Беременность при миоме матки малых размеров
Миома и беременность - возможность зачатия, опасные последствия, влияние на женщину и ребенка
Появление симптомов этой патологии вызывает у женщин панические настроения. Когда в матке обнаружена миома и беременность уже наступила, это может иметь опасные последствия для будущей мамы и плода, особенно при больших размерах опухоли. Почему развивается новообразование, что собой представляет, может ли стать проблемой для зачатия – важно знать женщинам детородного возраста.
Что такое миома
Когда в организме возникают гормональные нарушения, связанные с избытком эстрогена и дефицитом прогестерона, в мышечных тканях стенок матки зарождается доброкачественный опухолевый процесс – миома. Ее разрастание провоцирует аномальное деление клеточных структур, которое начинается бессимптомно. При прогрессировании процесса появляются:
- продолжительные менструации с сильными кровопотерями;
- резкие схваткообразные боли внизу живота, в пояснице;
- учащенное мочеиспускание, если узел расположен на перешейке матки;
- запоры;
- увеличение размеров живота.
Новообразования в период ожидания ребенка могут развиваться на любой части органа и иметь опасные последствия. Нередко наблюдаются множественные миомы. По месту локализации опухоли различают:
- субсерозные (подбрюшинные) – под наружным покровом тела матки;
- интерстициальные (межмышечные) – в толще стенки;
- субмукозные (подслизистые) – в слоях под эндометрием.
Хорошо, если новообразование у женщины обнаружено во время планирования беременности. Желательно в этот период узел пролечить или удалить. Деформация матки опухолью может влиять на зачатие:
- мешает сперматозоидам пробраться к яйцеклетке – сужается просвет фаллопиевых труб;
- препятствует овуляции;
- затрудняет прикрепление оплодотворенного яйца к стенкам;
- при больших размерах отторгает его, вызывая бесплодие.
Если беременность с миомой все же наступила, ее необходимо прервать при случае:
- субмукозной формы опухоли;
- подозрения на злокачественное новообразование;
- при размерах более 15 см;
- множественных узлов;
- дегенерации или некроза тканей опухоли;
- тяжелых сопутствующих патологий;
- возраста женщины после 45 лет;
- локализации узла в области шейки матки, осложненной маточным кровотечением;
- угрозы выкидыша.
Как диагностируют миому
При появлении симптомов недуга женщине необходимо посетить гинеколога. Опухоль обнаруживается при прощупывании через переднюю брюшную стенку. Точнее диагностируют при ультразвуковом исследовании, которое выявляет локализацию, количество узлов, размеры, расположение относительно плаценты. УЗИ проводится двумя способами:
- трансвагинально – введением датчика через влагалище в полость матки – при отсутствии плода;
- трансабдоминально – через переднюю стенку брюшины.
Есть методы диагностики, которые не применяются, когда одновременно установлены миома и беременность. Это может представлять опасность для развития эмбриона. К ним относятся:
- гистерография – рентгеновское исследование с использованием контрастного вещества;
- гистероскопия – осмотр полости органа специальным прибором, введенным через влагалище.
Последствия миомы при беременности
Женщина с симптомами новообразования должна встать на учет для сохранения беременности. Опухоль может вызывать серьезные проблемы, влиять на развитие ребенка, здоровье матери. Миома во время беременности грозит:
- плацентарной недостаточностью;
- давлением опухоли на плод;
- нарушением поступления к эмбриону питания, кислорода;
- отслойкой плаценты;
- преждевременными родами;
- самопроизвольным абортом;
- некрозом тканей при нарушении кровоснабжения опухоли;
- сдавливанием вен, появлением тромбов;
- железодефицитной анемией;
- разрывом тела матки.
Женщина должна быть осторожна в первом триместре, особенно при наличии наследственных факторов. Если выявлены малые узлы, заболевание может пройти бессимптомно. Миома при беременности на ранних сроках опасна, когда она большого размера. При этой ситуации:
- появляются кровянистые выделения;
- повышается риск замершей беременности;
- есть вероятность выкидыша, если наблюдается субмукозная форма опухоли;
- происходит нарушения кровообращения;
- контакт миомы с плацентой вызывает повышение тонуса матки и выкидыш.
Второй и третий триместры беременности
На более поздних сроках узел большого размера оставляет мало места растущему плоду. Опасно, когда он расположена рядом с плацентой. Такое развитие чревато последствиями:
- риском преждевременных родов;
- возникновением угрозы прерывания беременности;
- рождением малыша с малым весом;
- вероятностью отслойки плаценты;
- деформацией черепа у новорожденного.
Беременность при миоме матки малых размеров
Многие женщины, у которых диагностируют новообразования в матке, в период ожидания ребенка чувствуют себя хорошо, у них не возникает никаких осложнений. Это связано с малыми размерами опухоли. Проблемы для мамочки и будущего ребенка появляются в случаях, когда:
- наблюдается множество узлов, деформирующих матку;
- опухоль находится близко к шейке;
- плацента располагается в области миоматозного узла.
Беременность при миоме матки больших размеров
Когда новообразование разрастается до огромных размеров, оно способно плохо влиять на течение беременности. Нарушается кровообращение в матке, что может спровоцировать дегенерацию миомы. При этом из нее высвобождаются простагландины, вызывающие сокращение маточной мускулатуры. В такой ситуации:
- происходят преждевременные роды;
- большая вероятность прерывания беременности.
Для развития плода огромная опухоль представляет не меньшую опасность. Она забирает на себя большую часть крови, снабжающей матку с эмбрионом, дающей кислород и питание. Кроме того, опухоль оказывает давление на растущие органы. Все это приводит к серьезным проблемам:
- деформациям черепа, шеи;
- маленькому весу новорожденного;
- недоразвитию органов;
- гибели плода.
Тактика ведения беременности
Женщинам, имеющим симптомы новообразования в матке, необходимо как можно раньше встать на учет. Врач проводит полное обследование, определяет размеры опухоли. Если она имеет большие объемы, неудачно расположена или отмечается много узлов, решается важная задача – прервать или сохранить беременность. Положительное заключение принимается при случае:
- длительного бесплодия, закончившегося зачатием;
- желания женщины;
- срока более 24 недель, когда плод жизнеспособен.
При наличии доброкачественной опухоли в матке необходимо повышенное внимание гинеколога и женщины к состоянию здоровья. Важную роль играет профилактика разрушения миомы и тонуса матки. Будущим мамам рекомендуется:
- регулярно проходить ультразвуковое обследование плаценты и узлов, когда они расположены близко;
- исключить физические нагрузки;
- больше спать;
- обеспечить половой покой;
- не допускать стрессовых ситуаций.
Роды с миомой матки
При диагностировании миоматозных узлов гинекологи рекомендуют госпитализацию на сроке 37-38 недель, чтобы подготовиться к родоразрешению. Женщина может родить ребенка естественным способом через родовые пути при определенных условиях. Это происходит в случае:
- если весь период прошел без осложнений;
- плод развивался правильно;
- положение его и плаценты нормальное.
Проведение кесарева сечения бывает необходимым, когда диагностирована субсерозная миома матки при беременности, осложненная некрозом тканей. Показаниями для оперативного родовспоможения считаются:
- тазовое предлежание плода;
- наличие рубца на маточном теле;
- большие размеры новообразования;
- наличие осложнений;
- факт множественных узлов;
- низкое положение опухоли, мешающее раскрытию шейки.
Чтобы не возникли поздние осложнения, врачи могут провести при выполнении кесарева сечения:
- удаление миомы, если она одиночная, субсерозная на ножке, имеются вторичные структурные изменения новообразования;
- выполнить гистерэктомию – убрать матку полностью, когда опухоль носит множественный характер, локализована под слизистыми оболочками около сосудистых пучков, наблюдается некроз мышечных тканей, рецидивы новообразований.
Лечение миомы матки при беременности
Чтобы облегчить состояние женщины, исключить появление осложнений, гинекологи проводят лечебные мероприятия. Удаление миомы во время беременности – исключительный случай, когда есть угроза жизни. Для лечения используют:
- при быстром росте узлов – антиагрегантные средства, улучшающие микроциркуляцию;
- для обезболивания – Но-шпу;
- при угрозе выкидыша – постельный режим, гормональные препараты;
- в случае маточного гипертонуса – инфузионную терапию;
- витаминные комплексы.
Как беременность и роды влияют на миому
Гормональные изменения, проходящие в организме женщины, по-разному воздействуют на развитие новообразования в период ожидания ребенка. По отзывам специалистов, роды на опухоль не влияют – ее удаляют в процессе кесарева сечения или впоследствии. Во время ожидания ребенка миоматозные образования могут:
- увеличиться в размерах в двух первых триместрах;
- остаться без изменений;
- уменьшиться в третьем триместре;
- рассосаться;
- дегенерировать – разрушаться с появлением отеков, некрозов, кровотечений.
Беременность после миомы матки
Если проведена операция по удалению новообразования, после нее не наблюдается осложнений, гинекологи рекомендуют планировать зачатия через месяц. Женщине необходимо встать на учет в ранние сроки, проходить все обследования. После оперативного вмешательства на маточной стенке остается рубец, который может спровоцировать проблемы:
- угрозу самопроизвольного аборта;
- патологию плаценты;
- разрыв по шву при росте плода с кровотечением;
- возникновение гипертонуса.
Видео
Была ли эта статья полезной?
Да
Нет
0 человек ответили
Спасибо, за Ваш отзыв!
человек ответили
Что-то пошло не так и Ваш голос не был учтен.
Спасибо. Ваше сообщение отправлено
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
mosmama.ru
Миома матки и беременность
В наши дни участились случаи выявления миомы у беременных женщин. Как правило, это связано с совершенствованием старых методов диагностики, а также с тем, что среднестатистический возраст рожениц вырос, а гормональные нарушения чаще возникают после 30 лет.
Миома матки малых размеров и беременность Каждый опытный доктор скажет, что такая опухоль влияет на процесс зачатия (нарушает овуляцию, сдавливает маточные трубы и затрудняет процесс движения сперматозоидов). Когда же все видимые причины невозможности зачатия отсутствуют, саму миому не считают прямой причиной. Однако если её удалить, шансы на зачатие значительно увеличатся (когда размеры образования не превышают двенадцатинедельную беременность).
Миома матки больших размеров и беременность Если образование большое и нарушает полость матки, то очень сложно его удалить, при этом сохранив детородную функцию (часто после такой операции начинается обильное кровотечение – в таком случае матку удаляют).
Субсерозная миома матки и беременность Если узлы имеют незначительные размеры и расположены в толще матки (не глубже 4-х сантиметров) или снаружи, в этом случае не произойдёт деформация её полости и смело можно планировать беременность. Однако в дальнейшем могут возникнуть проблемы с вынашиванием, но их частотность не превышает 20%.
Субмукозная миома матки и беременность Очень редко совместимы – во время вынашивания повышается риск выкидыша. Также возможно защемление миоматозного узла и нарушение работы соседних органов. Если же в данной ситуации плацента располагается на узле, то возникает большая вероятность выкидыша. Когда опухоль имеет большие размеры и быстро растёт, либо выявлена миома шейки, тогда беременность необходимо прервать.
Интерстициальная миома матки и беременность Когда интерстициальный узел сдавливает маточную трубу, зачатие становится просто невозможным. Если же беременность и наступает, то нарушается её течение, поскольку образование растёт вовнутрь. На ранних сроках могут быть выкидыши, а на более поздних – преждевременные роды.
Возможные опасности
1. Соприкосновение плаценты с опухолью влечёт за собой серьёзные последствия. Только когда её узлы маленькие, болезнь протекает бессимптомно.
2. Самопроизвольный аборт (когда опухоль разрушается, из неё выделяются вещества, которые вызывают сокращение маточной мускулатуры).
3. Миома довольно больших размеров при беременности может оказывать давление на ребенка. В результате рождаются дети с кривыми шеями, деформациями черепа и низким весом.
4. Также если образование имеет большой размер, это может привести к преждевременным родам.
Многие специалисты считают, что во время беременности миома увеличивается в своих размерах. Однако это только так кажется, потому что матка увеличивается в целом. Незначительное увеличение наступает в 1-м и 2-м триместре. Однако в 3-м, как правило, образование становится меньше. Если рассматривать это явление в общем, то в этот период крайне редко бывает рост миомы, и он практически не осложняет вынашивание.
Более страшным является её разрушение, которое приводит к некрозу, кровотечениям и отёкам. Причины дегенерации до конца неизвестны. Вот перечень основных признаков: • высокая температура, • боли в области узлов, • повышенный тонус матки,
• увеличение количества лейкоцитов и СОЭ.
intimnaya-medicina.ru
Сложности ведения беременности при миоме матки и пути их преодоления
Частота возникновения миомы матки в последнее время неуклонно растет. По статистическим данным это заболевание встречается у 17-27 % женщин.
И, что самое важное, миома матки «молодеет», так как все чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. А вместе с этим и возникает проблема ведения беременных с данной патологией.
Особенности развития миомы
Миомой матки называют опухоль доброкачественного характера из гладкомышечных клеток матки.
По локализации миоматозных узлов принято выделять:
- субсерозную миому — узлы располагаются под брюшиной, характерен рост узла в сторону брюшной полости;
- интерстициальную миому — узел располагается в толще мышечной стенки матки;
- субмукозную (подслизистую) миому — рост узла направлен в полость матки, деформируя ее.
По характеру роста узлов:
- с медленным ростом (простая миома).
Является наиболее частым вариантом, характеризуется медленным ростом узлов, увеличение новообразования происходит за счет гипертрофии (увеличения клеток в размерах), умеренным кровоснабжением опухоли. Возникает у женщин старшего возраста;
- с быстрым ростом (пролиферирующая).
Данный вид миомы матки сопровождается интенсивным ростом, образованием богатой сети сосудов, при беременности такой тип узлов быстро увеличивается в размерах за счет увеличения их кровообращения. Чаще встречается у женщин молодого возраста. Для такого типа миомы характерны множественные узлы, больших размеров.
Основные клинические проявления миомы матки
Размер узла превышает возможности его кровоснабжения, и начинаются вторичные изменения. Появление интенсивных болей при беременности крайне опасно. Это может свидетельствовать о некрозе узла, с последующим его инфицированием;
- увеличение длительности и обильности менструаций, появление межменструальных кровотечений.
Это происходит за счет ухудшения сократительной способности матки. Миоматозные узлы не способны к сокращению, поэтому кровотечение усиливается.
- Нарушение акта дефекации (склонность к запорам).
Возможно при расположении узлов на задней стенке матки (анатомическая близость с прямой кишкой), за счет чего затрудняется процесс акта дефекации. При беременности склонность к запорам характерна еще и за счет влияния гормона прогестерона, а в сочетании с миомой матки может усугубиться.
- Частое мочеиспускание (при локализации узлов на передней стенке матки).
Возникает за счет давления узлов на стенку мочевого пузыря.
Какова вероятность забеременеть при миоме матки?
Возможность наступления беременности зависит от многих факторов.
Локализация узла: при подслизистом расположении узла, с деформацией полости матки вероятность прикрепления плодного яйца небольшая.
Но даже и при наступлении беременности, ее прогноз неблагоприятный.
При субсерозной или интерстициальной миоме матки шансы забеременеть и выносить возрастают.Размер узла также имеет большое значение. При миоме матки малых размеров, шансы забеременеть довольно высоки.
Важно учитывать и причины наступления миомы. Так, например, пролиферирующий (быстрорастущий) тип опухоли чаще возникает на фоне нейроэндокринных нарушений, что уменьшает возможность наступления беременности, так как присутствует и эндокринный фактор бесплодия.
Беременность при миоме матки больших размеров практически невозможна, но если такое произошло, вынашивать ребенка опасно для жизни матери.Как влияет миома матки на беременность?
Миома может вызвать ряд осложнений:
- Нарушение кровоснабжения узла.
Возможен, перекрут ножки миоматозного узла (характерно для субсерозных узлов), с развитием некроза вплоть до развития перитонита.
- Быстрый рост узлов характерен для пролиферативного типа миомы.
Наиболее быстрый рост отмечается во втором триместре беременности, когда значительно увеличивается кровоток по маточным артериям.
- Угроза возникновения преждевременных родов чаще происходит при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов.
Нарушается анатомически правильное строение шейки матки, что приводит к риску преждевременных родов.
- Разрыв матки возможен при наличии предыдущих операций по поводу удаления миоматозных узлов.
Очень важна техника оперативного вмешательства, локализация узла и доступ. При лапароскопическом доступе предпочтительней удалять субсерозные узлы, а интерстициальные и субмукозные лучше оперировать открыто. Так как при неполноценном ушивании ложа риск разрыва матки значительно увеличивается.
- Недостаточность плацентарного кровотока при расположении узлов в месте прикрепления плаценты.
В такой ситуации возможно отставание плода в развитии, уменьшение массы плода.
Принципы ведения беременности с миомой
При данной патологии основной задачей является поддержание нормального кровотока в фето-плацентарной системе, потому как нарушение кровоснабжения может привести к нарушению питания в узлах и задержку развития плода.
С этой целью используют препараты, улучшающие микроциркуляцию (например, «Курантил», «Актовегин»).
Обязательное проведение УЗИ в динамике:
Самой неблагоприятной ситуацией является некроз узла при перекруте его ножки (характерно для субсерозных узлов) с развитием перитонита.В данной ситуации требуется оперативное вмешательство. Данная операция очень опасна, так как может вызвать осложнения: разрыв матки в месте шва, повреждение плодного пузыря, угроза преждевременных родов, гибель плода во время операции. Однако, при правильной хирургической тактике возможно сохранение беременности.
Очень важно правильно ушить ложе узла, использовать прочный шовный материал.
В послеоперационном периоде необходимо назначить сохраняющую терапию, препараты, улучшающие кровоток, а также следить за состоянием плода.
Выбор метода родоразрешения
Выбор тактики ведения родов при миоме до сих пор остается достаточно дискутабельным вопросом.
Считается, что естественные роды не противопоказаны, если беременная относится к группе с низкой степенью риска (при миоме матки небольших размеров, без нарушения питания в узлах).
При ведении родов необходимо придерживаться следующих правил:
- Не допускать гипоксии.
- Не применять окситоцин, который может вызвать нарушение питания узлов, в данной ситуации предпочтительней использовать простагландины.
- Осуществить ручной контроль матки после отделения плаценты (чтобы убедиться в целостности стенки матки и отсутствия остатков плацентарной ткани).
- Важно не допустить кровотечения в послеродовом периоде, применять инфузию препаратов, сокращающих матку (например, «Метилэргобревин»).
Показаниями к операции кесарево сечения являются:
- Большой размер узлов.
- Низкая локализация узла.
- Нарушение питания, некроз узла.
- Предыдущие операции на матке.
- Тазовое предлежание плода.
- Узкий таз.
- Сочетание с другими заболеваниям, которые относят беременную к группе высокого риска.
Иногда во время кесарева сечения производят удаление миоматозных узлов. Однако, к этому необходимо относиться с большой осторожностью. Нельзя сравнивать удаление узлов во время беременности и вне ее.
К моменту родоразрешения матка очень хорошо кровоснабжается, и кровотечение после удаления узлов иногда очень трудно остановить.
Кроме того, перерастянутая матка плохо сокращается, что может также увеличить кровопотерю.
Поэтому, показания к удалению миоматозных узлов во время кесарева сечения строго ограничены:
- удаление одного (максимально двух) крупных узлов;
- отсечение подбрюшинного узла «на ножке»;
- вторичные изменения в узле.
Не стоит удалять:
- узел, расположенный вблизи сосудистого пучка;
- Множественную миому (много мелких узлов);
- низко расположенные узлы (шеечно-перешеечные).
Случай из практики
В стационар поступила беременная на сроке 22 недели с сильными болями внизу живота.
При обследовании: кожные покровы бледноватые, температура 37,8С, АД 110/70, пульс 110 в мин.
При влагалищном исследовании выявлено:
- шейка матки закрыта, длина влагалищной части 2,5 см. При пальпации матки определяется образование над маткой, резко болезненное, размером до 12 см в диаметре.
По данным УЗИ: из области дна матки исходит миоматозный узел на «ножке», диаметром 125 мм. Плод развивается без патологий.
По данным анализов крови: воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), гемоглобин 98 г/л.
Учитывая наличие у пациентки перекрута ножки подбрюшинного миоматозного узла с некрозом, было решено прооперировать женщину.
Во время операции удален миоматозный узел до 12-13 см в диаметре, со вторичными изменениями. Ложе ножки узла ушито викриловыми швами.
В послеоперационном периоде назначена сохраняющая, кровоостанавливающая терапия, проводилось динамическое наблюдение за состоянием плода.
Пациентка была выписана на 12 сутки после операции. По данным УЗИ плода — без патологии.
Позже на 40 неделе пациентка была родоразрешена путем операции кесарева сечения.
Лечение миомы матки после родов
В послеродовом периоде важно назначение препаратов, способствующих сокращению матки («Метилэргобревин», «Окситоцин»), а также регулярно класть холод-груз на проекцию матки.
В отдаленном периоде возможно применение препаратов, останавливающих рост узлов:
- Агонисты гонадотропин-релизинг гормона («Бусерелин», «Диферелин»).
Данные препараты обладают высокой эффективностью, и даже способны уменьшить размер узла. Однако, при прекращении приема рост может возобновиться. Поэтому данная группа препаратов предпочтительна у женщин старшего возраста, в период перед наступлением менопаузы.
- Антигестагены («Мифепристон»).
- Спираль «Мирена» (содержит левоноргестрел).
В настоящее время эффективно применение препарата «Эсмия», который способствует не только остановке роста узла, но и может вызвать регресс (уменьшение размеров) узла.
Хорошо зарекомендовал себя такой метод хирургического лечения, как эмболизация маточных артерий, который заключается в закупорке сосудов, питающих узел с дальнейшим уменьшением его размеров.
Существует также метод ФУЗ-аблации. При данной методике на миоматозные узлы воздействует сфокусированный ультразвуковой луч, разрушающий ткань. Однако, применение метода ограничено строгими показаниями.
Миому матки в настоящее время называют «тихой эпидемией», так как ее встречаемость резко увеличилась, а соответственно, более актуальными стали вопросы о ведении беременности при данной патологии.
Но важно знать, что миома — не преграда для беременности и родов. Однако, очень важно оценить группу риска для выбора оптимальной тактики ведения беременности и метода родоразрешения.
in-waiting.ru
Миома матки и беременность
Миома матки — доброкачественная опухоль, характеризующаяся различными локализацией, размерами, клиническим проявлениям, патогенетическими особенностями развития. Как правило, миома матки множественная, растёт из незрелых миоцитов мышечной оболочки сосудов.
СИНОНИМЫ МИОМЫ МАТКИ
Фибромиома, лейомиома.КОД МКБ-10D25.0 Подслизистая лейомиома.D25.1 Интрамуральная лейомиома.D25.2 Субсерозная лейомиома.
D25.9 Лейомиома неуточнённая (первичный гинекологический осмотр).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди всех гинекологических заболеваний миома матки встречается в 30–35% случаев, а во время беременности — в0,5–6,0% наблюдений.
КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ
Классификация предложена ВОЗ в 1994 г.·Обычная лейомиома.·Клеточная лейомиома.·Эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома).·Внутрисосудистый лейомиоматоз или «метастазирующая» лейомиома.·Растущая (пролиферирующая) лейомиома.
·Малигнизирующаяся миома.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Лейомиома матки — гормонозависимая опухоль. Образование и рост лейомиомы связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии и опухоли посредством комплекса факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.
С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки.
Увеличение объёма узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й недели беременности и до её окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объёма узлов миомы в эти сроки связано с отёком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии матки (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников). Основные клинические симптомы:
·патологические маточные кровотечения — менометроррагии, межменструальные кровянистые выделения;·болевой синдром — боли внизу живота и пояснице, различающиеся по характеру и интенсивности;·нарушение функций соседних органов — учащённое мочеиспускание, запоры;
·симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле — признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические нарушения.
Возможно бессимптомное течение миомы матки, при котором нарушения менструальной функции отсутствуют.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Выделяют две группы риска развития осложнений во время беременности.
·В группу низкого риска входят женщины:--до 35 лет;--без экстрагенитальной патологии;--с подбрюшинной локализацией узлов;--с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре);
--с длительностью заболевания не более 5 лет.
·К группе высокого риска относят женщин:--первородящих в возрасте 35 лет и старше;--с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10–13 нед беременности);--с центрипетальным ростом узлов, деформациями полости матки;--при подслизистом и шеечном расположении узлов;--в случае выраженных миоматозных изменений матки;--при вторичных изменениях в узле, признаками нарушения кровообращения;--с расположенной в проекции миоматозного узла плацентой («плацента на узле»);--с наследственной миомой матки;--с длительностью заболевания более 5 лет;--страдающих бесплодием — в случае индуцированной беременности;
--с соматическими заболеваниями.
Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы матки:
·угроза прерывания в различные сроки гестации;·ИЦН при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов;·ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;·гестоз;·ЗРП;·быстрый рост опухоли;·нарушение питания и некроз миоматозного узла;·ПОНРП, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;·плотное прикрепление плаценты;·тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров;
·неправильное положение и предлежание плода.
При любом сроке беременности у больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания, обусловленный ПН, нарушением питания миоматозного узла, периодическим повышением тонуса матки, в результате которого усиливается венозный отток крови и возникает ишемия миометрия.
Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени риска. При высокой степени риска вопрос опродлении беременности решают индивидуально, принимая во внимание следующие факторы:·настойчивое желание женщины иметь ребёнка;·позднее поступление под врачебное наблюдение — в сроки более 22–24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);·длительное бесплодие;
·невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).
ДИАГНОСТИКА МИОМЫ
Сроки обследования беременных с миомой матки:I триместр — 6–10-я неделя беременности;II триместр — 14–16-я и 22–24-я недели беременности;
III триместр — 32–34-я и 38–39-я недели беременности.
АНАМНЕЗ
При расспросе необходимо обратить внимание на:
·наличие факторов риска;·миому матки у матери и близких родственниц;·длительность и особенности течения заболевания;·детородную функцию;·характерные жалобы (меноррагии и/или метроррагии, боли внизу живота и пояснице);·анемию;
·нарушение функций соседних органов.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При бимануальном исследовании пальпируют плотную, бугристую, увеличенную в размерах (за счёт миоматозных узлов) матку.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
·Клинический анализ крови.·Биохимический анализ крови.·Общий анализ мочи.
·Гемостазиограмма.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.
Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодовоматочного кровотока в различные сроки беременности.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Сопутствующая экстрагенитальная патология.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 16 нед. Миома матки с субсерозной локализацией узла.
ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
·Снижение тонуса матки.·Продление беременности.
·Рождение здорового ребёнка.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
·Спазмолитики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки] внутримышечно с последующим переходом на приём внутрь (от 120 мг до 240 мг/сут).·Антиагреганты: дипиридамол (по 75–150 мг/сут за час до еды), пентоксифиллин (по 10–20 мг/сут во время еды), малые дозы ацетилсалициловой кислоты (по 80–100 мг/сут) до 34-й недели.·Токолитики: гексопреналин (5 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводят в/в со скоростью 8 капель в минуту, увеличивая дозу до снижения сократительной активности; средняя скорость введения — 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15 мин до окончания в/в введения начинают прием препарата внутрь по 0,5 мг 4–6 раза в сутки.
·Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Показания к миомэктомии во время беременности:
·угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов;·сдавление тазовых органов, болевой синдром;·гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности;
·нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отёка узла при проведении УЗИ).
Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии — 16–19 нед беременности. После операции в течение 2–3 дней необходима инфузионная терапия, включающая кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности, — спазмолитики, токолитики, магния сульфат.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
·Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16–18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты.·На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации.·Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов.
·Своевременно устраняют выявленные осложнений беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.
В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство — консервативная миомэктомия, удаление матки.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
·Нарушение кровообращения в миоматозном узле.·Осложнённое течение беременности:--ПН;--гипоксия плода;
--ЗРП и др.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ
У беременных, отнесённых к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их можно применять только по строгим показаниям, одновременно со спазмолитиками или b-адреномиметиками.
Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:
·несвоевременным излитием ОВ;·аномалиями родовой деятельности;·возникновением РДС плода;·нарушениями из-за плотного прикрепления плаценты;·ПОНРП;·гипотоническим кровотечением;
·кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.
При осложнённом течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путём КС с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.
Послеродовый период может осложниться субинволюцией матки.
Показания к кесареву сечению при миоме матки:
·расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);·наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;·сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;·угрожаемые состояния плода;·наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложнённым течением послеоперационного периода;·миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);·нарушение питания и некроз миоматозного узла;
·подозрение на малигнизацию миоматозного узла.
Показания к миомэктомии во время КС:
·субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;·субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);·крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;·расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);
·хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.
Показания к экстирпации матки:
·множественной миоме с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);·малигнизации узла, подтверждённой гистологически во время операции;
·необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С МИОМОЙ
Противопоказания к сохранению беременности при миоме матки:--подозрение на злокачественное перерождение опухоли;--быстрый рост миоматозных узлов;--шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла;--ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке;--тромбофлебит вен таза;
--поздняя беременность (возраст более 40 лет), неудовлетворительное состояние здоровья.
Следует предупредить беременную о возможности самопроизвольного прерывания беременности, нарушения питания в узле, о необходимости при больших размерах миомы выполнения кесарева сечения с последующим удалением узла или матки.
www.medsecret.net
