Лапароскопия эндометриоз

Лапароскопия при эндометриозе: особенности и ход процедуры

Свернуть

Диагностика и лечение эндометриоза проводятся различными способами, в том числе и с помощью хирургического вмешательства. Такое вмешательство также бывает различным, но оно всегда достаточно эффективно и, зачастую, более эффективно, чем медикаментозные методы. Назначается такое вмешательство крайне редко, так как является довольно травматичным. Хотя лапароскопия при эндометриозе способная свести эту травматичность к минимуму.

Зачем проводится?

Строго говоря, случаев, в которых проводится вмешательство лапароскопическим методом при эндометриозе, всего два. Это диагностическое исследование, направленное на установление наличия, площади и глубины очагов поражения, и лечение тем или иным способом.

Лапароскопия, как самый информативный метод диагностики из наиболее распространенных, бывает показана в случаях, когда сформирована полная клиническая картина заболевания. Однако установить его наличие гистероскопией, кольпоскопией или с помощью УЗИ не удается. Что бывает достаточно часто на первой и второй стадии развития заболевания.

В лечебных целях лапароскопия при эндометриозе применяется при очаговых формах заболевания. В этом случае возможно, например, иссечь узел петлей лапароскопа. Кроме того, может проводиться надсечение спаек и т. д. Это достаточно малотравматичный способ. И при условии отсутствия противопоказаний, он наиболее предпочтителен при лечении всех пациенток.

Диагностическое вмешательство более простое и менее травматичное. Восстановление после него проходит очень быстро.

к содержанию ↑

Показания

Показаниями к диагностическому лапароскопическому вмешательству при эндометриозе является неуточненный диагноз. Обычно, такое вмешательство назначается для диагностики в следующих случаях:

Формируется полная и четкая картина эндометриоза, но на УЗИ его признаков не обнаружено;
Имеются подозрения на сопутствующие патологии, не определяемые на УЗИ;
Гормональный фон изменен таким образом, что есть вероятность развития заболевания, а кроме того, присутствуют некоторые его симптомы;
При более или менее нормальном состоянии здоровья, более двух лет не наступает желаемая беременность.

Диагностическая лапароскопия проводится крайне редко. Чаще осуществляется такое вмешательство в лечебных целях. Показания в этом случае будут следующие:

Очаговый эндометриоз, когда очаг можно удалить петлей аппарата;
Наличие спаек, которые препятствуют беременности или вызывают боль (их рассекают с помощью этого аппарата);
Кроме того, при массивных вмешательствах, например, когда нужно удалить матку, лапароскоп используется в качестве способа подготовки сосудов и артерий к иссечению органа лапаротомически, что помогает избежать кровотечений.

Несмотря на то, что данный метод очень щадящий, он, как и любое хирургическое вмешательство при этом диагнозе, назначается крайне редко. Обычно, лишь при полной неотзывчивости к гормональному лечению, или при очень серьезных подозрениях на аденомиоз.

к содержанию ↑

Методика

В ходе диагностической манипуляции в маточную полость женщины вводится лапароскоп с камерой на конце. Делается это через небольшие (не более 1,5 см) проколы в брюшной и маточной стенках. Изображение с камеры передается на экран, и врач получает возможность непосредственно осмотреть полость матки, сделать заключение о существовании очагов непосредственно по результатам визуальной диагностики. Выполняется вмешательство, обычно, под общим наркозом и требуется не более 1-2 проколов.

Техника операции

Если вмешательство проводится с целью лечения, то помимо лапароскопа с камерой (который позволяет врачу контролировать ход операции визуально), вводится и лапароскоп с петлей. Этой петлей и осуществляется удаление очага. Ею же, при необходимости, могут рассекаться спайки для уменьшения болевого синдрома.

После вмешательства не накладываются швы. Разрезы достаточно быстро заживают самостоятельно. Процесс полного восстановления занимает около трех недель при диагностике, и около четырех-пяти недель после лечения.

Лечение эндометриоза после лапароскопии необходимо вести и дальше. Операцию устраняет только симптом заболевания – очаг разрастания ткани, но не устраняет его причины – гормонального сбоя. Потому, при отсутствии лечения в скором времени эндометриоз может развиться снова и после операции. По этой причине нужна терапия препаратами прогестерона, агонистами гонадотропин рилизинг-гормона или комбинированными оральными контрацептивами.

к содержанию ↑

Противопоказания

Такое вмешательство имеет и ряд своих противопоказаний. Их достаточно мало даже по сравнению с простой хирургической операцией. Это такие противопоказания, как:

Непереносимость наркоза;
Плохая свертываемость крови;
Ожирение на поздних стадиях, так как может быть не получен доступ к полости матки;
Рубцы на коже живота или на матке, в результате которых доступ может быть затруднен;
Повышенная склонность к образованию рубцов и спаек;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Заболевания дыхательных путей;
Сахарный диабет;
Патологии строения диафрагмы;
Опухоли различного происхождения, в том числе, неустановленного;
Текущее инфекционное или вирусное заболевание;
Некоторые заболевания кожи;
Печеночная недостаточность в острой форме;
Недавно перенесенные хирургические операции полостного типа.

При наличии таких противопоказаний выбираются иные методы диагностики и лечения состояния.

к содержанию ↑

Последствия и осложнения

В целом прогноз при проведении такой операции достаточно хороший. Эндометриоз после лапароскопии довольно редко рецидивирует (даже по сравнению с гормональным лечением, при котором риск рецидива составляет около 20-75%). Само вмешательство также переносится легко. Восстановительный период минимален. Большинство возможных осложнений и последствий относятся к общеоперационным рискам и никак не связаны непосредственно с лапароскопией.

Могут иметь место следующие последствия:

Кровотечения по причине плохой свертываемости крови;
Образование рубцов и спаек, как на коже, так и на внутренних органах;
Осложнения после наркоза, такие как нарушения дыхания, сердечного ритма и т. д.;
Потенциальный риск развития воспалительного процесса и занесения инфекции.

В большинстве случаев, если вмешательство выполняется квалифицированным специалистом с большим опытом, то негативных последствий удается избежать. В целом же, состояние пациенток после операции хорошее, они переносят ее достаточно легко.

к содержанию ↑

Беременность после процедуры

Беременность после лапароскопии эндометриоза возможна и вероятность ее наступления практически не снижается. Да, на стенках матки появляются рубцы. Но существенного влияния на возможность наступления зачатия они не оказывают. Планировать беременность можно уже через полгода после полного излечения от эндометриоза, так как за этот период организм успеет восстановиться.

к содержанию ↑

Стоимость

Цена на такую процедуру различна.

Стоимость лапароскопии при эндометриозе

Медицинское учреждение	Город	Цена, рублей
Клиника гинекологии ГИНЕКО	Москва	106000
Лечебно-инновационный центр ЛИЦ	Санкт-Петербург	От 100000
Центр семейной медицины	Екатеринбург	70000

Стоимость услуг различается в зависимости от их состава. В цену может входить или не входить стоимость расходных материалов, наркоза и т. д.

к содержанию ↑

Видео

vashamatka.ru

Зачем проводить лапараскопию при эндометриозе

Эндометриоз является одной из самых частых причин бесплодия, а также множества неприятных симптомов у женщин репродуктивного возраста. Одним из самых действенных методов диагностики и лечения является лапароскопия при эндометриозе. Методику проведения данной процедуры стоит знать пациентке, чтобы не бояться перед операцией и понимать пользу от нее.

Что такое эндометриоз и почему лапароскопия

Эндометриоз представляет собой патологическое разрастание клеток эндометрия (внутренняя стенка матки) в нетипичных местах. Это могут быть яичники, придатки, маточные трубы и так далее (генитальный вариант), и кишечник, мочевой пузырь (экстрагенитальный вариант). Этиология и патогенез заболевания до конца не ясны, однако доказано значение наследственных факторов и гормонального фона.

Такой процесс приводит к тому, что клетки эндометрия, расположенные атипично, начинают неправильно функционировать, в частности, продуцировать патологические вещества. Это в свою очередь вызывает бесплодие и ряд довольно неприятных симптомов:

кровотечение из половых путей или в брюшной полости;
сильная боль в местах очагов поражения;
все проявления гормональных нарушений в виде дисменореи, альгоменореи и так далее.

В отличие от лапаротомии, где требуется рассечение передней стенки брюшной полости, послеоперационный восстановительный период здесь значительно меньше.

Как проводится операция

Лапароскопическая процедура проводится высокотехнологичной и точной техникой, оснащенной компьютером, датчиками обзора и манипуляторами. В брюшной стенке делается небольшое отверстие (или два-три в случае необходимости), через которое и заводятся манипуляторы.

Затем в брюшную полость накачивается определенное количество углекислого газа для того, чтобы улучшить обзор органов и отделить стенки брюшины от окружающих тканей. Уже после этого хирург сначала осматривает и выявляет предполагаемые пораженные участки, а потом удаляет их манипулятором.

Длительность операции составляет в среднем от получаса до часа. Если выявлены очаги на других органах малого таза, для их удаления может потребоваться дополнительное время и введение других манипуляторов в брюшную полость.

Следует отдельно отметить, что особо опасно образование так называемой эндометриомы. Это происходит, если патологический очаг разрастается в яичнике и образует эндометриоидную кисту. Такая киста является прямым показанием к операциии.

Эндометриоз после лапароскопии значительно регрессирует, а сам метод показывает результаты в позитивной динамике по уменьшению болевого синдрома в области малого таза, а также в повышении вероятности беременности. Тем не менее, рассматривать операцию как панацею не стоит, потому что, во-первых, почти всегда остаются не выявленными очаги очень малого размера,а во-вторых, болезнь может рецидивировать.

Однако из несомненных преимуществ лапароскопии нужно отметить малоинвазивность операции. Особенно актуально это для молодых не рожавших женщин. Ведь такой метод лечения позволяет удалять только очаги эндометриоза, при этом не затрагивая окружающие здоровые ткани и действуя в максимально щадящем режиме.

Альтернативные методы лечения

Лечение после лапароскопии эндометриоза подразумевает под собой в основном прием гормональных препаратов. Это связано с тем, что очаги поражения тканей имеют гормон-зависимые рецепторы, а ремиссия достигается при угнетении гормональной функции яичников.

Для коррекции уровня половых гормонов (особенно эстрогена) применяются следующие препараты:

прогестиновый ряд гормонов (линдинет);
антигестагенные препараты;
антигонадотропные средства (угнетающие синтез рилизинг-факторов в гипофизе);
комбинированные оральные контрацептивы (содержащие как эстроген, так и гестаген);
андрогенные гормоны;
другие стероидные препараты.

Лечение эндометриоза лапароскопией в сочетании с этими препаратами имеет высокую результативность.

Рекомендуем прочитать статью о препаратах для лечения эндометриоза у женщин. Из нее вы узнаете об особенностях заболевания, эффективности медикаментозного лечения, назначаемых лекарствах.

Профилактика эндометриоза после лапароскопии практически не существует в связи с тем, что этиология и патогенез болезни до конца не ясны. Тем не менее, грамотная контрацепция и прием гормональных препаратов, прописанных по строгой схеме гинекологом, позволяют существенно снизить вероятность рецидива, улучшить качество жизни и повысить шансы забеременеть.

promesyachnye.ru

Как проводят лапароскопию для лечения эндометриоза?

Эндометриоз – патология, при которой эндометрий слишком сильно разрастается за пределы матки. По структуре эндометриоидные ткани напоминают здоровые, а рецепторы, которые чувствительны к гормонам, приводят к тому, что каждый месяц возникают кровотечения. Как следствие – ненаступающая беременность, болезненность, увеличение органа.

Лапароскопия при эндометриозе считается одним из наиболее эффективных методов диагностики и терапии. Но не все пациентки понимают, для чего нужно проводить эту операцию, многие боятся.

Признаки патологии и показания к операции

Клетки эндометрия разрастаются в нетипичных для них местах: яичники, придатки, маточные трубы, кишечник, мочевой пузырь.

Конкретные причины такого явления установить пока не удается, но есть предположение, что большое значению приобретают гормональный фон и наследственность.

Когда эндометриоз начинает проявлять себя достаточно неприятными симптомами, обязательно его лечить. Признаки:

кровотечение в брюшной полости либо из половых путей;
острая, интенсивная боль в очагах поражения;
дисменорея, альгоменорея и прочие гормональные нарушения.

Среди показаний к вмешательству:

Выраженность симптоматики – поражены не только матка, яичники, маточные трубы, но эндометриоз распространился и на внутренние органы, кишечник и мочевой пузырь, что сильно мучает пациентку.
Гормональное лечение не привело к результатам – эндометриоз вызвал воспаление и, как следствие, более высокую интенсивность болей.
Резкие боли, из-за которых женщина просто не может вести привычный ей образ жизни.
Киста яичника либо шейки матки, обладающая характером эндометрии.
Беременность не наступает и диагностирован эндометриоз, что, как предполагают врачи, является причиной бесплодия.

Удаление эндометриоза при лапароскопии малотравматично, не требует долгой госпитализации. Она считается более безопасным методом, чем лапаротомия, при которой специалист рассекает переднюю стенку брюшной полости. После такого вмешательства восстановительный период дольше, чем если пациентке проведена лапароскопия.

О том, когда операция необходима >>

Особенную опасность представляет не просто эндометриоз, а возникновение эндометриомы. Это возникает, если очаг поражения разрастается в яичнике, формирует эндометриоидную кисту. Подобная киста – прямое показание к тому, что требуется операционное лечение, удаление.

Если беременность не наступает, есть подозрения на эндометриоз, то лапароскопия выполняется с диагностической целью. А если в ходе процедуры диагноз подтверждается, то диагностическое мероприятие плавно переходит в лечебное.

Ход операции

Перед проведением лапароскопии при диагностированном эндометриозе пациентке делают анестезию. Как правило, это общий наркоз, и только если есть противопоказания, выбирают спинальное или местное обезболивание.

Лапароскопия выполняется с использованием точного, высокотехнологического оборудования, снабженного компьютером, манипуляторами, датчиками обзора. В брюшной стенке врач делает маленькое отверстие, а иногда 2-3, если таковы показания, в эти отверстия вводят манипуляторы.

В брюшную полость начинают накачивать конкретно указанное количество углекислого газа. Это позволяет улучшить обзор внутренних органов, отделить стенки брюшины от тканей, их окружающих. Когда это выполнено, хирург осматривает, находит пораженные области, после чего проводит удаление при помощи манипулятора.

Операция длится 30 минут или час. Если обнаружены очаги поражения на иных органах малого таза, тогда их удаление может занять больше времени, в брюшную полость потребуется введение большего количества манипуляторов.

А что потом?

Многих пациенток интересует, как «ведет» себя после лапароскопии их эндометриоз. Если операция прошла успешно, то эндометриоз, как правило, существенно регрессирует. Отмечается положительная динамика, то есть уменьшается болевой синдром, в области малого таза уже не мучают сильные боли. Кроме того, вероятность того, что лечение успешно – то есть пациентка может забеременеть – повышается.

Однако не стоит думать, что лапароскопия гарантированно поможет тому, что беременность наступит. Здесь все очень индивидуально. Не всегда в ходе проведения процедуры врач выявляет очаги малого размера. Кроме того, эндометриоз даже после того, как сделана лапароскопия, способен рецидивировать.

Все вышесказанное не отменяет и преимуществ такого метода как лапароскопия. Шансы на беременность после лапароскопии эндометриоза увеличиваются – это факт. Тем более что манипуляция является малоинвазивной и подходит для тех, кто еще не рожал.

В ходе устранения пораженных очагов не затрагиваются здоровые ткани. То есть лечение в таком режиме – максимально щадящее.

После того как проведена лапароскопия, больная ощущает смягчение болевого синдрома. И обычно уже на второй день пациентка может идти домой.

Важно, что лечение эндометриоза после лапароскопии на этом не заканчивается. Обычно назначают гормональные препараты, которые призваны предотвращать возникновение симптомов болезни. Обычно это назначают уже с первого дня после операции.

В заключение нужно сказать о том, что лапароскопия имеет и свои противопоказания.

Противопоказания

Они бывают полными и ограничительными. Первые:

болезни сердца и сосудов, кардиопатии и врожденные пороки;
заболевания системы дыхания – так как в брюшную полость вводят газ, он может вызвать спазм;
сахарный диабет;
гемофилия и прочие нарушения, при которых есть проблемы со свертываемостью крови;
проблемы со стороны диафрагмы;
разные опухоли.

Можно ли полноценно жить с эндометриозом >>

Относительные противопоказания:

операции, которые пациентка недавно перенесла;
раковые болезни, разные по степени тяжести;
почечная недостаточность в острых формах;
острые воспалительные процессы в придатках матки;
любые инфекционные процессы в организме;
ожирение.

О прогнозах

Эндометриоз – такая болезнь, для которой характерны частые рецидивы, иногда 20% в течение года. Риск онкологии в течение 5 лет достигает 40%.

Женщинам, которые находятся в климактерическом периоде, обычно помогает назначенная гормональная терапия. У тех, кто прошел оперативное вмешательство, обыкновенно не бывает рецидивов, но гарантировать это не может даже высококвалифицированный врач.

matkahelp.ru

Подготовка к лапароскопии эндометриоза яичников. Этапы операции и реабилитация

Эндометриоз – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, которое характеризуется патологическим разрастанием эндометрия вне пределов матки. Эндометрий представляет собой слизистую оболочку внутренней поверхности матки. Эндометриозом называется патологический процесс роста за пределами слизистой матки тканей, которые по своей структуре и функциональным свойствам напоминают непосредственно эндометрий. При этом данная ткань может разрастаться на поверхности практически любого внутреннего органа – но в преимущественном большинстве случаев поражаются яичники.

Эндометриоз яичников диагностируется у каждой пятой женщины в возрасте от 25 до 45 лет. Но в некоторых случаях болезнь диагностируется и у молодых девушек, не достигших 25-летнего возраста. Именно поэтому данная патология считается одним из самых распространенных гинекологических заболеваний. Эндометриоз чаще всего протекает абсолютно бессимптомно, но лечение болезни должно быть своевременным, так как последствия данного заболевания для женского организма могут быть самыми нежелательными. В числе наиболее опасных последствий эндометриоза – женское бесплодие.

На сегодняшний день существует несколько методик эффективного лечения эндометриоза яичников, одним из которых выступает лапароскопия эндометриоза.

Что представляет собой лапароскопия яичников?

Лапароскопия – современная методика диагностирования и оперативного лечения, которая нашла широкое применение в различных сферах медицины, в том числе и в гинекологии. Лапароскопия отличается высочайшей точностью, малой степенью травматичности и отличной информативностью. Лапароскопия представляет собой оперативное лечение, которое производится посредством нескольких проколов на внешней стенке брюшной полости. Обычно диаметр таких проколов не превышает 2 см.

В проделанные отверстия вводится специальный аппарат – лапароскоп, а также все необходимые хирургические инструменты. Чего можно достичь при помощи лапароскопии?

Лапароскопическим методом эффективно производится удаление или иссечение тканей, пораженных эндометриозом.
В процессе лапароскопии производится удаление и лечение спаек внутренних органов.
Именно лапароскопический метод рекомендуется применять в случае возникновения необходимости в удалении яичников или других репродуктивных органов.

Лапароскопическая операция при эндометриозе яичников считается наиболее предпочтительной методикой лечения. И это совершенно неудивительно, ведь лапароскопия обладает многочисленными преимуществами перед традиционными оперативными методиками. К таким преимуществам можно отнести:

Минимальный уровень травматичности, который связан с тем, что при лапароскопии операция производится без прямого проникновения в брюшную полость – делается 2-4 небольших надреза, через которые и производятся все необходимые хирургические манипуляции.
Риск развития инфекционно-воспалительных процессов после лапароскопии яичников сведен к минимуму.
Лапароскопия считается наиболее щадящей и малотравматичной операцией, а поэтому спайки после процедуры возникают в крайне редких случаях.
Лечение эндометриоза яичников лапароскопическим методом считается наиболее безопасным для женского здоровья. Вероятность формирования грубых, заметных шрамов и рубцов, а также риск послеоперационного расхождения швов практически минимальные.
Одним из несомненных достоинств, которыми обладает лечение лапароскопической методикой, является короткий и, как правило, неосложненный восстановительный период.

Подготовка к лапароскопии яичников

После того, как у женщины диагностируется эндометриоз яичников или матки, специалистом принимается решение о необходимой тактике лечения. Как правило, оперативное лечение данного гинекологического заболевания заключается в применении процедуры лапароскопии. Перед проведением лапароскопической операции необходимо пройти специальную подготовку, которая заключается в сдаче всех требуемых лабораторных исследований.

В первую очередь производится взятие мазков из половых путей для определения микрофлоры и определения клеточного состава.
При необходимости проводится кольпоскопия, посредством которой специалист изучает строение и структуру шейки матки. Кроме того, благодаря кольпоскопии производится оценивание репродуктивных органов на наличие онкологических новообразований.
Также перед проведением лапарокопии женщине назначается ультразвуковое исследование органов малого таза.
В обязательном порядке необходимо сдать анализы крови, мочи и кала.
Необходимо сдать коагулограмму – анализ на определение уровня свертываемости крови.

Лапароскопическая операция при эндометриозе

Техника проведения лапароскопической операции при эндометриозе яичников или матки практически ничем не отличается от данной процедуры при других заболеваниях. Оперативное лечение проводится только под общим наркозом, поэтому женщина не чувствует ни малейшей боли. Хирург делает на передней брюшной стенке пациентки три или четыре небольших прокола, диаметр которых не превышает 1-2 см. В эти отверстия вводится специальный аппарат под названием лапароском, а также другие необходимые хирургические инструменты.

Также в один из проделанных надрезов пускается определенная доза углекислого газа – это необходимо для того, чтобы «приподнять» стенки брюшной полости, освобождая хирургу простор, необходимый для проведения всех оперативных манипуляций, которые направлены на удаление эндометриодных очагов.

В большинстве случаев лапароскопическая операция при эндометриозе яичников или матки длится от получаса до двух часов. Длительность процедуры полностью зависит от сложности, степени тяжести и области поражения эндометриозом.

Восстановление после лапароскопии

Лапароскопия при эндометриозе отличается коротким периодом реабилитации. Восстановительный период после проведения лапароскопической операции требует соблюдения определенных правил, необходимых для скорейшего выздоровления, восстановления нормального функционирования репродуктивной системы и предотвращения развития различных осложнений. Профилактика застойных и спаечных процессов заключается в скорейшем возвращении к физической активности – это означает, что уже через 5-6 часов после лапароскопии женщине разрешается вставать с кровати и ходить по палате. Конечно же, все движения должны быть размеренными и неспешными – резкие движения категорически запрещены.

В первые несколько дней после оперативного вмешательства женщину могут беспокоить сильные болевые ощущений в области нижней части живота. Для устранения болевого синдрома пациентке назначаются обезболивающие и противовоспалительные лекарственные препараты, помогающие ликвидировать боль после лапароскопии.

Многие женщины, у которых была лапароскопическая операция при эндометриозе матки или яичников, замечают появление незначительных кровянистых выделений ил половых путей. Не стоит пугаться – это совершенно нормальное явление, которое является закономерным результатом оперативного вмешательства. Лечение выделений не требуется. Но если кровянистые выделения становятся чрезвычайно обильными или сопровождаются выраженными болевыми ощущениями – это серьезный повод для беспокойства, о котором нужно сразу же сообщить своему лечащему специалисту. Обильное кровотечения из половых путей может свидетельствовать о воспалительных или инфекционных осложнениях лапароскопии.

При большом объеме оперативного вмешательства пациентке могут назначаться лекарственные препараты из группы антибиотиков. Также антибиотики в обязательном порядке назначаются при выявлении у женщины различных воспалительно-инфекционных осложнений после лапароскопии.

Через 7-8 часов после оперативного вмешательства пациентке разрешается не только вставать с постели, но и пить воду. Конечно же, от газированной минеральной воды лучше отказаться в пользу обычной очищенной. В первые сутки от пищи лучше всего отказаться. Если же женщину беспокоит выраженное чувство голода, разрешается употребление киселей, свежевыжатых соков, нежирных бульонов.

После лапароскопии эндометриоза яичников соблюдение строгой диеты не требуется. Достаточно просто соблюдать несколько основных правил:

Следует полностью отказаться от употребления крепкого кофе, алкогольных напитков или газированной минеральной воды, так как эти напитки способны замедлять процессы регенерации тканей, что негативно сказывается на процессе выздоровления.
После лапароскопии необходимо исключить из своего рациона жирные, жареные, острые или соленые блюда. Также под запретом маринованные, консервированные или копченые продукты.
На период реабилитации рекомендуется ограничить употребление продуктов, способных вызвать повышенное газообразование, а также вздутие кишечника. К таким продуктам относятся бобовые, кукуруза, цельное молоко, редис, грибы в любом виде, белокочанная капуста.

Важно знать! ×

aginekolog.ru

Смотрите также

Для любых предложений по сайту: [email protected]