Скрининг рака молочной железы

Скрининг и ранняя диагностика рака молочной железы

Каждый год на планете выявляется до 1 млн новых случаев РМЖ. В США средний пожизненный риск РМЖ достигает 12%, иначе говоря, заболевание разовьется у каждой восьмой женщины.

Высокая частота заболевания и данные исследований, свидетельствующие, что большинство женщин с клинически проявляющимся РМЖ уже нельзя излечить только при помощи операции, обусловливают необходимость поиска методов скрининга заболевания на наиболее ранних стадиях.

Эпидемиология РМЖ достаточно сложна. К основным факторам риска относятся возрасти, возраст наступления менархе и менопаузы, возраст первой беременности, семейный анамнез, сопутствующие доброкачественные заболевания молочных желез, уровень радиоактивного излучения, употребление насыщенных жиров и применение гормональных препаратов.

После получения результатов исследований в 1970-х и 1980-х гг. во многих странах были разработаны руководства и начаты программы скрининга РМЖ. С 1987 г. правительство Великобритании начало скрининг РМЖ, заключающийся в маммографии в одной срединно-боковой проекции, проводимой каждые 3 года у женщин в возрасте 50-64 лет. В 1991 г. стартовала программа скрининга РМЖ Breast Screen в Австралии, заключавшаяся в проведении маммографии в 2 проекциях каждые 2 года у женщин 50-69 лет. В США Preventive Services Task Force пересмотрела свои рекомендации в ноябре 2009 г.

Маммография не рекомендована для рутинного использования у женщин 40-49 лет, поскольку в данном возрасте при исследовании тяжелее обнаружить аномалии из-за более высокой плотности молочных желез.

Существуют ли противоречия в скрининге на РМЖ?

Несмотря на большое количество исследований, проведенных за последние 40 лет, скрининг на РМЖ остается одной из самых противоречивых областей медицины. Это отчасти обусловлено большими объемами финансирования, выделяемыми правительством на массовые программы скрининга по всему миру, а также тем, что РМЖ остается самым частым раком у женщин.

К основному противоречию относится вопрос, помогает ли маммография уменьшить смертность от РМЖ. Для тех, кто верит в то, что маммография эффективна, остается неясным, как следует проводить маммографию, как организовывать эффективную программу скрининга и какие возрастные группы должны привлекаться.

Для тех, кто считает, что маммография неэффективна, остается вопрос, следует ли активно убеждать женщин в необходимости самообследования и эффективно ли в качестве скрининга клиническое обследование молочной железы.

Каково обоснование скрининга?

После горячих споров не так давно было достигнуто согласие, что собрано достаточно доказательств пользы скрининга РМЖ при помощи маммографии. В Нью-Йорке, США, Эдинбурге, Шотландия, Канаде и в пяти городах Швеции: Мальмё, Коппарберге, Остерготланде, Стокгольме и Гетеборге — были проведены крупные рандомизированные исследования, охватившие в общей сложности полмиллиона женщин.

В 2000 г. в журнале The Lancet Gotzsche и Olsen опубликовали еще один метаанализ контролируемых исследований маммографии. В статье с рискованным названием «Оправдан ли скрининг на РМЖ при помощи маммографии?» авторы детально пересмотрели методологию каждого из восьми исследований. Они пришли к выводу, что в нескольких работах были серьезные проблемы с рандомизацией, а достоверными можно считать только два из восьми исследований. При последующем сводном анализе этих двух исследований не было показано статистически значимых отличий в общей смертности и смертности от РМЖ. Данная работа в последующем была включена в Кокрановскую базу данных. В ответ Nystrom et al. опубликовали обновленный обзор шведских рандомизированных контролируемых исследований, в котором они прокомментировали часть замечаний, выдвинутых в Кокрановском обзоре. Полученные ими результаты подтвердили снижение общей смертности от РМЖ на 21 % с наибольшим снижением в возрастной группе 60-69 лет (33%). В самом последнем обзоре было показано, что маммография ведет к снижению смертности от РМЖ на 20 %. Из-за того что в исследованиях высокого качества данный показатель снижался, более приемлемой цифрой будет уменьшение относительного риска на 15%. С учетом уровня риска для женщин, включенных в данные исследования, абсолютное снижение риска составило 0,05%.

Противники маммографии указывают, что она сама может привести к значительному увеличению заболеваемости. Было проанализировано, что количество случаев гипердиагностики и необоснованного лечения увеличивается на 30 %, что соответствует повышению абсолютного риска на 0,5%. Гипердиагностика включает выявление патологических изменений, которые в течение жизни пациентки никогда не приведут к клиническим проявлениям или смерти. Гипердиагностика рака имеет место тогда, когда очаг растет настолько медленно, что пациентка умирает от других причин до того, как обнаружатся симптомы, или когда рак остается дремлющим (или регрессирует). Поскольку врач не знает, у кого из пациенток имеется гипердиагностика, он стремится лечить всех. Поэтому гипердиагностика приводит к необоснованному лечению. Из 2000 женщин, проходивших скрининг в течение 10 лет, только одна сможет прожить дольше. При этом 10 здоровых женщин, которым без скрининга диагноз РМЖ не был бы установлен, будут подвергнуты ненужному лечению.

Высокий уровень заболеваемости, выявленный в ходе проведения маммографий, был продемонстрирован Elmore et al. Они провели 10-летнее ретроспективное когортное исследование методов скрининга и диагностики РМЖ с участием 2400 женщин в возрасте 40-69 лет.

У многих женщин, прошедших маммографический скрининг, могут быть получены ложноположительные результаты. Это вызывает сильную тревогу и приводит к большому количеству ненужных и вместе с тем болезненных биопсий.

Еще один аспект, о котором не следует забывать при обсуждении маммографии, состоит в том, что многие женщины находят данную процедуру очень болезненной.

В целом эти женщины склонны переоценивать пользу и недооценивать вред от скрининга. Это усугубляется тем, что в приглашениях на скрининг указано недостаточно информации. Кроме того, в ней настоятельно рекомендуется участвовать в скрининге.

Что еще следует учитывать при решении вопроса о целесообразности проведения маммографии?

Помимо увеличения заболеваемости, вызванного проведением скрининга, следует учитывать его стоимость и перспективы использования данных средств на другие цели, например лечение или хотя бы изучение более эффективных методов лечения. В некоторых работах это было продемонстрировано.

В тех странах, где программа скрининга все еще не разработана и не применяется, следует помнить, что маммография — это лишь начало процесса. Если страна хочет начать скрининг, у нее в первую очередь должны иметься соответствующие условия и протоколы терапии, позволяющие применять передовой опыт лечения РМЖ на практике. Для того чтобы программа обеспечивала качественное обслуживание, нужен специально подготовленный персонал, оборудование и действующие программы обеспечения контроля и качества.

Существуют ли другие эффективные методы скрининга?

К одному из методов, заслуживающему внимания, относится клиническое обследование молочных желез. Оно проводится специально обученными врачами и медсестрами в условиях медицинского учреждения. Данные клинического обследования молочных желез сопоставляются с результатами маммографии.

60 % случаев рака выявляется при размере опухоли более 1 см.
18 % случаев РМЖ выявляется на стадии in situ. При этом неизвестно, будет ли прогрессировать заболевание до инвазивного рака.
22% РМЖ выявляется при размере опухоли менее 1 см.

Частота выявления РМЖ озадачила исследователей:

В группе, проходившей маммографию вместе с клиническим обследованием, было зарегистрировано 622 случая инвазивного и 71 случай РМЖ in situ.
В группе, проходившей только клиническое обследование, было зарегистрировано 610 случаев инвазивного рака и 16 — РМЖ in situ.

Возможно, при более длительном наблюдении будет выявлен благоприятный эффект, но пока нет оснований считать, что выявление непальпируемого очага при помощи маммографии снижает смертность от РМЖ.

Выводы

С 1990 г. отмечается снижение смертности от РМЖ на 30%. Такое снижение может быть связано как с проведением скрининга и ранней диагностикой, так и с достижениями в лечении или сочетанием данных факторов. Когда проводились исследования относительно роли и места маммографии, системная терапия не была так распространена, как сегодня, когда практически каждая женщина получает какую-либо адъювантную терапию.

Сейчас программы скрининга существуют в 22 странах по всему миру. На них тратятся миллионы долларов. До тех пор пока данные литературы остаются противоречивыми, возможно, лучшим выходом будет рекомендовать женщинам проходить маммографический скрининг, но предупреждать, что благоприятный эффект от данной процедуры не такой выраженный, как считалось ранее. Пациентка должна понимать все плюсы и минусы программы, в особенности то, что сам по себе скрининг может привести к увеличению заболеваемости.

К счастью, продолжаются исследования в области этиологии, терапии, направленные на увеличение выживаемости и качества жизни при РМЖ, поэтому заболевание со временем перестанет быть такой угрозой, как в наши дни.

www.sweli.ru

Зачем нужен скрининг рака молочной железы

Под «скринингом» в медицине подразумевается стратегия обследования определенной категории людей. Основная цель — выявить наличие ранее недиагностированной болезни у бессимптомных лиц (признаки и симптомы этого заболевания у человека отсутствуют). Скрининг рака молочной железы — обследование здоровых женщин без жалоб, цель которого — попытаться диагностировать это заболевание на ранних стадиях ракового процесса. Обследование данного вида рака в начале развития болезни увеличивает шансы женщины на полное выздоровление, позволяет ей получить менее агрессивное лечение.

Виды скрининговых тестов

Для диагностики бессимптомного рака молочной железы применяются следующие скрининговые тесты:

самостоятельное обследование груди;
клиническое исследование груди;
маммографический скрининг рака молочной железы;
генетический скрининг;
скрининговая УЗИ диагностика;
МРТ скрининг груди.

Три первые скрининговые стратегии исследования рака груди чаще всего используются в мировой практике.

Самостоятельное обследование груди

Самостоятельный осмотр грудей женщинам необходимо начинать с двадцатилетнего возраста. Лучшее время для ежемесячных обследований груди – 7 — 10 день после начала менструации, период, когда ткани молочной железы наименее плотные. Если у женщины прекратились менструации, она может выбрать дату своих ежемесячных проверок груди и постоянно ее придерживаться. Например, взять за правило обследовать свои железы каждый первый день месяца.

Более подробную информацию, как проверить молочные железы самостоятельно, даст врач при прохождении осмотра.

Клиническое исследование молочной железы

Клинический осмотр грудей — проверка молочных желез врачом или другим медицинским персоналом (медсестрой, акушером). Рекомендуется ее регулярно проходить всем женщинам, но особенно тем, кто старше 40 лет. Во время этого обследования специально подготовленный медицинский работник проводит визуальный осмотр и пальпацию (путем ощупывания) грудных желез с целью выявления в них патологии. Если врач не находит ничего подозрительного, женщина может быть направлена на прохождение дальнейших исследований (например, маммографии / УЗИ / биопсии), или ей рекомендуется наблюдение (регулярный осмотр у врача-маммолога).

Скрининговая маммография

Маммография — рентгенологическое исследование молочной железы, которое способно выявить рак небольших размеров. Во время маммографии грудь в течение нескольких секунд слегка сплющивается между двумя пластинами рентгеновского аппарата. Это необходимо, чтобы получить хорошее изображение. Полученные рентген-снимки молочных желез передаются рентгенологу — врачу, который их анализирует, проверяет на наличие аномалий в тканях.

Женщинам в возрасте 40 – 49 лет рекомендуется проходить маммографию ежегодно, а старше 50 лет — один раз в 2 года.

В зависимости от возраста женщины, существуют следующие рекомендации по скринингу рака молочной железы:

	Возраст: 20 — 39 лет	Возраст: 40 — 49 лет	Возраст: 50 лет и старше
Самостоятельный осмотр молочных желез 1 раз в месяц	●	●	●
Клинический осмотр молочных желез, один раз в год		●	●
Скрининговая маммография		●*	●**

* Раз в год.

** Один раз в два года, если врач не дает других рекомендаций.

Актуальные вопросы, ответы на которые желает знать женщина перед обследованием

Узнав о том, как проверить грудь на рак, перед женщиной встают и многие другие вопросы. Найти на них ответы лучше до посещения врача. Это поможет преодолеть страх и выбрать правильный настрой.

Зачем нужна маммография?

На данный момент маммография является наиболее надежным способом диагностики рака молочной железы. С ее помощью можно обнаружить опухоль, которая не пальпируется (невозможно при ощупывании груди найти новообразование). Такое раннее обнаружение может значительно повысить шансы на полное выздоровление.

Болезненна ли эта процедура?

Во время процедуры грудь сжимается между двумя пластинами, что позволяет получить качественное рентген — изображение тканей железы. У некоторых женщин это может вызвать дискомфорт или даже болезненность, но неудобства временные и длятся несколько секунд.

Опасна ли маммография?

Нет, маммография является безопасной процедурой. Во время ее проведения используются очень низкие дозы радиации. Польза раннего выявления рака (шанс спасти свою жизнь) намного превышает риски, связанные с рентген-излучением, полученном при этом исследовании. Кроме того, сжатие груди в течение нескольких секунд не причиняет ей никакого вреда.

Насколько точна маммография?

Маммография на данный момент является лучшим способом обнаружения ранних стадий рака груди, способна выявить опухоль, которая на ощупь не определяется. Тем не менее, небольшой процент (10%) случаев рака исследование не способно определить. Это связано с некоторыми особенностями рака:

локализацией (расположением) опухоли в той части груди, где ее трудно определить (сканировать) с помощью аппарата;
опухоль по плотности не отличается от нормальных тканей.

Важно, чтобы женщина, помимо маммографии, не забывала самостоятельно обследовать свои груди один раз в месяц, посещала врача ежегодно с целью клинического обследования этого органа. Совместное регулярное применение тестов помогает вовремя выявить рак.

Может ли скрининговая маммография определить рак это или нет?

Хотя польза данного вида исследования в обнаружении опухоли не вызывает сомнений, тем не менее, она не может наверняка определить, является ли эта опухоль злокачественной или доброкачественной. Чтобы это выяснить, необходима биопсия — удаление подозрительного участка ткани молочной железы, выявленного при обследовании.

Когда лучше всего сделать маммографию?

Если у женщины груди чувствительны, то маммографию лучше отложить на месяц, когда они станут менее болезненны. Необходимо избегать прохождения этой процедуры перед месячными (неделя перед началом месячного цикла).

Показана ли маммографии всем женщинам?

Маммография, как правило, не показана женщинам до 40 лет, у которых ткань молочных желез более плотная, что затрудняет интерпретацию полученных снимков. Им рекомендуется прохождение ультразвукового исследования, при котором используются высокочастотные звуковые волны.

Как подготовиться к маммографии?

Есть небольшие рекомендации, которые стоит соблюдать перед обследованием:

не нужно пользоваться дезодорантом, духами или кремом в подмышечной впадине и в области груди, также следует не надевать любые украшения;
одежда выше и ниже пояса должна сниматься отдельно, то есть вместо платья лучше надеть костюм;
ограничений в диете или в количестве потребляемой жидкости нет.

Сколько стоит маммография?

Цена колеблется в пределах 1500–9000 рублей. В стоимость услуги входит:

рентген изображения молочных желез в двух проекциях (4 рентгенологических снимка),
их интерпретация (описание врача рентгенолога).

Есть возможность выполнить маммографию в одном месте, а заказать расшифровку в другом, где специалисты более квалифицированны.

Где можно пройти скрининговую маммографию?

Необходимо уяснить, что существует скрининговая и диагностическая маммографии. Задача первой — выявить у бессимптомной женщины рак молочной железы на ранних стадиях. Вторая необходима, чтобы уточнить характер уже выявленных аномалий в груди. Ограничений в выборе рентген установки, на которой необходимо проходить скрининговую маммографию, не существует. Качество снимков на разных маммографических аппаратах практически не отличается, соответственно, их информативность одинакова. Поэтому на вопрос, где можно пройти скрининговую маммографию, можно ответить: в любом лечебном учреждении, где есть маммографический рентген-аппарат.

Стоит ли проходить обследование, если ничего не беспокоит?

Существует несколько ключевых положений, связанных с раком молочной железы, которые могут повлиять на решение женщины участвовать в скрининге этой патологии:

Примерно у 90% женщин рак молочной железы диагностируется в возрасте 40 лет и старше. При этом, если он выявляется на более ранних стадиях, шансы на полное излечение значительно выше, чем на поздних.
Считается, что каждая десятая женщина, достигшая возраста 80 лет, в течение своей жизни столкнется с раком молочной железы.
Национальные исследовательские институты рака многих стран рекомендуют проходить клиническое обследование груди ежегодно женщинам, начиная с 40 лет, в возрасте от 20 до 30 лет — каждые три года. С 40 лет всем женщинам рекомендуется раз в год делать маммографию.
Существует множество факторов риска рака молочной железы, которые можно обсудить с доктором. Наличие этих факторов у женщины — один из аргументов в пользу необходимости прохождения скрининга.
Женщина с высоким риском развития рака молочной железы должны обсудить с врачом план своего скрининга. Например, женщинам, которые имеют семейную историю рака груди, следует обговорить с доктором необходимость прохождения генетического теста. Обнаружение с помощью этого теста определенных мутаций в генах BRCA1 или BRCA2 дает повод для более пристального наблюдения за молочными железами.

Проведение своевременного обследования — это реальный возможность подарить женщине не только красивые груди без новообразований, но и шанс на жизнь.

Берегите себя, обследуйтесь самостоятельно и, в случае выявления хоть малейших подозрений, проходите полноценную диагностику. Не ждите, пока станет поздно.

grudinfo.ru

Профилактика и скрининг на рак грудной железы

22 Ноября в 15:29 970

Все женщины старше 40 лет должны раз в год проверяться на рак груди. Для женщины старше 50 рекомендуется раз в 1—2 года делать маммограмму, маммографию прекращают, если не было обнаружено патологий, в 75 лет. Целесообразно начать делать маммограммы и в более раннем возрасте, если есть опасность повышенного риска рака груди. Хотя в настоящее время обучать самоосмотру груди специально не рекомендуется, нет и каких-либо доказательств против такой практики. Считается, что в 1989 году в Соединенных Штатах у женщин обнаружат еще 142 тысячи новых случаев рака груди и 43 тысячи женщин умрут от этой болезни. Рак груди дает 28% вновь обнаруженных случаев раковых заболеваний у женщин и 18% от всего количества женщин, умерших от рака. Показатели возрастной смертности от рака за последние 10 лет почти не изменились.

Рак груди — основная причина преждевременной гибели от рака у женщин. Поскольку женщины, родившиеся в годы «детского бума», достигают как раз возраста 40 лет, число случаев заболевания раком груди и смертей будет значительно увеличиваться в течение последующих 40 лет, если не удастся снизить заболеваемость и смертность от возрастного рака. Важнейшими показателями риска рака грудной железы являются пол (женщины), географическая местность и возраст.

Рак груди гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, наиболее часто его наблюдают в Северной Америке и Северной Европе. У американских женщин частота встречаемости рака резко увеличивается с возрастом, составляя от 20 случаев на 100 тысяч человек в возрасте 30 лет до 180 на 100 тысяч в возрасте 50 лет. Риск заболеть раком у женщин с семейным анамнезом диагносцированного рака груди у ближайших родственников до менопаузы в 2—3 раза выше, чем в среднем у женщин в том же возрасте.

Женщины, у которых уже был рак груди, больше подвержены риску, нежели женщины с анамнезом доброкачественного поражения грудной железы. Другие факторы, которые ассоциируются клинически или статистически с раком груди, включают первую беременность после 30 лет, появление менструаций до 12 лет, менопаузу после 50, тучность, значительное социальное и экономическое положение в обществе и анамнез рака яичника или эндометрит.

Три скрининговых теста, которые могут быть применены по поводу рака груди, включают осмотр грудной железы врачом, рентгеновскую маммографию и самоосмотр груди (СОГ). Чувствительность и специфичность врачебного осмотра грудной железы зависят от умения и опытности врача и от характеристик груди, которую он осматривает. В течение пяти лет существования Демонстрационного проекта обнаружения рака груди (ДПОРГ) чувствительность одного только врачебного осмотра определялась на уровне 45%. Данные от исследований, в которых использовались сконструированные модели грудной железы, показали среднюю чувствительность по обнаружению рака квалифицированными медсестрами на уровне 65% по сравнению с 55% — показатель обнаружения рака необученными женщинами. Врачи определяли узелок диаметром 1 см в 87% случаев, такой размер узелков использовался и в работе, в которой проверяли медсестер и необученных женщин.

Чувствительность маммографии зависит от целого ряда факторов, в том числе от размера поражения, возраста пациента и продолжительности наблюдения, в течение которого врач наблюдал за группой «подозрительных» женщин, у которых впоследствии обнаруживали рак груди (т. е. ложно-отрицательный результат). Средняя чувствительность клинического осмотра в сочетании с маммограммой за пять лет существования ДПОРГ оказалась на уровне 75%, только маммография давала чувствительность 71%.

В недавнем сообщении, где резюмируется работа нескольких клиник, чувствительность только маммографии определяется на уровне 75%. В исследовании, включавшем 499 женщин, маммография характеризовалась средней чувствительностью 78%, однако она падала до 70%, если речь шла только об узелках размером меньше 1 сантиметра в диаметре. Чувствительность по всему массиву обследованных женщин старше 50 лет составила 87%, в то время как чувствительность для женщин моложе 51 года была 56%. В одном исследовании, выполненном в Голландии, где срок наблюдения составил 10 лет, чувствительность маммограммы для женщин в возрасте 50 лет и старше была определена на уровне 80% и для женщин моложе 50 лет на уровне 60%. Специфичность маммографии составляет 94—99%. Однако даже при такой отличной специфичности встречаются ложно-положительные случаи, если тест рутинно проводился в группе с редко встречаемым раком грудной железы. Таким образом, неожиданное обнаружение «ненормальных» результатов у молодых женщин, для которых неизвестны какие-либо факторы риска, вполне может оказаться ложно-положительным. Данные Демонстрационного проекта обнаружения рака груди показывают, что только у 10% женщин с положительными результатами скрининга (маммограмма и клиническое обследование) действительно обнаруживался рак, а в недавнем исследовании, включавшем данные по нескольким центрам, оказалось, что из первичных маммографических данных только 7% впоследствии оказались истинными. Нет каких-либо данных, которые говорили бы о том, что специфичность маммографии увеличивается, если для сравнения иметь «базовую» маммограмму. Сравнение различных работ по маммографии показывает большой разброс между отдельными наблюдателями (интерпретация радиолога). В одном исследовании, в котором было использовано 100 ксерографических маммограмм, включая рентгенограммы 10 женщин с доказанным раком, число поражений, которые 9 радиологов квалифицировали как «подозрение на рак», составило от 9 до 45.

В обширном скрининговом исследовании в Канаде сравнивались мнения радиологов из пяти центров скрининга относительно одного мнения, взятого как отправная точка, совпадение мнений оставляло желать много лучшего. Поскольку выполнение рентгенограммы и соответственно облучение ионизирующими рентгеновскими лучами может быть канцерогенным, широкое использование маммографии для скрининга потенциально может быть опасным, поскольку может вызвать возникновение раковых заболеваний от облучения.

В то же время радиационная опасность от маммографии резко уменьшается с развитием специального маммографического оборудования и методики использования излучения в малых дозах. Экспозиция меняется в зависимости от размеров грудной железы, а также от используемого оборудования и методики. Это означает, что оператор должен использовать оборудование, работающее с низкими дозами, и использовать соответствующую методику, чтобы ограничить избыточное облучение ионизирующей радиацией во время маммографии.

Самоосмотр груди представляется менее чувствительной формой скрининга по сравнению с осмотром клиницистом, специфичность этого метода неясна. Используя приемлемую экстраполяцию данных, представленных ДПОРГ, чувствительность самоосмотра груди у женщин, которые прошли также маммографический скрининг и физический осмотр, оценивается в 26%.

Оцененная чувствительность самоосмотра груди в Демонстрационном проекте обнаружения рака груди зависела от возраста: наибольшая чувствительность была у женщин в возрасте 35—39 лет (41%) и наименьшая — у женщин в возрасте 60—74 года (21%). Среди тех, кто участвовал в этом исследовании, самоосмотр груди позволил обнаружить 34% всех раковых заболеваний.

При изучении способности женщин обнаружить уплотнения в грудной железе выявилось, что без предварительного обучения женщины обнаруживали 25% уплотнений диаметром от 0 25 до 3,0 см. В этой работе было показано также, что чувствительность самоосмотра может быть повышена за счет тренировки — тридцатиминутная тренировка позволяла повысить процент обнаружения до 50. Хотя тренировка позволила увеличить процент распознавания, она же увеличила число ложно-положительных результатов.

Ложно-положительные самоосмотры груди (СОГ) влекут за собой излишние визиты к врачу, увеличивается мнительность, чаще прибегают к радиографическим и хирургическим процедурам. В то же время нет работ, в которых напрямую сравнивали бы чувствительность или специфичность самоосмотра с этими же показателями врачебного обследования и маммографии, в частности, по-видимому, потому, что методически очень трудно построить такое исследование.

Данные нескольких обширных исследований убедительно доказывают действенность врачебного обследования и маммографии по поводу рака грудной железы у женщин старше 50 лет. В 1963 году начали осуществлять план медицинского страхования Большого Нью-Йорка (ПМН), в котором была проделана рандомизированная работа по перспективным результатам врачебного обследования и маммографии 62 тысяч женщин. За этой группой наблюдают уже более 18 лет. У женщин, которым было больше 50, к моменту, когда началось исследование, смертность от рака грудной железы была в группе, подвергнутой массовому обследованию, на 50% ниже, чем в нескрининговой группе в течение 5 лет. Этот эффект через 18 лет снизился до 21%.

В шведском «исследовании двух графств» в 1977 году было начато контролированное рандомизированное исследование с применением одноракурсной маммограммы для скрининга около 78 тысяч женщин каждые 20—36 месяцев. Через 6 лет наблюдений у женщин, которым было по 50 лет, когда работа была начата, обнаружено значительное снижение смертности от рака грудной железы и снижение раковых заболеваний груди у женщин в возрасте 55 лет и старше, которые в течение 8,8 года периодически проверялись на основе маммографии.

В Нидерландах в 1975 году была начата скрининговая программа на основе одноракурсной маммографии на женщинах в возрасте старше 35 лет. Через 7 лет в этом контрольном исследовании было отмечено значительное снижение риска смертности для женщин старше 50 лет, благодаря маммографии. В Италии была выполнена работа с контролем отдельных случаев, которая показала довольно четкую обратную зависимость между смертностью от рака грудной железы и маммографическим скринингом для женщин старше 50 лет.

В ходе Демонстрационного проекта обнаружения рака грудной железы (ДПОРГ) в Соединенных Штатах было обследовано комбинированно на основе врачебного осмотра и маммографии более 280 тысяч женщин.

Правда, этот демонстрационный проект не был задуман как исследование и поэтому в нем отсутствовала группа контроля. Об эффективности судили, сравнивая клинический результат у женщин, входивших в группу ДПОРГ, и у тех, кто наблюдался в национальных программах исследования рака. Эти сравнения показали, что в Демонстрационном проекте обнаружения рака груди параметры выживаемости были выше, чем в национальных программах.

Данные, говорящие об улучшении пятилетней выживаемости, были подтверждены недавно в анализе информации ДПОРГ, который также показал, что общая смертность от рака грудной железы составляла 80% от тех данных Демонстрационного проекта обнаружения рака груди, в которых к началу исследования рак груди не диагносцировался. Однако из-за отсутствия внутреннего контроля в первичном исследовании неясно, насколько обнаруженную разницу следует отнести на счет ошибок в выборе пациентов, времени наблюдения за основным симптомом, либо других параметров, которые могут служить источниками ошибки. Хотя большинство авторитетов сходятся на признании преимуществ скрининга женщин в возрасте старше 50 лет по поводу рака грудной железы, имеется некоторая неопределенность в оценке эффективности маммографии для женщин в возрасте 40—49 лет. Маммография, выполняемая для женщин моложе 50, не показала эффективности в снижении смертности от рака груди в шведском «исследовании двух графств» или в голландском исследовании, хотя можно возразить, что период наблюдения был недостаточным, чтобы выявить такой эффект. Работа, выполненная в Мальме, также не говорит о каких-либо преимуществах для женщин моложе 55 лет, однако средний период наблюдения здесь составлял менее 9 лет; правда, тут необходимо отметить, что 24% женщин в контрольной группе проходили маммографию вне скрининговой программы, а 26% женщин в профилактической программе маммографически не обследовались.

Данные набпюдения, полученные в ходе ПМН, позволяют предположить, что для женщин в возрасте 40—49 лет, которые проходили периодические врачебные осмотры в сочетании с маммографией, снижение смертности от рака грудной железы составляет около 25%, однако сами исследователи и другие ученые не считают эту разницу статистически значимой.

На интерпретацию анализа статистических данных влияет целый ряд факторов, в том числе и определение группы 40—49 лет (спор заключается в том, считать ли возраст, когда начинается исследование или к моменту диагноза), продолжительность наблюдения, знаменатель, выбранный для подсчета смертности (общее число женщин, включенных в исследование, или число случаев рака). Полученный результат становится статистически значимым, если в качестве знаменателя использовать число случаев рака и возраст, когда испытуемое лицо вошло в обследуемую группу. Однако статистическая достоверность играет не такую важную роль, как клиническая значимость. Хотя в исследовании плана медицинского страхования Большого Нью-Йорка вошло почти 28 тысяч женщин в возрасте 40—49 лет, среди женщин, прошедших скрининг, было только на 16 случаев смертей от рака груди меньше (всего 61 случай), чем в контрольной группе (77 случаев), т.е. разница на 12 на 10 тысяч женщин, прошедших скрининг. Имеется немного данных, в которых рассматривалась бы оптимальная частота маммографии или возраст, в котором для асимптоматичных пожилых людей надо прекратить рентгенографию. Хотя рекомендуют выполнять этот тест раз в год, недавний анализ данных по «двум графствам» в Швеции дал очень мало убедительных доказательств в пользу того, что рентгенография раз в год лучше, чем рентгенография раз в два года.

Хотя нет каких-либо надежных данных по оптимальному возрасту для проведения маммографического скрининга, исследователи колеблются, следует ли проводить этот тест после 75 лет у асимптоматичных женщин, у которых до этого постоянно обнаруживались нормальные показатели. Возможности появления болезни в этой популяции довольно низкие и эффективность скрининга при этом снижается, но не снимается вовсе из-за отсутствия надежных сведений.

Хотя каких-либо обширных исследований по определению эффективности скрининга рака грудной железы у женщин в группе риска не проводилось, очевидно, что в этой группе женщины имеют большую тенденцию к заболеваемости. Если скрининг может снизить риск смертности от рака груди, то его проведение в группах риска должно дать больший эффект, но данных, которые бы подтверждали этот тезис, нет. Далее, лишь менее чем четвертая часть женщин, у которых обнаружен рак груди, была из группы риска, так что программа скрининга по группам риска, пропустит большинство случаев заболевания.

Ретроспективные исследования по эффективности СОГ дали смешанные результаты. Самоосмотр груди не изучался в длительных контрольных работах, где оценивались бы показатели смертности. Недавно выполненный обширный анализ по данным, собранным по 12 работам, обнаружил, что если женщина проводит СОГ, то у нее меньше шансов появления раковых утолщений размером 2 и более сантиметров, либо перехода метастазов в лимфатические узлы.

Необходимо отметить, что исследования, в которых были получены эти данные, недостаточно убедительны методологически и дают мало сведений по клиническому результату (например, смертность от рака груди).

Американское раковое общество и Национальный институт рака рекомендуют проводить самоосмотр груди ежемесячно и регулярно проходить врачебный осмотр на рак груди, выполнять базовую маммографию в возрасте 35—40 лет, а затем делать рентгенограмму груди один раз в год или в два года в возрасте 40—49 лет и ежегодно после 50. Эти рекомендации поддержаны другими группами, такими, как Американская медицинская ассоциация, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американский колледж радиологов. Под эгидой этого колледжа в настоящее время готовится совместная декларация по скринингу рака грудной железы, в которой участвуют многие организации. Напротив, Канадский комитет, Американский врачебный колледж и другие авторитеты выступают за ежегодное обследование груди у женщин, начиная с 40-летнего возраста, но не рекомендуют начинать ежегодную маммографию раньше, чем в 50 лет.

Всемирная организация здравоохранения утверждает, что нет достаточных оснований полагать, что самоосмотр груди дает эффект в предотвращении смертности, поэтому и не рекомендует СОГ как скрининговую программу здравоохранения, хотя признает, что нет оснований также и менять подобную программу, если она уже существует.

В настоящее время практически нет сомнений, что скрининг на основе врачебного осмотра и маммографии дает шанс уменьшить смертность от рака груди у женщин старше 50 лет. Что касается пользы маммографии в возрасте 40—49 лет, то здесь какие-либо однозначные высказывания сделать трудно, в настоящее время проводятся работы, которые прольют свет на эту проблему, пока же неясно, дает ли скрининг женщин в возрасте 40—49 лет достаточный эффект, чтобы оправдать затраты и потенциальные побочные действия от ложно-положительных результатов, которые могут возникнуть при массовом скрининге. Пока не будет более надежных сведений, целесообразно сконцентрировать усилия и затраты на маммографию женщин в той возрастной группе, где такое обследование дает наиболее очевидные результаты — 50 лет и старше. В возрасте 40—49 лет имеет смысл ежегодно проходить врачебный осмотр. Нет однозначного восприятия относительно соотнесения стоимости и эффекта маммографии. В Соединенных Штатах затраты на этот тест сильно колеблются, в 1984-м средняя стоимость маммограммы составляла 80—100 долларов на процедуру. Чтобы можно было ввести маммографию, как широкий скрининговый тест, следовало бы снизить затраты на снимок до 50 долларов и менее. Даже если за одну маммограмму брать 50 долларов, обследование всех женщин старше 40 лет в Соединенных Штатах обойдется в более, чем два миллиарда ежегодно. Другие исследователи обращают внимание на дополнительные затраты на биопсию, выполняемую в случае получения ложно-положительного результата маммографии. Добавляют также, что вряд ли в стране имеется достаточное количество опытных радиологов, способных правильно интерпретировать результаты дополнительных проведений скрининга. Большие расхождения обнаруживаются в качестве и последовательности маммографии, а также в точности интерпретации снимков, сроках облучения, стоимости рентгенограммы. При выполнении рутинной маммограммы рутинная экспозиция чаще превышает оптимальную дозу облучения или минимальную дозу, приводимые различными исследователями. Все вышесказанное говорит о необходимости с осторожностью подходить к рекомендациям маммографического скрининга, а также к выбору рентгенологов, способных обеспечить высокий стандарт качества рентгенографии.

Точность самоосмотра груди, как он практикуется в настоящее время, представляется не очень высокой по сравнению с комбинированным медицинским осмотром и маммографией. Ложно-положительные результаты самоосмотра, особенно у молодых женщин, приводят к излишним расходам и мнительности.

На современном уровне знаний трудно дать однозначную рекомендацию по поводу включения или исключения методов обучения самоосмотру в ходе регулярных рутинных визитов к врачу. Например, точка зрения ВОЗ заключается в том, что она, с одной стороны, не рекомендует новые программы обучения СОГ, с другой, не предлагает менять уже существующие, видимо, это — самая взвешенная точка зрения, пока не накоплены новые данные.

Для женщин в возрасте 40 лет и старше рекомендуются ежегодные осмотры врачом. Для женщин, начиная с 50 лет, рекомендуется выполнять маммограммы раз в год или в два года, в 75 лет, если никакой патологии не установлено, можно прекратить выполнение рентгенографии. До возраста 50 лет не рекомендуется выполнять «базовую» маммограмму. Для категории женщин, входящих в группу повышенного риска из-за того, что в семье у ближайших родственников был поставлен диагноз рака грудной железы до менопаузы, можно рекомендовать начать выполнение регулярных маммографии в более раннем возрасте (например, начиная с 35). Врачам следует посылать пациенток к таким рентгенологам, которые применяют низко-дозовую аппаратуру и придерживаются строгих стандартов контроля качества. Хотя конкретные рекомендации проводить обучение самоосмотру груди отсутствуют, нет оснований и менять практику самоосмотра груди, если она имеется. Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина

medbe.ru

Скрининг рака молочной железы

Скрининг рака молочной железы – это проведение регулярной маммографии раз в год у женщин 50-70 лет. Если выявляются какие-то изменения в тканях, то проводится биопсия и ставится точный диагноз. Если раньше обследование назначали пациентам после 50, то сейчас, в связи с тем, что онкология молодеет, проводить маммографию каждый год рекомендуется уже после 30 лет.

Особенности маммографии

Несмотря на столь необычное название, процедура заключается в рентгеновском исследовании молочных желез. Снимок делается сразу в двух проекциях, при этом, орган находится немного под давлением для получения более четкого изображения. Снимки позволяют определить опухоль, которая в своем размере еще не достигла даже 10 мм, а также все крупные новообразования. Подозрительные участки на снимке будут иметь вид затемнений.

Некоторые врачи считают, что можно не проводить ежегодный скрининг женщинам до 50 лет. Но лишь в том случае, когда нет наследственной или другой предрасположенности к развитию онкологии. К факторам риска относится наличие кровных родственников с опухолью органов.

В молодом возрасте опухоль встречается редко, но следует помнить данные статистики, которые говорят, что с каждым годом рак молодеет. Только ранняя диагностика позволяет успешно побороть болезнь минимальным вмешательством и изменением качества жизни пациентки. В возрасте старше 70 лет скрининг не проводится, потому что, в этом возрасте часто появляются клинически незначимые опухоли. Это значит, что новообразования не приносят вред в течение жизни.

Методы ранней диагностики

Чаще всего пациентки обращаются к врачам после того, как при проведении самостоятельного обследования обнаруживают у себя в груди уплотненные участки или опухоль. Несколько раз в год, уже с тридцати лет, можно проводить самостоятельно обследование молочных желез. Это сделать просто, заодно увеличивается возможность обнаружить развитие онкологии еще на начальных его стадиях.

Обследование органа врачом (пальпация) является следующим этапом ранней диагностики. Если специалист делает вывод, что образование действительно присутствует, то назначается проведение ультразвукового исследования (УЗИ) и маммографии. В совокупности, эти два метода позволяют получить точную картину болезни и поставить правильный диагноз. Дополнительно по показаниям, могут назначать МРТ (дорогостоящая процедура, аппарат есть не во всех клиниках). Маммография является основным достоверным методом ранней диагностики рака груди.

Есть ли у метода недостатки

Снижение смертности от рака молочной железы при проведении маммографии фиксируется где-то на отметке в 20-30%. Скрининг молочной железы, и в этом сходятся все ученые, приносит больше пользы, чем вреда. Хотя у способа есть свои недостатки.

Часто результаты маммографии могут быть ложноположительными, что приводит к проведению дальнейших ненужных обследований. Также в ходе процедуры могут быть выявлены незначимые опухоли, которые не влияют на здоровье.

В общем и целом врачи сходятся во мнении, что если у пациента нет предрасположенности к раку молочной железы, то скрининг в профилактических целях надо проходить раз в год после пятидесяти лет. Если же есть родственники, больные раком груди или яичников, то делать ежегодный скрининг надо начинать уже после тридцати лет.

Важно понимать, что метод играет важнейшую роль в ранней диагностике описываемого заболевания. Обследование может проводиться даже при условии, что у человека нет никаких дополнительных жалоб. Маммография – это не единственный метод: можно проводить самостоятельно обследование и дополнительные генетические исследования.

Генетический скрининг

Проводится для того, чтобы узнать, есть ли у женщины или мужчины мутации в определенных генах. Обследование дорогое, но оно позволяет определить генетическую предрасположенность к развитию рака молочной железы.

♦ Рубрика: Лечение и диагностика.

www.nashagrud.ru

Смотрите также

Для любых предложений по сайту: [email protected]