Обызвествленная миома матки
Миомы
1. Субсерозная миома.
Данная форма миомы развивается из внешнего мышечного слоя матки. И фактически находится не внутри матки, а снаружи, прорастая в полость таза. Такая форма болезни не влияет на течение месячных. Но, достигнув определённого размера, может причинять дискомфорт. Рано или поздно миома начинает давить на окружающие её ткани и даёт о себе знать неприятными ощущениями.
2. Интрамуральная миома.
Это самая распространённа форма миомы. Развивается из среднего мышечного слоя. Увеличение в размерах данного вида миомы означает и увеличение размеров самой матки. Возникают боли, чувство тяжести и давящие ощущения в области малого таза. Высока вероятность возникновения нарушений менструального цикла.
3. Субмукозная (подслизистая) миома.
Это менее распространённая разновидность заболевания. Но именно эта форма характеризуется ярко выраженной симптоматикой. Связано это с тем, что такая миома возникает глубоко в матке, под тонким слоем слизистой оболочки, выстилающей маточную полость.
4. Интракавитарная (внутриматочная) миома
Данная миома растет в полость матки и вызывает массу неприятностей. Данный вид миомы снижает репродуктивную функцию и способность к зачатию на 70%.
5. Интралигаментарная миома
В области связок матки
6. Цервикальная миома
Образующуюся на или близко к шейке матки
7. Обызвествленная миома
Образующая обызвествленную твердую капсулу
Каковы симптомы?
Симптомы зависят прежде всего от расположения миомы и его размер. Около 25% больных с миомой протекает бессимптомно. Диагноз, чаще всего, ставиться при ультразвуковом обследовании.
Особенно часто пациентки страдают нарушением менструального кровотечения (длительные, тяжелые и болезненные менструации), что часто приводит к железодефицитной анемии.
Большие миомы могут давить на прямую кишку или мочевой пузырь, что вызывает нарушение мочеиспускания и дефикации.
Также миомы могут вращаться на «ножке» или вызвать острую боль. В очень редких случаях, миома может переродиться в злокачественную опухоль лейомиосаркому.
Как миома влияет на беременность?
В зависимости от размера, количества и расположения, миома может помешать беременности или привести к различным осложнениям беременности:
- вероятная угроза выкидышей;
- нарушение плацентарной имплантации;
- преждевременные роды;
- препятствие при продвижении плода в родах;
- атоническое кровотечение (неспособность матки сокращаться после родов).
Лечение миомы
Только те миомы, которые вызывают боли, кровотечения, инфекции, ущемление «ножки», нужно лечить:
- медикаментозно;
- гистероскопически;
- лапороскопическая миомэктомия;
- лапоротомическая миомэктомия;
- радиологическая эмболизация миомы матки.
swisshealth-direct.com
Кальцинированная миома матки: особенности лечения и развития
Свернуть
Новообразования встречаются у половины женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Они бывают разных типов, разного состава, отличаются по локализации и другим параметрам. Кальцинированная миома матки – относительно редкое явление. Она успешно диагностируется. И при условии своевременного начала лечения, достаточно легко излечима.
Особенности
В некоторых случаях, во время постановке диагноза, врач говорит, что имеет место кальцинированная миома. Что это такое? Новообразование развивается при условии повышенного содержания эстрогена, когда клетки эндометрия или других тканей в матке начинают активно делиться. Чаще всего миома состоит из соединительной и мускулатурной ткани.
К таким новообразованиям поступает кровь. Они могут расти, вызывать кровотечения и другое. Но в некоторых случаях вокруг такого новообразования формируется твердая кальциевая оболочка. В этом случае ставиться диагноз кальцинированная миома.
Капсула из кальция – статичное образование. Это означает что такое образование «не живое». Оно не снабжается кровью (чаще всего), и не имеет тенденции к активному росту. Однако рассасываются под действием гормонотерапии такие узлы тоже достаточно редко.
к содержанию ↑Развитие
Кальцинирование узла не происходит мгновенно. Также миома не может образоваться сразу в такой форме. Развитие оболочки из кальция происходит, зачастую, на протяжении длительного времени. По этой причине такие новообразования, обычно, диагностируются достаточно больших размеров. Развитие такой опухоли происходит следующим образом:
- В результате высокого содержания в крови эстрогенов, начинается активное деление клеток тканей матки;
- Формируется узел из соединительной, мышечной ткани и сосудов;
- Со временем, и по ходу роста образования, кровоток в нем ослабевает;
- Опухоль начинает активно поглощать кальций;
- В результате вокруг нее образуется плотная кальциевая оболочка;
- Со временем она утолщается как наружу, так и внутрь, количество мягких тканей в узле уменьшается;
В результате этого процесса в матке образуются практически камни. Они сильно давят на внутренние органы. На этом этапе типичная симптоматика миомы матки будет более выраженной. Особенно могут усилиться боли. Хотя кровотечения, нередко, почти полностью прекращаются. Так как сосудистая ткань заменяется плотными кальциевыми соединениями.
Кальцинирование миомы происходит всегда при отсутствии лечения. Это закономерный процесс, а не исключение. Редкая встречаемость такого явления же объясняется тем, что пациентки редко так «запускают» свое состояние.
к содержанию ↑Диагностика
Для диагностики такого новообразования применяются все те же методы, что и для обычной опухоли. Однако диагностика с помощью ультразвукового исследования может быть затруднена. Кальцинированные опухоли иногда бывает сложно различить на УЗИ. Особенно, если они небольшого размера.
Кальцинированная миома на УЗИ
Более или менее четкие данные в ходе такого исследования можно получить только при узлах диаметром не менее 8 мм. Они кальцинируются достаточно редко. Обычно, наличие новообразования такого типа на УЗИ обнаруживается по гиперэхогенным включениям с акустическим эффектом.
Более высокой точностью и информативностью обладает магнитно-резонансная диагностика. МРТ матки стоит достаточно дорого (порядка 3000 рублей). Но иногда это единственный способ для постановки диагноза. Метод наиболее информативный. В этом случае вероятность ошибки исключена почти на 100%. Метод помогает точно определить расположение миом, их размер. А также установить, могут ли они быть кальцинированными.
Кальцинированная миома на МРТ
к содержанию ↑Беременность и роды
Присутствие миомы матки может мешать забеременеть. Однако сам факт кальцинирования узла не делает процесс вынашивания и родов более опасными. При простой миоме беременеть не желательно. Это распространяется и на кальцинированную миому.
Ее присутствие повышает риск преждевременных родов или выкидыша. Возможно развитие патологий плода. Родовой процесс будет значительно осложнен.
к содержанию ↑Хирургическое вмешательство
Хотя сама по себе миома матки в кальциевой капсуле расти не может, разрастаться могут ткани вокруг нее. То есть, теоретически рост новообразования возможен. В этом случае, при большом его размере, требуется операция.
Также, при кальцинировании узла больших размеров, он начинает сильнее давить на соседние органы. Возможно учащенное мочеиспускание, нарушением функционирования кишечника. Также могут возникать более сильные боли внизу живота и в пояснице. В этом случае также показана операция.
Расположение
Однако достаточно успешно новообразование лечат и консервативно. Об этом можно узнать из статьи «Лечение миомы матки». Об особенностях хирургического удаления рассказано в материале «Операция по удалению миомы матки».
vashamatka.ru
Обызвествления и окостенения в половых органах
Обызвествления и окостенения в мужских и женских половых органах встречаются весьма редко. В литературе описано мало таких наблюдений.
В мужском половом члене обызвествления и окостенения встречаются при пластической индурации кавернозных тел - уплотнении вследствие образования в них тяжей, узелков из измененной соединительной ткани. Пластическая индурация обычно располагается дорсально ближе к корню члена, реже в области ствола и головки. В массах индураций в выраженных случаях вследствие дегенеративных изменений в них отлагаются известковые соли, иногда же обнаруживается хрящевая и костная ткань (в 10%).
Патологоанатомические исследования определяют изменения в соединительной ткани, сходные с таковыми при дюпюитреновской контрактуре, т. е. изменения, рассматриваемые как хроническое склерозирующее фасциальное воспаление (Закс, Зоннтаг). Обызвествление и окостенение иногда распространяются и на белочную оболочку (Франгенгейм, 1907).
Рентгеновская картина обызвествлений и окостенений при пластической индурации мужского полового члена представляется в виде плотных теней продолговатой формы, в которых иногда различается костная структура (рис. 176). Эти тени обычно меньших размеров, чем сама индурация, - прощупываемое уплотнение.
Рис. 176. Обызвествление при пластической индурации кавернозных тел полового члена.
Этиология этих обызвествлений и окостенений неясна. В анамнезе обычно не отмечаются какие-либо предшествующие моменты - травматические инсульты, кровоизлияния, воспалительные процессы, которые можно было бы поставить в связь с ними. Некоторые авторы рассматривают окостенение в мужском половом члене как атавистическое проявление, принимая во внимание существование os priapi у собак, другие - как метапластическое, возникшее в связи с незаметными для больного травмами и кровоизлияниями. Пластическая индурация возникает чаще всего в более пожилом возрасте - старше 40 - 45 лет, но описаны случаи индураций и в более молодом возрасте.
Течение процесса хроническое, прогрессирующее. Иногда наблюдается обратное развитие вплоть до полного исчезновения уплотнения.
В редких случаях наблюдаются обызвествления и окостенения в других отделах мужских половых органов. Красовитов (1926) описал случай конкремента в полости водянки яичка, обнаруженного при операции, Чиари - обызвествления ампул, выводящих протоков и семенных пузырьков.
В семенных пузырьках и семявыносящих протоках иногда обнаруживаются настоящие конкременты. По мнению большинства авторов, они развиваются в результате задержки секрета, обусловленной расстройством опорожнения вследствие воспалительных изменений выводящих путей. Камни семенных пузырьков и протоков в своем составе имеют достаточное количество углекислой и фосфорнокислой извести и представляются на рентгенограмме отчетливыми тенями. Обычно эти камни имеют величину от просяного зерна до горошины, множественны (исчисляются десятками) и располагаются цепочкой. Они проецируются в малом тазу на уровне 4 - 5 крестцового позвонка, достигая краев крестца. Конкременты, развивающиеся в семявыносящих протоках, представляются в рентгеновском изображении в виде четок, нанизанных на нитку, как это показал Д. А. Гриневич в своей работе о флеболитах.
Камни семенных пузырьков проявляются разными клиническими признаками - болями в области промежности, дизурией, гематурией, приапизмом, иногда симптомами, характерными для почечнокаменной болезни. В некоторых случаях камни семенных пузырьков существуют бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании, проводимом по какому-либо поводу.
Обызвествления в половых органах более часто наблюдаются на почве воспалительных процессов - туберкулеза предстательной железы, главным образом семенных пузырьков, семявыносящих протоков, реже придатка яичка и самого яичка. Отложение известковых солей при туберкулезном поражении яичка происходит в большей степени по периферии его. На рентгенограмме определяется кольцевидная зернистая тень с отдельными очаговыми включениями в центре (рис. 177). При туберкулезных поражениях возникают казеозные очаги, флегмонозные осложнения, свищеобразования и в разной форме обызвествления вплоть до образований камней.
Рис. 177. Обызвествление пораженной туберкулезным процессом мужской половой железы. Отложение известковых солей главным образом по периферии.
Обызвествления и окостенения в женских половых органах встречаются при опухолях (фибромиомах матки), кистозных образованиях и воспалительных заболеваниях, главным образом туберкулезного характера.
Обызвествления и окостенения в женских половых органах воспалительного происхождения
Обызвествления и окостенения в женских половых органах воспалительного происхождения встречаются редко. Так, в фаллопиевых трубах они наблюдаются преимущественно при туберкулезном процессе. При последнем часто возникают множественные некротические очаги, распространенные рубцевания и облитерации труб. В измененных тканях труб и откладываются известковые соли. Наряду с обызвествлениями встречаются и костеобразования с наличием миелоидных элементов.
В литературе описаны единичные случаи таких обызвествлений и окостенений в фаллопиевых трубах при их туберкулезном поражении (Лемахер, 1916; Райхельт, 1928). Из всех отделов женских внутренних половых органов наиболее часто (в 80 - 90% по С. Лесному, М. Ерминой) поражаются фаллопиевы трубы и обычно с обеих сторон. Процесс большей частью развивается медленно, скрыто и открывается лишь при специальных цитологических исследованиях, при сальпингографии.
Обызвествления фибромиом матки
Фибромиомы матки подвергаются обызвествлению чаще других опухолевых образований. Обызвествленные фибромиомы матки известны издавна - они описывались в старой казуистической медицинской литературе под названием маточных камней. Ломер собрал в литературе до 1901 г. 48 описаний маточных камней и оперативно удаленных обызвествленных миом.
Обызвествленные фибромиомы в дорентгеновский период являлись лишь случайной находкой или у хирурга-гинеколога на операции, или у патологоанатома на секции, так как они не проявлялись выраженными клиническими симптомами и потому не распознавались. С введением же рентгенологического метода исследования распознавание обызвествленных миом стало легким и достоверным, и в литературе все чаще появляются описания случаев их клинического распознавания и рентгенологического изучения.
Обызвествление фибромиом происходит главным образом в климактерическом периоде, когда при обратном развитии опухоли снижается питание ее и возникает гиалиновая дегенерация в тканях. Как показывает Фаулькгер, миоматозные узлы в матке имеют недостаточное снабжение сосудами - капилляры в них плохо развиты и по направлению к периферии опухоли находятся в запустевшем состоянии, внутри же ее мало вен и редко встречаются артериовенозные анастомозы. Подвысоцкий, Улезко-Строганова, Любарш, Мейер считают, что обызвествление возникает при наступлении некробиотических состояний в тканях опухоли, появляющихся обычно после физиологической кастрации. Некоторые авторы (Худякова) отмечают появление обызвествлений миом после хирургической и рентгеновской кастрации.
Различают периферический и центральный тип обызвествлений фибромиом. При периферическом типе известковые соли откладываются в наружных слоях опухоли - образуется известковая капсула по периферии опухоли толщиной в 0,5 - 2 см. При центральном типе обызвествления фибромиом отложение солей извести возникает вначале в середине опухоли и в дальнейшем распространяется к периферии все больше и больше до полного окаменения. Периферический тип обызвествления встречается более часто.
Обызвествление фибромиом в некоторых случаях бывает настолько плотным, камнеподобным, что может противостоять разрушительному действию и огня, и времени. Об этом говорит сохранение обызвествленной опухоли после сожжения трупа и нахождение таковой в тысячелетней этрусской могиле [Штрассман].
Величина обызвествленной опухоли различна - от величины ореха до головы человека, чаще же встречаются обызвествленные миомы величиной в апельсин. Нередко наблюдаются обызвествления двух или трех опухолей.
Обызвествлению обычно подвергаются фибромиомы, расположенные субсерозно и интрамурально, так как в них развиваются более выраженные регрессивные изменения вследствие худших условий питания, чем в подслизистых опухолях. Последние имеют более обильную васкуляризацию и редко обызвествляются. Преимущественно обызвествляются миомы тела матки и очень редко - миомы шейки матки. Обызвествленные фибромиомы иногда отшнуровываются и выпадают в одних случаях в полость матки и через влагалище наружу, и тогда называются маточными камнями, в других - в полость малого таза, и тогда они становятся посторонними телами в брюшной полости, в третьих - прорываются в прямую кишку и через нее выпадают наружу.
Рентгеновская диагностика обызвествленных фибромиом имеет большое практическое значение в смысле выбора способа лечения. При них показано оперативное лечение и противопоказана рентгенотерапия.
Обызвествленные фибромиомы в большинстве случаев имеют типичную рентгеновскую картину и вряд ли нуждаются в дифференциации (рис. 178, 179). Лишь в случаях небольших или неполных обызвествлений возникает необходимость в дифференциации с камнями мочевого пузыря, обызвествленным мезентериальным лимфатическим узлом, обызвествленным натечником, обызвествлением и окостенением в тератоме. Вопрос о камне мочевого пузыря решается на основании его смещения при разных наполнениях пузыря, в крайнем случае - данных цистоскопии, о тени обызвествленного натечника - на основании отсутствия туберкулезных поражений позвоночника. Обызвествления и окостенения в тератоме в большинстве случаев характерны - с наличием тени зубов, частей челюсти. Обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы обычно множественны и расположены более высоко в брюшной полости.
Рис. 178. Обызвествление фибромиомы матки. Центральный тип обызвествления - полное окаменение опухоли.
Рис. 179. Обызвествление фибромиомы матки. Периферический тип обызвествления - отложение известковых солей по периферии. Видны 3 круглые обызвествленные опухоли.
Обызвествления и окостенения дермоидных кист и тератом
Дермоидные кисты и тератомы являются своеобразными уродствами преимущественно в сфере женских внутренних половых органов. Они возникают в результате порочного развития в органах одного плода (носителя данного уродства) или одного плода в другом, т. е. являются моногерминальными или бигерминальными. В последнем случае они рассматриваются как плод в плоде. Эти кисты обнаруживаются уже в раннем возрасте, что говорит об их врожденном происхождении.
Дермоидные кисты известны давно. Название их впервые введено в 1831 г. ветеринарным врачом Лебланком, который описал опухоль, обнаруженную в мозгу лошади и состоящую из кожных образований, волос и кашицеобразной массы. Дермоидные кисты и тератомы отличаются между собой по гистологической организации. Дермоиды состоят лишь из элементов эктодермы, тератомы - из элементов всех зародышевых листков. Таким образом, уже наличие в кистовидном образовании зубов - дериватов эктодермы (эмаль, нервы пульпы) и мезодермы (дентин, сосуды пульпы) - определяет его как тератому.
Макроскопически дермиоды и тератомы представляются в виде или одно- и многократных кист, или солидных тканевых образований. В этих кистах содержатся в изобилии жировые вещества, части специальных органов и тканей, кость, зубы, зачатки дыхательного тракта, кишок и пр. Очень часто обнаруживается большое количество известковых отложений, особенно по периферии.
Дермоиды и тератомы рентгенологически представляются в одних случаях весьма типичной, даже патогномоничной картиной - тенями зубов, участков кости, в других - образованиями округлой формы с обызвествлениями (рис. 180, 181). Распознавание этих кист при наличии таких характерных признаков, как зубы, не представляет затруднений; без наличия зубов диагностика затруднительна. Дифференцировать нужно главным образом с обызвествленной фибромиомой, эхинококковой кистой, в меньшей степени - с обызвествленными лимфатическими узлами. Все же при обнаружении в малом тазу у женщины обызвествления, не типичного или для фибромиомы (возраст!), ни для других каких-либо заболеваний, нужно думать в первую очередь о возможности дермоидной кисты и тератомы.
Рис. 180. Характерные для тератомы тени зубов в малом тазу, обнаруженные случайно при рентгенологическом исследовании у девушки 19 лет. Тератома не проявлялась никакими клиническими признаками.
Рис. 181. Обызвествление по краю дермоидной кисты яичника (операция). Видна тень в виде двух слившихся шаров с обызвествлением по их контурам.
В некоторых случаях при дермоидных и тератоидных кистах наряду с типичными включениями (зубы, кость) обнаруживают ограниченную, более прозрачную зону вследствие скопления значительного количества жировых веществ, в меньшей мере поглощающих рентгеновы лучи.
Обызвествления плаценты
В рентгеновской акушерской практике в редких случаях обнаруживаются обызвествления плаценты.
Однако рентгенологические исследования самих плацент после родов определяют в них весьма часто отложения известковых солей. Так, Флеминг обнаруживал обызвествления в 74%, Мастерс и Клейтон - в 87,5%, Гартлей - приблизительно в 90% исследованных постнатальных плацент.
Обызвествления плаценты рассматриваются как компонент общего комплекса биохимических изменений в ней в зависимости от времени ее развития - возраста. Обычно обызвествления плаценты возникают поздно - в последние недели беременности, после 32-й недели, и связываются с регрессивными изменениями ворсин, инфарктами, некротическими очагами. Обызвествления плаценты более часто наблюдаются у тех матерей, которые получают обильную известью и витаминами диету.
Отложения извести происходит по периферии котиледонов и редко в центре их.
Гистологические исследования Мастерса и Клейтона показывают, что отложение извести происходит в дегенерированные ткани - в дегенерированные ворсины плаценты, возникающие часто в последние недели беременности. Вислокки и Демпслей различают ранние и поздние обызвествления плаценты. Первые они считают физиологическими, вторые - патологическими, возникающими на почве регрессивных изменений ворсин, инфарктов и других изменений. Шонинг находил обызвествления плаценты после 5 месяцев беременности именно в тех участках, где обнаруживались дегенерированные ворсины.
Рентгеновская картина обызвествлений плаценты представляется в виде кружевоподобных диффузно распространенных теней. Отмечаются более интенсивные тени обызвествлений по периферии котиледонов (рис. 182). Более значительные отложения извести происходят в краях плаценты, что рентгенологически представляется в виде угловатых клиновидных теней. В дородовом периоде обызвествления плаценты лучше всего определяются на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Эти обызвествления представляются малоинтенсивными тенями, разбросанными по всему последу.
Рис. 182. Обызвествление плаценты (рентгенограмма препарата).
Обызвествления плаценты не являются фактором, оказывающим отрицательное влияние на беременность и роды.
На основании обызвествлений можно определять положение плаценты, например предлежание ее.
ja-zdorov.at.ua
Кровотечения у больных с миомой матки
А. Э. Мандельштам (1970) указывает на слабую васкуляризацию миомы, поэтому при росте миомы создаются условия для циркуляторных расстройств в виде варикозных расширений сосудов и тромбозов, отека опухоли, геморрагических инфарктов и некрозов опухоли. Частота этих осложнений, по наблюдениям автора, колеблется от 15 до 40 %. Начальным, наиболее частым осложнением является отек узла, который может быть принят за быстрый рост опухоли. Нарушение питания узла может быть причиной его некроза. На почве некроза может произойти инфицирование и нагноение узла. При этой патологии больные жалуются на боли внизу живота. Мы обращаем особое внимание на эти изменения, потому что они могут возникнуть при неправильно проводимом консервативном лечении.
Одним из видов перерождения миомы является обызвествление (петрификация) узлов, которое проявляется в очень плотной консистенции опухоли и в виде очагов отложения солей в толще узла. Такие изменения наиболее часто наблюдается при субсерозных узлах. Этот процесс продолжается в постменопаузе и задерживает обратное развитие миоматозных узлов. При соответствующем расположении обызвествленного миоматозного узла он может быть принят за опухоль яичника. У некоторых больных дифференциальная диагностика миоматозного узла и опухоли яичника затруднена, в связи с чем необходимо провести дополнительное обследование. Нередко достаточно произвести обзорный рентгеновский снимок малого таза, чтобы уточнить диагноз. Очаги обызвествления и диффузное обызвествление хорошо видны на снимках.
Дифференциальная диагностика миомы матки и кистозной опухоли яичника в настоящее время значительно облегчена в связи с внедрением в клиническую практику ультразвукового сканирования органов малого таза и эндоскопических методов. Определяя размеры миомы матки, следует учитывать также возможность сращения с маткой опухоли придатков (опухоли воспалительного происхождения, кисты, кистомы яичников, гидросальпинкс, пиосальпинкс).
Следует обратить особое внимание на дифференциальную диагностику миомы и рака матки. Необходимо провести целенаправленное обследование для выявления или исключения рака матки. Диагноз злокачественного перерождения миомы матки или первично возникшей саркомы можно установить только предположительно в тех случаях, когда обнаруживают быстрый рост матки, размягчение отдельных участков или всей матки, появляются сукровичные либо кровянистые выделения.
Сложность диагностики злокачественного перерождения матки подтверждается клиническими наблюдениями. Известны случаи, когда больным производили консервативную миомэктомию и только при гистологическом исследовании удаленного узла выявляли саркому. А. Э. Мандельштам (1970) подчеркивает, что в постменопаузе саркому в предполагаемых миоматозных узлах обнаруживают в 7—8 раз чаще, чем в детородном возрасте.
Как уже отмечалось выше, даже в пре- и постменопаузе миому матки следует дифференцировать от беременности. При этом большое значение имеют данные об особенностях начала заболевания, о динамике увеличения размеров матки, состояния стенок влагалища, шейки матки, характере отделяемого. Основными методами обследования является ультразвуковое сканирование и определение концентрации хорионического гормона в моче.
При дифференциальной диагностике важно выявить или исключить нодозный сальпингит, осумкованный пиосальпинкс. Воспалительные или опухолевые образования придатков матки, особенно яичников, нередко бывает трудно дифференцировать от миоматозных субсерозных узлов. При этом следует также учитывать возможность сочетания миомы матки с патологическими изменениями придатков. Своевременное выявление таких сочетаний имеет важное значение при решении вопроса о возможности проведения консервативной терапии миомы матки. Этот вопрос должен решаться индивидуально, после тщательного обследования, которое позволит установить точный диагноз. Так, например, представляется возможным проводить консервативную терапию при сочетании миомы, аденомиоза и эндометриоза придатков матки. У части больных бывает эффективна консервативная гормональная терапия.
Page 2
Обследование больных с миомой в общем проводят так же, как и больных с ДКМК (без миомы матки), однако есть некоторые различия в последовательности применения диагностических методов у женщин, обратившихся за помощью вне кровотечения. Обследование этих больных целесообразно начинать с гистеросальпингографии. При этом выявляют или исключают центрипетальный рост миомы и аденомиоз, определяет размеры полости и форму матки, состояние истмического отдела матки. Обязательно производят диагностическое выскабливание, для того чтобы исключить или выявить гиперплазию эндометрия и выбрать оптимальный метод терапии.
Большой вклад в решение вопросов консервативной терапии больных с миомой матки внесли Е. М. Вихляева, И. И. Бенедиктов и др. Они достаточно убедительно обосновали возможность консервативного лечения миомы в среднем до размера матки, соответствующей 12 нед беременности. По данным этих авторов и нашим наблюдениям, консервативная терапия наиболее эффективна как в отношении прекращения кровотечений, так и стабилизации роста или даже уменьшения размеров миомы матки, если матка увеличена диффузно (без миоматозных узлов).
Для успешного лечения также важно положение матки. При значительном фиксированном отклонении матки кзади может нарушиться моторика кишечника, возникает запор, в результате чего постепенно изменяется функция желудочно-кишечного тракта. При этом нарушается обмен веществ, что в конечном итоге может явиться одной из причин неэффективности консервативного лечения больной с миомой матки и, следовательно, показанием к его прекращению. Это наблюдается при рубцово-спаечных воспалительных процессах половых органов.
Фиксированный загиб матки также может явиться причиной болей в пояснице, иногда очень сильных. Если эта патология не поддается консервативному лечению, то у отдельных больных приходится ставить вопрос об оперативном лечении. При значительном загибе матки кпереди она может оказывать давление на мочевой пузырь, в результате чего нарушается мочеиспускание; оно становится учащенным или происходит задержка мочи, при которой возможны нарушение функции почек, развитие восходящей инфекции, а следовательно, пиелонефрита и другой почечной патологии. Все эти изменения следует учитывать при назначении лечения и оценке его эффективности.
По мере накопления клинического опыта, углубленного изучения патогенеза и клинических проявлений миомы матки, а также благодаря использованию эндоскопических методов исследования более четко определены критерии дифференциальной диагностики, необходимые при уточнении диагноза.
Диффузную миому матки следует дифференцировать от аденомиоза или сочетания миомы матки и аденомиоза. Миома матки и аденомиоз различаются по клиническим проявлениям. Как правило, миомы матки небольших размеров протекают бессимптомно. Маточные кровотечения при этом проявляются практически так же, как и кровотечения без миомы матки. При аденомиозе больные жалуются на длительные боли тянущего характера, резко усиливающиеся во время кровотечений. Как правило, обильным кровотечениям предшествуют более или менее длительные скудные кровянистые выделения. После прекращения кровотечения еще в течение некоторого времени продолжаются скудные кровянистые выделения. При аде номиозе динамическое гинекологическое исследование позволяет определить более выраженное, чем при миоме матки, увеличение размеров матки до менструации и уменьшение после нее. Кроме того, при аденомиозе консистенция матки неравномерная, более плотные участки болезненны при пальпации. Пальпация миомы матки, как правило, безболезненна.
Page 3
Наряду с этим уместно напомнить, что А. Э. Мандельштам (1970), выявивший сочетание миомы матки с другой патологией половых органов у 59,3 %, у 74 % из них обнаружил образования придатков до операции и у 26 % — во время операции. Эти данные свидетельствуют о том, что при решении вопроса о консервативной терапии необходимо особенно тщательно исключать опухолевые образования придатков матки не только начиная лечение, но и на протяжении всего периода лечения.
Весьма сложной представляется дифференциальная диагностика миомы и рака тела матки. Этому важному вопросу посвящены многочисленные работы.
За последние десятилетия разработаны информативные методы диагностики злокачественных опухолей матки и яичников. Тем не менее еще далеко нередки случаи поздней диагностики этих опухолей.
Обобщая изложенное выше, следует еще раз подчеркнуть, что прежде, чем решить вопрос о возможности консервативного лечения ДКМК у больных с миомой матки, необходимо провести тщательное обследование больной, что особенно важно для дифференциальной диагностики ее с указанными выше заболеваниями.
В настоящее время в гинекологической практике все более широко применяют консервативное лечение ДКМК у больных с миомой матки. К основным методам консервативного лечения относят: 1) гормональные; 2) физические; 3) симптоматические средства. Возможно также сочетание этих методов лечения — одновременное или последовательное.
Учитывая, что миома матки наиболее часто возникает в климактерическом периоде, при выборе метода лечения следует учитывать возраст больной, особенности клинического течения, реакцию на проводимое лечение организма в целом и половой системы в частности.
Консервативная терапия возможна при ДКМК у больных с интерстициальной миомой матки. По нашим наблюдениям, у одной из 3—4 больных удается прекратить кровотечение и стабилизировать рост миомы. Такой эффект достигается: 1) у больных с интерстициальными миоматозными узлами небольших размеров; 2) при отсутствии центрипетального роста миоматозного узла, деформирующего полость матки; 3) при общих размерах миомы, соответствующих 12 нед беременности (не более).
При маточных кровотечениях и субмукозном расположении миоматозного узла гормонотерапия неэффективна.
При интерстициальной миоме матки гормональную терапию можно проводить так же, как при ДКМК без миомы матки. Однако не следует назначать большие дозы гестагенных препаратов, а также тестостерон. Мы рекомендуем применять гестагенные препараты в небольших дозах, для того чтобы добиться нормализации функции эндометрия и стабилизации роста миомы матки и тем самым избежать «сдавления», а следовательно, нарушения питания миоматозного узла и возможного его некроза. Такое же действие может оказывать тестостерона пропионат, поэтому мы считаем целесообразным по возможности не назначить этот препарат больным с ДКМК или же применять его в небольших дозах при выраженной гиперэстрогении — не более 3—4 инъекций 1 % или 2,5% раствора на 5—11-й или 16—17-й день создаваемого цикла.
При субсерозной миоме у больных с ДКМК тактика обследования и лечения должна быть такой же, как при лечении ДКМК. Контроль эффективности лечения проводят так же, как при интерстициальной миоме матки. Длительность лечения в среднем 21/2—З1/2 года. За это время наступает стойкая аменорея, не увеличиваются, а даже уменьшаются размеры матки, стойко исчезает слизь в канале шейки матки, во влагалищных мазках обнаруживают атрофичные клетки. Такой статус является гарантией от возникновения рецидивов ДКМК.
При увеличении размеров миомы, появлении болезненности при пальпации, повышении СОЭ гормональное лечение следует прекратить и решать вопрос о возможности нарушения питания миоматозного узла, а следовательно, и о дальнейшей тактике ведения больной.
Page 4
Гормональная терапия у больных с ДКМК и интерстициальной или субсерозной миомой матки должна проводиться под строгим контролем врача и обязательно с учетом возрастных изменений репродуктивной системы. Как уже указывалось, нельзя назначить большие дозы гормональных препаратов, особенно андрогенов, которые способствуют уменьшению матки, но не влияют на размеры миоматозных узлов; это может послужить причиной их некроза при длительном применении гормональных препаратов. По нашим данным, гормональные препараты не вызывают уменьшения миоматозных субсерозных узлов, поэтому гормональная терапия больных с миомой матки (с миоматозными узлами) значительно менее эффективна, чем при диффузном увеличении матки. Следует также напомнить, что андрогенные гормоны противопоказаны при наличии клинических признаков гиперандрогении, а также при сальной пористой коже.
Широкое использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов и «чистых» гестагенов позволяет успешно лечить больных с ДКМК при сочетании этой патологии с миомой матки консервативными методами и тем самым избавить многих больных от оперативного лечения.
Вместе с тем установлены некоторые побочные влияния гормональных препаратов, среди которых наиболее неблагоприятными являются нарушения гемостаза, тромбозы и тромбоэмболии, артериальная гипертензия. В связи с этим перед клиницистами возникла сложная проблема: определить оптимальные дозы препаратов с учетом возможных осложнений, которые отягощают течение основного заболевания.
В климактерическом периоде повышается риск возникновения тромбоэмболических осложнений в связи с особенностями гемостаза вследствие повышения коагуляционного потенциала крови, морфологических и функциональных изменений сосудов и гемодинамических возрастных изменений. Указанные выше побочные реакции, возникающие при применении гормональных препаратов, могут усугублять возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, обмена веществ и других возрастных изменений. В связи с этим при лечении больных с КС, ДКМК, миомой матки и другими заболеваниями, наиболее часто возникающими в климактерическом периоде, особенно важно осуществлять динамический контроль за основными параметрами системы гемостаза.
Л. А. Марченко (1985) изучала особенности системы гемостаза в климактерическом периоде у женщин. В результате обследования 20 больных с климактерическим синдромом, 20 женщин в возрасте 40—58 лет, у которых наблюдалось физиологическое течение климактерического периода, 22 здоровых женщин репродуктивного возраста, 60 больных с ДКМК автором выявлен ряд важных факторов, на которые мы считаем необходимым обратить внимание практических врачей. 1. В период физиологического климакса происходит возрастная перестройка гемостаза, которая проявляется в повышении общей свертываемости крови, умеренном снижении антикоагулянтного потенциала крови, незначительно выраженном внутрисосудистом фибринообразовании, характеризующемся накоплением продуктов деградации фибрина и фибриногена. 2. При ДКМК и КС в системе гемостаза обнаруживаются такие же изменения, как при физиологической возрастной перестройке гемостаза.
3. Через 2—3 мес после начала лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами по поводу ДКМК у всех больных при динамическом контроле основных параметров системы гемостаза обнаруживают хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, проявляющееся активизацией прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.
У каждой четвертой больной эти изменения сочетаются с признаками клинически проявляющегося тромбофилического состояния.
Page 5
4. Через 6 мес после начала лечения больных с ДКМК и КС чистыми прогестинами и натуральными конъюгированными эстрогенами возникает хронический компенсированный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 5. Контроль за системой гемостаза во время гормональной терапии необходимо проводить ежемесячно с помощью исследования общей свертываемости крови, определения активности антикоагулянтного и фибринолитического потенциала крови, оценки агрегационной и функциональной активности тромбоцитов, определения концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена как показателя степени внутрисосудистого свертывания.
6. Гемостазиологическими признаками тромбофилического состояния, при возникновении которого необходимо прекратить гормональное лечение, является совокупность таких показатели нарушения гемостаза, как хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, ускорение свертывания крови за счет увеличения суммарной активности факторов свертывания, уменьшения естественного антикоагулянтного потенциала крови и повышения концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена или выраженные проявления даже одного из признаков тромбофилического состояния.
Мы фиксировали особое внимание на изменениях в системе гемостаза, поскольку они имеют важное значение в генезе различной патологии сердечно-сосудистой системы, а также системы гемостаза.
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить некоторые механизмы действия комбинированных эстроген-гестагенных препаратов на систему гемостаза. Опыт лечения больных с ДКМК этими гормональными препаратами показал, что контроль за лечением только с помощью протромбинового индекса в период гормональной терапии недостаточен, в связи с тем что он характеризует лишь активность II, V, VII и X факторов. Методом, позволяющим оценить суммарную активность всех плазменных факторов свертывания, за исключением VII и VIII, является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и активированного времени рекальцификации (АВР). Снижение этих показателей более чем на 15—20 % является прогностическим признаком тромбофилического состояния.
Мы считаем весьма перспективным гемостазиологический контроль всех новых гормональных препаратов, который необходимо осуществлять перед тем, как рекомендовать их для применения в широкой практике. Специальные исследования, проводимые с учетом состояния системы гемостаза, позволяют прогнозировать возможные тромбофилические осложнения. Таким образом, в настоящее время развитие теоретической и клинической гемостазиологии позволяет еще задолго до клинических проявлений судить о побочном эффекте препаратов. Существует возможность использования различных противотромботических препаратов в процессе вынужденного продолжения гормональной терапии в климактерическом периоде.
Мы более подробно остановились на вопросах гормональной терапии ДКМК, поскольку ее наиболее часто применяют при данной патологии и она практически наиболее эффективна. Кроме того, для проведения гормональной терапии не требуется специальной аппаратуры, ее можно осуществлять в поликлиниках, женских консультациях, здравпунктах предприятий. У большинства больных лечение может быть успешно проведено под контролем различных тестов функциональной диагностики при условии их рационального использования.
Следует учитывать, что ДКМК могут наблюдаться у больных с некоторыми экстрагенитальными заболеваниями, чаще всего субкомпенсированными пороками сердца, заболеваниями крови и нарушениями функции щитовидной железы. В связи с этим при обследовании больных с ДКМК с целью уточнения причины кровотечения необходимо исключить эти заболевания. У некоторых больных достаточно провести лечение указанных заболеваний, чтобы маточные кровотечения прекратились.
www.medical-enc.ru
