Операция эндометриоз
Сберегательные операции при эндометриозе
Страницы: 1 2 3 4 5Известно, что результат хирургического лечения эндометриоза зависит от радикальности операции. Однако расширение объема операции уменьшает шансы на сохранение специфических функций женского организма. Отмеченное положение является причиной отсрочки операции, что приводит к прогрессированию заболевания, особенно у молодых пациенток, вовлечению в процесс смежных органов, появлению неврологических нарушений, и когда принимается решение об операции, то нередко объем ее становится таким, что речь может идти лишь об избавлении женщин от мучительных страданий и восстановлении работоспособности. Время для производства органосохраняющих операций оказывается упущенным.
С учетом изложенных особенностей нами были разработаны методики сберегательных операций при различных локализациях генитального и экстрагенитального эндометриоза.
Показаниями для таких операций являются: 1. Врожденные формы эндометриоза у пациенток юного и молодого возраста (эндометриоз яичников, добавочного рога матки, задней части перешейка матки, позадишеечный эндометриоз).
2. Эндометриоз в репродуктивном возрасте, являющийся причиной бесплодия. Сюда относят пациенток, у которых боли отсутствуют или прекратились после консервативной терапии и ведущими проявлениями заболевания остаются бесплодие или привычное невынашивание на почве эндометриоза (чаще всего позадишеечного или яичников).
3. Стремление сохранить менструальную функцию, когда возможность деторождения уже утрачена.
Наличие экстрагенитального эндометриоза (поражение кишечника, мочеточников и мочевого пузыря), о чем свидетельствует наш опыт, не является противопоказанием для сберегательных операций.
Больная Ф., 30 лет, поступила в клинику 02.11.81 г. по поводу тяжелой формы генитального и экстрагенитального эндометриоза. Месячные с 12 лет, по 3—4 дня через 28 дней, болезненные. Беременностей не было. С 1974 г. получала лечение по поводу предполагаемого воспаления придатков матки. В 1979 г. перенесла тонзиллэктомию и чревосечение с удалением фиброматозного узла матки и резекцией кистозно-измененной части правого яичника.
В результате углубленного обследования в клинике был установлен диагноз: аденомиоз матки, кистозная форма эндометриоза левого яичника, позадишеечный эндометриоз с распространением в параректальную и паравагинальную клетчатку, а также переднюю стенку прямой кишки без прорастания в просвет ее; рубцовое стенозирование и деформация нижнего отдела левого мочеточника, эндометриоз ректосигмоидного отдела толстой кишки с выраженным стенозированием ее в четырех местах; первичное бесплодие; проходимость маточных труб сохранена.
С учетом молодого возраста пациентки и большого желания иметь ребенка решено произвести операцию в сберегательном объеме.
Во время операции 20.11.81 г. предполагаемый диагноз полностью подтвердился. Кроме того, были обнаружены три очага эндометриоза в мочевом пузыре, множественные очаги на задних листках широких маточных связок (больше слева). Левосторонний гематосальпинкс с очагами эндометриоза в трубе.
Объем операции: чревосечение, резекция кистозно-измененной части левого яичника с удалением гематосальпинкса. Выделение из рубцов нижнего отдела левого мочеточника с устранением его деформации и стенозирования. Иссечение очагов эндометриоза из мочевого пузыря и задних листков широких маточных связок. При этом были выделены из сращений нижний отдел правого мочеточника и правые придатки матки. Иссечение позадишеечного эндометриоза вместе с параректальной и паравагинальной склерозированной клетчаткой, в которой были обнаружены очаги эндометриоза (удален блок ткани 6X6X5 см). Резекция ректо-сигмоидного отдела толстой кишки (длина резецированного участка — около 25 см) с формированием анастомоза конец в конец.
В послеоперационном периоде больная велась активно. Встала с кровати на следующее утро, через 12 ч с момента окончания операции, умылась и в дальнейшем самостоятельно ходила в туалет в сопровождении медсестры реанимационного отделения. Больной проводились общий массаж, адекватное парентеральное питание (2500 кДж/сут) с использованием растворов глюкозы с инсулином, комплексов аминокислот (альвезин, аминосол, гепастерил, мориамин и другие с добавлением растворов альбумина и протеина), жировых эмульсий (интралипид и липофундин), сорбитола, гексозофосфата, альгурина и витаминов. Поддерживались КОС и водно-электролитный баланс.
Гистологически диагноз эндометриоза всех указанных локализаций подтвержден.
Больная выписана из клиники на 29-е сутки после операции под наблюдение специалистов по месту жительства. В течение 9 мес проводились закрепляющая гормональная терапия (бисекурином и оксипрогестерона капронатом) и рассасывающая терапия. Менструальная функция нормализовалась, прекратились боли. В дальнейшем наступила беременность. 08.06.83 г. при сроке беременности 36—37 нед самостоятельно родила в тазовом предлежании мальчика и девочку массой по 2550 г. Кровопотеря в родах — 200 мл. Продолжительность родов — 4 ч 20 мин. Послеродовой период протекал без осложнений.
После родов прошло 7 лет. Мать здорова. Дети развиваются нормально.
Данное наблюдение представляет интерес в различных аспектах: 1. Показана возможность выполнения операции в сберегательном объеме при обширном генитальном и экстрагенитальном эндометриозе. 2. Несмотря на значительный объем операции, удалось сохранить специфические функции женского организма, что выразилось в наступлении беременности двойней и самопроизвольном родоразрешении с благоприятным исходом.
3. Подтверждено установленное нами положение о быстром распространении эндометриоза у пациенток молодого возраста.
В дальнейшем у молодых пациенток проводя сберегательные операции при поражении эндометриозом забрюшинного отдела прямой кишки и стенозировании последней, мы резецировали пораженный участок толстой кишки с наложением компрессионного анастомоза.
www.medical-enc.ru
Хирургическое лечение больных эндометриозом
Страницы: 1 2 3 4 5 6С расширением арсенала компонентов комплексной консервативной терапии, применяемой для лечения больных эндометриозом, уменьшилась частота хирургических вмешательств, а у ряда больных удается обойтись щадящим объемом операций в расчете на регресс эндометриоза под влиянием закрепляющего лечения гормональными препаратами, иммуномодуляторами и другими компонентами комплексной терапии. Тем не менее хирургическое лечение имеет важное значение в решении сложной задачи избавления женщин от эндометриоза и его последствий.
По отношению к одним больным хирургическое вмешательство расценивается как важный компонент комплексного лечения, к другим (на нашем материале около 20 % из числа всех лечившихся по поводу эндометриоза) — этот метод является единственным и не требует дальнейшего гормонального лечения. Чаще всего удается вылечить больных одним хирургическим путем, и ему мы отдаем предпочтение при эндометриозе послеоперационных рубцов, пупка и единичных кровоточащих очагов эндометриоза на шейке матки.
При всех остальных локализациях эндометриоза (матка, яичники, влагалище, позадишеечный, кишечник, мочевой пузырь и т. д.) у части больных можно ограничиться только хирургическим лечением, когда эндометриоз удален в пределах неизмененных тканей. Последнее устанавливается тщательной ревизией (визуально и пальпаторно) во время операции. Вопрос об удалении эндометриоза в пределах неизмененных тканей проще решить при операции на кишке, мочевом пузыре и мочеточниках. Для этого достаточно установить, что все эндометриоидные железисто-кистозные и узелковые образования и уплотнения удалены, а стенки органа за пределами операционной раны не содержат уплотнений, узелков и видимых изменений. Справедливость подобного представления основана на том, что при резекции измененного участка кишки, мочевого пузыря или мочеточника в пределах неизмененных тканей (около 100 операций) мы никогда не наблюдали рецидива в месте операции. Гораздо сложнее обстоит дело при эндометриозе тела матки, влагалища, яичников, позадишеечном эндометриозе. Почти у 35 % больных с указанной локализацией наступают рецидивы эндометриоза, даже при условии иссечения его в пределах макроскопически и пальпаторно неизмененных тканей.
Некоторые зарубежные авторы считают операцию радикальной лишь тогда, когда она, помимо иссечения очага эндометриоза, включая гистерэктомию, сопровождается удалением яичников (хирургической кастрацией). Вряд ли можно согласиться с подобной трактовкой. Дело в том, что последствия эндометриоза в виде стенозирования кишки, мочеточников и другие нарушения могут продолжаться и нарастать за счет рубцевания тканей и после удаления эндометриоза и яичников. Кроме того, у некоторых больных активность неполностью удаленных очагов эндометриоза может поддерживаться эстрогенами надпочечников и дисфункцией иммунной системы и другими патогенетическими факторами. И, наконец, хирургическая кастрация не предотвращает опасности малигнизации оставшихся очагов эндометриоза и рецидива заболевания. De la Pava сообщил о развитии саркомы из оставшихся в области малого таза очагов эндометриоза. Ранее больной было произведено удаление матки с придатками по поводу доброкачественного эндометриоза матки и яичников.
Вопрос о показаниях к хирургическому лечению обычно не вызывает затруднений и решается с самого начала в пользу операции у больных с эндометриозом послеоперационных рубцов, пупка и эндометриоидных цистаденом яичников. Чтобы вылечить больную с симптомным эндометриозом пупка или послеоперационного рубца, требуются длительное лечение (от 2—3 до 5 и более лет), большие дозы гормональных препаратов и проведение курсов противорецидивного лечения в дальнейшем. Поэтому иссечение послеоперационного рубца или пупка в пределах неизмененных тканей с обязательной ревизией органов таза и брюшной полости для них будет более щадящим методом по сравнению с длительным гормональным лечением.
Когда же обнаруживается цистаденома яичника и предполагается эндометриоидное происхождение ее, тогда с учетом онкологической предосторожности показано хирургическое вмешательство. Это позволит уточнить диагноз, установить распространенность эндометриоза и решить вопрос о дальнейшем лечении и ведении больной.
Другие показания к хирургическому лечению устанавливаются в процессе динамического наблюдения за больными и проведения консервативной терапии.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой непрерывно в течение 6 мес, при нарастании тяжести заболевания, следует считать показанием к хирургическому лечению. Раньше, до принятия решения об операции, мы проводили консервативное лечение в течение 6—12 мес и более. В настоящее время, когда консервативное лечение стало комплексным, с использованием не только гормональных препаратов (но и иммуномодуляторов, УФО аутокрови, ГБО и других факторов), отсутствие эффекта от лечения в течение 3 мес является показанием к уточнению диагноза, выявлению сопутствующих заболеваний, которые не позволяют достичь желаемого эффекта, вызывают боли и другие нарушения. У ряда больных уже на данном этапе можно ставить вопрос об операции. Если же нет улучшения от комплексного консервативного лечения в течение 5—6 мес, тактику ведения больной нужно пересматривать. Нельзя допускать, чтобы больные получали гормональную терапию годами, до 10 лет и более, начинали страдать от проводимой терапии (болезни лечения и обострение имеющейся соматической патологии), а к операции прибегали лишь после развития тяжелых осложнений (кишечная непроходимость, стенозирование мочеточника и развитие гидро-пиелонефроза, разрыв эндометриоидной цистаденомы яичника и др.), утраты трудоспособности и/или развития поливалентной аллергии. Таким образом, в лечении больных необходимо учитывать потенциальную опасность эндометриоза, онкологические аспекты его и нарастающую аллергизацию организма.
www.medical-enc.ru
Лапароскопия при эндометриозе - Предупрежден, значит вооружен
Лапароскопия нашла успешное применение в лечении многих гинекологических заболеваний, к числу которых относится эндометриоз. После ее применения женщину перестают изматывать хронические боли, сильные кровотечения во время менструации, отступает бесплодие. Все же у методики есть уязвимое место – она не исключает возможность рецидива заболевания.
Как проводится лапароскопическая операция по удалению эндометриоза
Обойтись без хирургического вмешательства при лечении эндометриоза получается не всегда. Лапароскопическая операция становится той спасительной соломинкой, которая помогает женщине избавиться от неприятного диагноза и обрести надежду на зачатие ребенка. Преимущества лапароскопии неоспоримы ввиду того, что на теле женщины после нее остаются три небольших ранки, через которые вводится трубка для заполнения брюшины углекислым газом, лапароскоп и хирургические инструменты. Газ необходим для того, чтобы приподнять брюшную стенку и иметь лучший обзор внутренних органов. После того, как изображение выведено на экран, приступают к обследованию, а затем к необходимым манипуляциям. Лапароскопия при эндометриозе показана в целях диагностики, предусматривает удаление очагов разрастания эндометриальной ткани, а также позволяет брать ее образцы для гистологического исследования.
Проводится лапароскопическая операция под общим наркозом в течение 30-40 минут, после чего пациентка в тот же день или на следующий покидает медучреждение.
Способы лапароскопии
Лапароскопическая трубка для введения микроинструментов дает возможность использовать различные способы воздействия на очаги эндометриоза. Лазерная абляция позволяет разрушить поверхностные очаги. Аналогичным образом работает термо- и электрокоагуляция. Используемые для их проведения инструменты (шариковый или цилиндрический электрод) исключают риск нанесения повреждений окружающим органам. В связи с этим методики получили наибольшее распространение. Во время резекции устраняется та часть органа, которая подверглась распространению на нее аномального эндометрия. Иссечение осуществляют режущей петлей электроинструмента. Поврежденная слизистая оболочка снимается в виде стружки, после чего ее можно отправлять на гистологию.
На поздних стадиях заболевания, когда прорастание эндометриальных тканей становится более глубоким, применяют эксцизию. С ее помощью достигается полное удаление пораженных участков. При эксцизии места поражения вырезают до соприкосновения со здоровыми тканями. Методика показала себя наиболее эффективной за счет того, что рецидив после нее возникает намного реже, чем в других случаях.
Вас может заинтересовать: Эндометриоз и спорт: как их совместитьМесячные после лапароскопии
Основной симптом эндометриоза заключается в сильных болях и кровотечениях, которыми сопровождаются месячные. Применение лапароскопии направлено на избавление женщины от этих синдромов. После проведения процедуры менструальный цикл может нарушиться, и месячные начнутся с запозданием. Сдвиг в сторону задержки происходит обычно не более чем на 2-4 недели, хотя бывают исключения, составляющие несколько месяцев. Иногда менструация начинается немного раньше. Большинство пациенток отклонений в сроках не замечает, но наблюдает улучшение своего состояния. Первые месячные бывают обильными, с предшествующими им тянущими болями внизу живота. В таких случаях рекомендуется уведомить об этом своего врача, чтобы исключить возможность внутреннего кровотечения. Аналогичным образом следует поступить при наличии в выделениях сгустков крови или изменения их цвета на коричневый. Если же никаких поводов для беспокойства нет, то произошедшая нормализация избавит женщину от хронических сильных болей и создаст предпосылку для возможности зачать ребенка.
Осложнения после операции
Как и другие виды хирургического вмешательства, после лапароскопии возможно возникновение ряда осложнений. Некоторые из – тошнота, рвота, головные боли, слабость – являются естественной реакцией на наркоз и спустя короткий промежуток времени проходят. Не исключено, что пациентка будет чувствовать боли. Их происхождение имеет различный характер. Одни возникают по причине самого вмешательства и ощущаются в области брюшной полости. Их купируют обезболивающими препаратами. Другие отдают в плечи, что связано с процессом рассасывания введенного газа, который воздействует на расположенные в диафрагме нервные окончания. Снимаются эти боли тепловыми процедурами. При склонности к тромбообразованию может наблюдаться тромбофлебит. Принятие мер полностью возлагается на врача, который подберет необходимые препараты для предупреждения развития заболевания.
Заживление небольших ран сопровождается их рубцеванием. При желании их делают незаметными, применяя мази для рассасывания рубцов.
Все перечисленные выше осложнения ни по степени опасности, ни по частоте возникновения нельзя сравнить с самым проблемным – риском возврата эндометриоза. Рецидив отмечается у 18% пациенток, которым проводится удаление эндометриоза лапароскопическим способом. Напрашивается вопрос – почему так происходит, и стоит ли женщине подвергать себя пусть и щадящей, но все же операции? Возможно, причина скрывается в некомпетентности оперирующего врача? Бывает, конечно, и так, но у опытных профессионалов наблюдается та же удручающая статистика – у каждой пятой их пациентки эндометриоз возобновляется. Над решением проблемы ученые трудятся до сих пор, но пока безуспешно. Медицина не может предложить женщине ничего, кроме быстрого зачатия ребенка сразу после операции. Наступившая в ближайшие 1-5 месяцев беременность способна воспрепятствовать возврату болезни и заодно решить вопрос бесплодия. Пожалуй, это единственная реальная профилактика, сопровождающая удаление эндометриоза, которая приводит к желаемому эффекту – родам.
Похожие статьи
zachatielife.ru
Сберегательные операции при эндометриозе
Страницы: 1 2 3 4 5Удаление позадишеечного эндометриоза может быть самостоятельным вмешательством и сочетаться с иссечением задней стенки перешейка матки, резекцией части заднего свода влагалища и толстой кишки, пораженных эндометриозом (рис. 17). Последнее может производиться в виде клиновидной резекции по А. В. Мельникову или с формированием анастомоза конец в конец по обычной методике передней резекции прямой кишки.
Рис. 17. Основные этапы операции по поводу позадишеечного эндометриоза, проросшего в просвет кишки (схема). а — общий вид: виден эндометриоз на задней поверхности перешейка матки и передней стенке прямой кишки; б — матка и кишка разделены, крестцово-маточные связки перевязаны и рассечены; в — иссечение эндометриоза из стенки кишки. При распространении эндометриоза в забрюшинный отдел толстой кишки, когда нижняя граница его находится на расстоянии до 6—7 см от анокутанной складки, отдается предпочтение методике наложения компрессионного ректосигмоидного анастомоза отечественным аппаратом АКА-2. Подробнее об этом будет сказано ниже.
Резекция кишки производится после гинекологической части операции. Так как рубцово-инфильтративные изменения у данной категории больных распространяются в параректальную, параметральную и паравагинальную клетчатку, то с целью профилактики повреждения и перевязки мочеточников их необходимо выделить из рубцовой ткани, взять на резиновые ниппельные держалки и отвести латерально перед иссечением позадишеечного эндометриоза и резекцией кишки. При позадишеечном эндометриозе, распространившемся в парацервикальную клетчатку и переднюю стенку прямой кишки, мочеточники могут располагаться в непосредственной близости от крестцово-маточных связок или быть сращены с прямой кишкой. В подобной ситуации отделять их от складок и стенки кишки приходится острым путем.
По поводу позадишеечного эндометриоза было прооперировано брюшностеночным доступом 45 больных в сберегательном объеме. Из них у 18 было произведено иссечение задней части перешейка матки с резекцией заднего свода влагалища. У 37 больных одновременно резецирована измененная часть яичников с одной или с обеих сторон. Клиновидная резекция толстой кишки потребовалась 16 больным и 9 — резекция толстой кишки с формированием анастомоза конец в конец. 9 больным производилось вмешательство на тонкой кишке.
Удаление добавочного рога матки (врожденная форма заболевания с тяжелой клинической картиной — наблюдалась у 8 больных). 2 больным одновременно с удалением добавочного рога матки была произведена резекция мочевого пузыря с неоуретеро-цистостомией (узел эндометриоза располагался в области устьев мочеточников). У одной 14-летней пациентки одновременно с удалением правого добавочного рога матки размером 15Х 18X20 см были иссечены очаги эндометриоза из тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря, удален червеобразный отросток слепой кишки, пораженный эндометриозом, и иссечен эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки.
Удаление эндометриоза влагалища было произведено 43 больным. Эндометриоз данной локализации всегда распространяется в паравагинальную или параректальную клетчатку. Исключение составляет эндометриоз передней стенки влагалища. Наиболее серьезное положение создается при вовлечении в процесс передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки. У 5 больных вместе с эндометриозом пришлось иссечь и пораженную часть сфинктера и произвести сфинктеро- и леваторопластику.
Иссечение очагов экто- и эндоцервикального эндометриоза шейки матки, так же как и другие операции по поводу эндометриоза, производится по окончании месячных.
В завершение раздела о сберегательных операциях приводим еще одно наблюдение, когда потребовалась резекция мочевого пузыря.
Больная Д., 25 лет, поступила в клинику 11.04.83 г. с жалобами на боли в низу живота и глубине таза, учащенное и очень болезненное мочеиспускание, а также интенсивную примесь крови к моче во время месячных и в течение 2—3 дней после их окончания, очень болезненные месячные с момента их появления (в 11 лет). С тех пор интенсивность болей постепенно нарастала. В анамнезе — аппендэктомии и тонзиллэктомия. В 1969 г. перенесла резекцию кистозно-измененной части левого яичника, а в 1978 г.— удаление эндометриоидной кисты правого яичника. Во время операции имело место ранение мочевого пузыря. После операции во время месячных стала появляться гематурия. Проводилось закрепляющее гормональное лечение, однако желаемого результата получить не удалось.
11.04.83 г. больная поступила в клинику. Установлен диагноз: аденомиоз матки, эндометриоз оставшейся части правого яичника, эндометриоз мочевого пузыря; врожденная тяжелая форма эндометриоза, что подтверждено тяжелой прогрессирующей альгодисменореей с периода менархе, семейным анамнезом и наличием удвоения левого мочеточника.
www.medical-enc.ru
