Лечение эндометриоз при менопаузе
Эффективные методы терапии эндометриоза для женщин после 50 лет
Наступление климатического периода у всех женщин сопряжено с риском развития патологий органов половой системы. Гормональная трансформация становится причиной разрастания клеток эндометрия за пределами слизистого слоя матки.
В период нормального функционирования репродуктивной системы подобное явление диагностируется по характерным симптомам.
Во время менопаузы заболевание себя никак не проявляет, но его разрушительная сила приводит к появлению осложнений. Одно из них – внутренние кровотечения и постгеморрагическая анемия, представляющая угрозу жизни.
Другое – злокачественные кисты на яичнике, рак тела матки. Сохранить здоровье позволяет адекватная терапия.
Существует три формы лечения эндометриоза у женщин после 50 лет: консервативная, оперативная и комбинированная. Выбор терапии зависит от причин заболевания и существующих рисков.
Консервативное лечение
Выбор медикаментозной терапии становится оправданным при отсутствии большого объема поражения.
Ее основу составляет прием гормональных препаратов, цель которых – уменьшить выработку эстрогена или блокировать его воздействие на слизистый слой матки. Курс лечения длительный: от 6 до 9 месяцев.
Комбинированное лечение
Можно лечить эндометриоз у женщин после 50 лет, используя малоинвазивные хирургические методики и лекарственную терапию.
Если присутствуют ярко выраженные признаки эндометриоза после климакса, лечение проводится по следующей схеме: оперативно удаляются кисты, рассекаются спайки, прижигаются очаги. Делается это при помощи лапароскопии.
Проводится один разрез диаметром не более 1 см. Удаление патологических участков осуществляется посредством лазера.
После операции проводится обезболивание и гормональная терапия. Ее цель – снизить риски возможных рецидивов. Для поднятия иммунитета прописываются иммуностимуляторы.
Такой сценарий применяется при условии отсутствия обширного разрастания эндометрия вне зоны матки.
Использование комбинированного лечения эндометриоза в преклонные годы повышает эффективность общей терапии на 60%.
Медикаментозная терапия
При обнаружении ярко выраженных симптомов эндометриоза матки лечащим врачом могут быть назначены обезболивающие средства («Парацетамол»), противовоспалительные препараты («Ибупрофен» или «Напроксен»).
Гормональное лечение
При выявлении гормонального дисбаланса назначается прием оральных контрацептивов.
Они не только угнетают овуляцию, но и сгущают цервикальную слизь, обволакивающую шейку матки, блокируют рост слизистой, предупреждая процесс метастазирования эндометрия.
При лечении эндометриоза после 60 летженщине рекомендуют принимать комбинированные монофазные оральные контрацептивы, содержащие в своем составе и эстроген, и прогестин (все таблетки в упаковке имеют одинаковую дозу гормонов).
Чаще всего назначаются «Тризистон», «Жанин», «Марвелон». Их прием искусственно создает повышенный уровень гормонов в крови, поэтому организм женщины уменьшает выработку собственных, стимулирующих разрастание эндометрия.
В случае, когда эндометриоз сопровождается обильными внутренними кровотечениями, в терапевтическую схему включаются производные андрогенов «Диназол» или «Гестринон».
Их прием подавляет выработку эстрогена и гестагена, это дает возможность купировать все симптомы недуга разом (хроническую боль внизу живота, в том числе).
Прогестагены («Дидрогестерон», «Медроксипрогестерон») заставляют слизистый слой матки «сжаться» и успешно отражать атаки эстрогена.
Гормональный препарат «Даназол» уменьшает разрастание эндометрия.
Обратите внимание! При необходимости снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт могут быть использованы и свечи при эндометриозе с противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектом.
Для санации и подавления патогенной микрофлоры влагалища назначается «Тержинан» или «Флуомизин».
После окончания медикаментозного лечения для восстановления биоценоза используются свечи «Ацилакт» или «Бифидумбактерин».
Народные средства
При полном отказе от медикаментозной терапии лечить эндометриоз матки при климаксе народными средствами нельзя: слишком велики риски осложнений.
Но целебные травы и настои, обладающие противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантными свойствами, способны увеличить эффективность лекарств, сократить их дозировку в том случае, если есть необходимость снизить количество побочных эффектов.
Гарантировать быстрый результат способны следующие рецепты.
Для снятия воспаления в матке и яичниках лучше использовать отвар из калиновой коры. Для его приготовления сырье необходимо измельчить, 3 грамма порошка заварить стаканом кипятка и настоять четверть часа.
Полученное лекарство необходимо выпить в течение дня, разбив объем на 4 раза.
Выровнять гормональный фон поможет отвар из боровой матки.
Для его приготовления необходимо взять 3 грамма сухой травы, залить их теплой водой (150 мл), прогреть на водяной бане четверть часа, снять с огня, разделить лекарство на три приема, а потом одну часть выпить за час до еды (это суточная норма).
Курс лечения длительный, 1-2 месяца.
Остановить кровотечение можно при помощи настоя из двудомной крапивы. Сухие листья растираются в порошок, 6 грамм травы смешивается с 400 мл кипятка, настаивается полчаса, делится на четыре части и выпивается за день (одна доза за полчаса до еды).
Гомеопатия
Использование гомеопатических средств в лечении симптомов климакса и эндометриоза тоже имеет место, но только в том случае, если средства подбирает опытный врач.
Он будет лечить не саму болезнь, а выстроит схему терапии, которая поможет организму самому успешно противостоять описываемой патологии.
У пожилых женщин лечение эндометриоза гомеопатией имеет свои особенности: оно требует укрепления общих позиций, поэтому в терапевтическую схему обязательно включается противовоспалительный препарат общего действия, а также средства, способные помочь устранить причину заболевания.
Гомеопатия не позволит погасить очаги разрастания слизистого слоя матки, но создаст хороший плацдарм для усиления эффективности медикаментозных препаратов.
Хирургическое вмешательство
Так как при лечении эндометриоза у женщин после 50 лет нет необходимости сохранять репродуктивную функцию, при выборе терапевтических тактик в большинстве случаев предпочтение отдается гистероэктомии – полному удалению матки.
Свой выбор врачи оправдывают следующими доводами:
- рожать пожилым дамам не нужно;
- операция позволит исключить риски появления рецидивов и возможность возникновения онкологического процесса;
- после 50 опасны любые маточные кровотечения;
- после гистероэктомии пожилые дамы могут вести половую жизнь.
Конечно, лечить эндометриоз в преклонны егоды хирургическим путем непросто, любая операция переносится организмом, ослабленным постменопаузными трансформациями, тяжело.
Но если выбирается лапароскопическая гистероэктомия, сил на восстановление потребуется меньше. Разрастание при климаксе
Эндометрий – внутренний слой слизистой матки, испещренный кровеносными сосудами. Он состоит из двух подслоев: базального и функционального.
Первый остается постоянным, толщина второго способна меняться под действием гормонов. В активный пик работы репродуктивной системы к концу менструального цикла в норме она составляет 18 мм.
Когда у женщины начинается менопауза, толщина эндометрия сокращается до 5 мм. Если этого не происходит, диагностируется гиперплазия. Именно она и приводит к появлению осложнений.
В большинстве случаев эндометриоз при климаксе разрастается по причине гормонального сбоя, когда эстрогенов становится больше, а прогестерона меньше.
Спровоцировать такой процесс у женщин после 50 лет способен сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы и надпочечников, воспалительные процессы, протекающие в половых органах, поликистоз яичников.
Большую роль играет и наследственная предрасположенность. Сам по себе при климаксе эндометриоз не проходит.
Опасность заболевания заключается в том, что после климакса эндометриоз может себя никак не проявлять.
Бессимптомное течение характерно для начальных стадий. Женщина долгое время и не подозревает о расстройствах, протекающих в ее организме.
Но чаще всего на наличие патологии указывают длительные скудные мажущие выделения крови из влагалища. Если к ним присоединяется тянущая боль в паху – заболевание переходит в активную фазу и прогрессирует.
Каждая женщина после 50 лет должна знать, чем опасен эндометриоз после климакса, какие симптомы он имеет, какое лечение позволяет сохранить здоровье половой системы.
Опасность во время менопаузы
Ткани эндометрия липкие, разрастаясь, они могут иммигрировать и присоединяться к другим органам, расположенным в малом тазе, образуя спайки.
Так, например, его клетки могут присоединить к матке мочевой пузырь или кишечник. В первом случае возникнет обструкция мочеточника, во втором – кишечная непроходимость.
Последний патологический процесс нередко приводит к летальному исходу. И это не единственная опасность, которую несет эндометриоз в менопаузе.
Формируясь в большие участки вне тела матки, клетки ее слизистого слоя образуют цисты. При отсутствии лечения эндометриоз при менопаузе приводит к их перерождению.
Если цисты прикрепились к яичникам, они со временем наполняются кровью и образуют «шоколадные» кисты.
У молодых женщин они приводят к длительным кровотечениям, у дам за 50 возникает риск появления злокачественных опухолей (в климактерический период этот процесс может спровоцировать карциному – рак).
В результате отслоения клеток слизистого слоя матки во всех полостях его разрастания возникают обильные кровотечения.
Пожилые женщины из-за возрастных ограничений функциональности внутренних систем организма тяжело их переносят.
Разрастание менопаузального эндометриоза в брюшине нередко провоцирует развитие спаечных процессов или перитонита. Подобные осложнения часто приводят к смерти.
У 70% женщин во время климакса и после менопаузы обнаруживается и эндометриоз, и доброкачественные узловые новообразования. Две гинекологические проблемы после 50 лет проявляются симптомами, которые больная никак с ними не связывает.
Пожилых дам мучают:
- Сильные головные боли: в первой половине месяца подобный синдром ярко выражен, во второй присутствует лишь легкий дискомфорт.
- Боли в паху, усиливающиеся во время дефекации и мочеиспускания.
- Запоры.
- Плохое самочувствие, слабость.
- Выраженные признаки интоксикации (озноб, повышение температуры, тошнота).
Постоянное недомогание делает женщину раздражительной. Растущая миома при менопаузе и эндометриоз значительно ухудшают качество жизни, но мало кто при наличии подобных симптомов обращается за медицинской помощью.
Это усугубляет ситуацию, терапия, способная помочь вернуть здоровье, затягивается.
При выборе метода лечения эндометриоза при менопаузе врач обращает внимание не только на возраст пациентки, но и на интенсивность проявления болезни, наличие сопутствующих заболеваний.
Он обязательно сделает развернутый лабораторный анализ гормонального фона и посмотрит, какие показатели имеет тиреотропный гормон, отвечающий за гормональное равновесие.
Ттг норма у женщин после 50-55 лет колеблется в пределах 0,4-4,0 единиц. Отклонения в меньшую сторону говорят об увеличении количества других гормонов.
Подобные знания позволяют корректировать курс гормональной терапии.
endometriy.com
Почему начался эндометриоз матки при климаксе: его причины, симптомы и лечение + проходит ли он в период менопаузы
Эндометриоз матки – гормонально зависимое заболевание с неустановленным происхождением, при котором слой эндометриальной ткани, выстилающей внутреннюю часть матки, начинает расти за ее пределами.
Чаще всего эндометриоз развивается на яичниках (киста яичника), фаллопиевых трубах, а также на тканях вокруг матки.
Основными симптомами болезни являются хронические боли в тазовой области, кровотечения, а также развивающееся бесплодие.
Что такое эндометриоз матки
По международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание имеет код N80 «Эндометриоз матки, аденомиоз», и относятся к болезням матки доброкачественного характера.
Эндометриоз затрагивает около 6-10% женщин во всем мире. Наиболее высока вероятность развития болезни в 30-40 лет, однако, она может начать развиваться уже с 8 лет.
Точные причины развития эндометриоза не установлены. Факторы риска включают наследственность — у женщин с родственниками первой линии, страдающими от эндометриоза, вероятность развития заболевания увеличивается примерно в шесть раз.
Генетические факторы могут оказывать влияние и на гормональные уровни прогестерона в женском организме, что также может провоцировать развитие эндометриоза.
Почти в 50% случаев при эндометриозе возникают хронические боли в области таза, и в 70% случаев боль появляется во время менструаций и половом акте.
Менее распространенные симптомы болезни включают проблемы с мочевым пузырем и кишечником.
В 25% случаев не возникает никаких внешних симптомов заболевания.
Существует ряд теорий, объясняющих возникновение эндометриоза, основной из которых является теория ретроградной менструации (теория трансплантации).
Читайте также про гиперплазию эндометрия и миому матки при климаксе.
Теория предполагает, что во время менструального течения у женщины неоплодотворенная яйцеклетка, выбрасываемая из матки вместе с эндометрием (внутренней слизистой оболочкой тела матки) и менструальной жидкостью через маточные трубы, частично попадает в брюшную полость, где прикрепляется к подкладке брюшной полости.
В дальнейшем клетки эндометрия начинают расти, постепенно врастая в ткани тазовых органов, и вызывая тканевое разрастание (эндометриоз).
Предполагается, что причиной этого является неспособность иммунной системы справиться с циклическим натиском ретроградной (движущейся обратно через маточные трубы в брюшную полость) менструальной жидкости.
В зависимости от вида ткани, в которую врастает эндометрий, заболевание разделяется на:
- экстрагенитальную форму, затрагивающую ткани кишечника, мочеточников, пупка, мочевого пузыря;
- генитальную форму.
На развитие заболевания могут оказывать влияние:
- токсины, в том числе наличие диоксинов и никеля в окружающей среде;
- зоб, офтальмопатия, дермопатия, а также различные аллергические реакции;
- аутоиммунные заболевания, в частности, болезнь Грейвса, связанная с гипертиреозом.
Существует связь между эндометриозом и некоторыми видами рака, в частности раком яичников, неходжкинскими лимфомами и раком мозга. Тем не менее эндометриоз не имеет отношение к эндометриальному раку.
Примерно в 40-50% случаев эндометриоза развивается бесплодие.
Симптомы и виды заболевания
Область поражения тканей может кровоточить, что приводит к ее воспалению и образованию рубцов. Появляются болезненные или тяжелые периоды кровотечения между месячными, боли во время менструации, а также трудности с зачатием.
При глубоком проникновении болезни в ткани органов боль может варьироваться от легкой до тяжелой, включая:
- дисменорею – болезненные, иногда выводящие из строя судороги во время менструации. Боль может начаться за неделю до менструации, во время нее, или через неделю после. Также боль может стать постоянной и ухудшаться со временем (т.н. прогрессирующая боль);
- стреляющую, колющую, рецидивирующую боль в нижней части спины (пояснице), и с обеих сторон таза, а также боль в животе и в ректальной области, иногда спускающуюся вниз по ногам;
- диспареунию (боли при половом акте), а также дизурию – срочные позывы к мочеиспусканию, а также болезненные мочеиспускания;
- боль также может возникать в связи с овуляцией, из-за спаек или воспалений в полости малого таза, во время движения, при физических упражнениях, при стоянии и ходьбе, а также при половом акте;
- выраженность болевых симптомов слабо связана со стадией заболевания – иногда небольшая боль встречается при обширном эндометриозе с рубцами, а в некоторых случаях сильная боль возникает при небольших областях поражения.
Другие симптомы заболевания включают:
- понос;
- запоры;
- хроническую усталость;
- тошноту;
- рвоту;
- головные боли;
- повышенную температуру;
- тяжелые или нерегулярные менструальные циклы;
- гипогликемию.
Виды эндометриоза включают четыре стадии:
- стадия I (минимальная). Имеются только поверхностные повреждения и, возможно, несколько пленчатых спаек;
- стадия II (умеренная). Присутствуют частичные глубокие поражения в прямокишечно-маточном углублении;
- стадия III (средняя). Имеются симптомы стадий I-II, а также, при наличии эндометриоза на яичниках, наличие множества спаек;
- стадия IV (острая). Присутствуют симптомы стадий I-III, а также обширный эндометриоз и спайки.
Также читайте про гипотиреоз во время менопаузы.
Диагностика
Диагноз, как правило, ставится на основе симптомов болезни в сочетании с медицинской визуализацией. Изучение истории заболевания и гинекологический осмотр могут определить признаки болезни.
Большие эндометриоидные кисты органов малого таза могут быть легко обнаружены при использовании УЗИ. Однако, небольшие образования не могут быть выявлены с помощью ультразвукового исследования.
Наиболее надежным методом диагностики болезни являются:
- лапароскопия — хирургическая визуализационная процедура);
- биопсия — забор клеток из области поражения.
Дифференциальная диагностика может исключить другие причины возникающих симптомов:
- синдром раздраженного кишечника;
- воспалительные заболевания органов таза;
- интерстициальный цистит и фибромиалгию;
- аденомиоз, тазовые спайки, воспаления тазовых органов;
- врожденные аномалии половых путей, яичников и маточных труб.
Что происходит при климаксе
Климакс (менопауза) является периодом в жизни женщины, когда уровень эстрогена в организме из-за снижения функции яичников естественным образом снижается, в результате чего менструальные циклы прекращаются.
Исследования показывают, что тканям эндометрия необходим эстроген для роста. Поскольку яичники во время климакса производят все меньше эстрогена, ткани эндометрия не получают необходимого стимула, что, в свою очередь, снижает их разрастание и значительно замедляет образование рубцов и спаек, уменьшая болевые симптомы.
Однако, во время и после менопаузы эстроген все еще производится организмом в надпочечниках в меньших количествах.
Несмотря на то, что климакс благоприятно действует на заболевание, возможные нарушения в иммунной системе в период менопаузы, негативное действие токсинов на организм, неправильная диета, а также лишний вес, могут спровоцировать возникновение симптомов эндометриоза.
В исследованиях установлено, что в 2-5% случаев во время и после естественной менопаузы симптомы эндометриоза могут возвращаться или даже увеличиваться вплоть до возраста 75 лет. Особенно это выражено в тяжелых случаях болезни, когда на тканях имеются рубцы.
Также установлено, что после хирургической операции до и после климакса в 2-4% случаев заболевание диагностируется впервые.
Также читайте про цистит при климаксе.
Лечение
Хотя обычного лечения эндометриоза не существует, методы терапии включают ряд процедур, помогающих облегчить его симптомы.
Лечение направляется на ограничение развития болезни, устранение боли, а у женщин репродуктивного возраста на восстановление и сохранение способности к деторождению.
Хирургическое
Хирургическое удаление эндометриоза используется при неуправляемых другими методами лечения симптомах. Лучшая тактика хирургического вмешательства, имеющая наименьшее количество краткосрочных рецидивов, заключается в полном иссечении возникших поражений.
Для выполнения хирургической операции с минимальным вмешательством используется лапароскопический метод, имеющий более низкий риск появления повторных спаек. Операция проводится через маленькие надрезы в нижней части живота.
Также может быть использован метод радиочастотной абляции, разрушающий внутренний слизистый слой матки ультразвуком.
У молодых женщин консервативное хирургическое лечение заключается в удалении, насколько это возможно, эндометрия ткани и спаек с сохранением яичников и матки без ущерба для органов. Восстановление нормальной анатомии тазовых органов после хирургического вмешательства очень важно при планируемой беременности.
Вероятность рецидивов заболевания после консервативной хирургии составляет 21% в течение 2 лет и 45% в течение 5 лет.
После операции, если не развилось бесплодие, может быть назначено управление с помощью гормональных средств, подавляющих естественный менструальный цикл, а также обезболивающие препараты. При бесплодии применяется выжидательная тактика с применением лекарственных средств, увеличивающих вероятность беременности.
Гистерэктомия (полное удаление матки) может быть использована для лечения эндометриоза у женщин, которые не имеют планов забеременеть.
Медикаментозное
Медикаментозное лечение заболевания включает в себя терапию, направленную на устранение симптомов боли, снижение воспалительных процессов и противодействие разрастанию эндометриальной ткани.
Для облегчения симптомов боли обычно используются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) – в частности, Даназол и Гестринон, снижающие яичниковую секрецию и уменьшающие активность эндометриоидных очагов.
Назначаются обезболивающие противовоспалительные препараты (НПВС) Ибупрофен и Напроксен. НПВП инъекции могут использоваться при сильной боли, также для облегчения сильной боли может применяться Морфина сульфат.
Гормональная терапия прогестероном и прогестинами, в частности, препаратом Визанна (действующее вещество диеногест), противодействует выработке эстрогена и подавляют рост эндометрия, что может уменьшить или устранить менструации контролируемым и обратимым образом.
Профилактика
Установлено, что регулярные физические упражнения, а также исключение алкоголя и кофеина могут снизить риск развития эндометриоза.
Постоянный прием комбинированных оральных контрацептивов или использование внутриматочных устройств с прогестогеном также снижает риск развития заболевания, а агонисты гонадотропин-рилизинг гормона снижают вероятность развития бесплодия.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является эффективным методом повышения шансов забеременеть во многих случаях эндометриоза.
Заключение
При установленном диагнозе эндометриоза необходима правильная оценка заболевания. Симптомы болезни и стремление женщины к деторождению определяют соответствующие методы лечения.
В большинстве случаев терапия дает значительное облегчение боли в области таза и помогает в достижении беременности.
При наступлении менопаузы консультации с врачом помогают направить усилия на снижение уровня эстрогена в организме, а также на способы лечения симптомов менопаузы, уменьшающие вероятность рецидивов болезни.
Полезное видео
В видео рассказывается про причины возникновения эндометриоза, его симптомы и лечение:
Вконтакте
Google+
Одноклассники
zhenskoe-zdorovye.com
Особенности лечения эндометриоза при климаксе
Нередко с наступлением менопаузы, когда прекращается выработка эстрогенов, очаги эндометриоза начинают произвольно регрессировать. Однако встречается и обратная ситуация, когда эндометриоз при климаксе, напротив, впервые проявляет себя. Методы лечения этого заболевания в постменопаузе отличаются от тех, которые применяются по отношению к пациенткам, находящимся в репродуктивном возрасте.
Причины появления эндометриоза при климаксе
Эндометриоз при климаксе особенно опасен, так как способен перерождаться в рак
Точно сформулировать все причины, которые оказывают влияние на развитие заболевания после наступления менопаузы, медицина не может, поскольку болезнь эту считают загадочной и изученной не до конца. Тем не менее, статистические наблюдения позволили сделать некоторые выводы о факторах, способствующих развитию эндометриоза в зрелом возрасте:
- Ожирение. Механизм связи лишнего веса и эндометриоза до конца не установлен. Есть теория, согласно которой эстрогены выделяются жировыми клетками, особенно в тот период, когда снижается функция яичников. При этом количество прогестерона не возрастает, а значит, имеет место гормональный дисбаланс.
- Предшествующие хирургические вмешательства. С наступлением менопаузы вырастает вероятность развития эндометриоза рубцов. Кроме того, даже в том случае, если в более раннем возрасте была сделана операция для лечения эндометриоза, существует риск возникновения рецидивов.
- Инфекционные заболевания. Многие инфекции способны практически никак не проявлять себя на протяжении нескольких лет. Однако с возрастом, при изменении гормонального фона, они нередко обостряются, что приводит к разрастанию эндометриоидной ткани.
- Сахарный диабет, для которого характерны нарушения кровоснабжения. В этой ситуации хуже функционируют все органы, в том числе яичники и надпочечники. Если они начинают вырабатывать эстроген даже в малом количестве, это может привести к развитию эндометриоза.
Особенности лечения
Опасность эндометриоза при климаксе заключается в том, что он с большей вероятностью, чем в детородном возрасте, может переродиться в рак. Кроме того, увеличивается риск появления доброкачественных образований – в первую очередь, кист в яичниках. В связи с этим очень важна своевременная диагностика и правильное лечение. В отличие от пациенток детородного возраста, при климаксе основными методами лечения являются хирургические, вплоть до удаления матки, в первую очередь потому, что, как уже упоминалось, высок риск появления онкологии.
Что касается гормональной терапии, то ее возможности и схемы лечения подбираются индивидуально. В некоторых случаях используются ингибиторы ароматазы или антиэстрогены, однако их влияние на эндометриоз до конца не изучено, поскольку применяться эти препараты стали относительно недавно, в конце 1990-х годов.
Хирургическое лечение эндометриоза
Клиники
С учетом всего вышесказанного, целесообразно обращаться за помощью в те центры, которые специализируются на гинекологической хирургии. Назовем некоторые среди тех, которые расположены в Москве и в которых проводятся операции с применением современной лазерной и лапароскопической техники:
Источники:
- Кулаков В.И. с соавторами; Оперативная гинекология, Москва, 1990 год.
- Пересада О.А. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза; Минск, 2001 год.
ekomed.info
