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани

железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических

масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар-

маны. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями

молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза

могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез-

боливание — эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине.

Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.

Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полу-

овалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не

6

меньше 6—8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети клю-

чицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по

парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный

разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль

наружного края молочной железы по передней границе подмышечной

ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в

стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой

клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему

периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют

и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреп-

ляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и

грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу

отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обна-

жая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и

лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов,

После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную

железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасция-

ми, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовав-

шейся обильной раневой поверхности останавливают наложением

простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный

вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая

грудная мышца.

Секторальная резекция молочной железы Показания: доброкачествен-

ные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная

резекция молочной железы является также способом биопсии при

подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под

местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез

ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым

патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки

отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной

железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе

ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют

трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и

кожу.

studfiles.net

Хирургическая анатомия молочной железы. Техника операций на молочной железе

Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы, фасция сращена с ключицей и способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы). От фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки (от 15 до 20) и располагаются по ходу выводных протоков. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, и этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью (симптом «площадки»).

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием, количеством жировой клетчатки и зависит: от возраста, типа телосложения, предшествующих родов и кормлений. Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: из латеральной грудной артерии, из межреберных артерий и из внутренней грудной артерии. Глубокие вены железы сопровождают артерии, а поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервируют молочную железу и покрывающую ее кожу ветви межреберных, надключичных и передних грудных нервов.

Рис. 62. Пути оттока лимфы от молочной железы (основные группы лимфатических узлов). 1 – лимфатический узел Зоргиуса; 2 – подмышечные лимфатические узлы; 3 – межгрудные лимфатические узлы; 4 – подключичные лимфатические узлы; 5 – надключичные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – контрлатеральные лимфатические узлы подмышечной полости; 8 – надчревные лимфатические узлы;

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и представлены поверхностными и глубокими. По лимфатическим сосудам чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Поэтому важно иметь представление о строении лимфатических сосудов молочной железы, направлении лимфооттока, топографии регионарных лимфатических узлов, связях с соседними лимфатическими бассейнами. Отток лимфы от молочной железы происходит в различные группы лимфатических узлов (рис. 62). Самым главным и определяющим путем оттока лимфы является подмышечный путь, в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы. В подмышечные лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечной вены, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам в парастернальные лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы; от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы предбрюшинной клетчатки.

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.

В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: подкожная; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы молочной железы); ретромаммарная (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).

Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются при кормлении грудью - возникает абсцесс, причиной которого является повторное механическое раздражение, повышение давления в молочных ходах, а при повреждении кожи в области соска возникают «входные ворота» для инфекции. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных протоков инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации выделяют следующие формы мастита: субареолярный, антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (паренхиматозный и интерстициальный), ретромаммарная флегмона.

При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости, поскольку происходит быстрое распространение инфекции на соседние дольки с их разрушением. При субареолярном мастите проводится параареолярный разрез. При антемаммарном и интрамаммарном маститах разрезы производят в радиарном направлении, чтобы не повредить выводные протоки и не разрушить соединительно-­тканные перегородки, отграничивающие интактные дольки. Разрез должен обеспечивать хороший отток гноя, поэтому длина разреза должна превышать вдвое глубину раны. Для лучшего оттока гнойного отделяемого делают дополнительный разрез (контрапертуру). Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно­-тканные перегородки целы, то их обязательно сохраняют; если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости. Полость абсцесса дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой.

Существенным недостатком радиарных разрезов являются грубые послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. В связи с этим заслуживает внимания субмаммарный дугообразный разрез Барденгейера (1903) по переходной складке под молочной железой. Из этого разреза отслаивают заднюю поверхность железы от грудной фасции, благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиарном направлении. Поскольку кожа передней поверхности молочной железы при этом не повреждается, а рубец после заживления раны практически незаметен, использование указанного доступа имеет определенные преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах (рис. 63).

Операции при доброкачественных опухолях молочной железы заключаются в частичном ее удалении - секторальная резекция молочной железы. Разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей.

Рак молочной железы является наиболее частым опухолевым заболеванием. При раке молочной железы прогноз зависит от двух факторов: гистологической картины опухоли и стадии заболевания (по системе TNM). Прогноз может быть улучшен только операцией, произведенной в начальной стадии заболевания. Маммография является важнейшим специальным методом ранней диагностики. Данные этой методики настолько серьезны, что при положительных результатах маммографического исследования рекомендуется производить операцию, даже если у пациентки отсутствуют жалобы и опухоль не пальпируется.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Техника современной операции при раке молочной железы основывается на трех основных принципах (Раков, 1960): радикальность, соблюдение правил абластики и проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов обеспечивает успех оперативного вмешательства. Принцип соблюдения правил абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства» заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, с большой и малой грудными мышцами в пределах грудино-ключичной фасции. Принцип соблюдения антибластических мероприятий направлен на уничтожение опухолевых клеток в ране (электрохирургическая методика оперирования; однократное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, шариков; предоперационная лучевая терапия). Принцип радикализма – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов.

Рис. 63. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б), а: 1 – субареолярный абсцесс; 2 – интрамаммарный абсцесс; 3 – ретромаммарная флегмона; 4 – галактофорит. б: 1 – радиарные разрезы; 2 – субмаммарный разрез по Барденгейеру; 3 – параареолярный разрез.

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру (1884), выполняемая при раке молочной железы, с поражением подмышечных лимфатических узлов состоит из четырех этапов: доступ, удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей, удаление регионарных лимфатических узлов, ушивание раны. Ее суть заключается в удалении единым блоком всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, а также жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной полости в пределах анатомических футляров.

При обнаружении метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных лимфатических узлах производится расширенная радикальная мастэктомия (по Урбану-Холдину). При этой операции вначале выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду без отсечения большой грудной мышцы. После этого резецируют участки ребер (II-V)на протяжении 3-4см от грудино-реберных сочленений. Производят мобилизацию клетчатки и удаление лимфатических узлов вдоль внутренней грудной артерии. Однако большинство авторов придерживается мнения, что при проникновении опухоли в средостение скальпель не сможет обеспечить радикальности.

Радикальная, а тем более расширенная, мастэктомия является технически сложной и весьма травматичной операцией. В послеоперационном периоде возможны нарушения функции верхней конечности (удаление большой грудной мышцы), лимфостаз, нарушение венозного оттока и др.

Использование комбинированных способов лечения (лучевая и химиотерапия) позволяет в ряде случаев применять при раке молочной железы более щадящие операции. Их применение возможно только на ранних стадиях заболевания, при отсутствии прорастания опухоли и метастазирования в регионарные лимфатические узлы. К числу таких щадящих операций относится мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти). Преимущества этой операции: меньшая травматичность по сравнению с операцией Холстеда, сохранение большой грудной мышцы и движений верхней конечности в полном объеме. Недостатком является возможность транспекторального метастазирования, так как лимфатические сосуды и узлы в большой грудной мышце не удаляются.

studfiles.net

Смотрите также

• 
  Онкология молочной железы симптомы
• 
  Удаление молочной железы при раке
• 
  Записаться на узи молочных желез
• 
  Лок фам молочной железы что это такое
• 
  На какой день нужно делать узи молочных желез
• 
  Операция по удалению внутрипротоковой папилломы молочной железы
• 
  Метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы прогноз
• 
  Анализ крови на рак молочных желез онкомаркер са 15 3
• 
  Корректирующее белье после удаления молочной железы
• 
  Признаки рака молочной железы у женщин
• 
  Расширенные протоки молочной железы