Метастатические опухоли яичников

Метастатические новообразования относятся к вторичным опухолям яичников. Основными источниками метастазов являются карциномы желудка (опухоль Крукенберга), кишечника, молочной железы и матки. Возможно метастазирование легкого и щитовидной железы, а также метастазирование опухоли из одного яичника в другой. Процесс метастазирования осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Метастазы в яичники чаще всего бывают двусторонними, но при одностороннем поражении - преимущественно справа. Макроскопически метастатические узлы разнообразной формы, крупнобугристые и плотные, напоминают фиброму. Гистологически вторичные (метастатические и инвазивные) опухоли яичников аналогичны по структуре первичным опухолевым узлам и сходны по степени морфологической дифференцировки. При метастазах из рака желудочно-кишечного тракта устанавливаются обычно перстневидноклеточные формы рака (метастаз Крукенберга), метастазы железистого, солидного или скиррозного строения.

Опухоли Бреннеравстречаются довольно редко - в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространенный крупно- клеточный солидный вариант опухоли Бреннера, сопровождающийся фиброзной стромой, гормонально не активен. Все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, размеры - от 2 до 20 см в виде плотных бугристых узлов, округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелко- или крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2— 1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы не характерны. Опухоль может себя выдать только лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный. Способность к метастазированию представляет собой казуистику.

Диагностика

Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение; как правило, они расположены на ножке, что обусловливает их подвижность, нередко перекручивание; возможны спайки с соседними органами малого таза. По мере роста опухоли может быть сдавление и смещение мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, иногда подвздошных сосудов (т.е. нарушение функции соседних органов); матка может оттесняться в противоположную сторону. Одним из наиболее постоянных, но слабовыраженных симптомов является позднее появление боли, локализующейся в области растущей опухоли, особенно если она внутрисвязочная. Перекрут ножки опухоли сопровождается острой болью. Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений. В ряде случаев единственной жалобой бывает увеличение живота. Нарушения менструальной функции, бесплодие не являются строго специфичными симптомами опухолей яичников.

При диагностике опухолей яичника большое значение имеют анамнез, осмотр и пальпация живота, влагалищное и ректо-абдоминальное исследования. Опухоли и опухолевидные образования следует дифференцировать с беременностью, миомой матки, тубоовариальной опухолью воспалительной этиологии, злокачественной опухолью яичника, дистопией почки, опухолями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Беременность исключается путем тщательного изучения анамнеза и учета вероятных и достоверных признаков, определения в моче и крови хорионического гонадотропного гормона, ультразвукового исследования. Тубоовариальную опухоль воспалительного характера (в холодном периоде) зачастую невозможно дифференцировать от истинной опухоли яичника. Уточнение диагноза проводится с помощью дополнительных методов исследования:

1) проба с пулевыми щипцами и зондирование полости матки,

помогающие в определенной мере исключить субсерозную миому матки;

2) ультразвуковое сканирование, позволяющее получить визуальное изображение образований и судить об их размерах и структуре - плотной или жидкостной с различными включениями, выявить наличие сосочковых разрастаний на капсуле (ультразвуковое исследование должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками). В случаях, подозрительных на злокачественный процесс, эхографию целесообразно дополнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в найденных сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования;

3) эндоскопические методы исследования: лапароскопия, позволяющая не только диагностировать, но и одновременно произвести хирургические манипуляции (кистэктомия, резекция яичника, аднекстэктомия);

4) обзорная рентгенография органов малого таза, выявляющая костные включения, характерные для зрелой тератомы;

5) рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости эндоскопическое (гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) для исключения метастатической опухоли (Крукенберга);

6) урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография) - для решения вопроса о распространенности процесса;

7) цитологическое исследование мазков из асцитической жидкости;

8) для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография;

9) в последние годы используется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (уточнение степени распространения опухолевого процесса, состояние лимфатических узлов);

10) важным иммунологическим методом диагностики опухолей является определение опухолевых антигенов — маркеров в сыворотке крови больных (СА-125, СА-19-9), а также РО-тест (тест на опухолевый рост);

11) в случае невозможности почему-либо уточнить характер опухоли и ее локализацию с помощью дополнительных методов исследования показана пробная лапаротомия.

K числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение (ургентные ситуации, связанные с опухолями яичников представлены в главе «Острый живот в гинекологии»). Общепринятым методом лечения опухолей яичников считается хирургический. Мнение о том, что больная с овариальным образованием должна обязательно подвергаться хирургическому лечению, общепризнанно и правильность его подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. Реконструктивно-пластические операции на яичниках должны проводиться с максимальным сохранением здоровой яичниковой ткани. Классическая лапаротомическая методика удаления доброкачественных овариальных образований заключается в вылущивании образования из ткани яичника и его полном (с капсулой) удалении из брюшной полости. Оставшаяся ткань яичника послойно зашивается с помощью узловых или непрерывных швов, которые необходимы не только для коаптации тканей, но и для гемостаза. В настоящее время большинство пациенток с доброкачественными образованиями яичников оперируются лапароскопическим доступом.

studfiles.net

Метастатические опухоли яичников

В яичниках могут метастазировать опухоли различных локализаций и гистологической структуры (рак, саркома, гипернефрома, меланома и т. д.). Метастатические опухоли яичников по частоте обнаружения и трудностям распознавания схожи с первичными злокачественными новообразованиями этого органа. Высокая частота клинико-диагностических ошибок (метастатическую опухоль яичников принимают за первичную или не диагностируют при жизни, особенно при расположении первичной опухоли вне брюшной полости) — факт общеизвестный [Глазунов М. Ф., 1961]. Так, из 86 больных с метастатическими опухолями яичников, находившихся под нашим наблюдением, правильный клинический диагноз был поставлен 32. У 23 больных метастатическая опухоль была принята за первичную опухоль придатков матки.

Интерес к метастатическим опухолям яичников особенно возрос после работ F. Krukenberga, который в 1896 г. описал 6 случаев двусторонних опухолей яичников, отнесенных им к первичным саркомам (Fibrosarcoma mucocellulari ovari carcinomatoses), несмотря на обнаружение на вскрытии у 2 из этих больных рака желудка. Однако еще до F. Krukenberga в отечественной и зарубежной литературе высказывалось мнение, что яичники нередко становятся местом развития метастатических опухолей. В 1910 г. К. П. Улезко-Строганова убедительно доказала, что эти опухоли, получившие название крукенберговских, на самом деле являются эпителиальными и метастатическими.

Частота метастатических опухолей яичников составляет, по данным различных авторов, от 4,2 до 62,5% всех злокачественных опухолей этого органа [Нечаева И. Д., 1972; Кулинич С. И., 1974; Rosskowski et al., 1979; Metz et al., 1980, и др.]. Частота метастазирования в яичники опухолей того или иного органа определяется прежде всего частотой самой первичной опухоли, а также свойствами злокачественных опухолей различных локализаций. По данным Kosilag и соавт. (1957), из 91 женщины, которым была произведена овариэктомия по поводу рака молочной железы, у 23 (25%) больных обнаружили метастатическое поражение яичников. При этом 13 женщин менструировали и 10 были в менопаузе. Israills и соавт. (1965) сообщили о 33 больных с метастатическими опухолями яичников, источниками метастазирования которых оказались: рак желудочно-кишечного тракта — у 12, рак молочной железы — у 13, опухоли тазовых органов — у 7, у одной больной источник метастазирования не был выявлен. По удельному весу среди всех метастатических опухолей яичников, по данным авторов, первое место занимают метастазы рака молочной железы (39,4%), далее следуют опухоли желудочно-кишечного тракта (36,3%) и гениталий (21,2%). Удельный вес метастазов из невыявленного первичного очага составил 3%.

Л. И. Костина и Л. Ю. Дымарский (1966) отмечают, что широкое применение овариэктомии в комплексе лечебных мероприятий при раке молочной железы позволили уточнить частоту метастазов в яичниках у больных, ранее перенесших мастэктомию, у которых клинически метастазы в отдаленных органах не определялись. По данным литературы, эта цифра колеблется в пределах от 20 до 30,7%. Авторы произвели овариэктомию с профилактической и лечебной целью 141 больной, из них у 98 до овариэктомии была выполнена мастэктомия по поводу операбельного рака. Метастазы в яичниках были обнаружены у 3% больных, а среди больных с местнораспространенными формами рака, которые не подлежали оперативному лечению,— у 16,1%.

По данным С. Ф. Серова (1976), вторичные опухоли яичников составляют 12,5% всех опухолей данной локализации. Более половины (51%) из них обусловлены первичной опухолью, локализующейся в желудочно-кишечном тракте. Рак молочной железы относительно часто (27%) является источником метастазирования в яичники. На третьем месте (6%) находятся первичные опухоли гениталий. По сведениям Rosskewski (1979), из 52 больных с метастатическими опухолями яичников у 44% первичный очаг локализовался в органах пищеварительного тракта, у 36% — в женских половых органах и у 10% — в молочной железе.

Наряду с индексом метастазирования опухолей того или иного органа в яичники важно установить, с какой частотой встречается сама первичная опухоль, т. е. удельный вес данной опухоли по отношению ко всем злокачественным новообразованиям. Д. М. Абдурасулов и К. Е. Никишин (1966) справедливо отмечают, что индекс метастазирования в яичники достаточно высок при раке желчного пузыря. Однако рак желчного пузыря по метастазированию в яичники занимает скромное место, так как он встречается редко. Наоборот, рак желудка, имеющий несколько меньший индекс метастазирования в яичники, вследствие высокой частоты занимает одно из ведущих мест среди опухолей, метастазирующих в этот орган.

Патологическая анатомия
Пути метастазирования
Клиника
Диагностика
Лечение

www.medical-enc.ru

Метастатический рак яичников

Метастатический рак яичников – злокачественное новообразование яичника, возникшее в результате распространения клеток первичной опухоли, расположенной в другом органе. На начальных стадиях протекает бессимптомно. При крупных метастазах появляются боли, ощущение давления, затруднение мочеиспускания, запоры и увеличение размеров живота. При пальпации выявляется объемное образование. Возможны нарушения менструального цикла. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, клинических проявлений и результатов дополнительных исследований. Лечение – хирургическое вмешательство, химиотерапия, гормонотерапия, радиотерапия.

Метастатический рак яичников – вторичная опухоль яичника, возникшая в результате гематогенного, лимфогенного либо имплантационного распространения злокачественных клеток из другого органа. Составляет 5-6% от общего количества злокачественных новообразований яичника. Ранее считался достаточно редким заболеванием, в настоящее время отмечается увеличение количества случаев данной патологии. Пик заболеваемости приходится на возраст 45-60 лет.

Чаще всего метастатический рак яичников выявляется при онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и половых органов, раке молочной железы и злокачественной лимфоме. Характерно более быстрое прогрессирование по сравнению с первичным раком яичника. Вторичные новообразования достигают значительных размеров и рано осложняются диссеминацией по брюшине, что утяжеляет прогноз и делает невозможным использование радикальных методов лечения. Диагностику и лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гинекологии.

Этиология и патанатомия метастатического рака яичников

От 30 до 40% от общего количества вторичных поражений яичников составляют опухоли Крукенберга. Чаще всего такие новообразования возникают при раке желудка, реже наблюдается метастазирование злокачественных опухолей толстой кишки и желчных протоков. При колоректальном раке, наряду с опухолями Крукенберга, могут обнаруживаться метастазы других типов (неслизеобразующие). Некрукенберговские вторичные новообразования могут выявляться при раке мочевого пузыря и раке шейки матки.

Одной из самых частых причин метастазов в яичники является рак молочной железы. При аутопсии метастатический рак яичников выявляется у 24% пациентов, умерших от злокачественных опухолей молочной железы, причем, в 80% случаев наблюдается двухстороннее поражение. При исследовании образцов тканей внутренних половых органов, удаленных в процессе комплексного лечения рака молочной железы, вторичные очаги в яичниках обнаруживаются у 23-30% пациентов, двухстороннее поражение определяется в 60% случаев.

Злокачественные опухоли фаллопиевых труб осложняются метастатическим раком яичников у 13% больных. Причиной поражения обычно становится местный агрессивный рост первичного новообразования, хотя возможны и другие способы распространения. При раке тела матки метастатическое поражение яичников выявляется у 5% больных, при раке шейки матки – у 1% больных. Возможно прорастание или распространение в результате диссеминации. Вероятно также поражение яичников в результате метастазирования при гемобластозах. В частности, диагноз «метастатический рак яичников» выставляется 5% пациентов с лимфогранулематозом.

Метастатические новообразования яичников представляют собой овальные узлы желтоватого, серо-белого или белесого цвета размером от 2 до 20 см. Некрукенберговские опухоли неслизеобразующие, обычно плотные, солидного строения, соединяются с яичником хорошо определяемой ножкой. Опухоли Крукенберга состоят из перстневидных клеток, обладающих выраженной способностью к образованию слизи. Двусторонние поражения яичников преобладают над односторонними. Иногда метастатический рак яичников ошибочно принимают за первичное новообразование из-за отсутствия клинических проявлений первичной опухоли.

Симптомы метастатического рака яичников

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. У некоторых пациенток выявляются общие признаки онкологического заболевания: потеря аппетита, снижение массы тела, немотивированная слабость, раздражительность, быстрая утомляемость и повышение температуры тела. Иногда наблюдаются нарушения менструального цикла. При увеличении размера метастаза в яичнике появляются боли, ощущение давления или распирания в нижней части живота. При сдавлении мочевого пузыря отмечаются расстройства мочеиспускания, при сдавлении прямой кишки – запоры.

Возникает асцит. При разрыве или перекруте ножки опухоли внезапно появляются симптомы «острого живота»: тошнота, рвота, резкие интенсивные боли, тахикардия, коллапс. При разрыве слизеобразующего метастатического рака яичников слизь изливается в брюшную полость. Излитие слизи из инфицированного новообразования влечет за собой развитие перитонита. На поздних стадиях наблюдается выраженная общая слабость, снижение веса вплоть до кахексии и признаки кишечной непроходимости.

Диагностика метастатического рака яичников

Диагноз выставляют на основании анамнеза (наличие первичного онкологического процесса в другом органе), жалоб, результатов общего и гинекологического осмотра и данных дополнительных исследований. Признаками, позволяющими заподозрить метастатический рак яичников, являются наличие плотного опухолевидного образования с бугристой поверхностью в области яичника, быстрое увеличение размеров опухоли, двустороннее поражение, асцит, обнаружение множественных узлов в области брюшины малого таза при проведении гинекологического осмотра и ректального исследования.

Пациенток с подозрением на метастатический рак яичников направляют на УЗИ органов малого таза с ЦДК. Назначают лапароскопию с биопсией и последующим гистологическим исследованием. Для дифференцировки первичного и метастатического рака яичников (при отсутствии уже установленного диагноза онкологического заболевания) либо для выявления метастазов в других органах проводят маммографию, выполняют КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, УЗИ молочной железы и щитовидной железы, назначают рентгенографию грудной клетки, гастроскопию, колоноскопию, рентгенографию или сцинтиграфию костей скелета и другие исследования. План обследования может различаться в зависимости от имеющейся симптоматики.

Лечение и прогноз при метастатическом раке яичников

Тактика лечения определяется с учетом локализации и типа первичной опухоли, наличия очагов в других органах, общего состояния пациентки с метастатическим раком яичников и некоторых других факторов. Обычно используется комбинированная терапия, которая может включать в себя химиотерапию, радиотерапию, хирургическое вмешательство, иммунотерапию и гормонотерапию. Сочетания различных консервативных и оперативных методик подбираются индивидуально.

При наличии показаний для радикального хирургического вмешательства осуществляют пангистерэктомию (удаление матки с аднексэктомией) лапаротомным доступом. В ходе операции внутренние половые органы удаляют вместе с большим сальником, поскольку метастатический рак яичников часто сопровождается диссеминацией по брюшной полости. Даже если метастазы в области брюшины не определяются визуально из-за своего малого размера, они могут обнаруживаться в процессе последующего гистологического исследования. При необходимости одновременно выполняют аденэктомию пораженных лимфатических узлов. Если объемное хирургическое вмешательство противопоказано из-за ожирения или сопутствующих тяжелых заболеваний, выполняют влагалищную пангистерэктомию.

При невозможности провести радикальное удаление метастатического рака яичников осуществляют иссечение основного конгломерата. При генерализации онкологического процесса (наличии метастазов в различных органах) операцию производят только по жизненным показаниям. Обязательным этапом оперативного вмешательства является ревизия органов брюшной полости. Химиотерапию при метастатическом раке яичников применяют как в пред-, так и в послеоперационном периоде. Радиотерапию назначают реже, обычно – в сочетании с химиотерапией. Гормональные средства подбирают индивидуально.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. На ранних стадиях метастатический рак яичников протекает бессимптомно, поэтому опухоль часто диагностируют только на этапе поражения органов брюшной полости, образования неоперабельных конгломератов, множественного метастазирования в различные органы и т. д. Причиной гибели больной может стать раковая кахексия, кишечная непроходимость, асцит либо нарушения функций различных органов, обусловленные ростом первичной опухоли или отдаленных метастазов. Всем пациенткам, получавшим лечение по поводу метастатического рака яичников, показаны регулярные осмотры и исследования крови на онкомаркеры в течение 5 лет после окончания терапии.

illnessnews.ru

2. Метастатические опухоли яичников.

Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичники, чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и других половых органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга).

Диагностика: данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования:

а) цитологический метод - основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с поверхности опухоли

б) рентгенологические методы исследования (лимфография, компьютерная томография)

в) ультразвуковое исследование

г) диагностическая лапароскопия

д) обнаружение опухолевых маркеров - антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью.

Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние стадии. Клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин, это является залогом успеха своевременной диагностики опухолей яичников.

Лечение: тактика определяется с учетом первичной локализации процесса:

1. Лечение определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лечение, которое включает: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

2. Операция выбора - гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут определяться микрометастазы при гистологическом исследовании). По показаниям удаляются метастазы в области кишечника, лимфатических узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.)

3. Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В отдельных случаях (III-IV стадия) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия.

4. Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже, сочетается с химиотерапией. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I-II стадии.

5. Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.

6. В дополнение используется иммунотерапия.

studfiles.net

Смотрите также

Для любых предложений по сайту: [email protected]