Эндометриоз клинические рекомендации

Эндометриоз: реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. Под редакцией Л. В. Адамян (проект) - PDF

1 ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный Центр» Минздрава РФ Российская Ассоциация по эндометриозу Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация Клинические рекомендации по ведению больных Под редакцией Л. В. Адамян (проект) Москва, 2013

3 Резюме Эндометриоз процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Трудности ведения больных эндометриозом связаны с чрезвычайно вариабельной клинической картиной и тяжестью течения заболевания, тактика зависит от возраста пациенток, формы/стадии заболевания, характера симптомов, репродуктивных задач, а также от рисков, побочных эффектов и экономической рентабельности лечения. В ряде случаев эндометриоз рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее постоянного внимания и лечения. В этих клинических рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. В большинстве случаев необходима разработка плана долговременного ведения больного с целью получения максимального эффекта от проводимого лечения, профилактики рецидива и повторных оперативных вмешательств. Ключевые слова Эндометриоз, малоинвазивные методы хирургического лечения, гормональная терапия. Цель Повысить эффективность диагностики и лечения эндометриоза и разработать рекомендации по тактике ведения больных эндометриозом для практикующего врача. Методы В ходе проведения Экспертного совета «Современная тактика ведения больных генитальным эндометриозом» 10 декабря 2011 г. (Москва) был достигнут консенсус по ключевым вопросам эндометриоза и выработано решение о разработке рекомендаций по эндометриозу на современном уровне. Непосредственно в подготовке Клинических рекомендаций по эндометриозу приняли участие 15 членов Экспертного совета. Проведен поиск статей на английском языке в PubMed Medline и The Cochrane Library и в ряде других важнейших баз данных, касающихся различных аспектов эндометриоза (с января 1999 г. по май 2012 г.); рассмотрены результаты всех имеющихся доказательных исследований на русском и английском языках, доступные мета-анализы и систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований, что позволило подготовить данные рекомендации по лечению эндометриоза на основе консенсусного мнения экспертов. Результаты Этот документ представляет собой резюме новейших доказательных данных по диагностике и лечению эндометриоза, полученных специалистами как в России, так и за рубежом. Разработанные в результате рекомендации могут быть использованы практикующими врачами при ведении женщин с этим заболеванием. Следование этим рекомендациям будет способствовать улучшению ведения женщин, у которых появляются боль или другие симптомы, связанные с эндометриозом. В этом документе отражены клинические и научные сведения, имеющиеся на момент его опубликования, при получении новых доказательных данных будут внесены соответствующие изменения. Представленную в документе информацию не следует рассматривать как абсолютную необходимость исключительного следования указанным методам лечения, но она позволяет врачу в своей клинической работе опираться на лучший мировой опыт. Клинические рекомендации по эндометриозу предназначены для врачей акушеров-гинекологов, гинекологов-эндоскопистов, общих хирургов, урологов, онкологов, врачей семейной медицины, преподавателей медицинских вузов. 1

4 Члены Экспертного Совета Адамян Лейла Владимировна Андреева Елена Николаевна Аполихина Инна Анатольевна Беженарь Виталий Федорович Геворкян Марияна Арамовна Гус Александр Иосифович Демидов Владимир Николаевич Калинина Елена Анатольевна Леваков Сергей Александрович Марченко Лариса Андреевна Попов Александр Анатольевич Сонова Марина Мусабиевна Хашукоева Ассият Зульчифовна Чернуха Галина Евгеньевна Яроцкая Екатерина Львовна Академик РАМН, Зам. Директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии Руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» РАМН, доктор медицинских наук, профессор Заведующая отделением восстановительного лечения ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Руководитель отделения оперативной гинекологии Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, им. Д. О. Отта РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербург Профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук Руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Главный научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Федерального медико-биологического агентства России, заведующий отделением гинекологии, доктор медицинских наук, профессор Ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ МО «Московского областного научноисследовательского института акушерства и гинекологии», доктор медицинских наук, профессор Заведующая отделением гинекологии, кафедра репродуктивной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук

5 В работе принимали участие эксперты: Балева Инна Дмитриевна (Брянск), Боровкова Людмила Васильевна (Нижний Новгород), Бурак Андрей Теодозиевич (Калуга), Буренков Геннадий Михайлович (Вологда), Вартанова Ирина Владимировна (Санкт-Петербург), Гаспарян Сусанна Арташесовна (Ставрополь), Герасимов Алексей Михайлович (Иваново), Глухов Евгений Юрьевич (Екатеринбург), Гришин Игорь Игоревич (Москва), Давыдов Александр Ильгизирович (Москва), Доброхотова Юлия Эдуардовна (Москва), Дячук Александр Владимирович (Санкт-Петербург), Ермолова Наталья Викторовна (Ростов-на-Дону), Ипатова Марина Владимировна (Москва), Исаева Лариса Владимировна (Волгоград), Ищенко Анатолий Иванович (Москва), Ковалев Михаил Иванович (Москва), Киселев Станислав Иванович (Москва), Комличенко Эдуард Владимирович (Санкт-Петербург), Крутова Виктория Александровна (Краснодар), Кузнецова Ирина Всеволодовна (Москва), Кулавский Василий Агеевич (Уфа), Кулешов Виталий Михайлович (Новосибирск), Курашвили Юлия Борисовна (Москва), Лихачев Андрей Владимирович (Омск), Макаренко Татьяна Александровна (Красноярск), Маланова Татьяна Борисовна (Москва), Мальцева Лариса Ивановна (Казань), Обоскалова Татьяна Анатольевна (Екатеринбург), Политова Алла Константиновна (Москва), Сафронов Олег Владимирович (Челябинск), Смольникова Вероника Юрьевна (Москва), Спиридонова Наталья Владимировна (Самара), Стенява Наталья Николаевна (Москва), Тетелютина Фаина Константиновна (Ижевск), Тугушев Марат Талгатович (Самара), Ушков Дмитрий Александрович (Тюмень), Хамошина Марина Борисовна (Москва), Штыров Сергей Вячеславович (Москва), Ярмолинская Мария Игоревна (Санкт-Петербург). 3

6 Оглавление Введение Терминология и классификация Эпидемиология, этиология и патогенез Клиническая картина Эндометриоз и бесплодие Боль и эндометриоз Диагностика эндометриоза Лечение эндометриоза Хирургическое лечение эндометриоза Медикаментозное лечение эндометриоза Психосоциальная реабилитация Физиотерапия при лечении больных с эндометриозом Специальные вопросы Бессимптомный эндометриоз Эндометриоз и рак Эндометриоз в возрастном аспекте...43 Заключение...48 Список рекомендуемой литературы...52 Приложения...59

7 Введение Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза, особенностей клинической картины в зависимости от локализации процесса и тяжести течения заболевания, отсутствуют данные о сравнительной информативности отдельных методов диагностики и выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и реабилитации больных. В литературе продолжает дискутироваться целый ряд теорий возникновения эндометриоза: нарушение эмбриогенеза, транслокация эндометрия из полости матки через маточные трубы на брюшину во время менструации или в ходе операций; диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам; развитие эндометриоза в результате нарушений гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени; снижение иммунитета. В последние годы достаточно изучены теории, касающиеся неблагоприятных влияний окружающей среды на развитие заболевания и возможной роли наследственных факторов в его этиологии, однако данных за наличие определенного гена, ответственного за развитие эндометриоза, до сих пор не получено. Высказаны предположения, основанные на результатах морфологических и иммунологических исследований, что эндометриоз матки, эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоз брюшины малого таза могут иметь различное происхождение, но остаются неясными роль и степень участия важнейших систем организма в патогенезе определенных локализаций генитального эндометриоза. Опубликовано большое количество работ, в которых представлена информативность различных методов исследования в диагностике эндометриоидных поражений и при прогнозе рецидивов эндометриоза, однако до последнего времени дискутируется диагностическая ценность каждого из них, особенно определение уровня онкомаркеров и иммунологических показателей. Известно, что в крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышается концентрация онкоантигенов, в том числе CA-125, являющегося специфичным для аденокарциномы яичника. Однако по последним данным (World Endometriosis Society, 2011), специфичность этого маркера при эндометриозе составляет 97%, а чувствительность лишь 27%. В настоящее время, по мнению большинства гинекологов, единственным радикальным методом лечения эндометриоидных поражений является хирургический. В то же время некоторые исследователи до операции, а подавляющее большинство после оперативного вмешательства применяют гормональную терапию (даназол, гестринон, гестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (агнрг). Остается недостаточно изученным влияние тех или иных препаратов на общее состояние больных, психоэмоциональную сферу, иммунологический статус, соотношение уровней гонадотропных и половых гормонов, содержание онкоантигенов в крови. Не разработаны алгоритмы того или иного способа лечения в зависимости от индивидуальных особенностей больных, клинико-анатомической характеристики эндометриоидных поражений, иммунологических и гормональных нарушений. Не описано влияние новых методов медикаментозного и комбинированного лечения эндометриоза при различных проявлениях заболевания (боль, нарушение менструального цикла, бесплодие, симптомы нарушения функции соседних органов). Перед авторами стояла цель подвести итог проводившимся в течение многих лет в России и за рубежом исследованиям, посвященным роли различных факторов в генезе эндометриоидных поражений и совершенствованию методов диагностики, лечения и реабилитации больных эндометриозом, а также разработать рекомендации по тактике их ведения для практикующего врача. В главе 1 изложены современные представления о терминологии и классификации эндометриоза, в главе 2 последние данные об этиологии и патогенезе этого заболевания, в главе 3 клиническая картина эндометриоза различной локализации и тяжесть течения. Прицельно рассмотрены болевой синдром и тактика ведения пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриозом. В главе 4 проанализирована информативность новейших методов диагностики этой патологии (ультрасонография, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, лапаро- и гистероскопии, гистеросальпингография и др.). В главе 5 рассмотрены принципы хирургического и комбинированного лечения и мониторинга больных с распространенными формами эндометриоза. Проведена сравнительная оценка действия различных гормональных препаратов (гестагены, антигонадотропины, КОК и агнрг), используемых в лечении распространенных форм эндометриоза и эндометриоидных поражений, особенно с вовлечением в процесс соседних органов. Доказано, что наиболее эффективной профилактикой рецидивов при распространенных формах эндометриоза и невозможности радикально удалить очаг является комбинированная терапия, включающая адекватную операцию (желательно лапароскопическим доступом), и последующий 6-месячный или более (при возможности) курс гормональной терапии с применением новых режимов гормональной и противовоспалительной терапии, в том числе новых низкодозированных 5

8 препаратов (диеногест) в продолжительном лечении эндометриоза. Представлены не только альтернативные подходы к хирургическим методам, объемам, доступам оперативных вмешательств при эндометриозе, но и преимущества, а так же недостатки использования различных энергий электрои лазерной энергии, гармонического скальпеля. В главе 6 рассмотрены специальные вопросы бессимптомный эндометриоз, эндометриоз и рак, лечение которых создает много проблем исследователям и практикующим врачам. Учитывая, что заболевание может встречаться в любом возрасте, особое внимание уделено эндометриозу в возрастном аспекте. Критерии доказательности исследований В последние годы благодаря работе, проводимой специалистами многих стран, и возросшему авторитету доказательной медицины стало возможным создание руководств, рекомендаций и систематических обзоров данных, позволяющих практикующему врачу принять конкретные клинические решения. Рейтинговая система оценки научных исследований позволяет практикующему врачу ориентироваться в огромном количестве экспериментальных и клинических данных. Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5 7), их обозначают латинскими цифрами и чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют результаты данного исследования. Применительно к проблеме эндометриоза обычно выделяют три категории доказательности: Категория I хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализов или систематических обзоров; Категория II когортные исследования и исследования типа случай-контроль; Категория III неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов. Для рекомендаций по лечению эндометриоза в большинстве стран выделяют 3 уровня доказательности A, B, C. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, это наиболее высокий уровень достоверности. Достоверность рекомендаций уровня В также высока при их формулировании используют материалы исследований II категории доказательности. Рекомендации уровня С основаны на неконтролируемых исследованиях и консенсусах специалистов (III категория доказательности). Классификация уровней доказательности и градации рекомендаций Классификация уровней доказательности I a Доказательства, основанные на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) I b Доказательства, основанные как минимум на одном РКИ с хорошим дизайном IIa Доказательства, основанные как минимум на одном контролируемом исследовании с хорошим дизайном без рандомизации IIb Доказательства, основанные как минимум на одном квазиэкспериментальном исследовании с хорошим дизайном III Доказательства, основанные на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов Градации рекомендации A Требует как минимум одного РКИ хорошего общего качества и содержания, соответствующего теме данной рекомендации (уровни доказательности Ia, Ib). B Требует достоверных данных, полученных в ходе хорошо контролируемого клинического исследования, но не РКИ, по теме данной рекомендации (уровни доказательности IIa, IIb, III). C Требует доказательств, полученных на основе отчетов экспертных комитетов или мнения и/или клинического опыта авторитетных специалистов. Указывает на отсутствие доступных клинических исследований хорошего качества (уровень доказательности IV). * Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Введение

9 Глава 1. Терминология и классификация Терминология Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» [цит. по Sanfilippo J.S., 1994]. В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза», определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» был предложен в 1892 г. Blair Bell. Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты). В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом. В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, к сожалению, ни одна из них не признана универсальной. Классификации эндометриоза по происхождению [Redwine D., 1987]; по глубине поражения [Martin D., 1989]; по локализациям экстрагенитального эндометриоза [Rock J. et al., 1989]; по анатомическим проявлениям [Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al., 1966, R. Kistner, 1977; по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rasrm, 1996]; по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks, Larsonet et al., 1949; Koninckx Ph., 1994; Nisolle M. et al., 1997; Brosens I. et al., 2000]; по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Адамян Л. В. и др., 1993; Аcosta A., 1973, Buttram et al., 1978]. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л. В., 1992, 1998]. (рис.1.1.) Для внутреннего эндометриоза: cтадия I патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; cтадия II патологический процесс переходит на мышечные слои; cтадия III распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова; cтадия IV вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки отсутствие капсулы и четких границ. Для эндометриоидных кист яичников: cтадия I мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей; cтадия II эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5 6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; cтадия III эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5 6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; cтадия IV двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс. 7

10 Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [Адамян Л. В.,1993]: стадия I эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки; стадия II прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки; стадия III распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки; стадия IV вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Наружного rasrm, 1996 Частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания Эндометриоз. Классификации. Инфильтративного (ретроцервикального) Стадия I Стадия III Адамян Л. В. с соавт Закономерности развития от более легких к более тяжелым стадиям нет! Рис Классификации эндометриоза Стадия II Стадия IV Аденомиоза Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза) в зависимости от распространения процесса Узловой Очаговый Диффузный аденомиоз аденомиоз аденомиоз Виды аденомиоза. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым. Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта. Однако не всегда имеется корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса. Указанные классификации, являясь клиническими, отражают степень распространения (в том числе, при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции и подбора индивидуальной послеоперационной программы реабилитации, включающей гормональное лечение, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, физические факторы и лечение с привлечением смежных специалистов. C. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (с 1995 года Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия минимальный эндометриоз (1 5 баллов); II стадия легкий эндометриоз (6 15 баллов); III стадия умеренный эндометриоз (16 40 баллов); IV стадия тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Классификация не лишена недостатков, главный из которых частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания и отсутствие должной оценки инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз и др.). В связи с этим для описания более тяжелых инвазивных форм заболевания в дополнение к rafs хирургами-эндоскопистами был разработан новый инструмент классификационная система ENZIAN (Tuttlies F и соавт., 2005). Ввиду значительной сложности и частичного совпадения с rafs, она была пересмотрена в 2010 г., стала более легкой в исполнении, однако пока не получила широкого распространения. Адаптация ENZIAN позволила бы снизить диагностирование глубокого инфильтративного эндометриоза на 36%. Недавно был представлен также Индекс Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), позволяющий предсказать вероятность наступления беременности в естественном цикле у женщин с хирургически подтвержденным эндомериозом (Adamson GD, Pasta DJ, 2010). На последнем Всемирном конгрессе по эндометриозу в сентябре 2011 г. в Монпелье (Франция) H.R. Tinneberg (Германия) представил новую классификацию инфильтративного эндометриоза, согласно которой и аденомиоз относят к этой форме. В основе классификации лежит принцип распространения эндометриоза по плоскостям: ректовагинальное пространство и влагалище (компартмент А), плоскость крестцово-маточных связок и стенка таза (компартмент В), мышечный слой прямой и сигмовидной кишки (компартмент С), а также учитывается глубина поражения (до 1 см, от 1-3см, более 3 см) и сторона поражения (правая, левая). Эта классификация вызывает множество дискуссий. В настоящий момент Американская Ассоциация гинекологовэндоскопистов (AAGL) разрабатывает систему классификации, которая будет сфокусирована в основном на характеристике боли (L.C.Giudice, 2012). Можно надеяться, что активно проводимые исследования в области визуализации, биомаркеров, гистологии и генома в скором времени предоставят полезную информацию для разработки новой классификационной системы с учетом новых данных в изучаемых областях. Глава 1. Терминология и классификация эндометриоза

11 Глава 2. Эпидемиология, этиология и патогенез Эпидемиология Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин в основном репродуктивного возраста (каждая десятая). Первые проявления заболевания приходятся на тот момент времени, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье, что позволяет отнести эндометриоз к социально значимым заболеваниям. Особую обеспокоенность вызывает тот факт, что первые признаки заболевания (тазовая боль) появляются и становятся все более очевидными еще в подростковом периоде. Ранняя постановка диагноза и направление к соответствующему специалисту могут помочь пациенткам получить своевременную адекватную терапию эндометриоза, что имеет ключевое значение для профилактики дальнейшего его прогрессирования, сохранения репродуктивного здоровья и качества жизни в целом. Международная Ассоциация Эндометриоза, проведя очень важный опрос среди пациенток с диагностированным эндометриозом, установила, что примерно у 50% участниц симптомы возникли в возрасте 24 лет, у 21% до 15 лет, а у 17% между 15 и 19 годами. В другом исследовании ретроспективный анализ динамики проявлений заболевания также выявил достаточно ранний средний возраст первичной манифестации эндометриоза 15,9 года. В связи с этим эндометриоз называют «упущенным» заболеванием, поскольку в среднем проходит 7 8 лет от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза. Этиология Эндометриоз может рассматриваться как хроническое гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого является персистирующая боль и бесплодие представляет доброкачественное разрастание вне полости матки ткани по морфологическим и функциональным свойствам, подобной эндометрию. В ряде случаев после успешного хирургического удаления очага эндометриоза (яичника или брюшины) симптомы болезни самостоятельно (без дополнительного лечения) ликвидируются и наступает беременность в естественном цикле у женщин с бесплодием. Существуют три клинически различные формы заболевания: эндометриоидные очаги на поверхности брюшины малого таза и яичников (перитонеальный эндометриоз), кисты яичников (эндометриомы) и солидные образования сложной структуры, включающие наряду с эндометриоидной тканью жировую и мышечно-фиброзную (ректовагинальные эндометриоидные узлы); каждая из трех форм может обладать или не обладать тенденцией к инфильтративному росту. Все три формы эндометриоза могут быть вариантами одного патологического процесса или в результате различных механизмов развития, однако их общими гистологическими характеристиками являются присутствие эндометриальных стромальных и эпителиальных клеток (1); персистирующие кровоизлияния в очаге (2) и признаки воспаления (3). Впервые клинический случай эндометриоза был описан Рокитанским почти 150 лет назад, однако до сегодняшнего времени механизмы этого многофакторного многокомпонентного заболевания окончательно не ясны, что затрудняет поиск эффективных методов лечения. Суть имплантационной теории, которая имеет много сторонников, заключается в том, что жизнеспособные элементы эндометриальной ткани заносятся в другие органы и ткани при ретроградном продвижении менструальной крови (через маточные трубы, а также во время гинекологических операций) и «приживаются» на новом месте, образуя очаги эндометриоза. Кроме того предполагают возможность метастазирования эндометриальных частиц лимфогенным и гематогенным путем с их последующей имплантацией. Однако эндометриоз диагностируют в препубертатном периоде, при врожденном отсутствии матки и в постменопаузе, что свидетельствует о более сложных механизмах этого загадочного заболевания. Согласно теории целомической метаплазии, появление эндометриоподобной ткани в эктопических очагах может быть обусловлено метаплазией мезотелия брюшины или плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей под воздействием различных гормональных и/или воспалительных нарушений. При этом ведущую роль в патофизиологии эндометриоза могут играть интерлейкины и другие провоспалительные медиаторы, способствующие эктопическому имплантированию и последующему росту эндометриоидных гетеротопий. Однако строго научных подтверждений метапластическая теория патогенеза эндометриоза не получила. Согласно эмбриональной теории, источником образования эндометриоидных гетеротопий могут быть элементы эмбрионального целомического эпителия, располагающиеся между зрелыми клетками мезотелия, из которых в эмбриональном периоде формируются половые органы, в том числе эндометрий. В пользу данной теории свидетельствует не только развитие эндометриоза у детей и подростков лет, но и частое сочетание эндометриоза с пороками развития половых органов. В последние годы все большее значение имеют генетические и эпигенетические факторы. Во время эмбриональной дифференцировки женского генитального тракта 9

12 различные неблагоприятные экологические или генетические факторы могут вызывать эпигенетические изменения в эндометриальных стволовых (прогениторных) клетках, предназначенных для формирования различных органов и тканей малого таза, оказывающие негативное влияние на экспрессию генов, кодирующих стероидогенный фактор 1 (СФ-1) и эстрогеновый рецептор β (Эр-β). Эти эпигенетические изменения включают так называемое деметилирование активацию и чрезмерную экспрессию СФ-1 и ЭР-β, играющих ключевую роль в патогенезе эндометриоза. Полагают, что генетическая предрасположенность к чрезмерной продукции СФ-1 и Эр-β может приводить к развитию эндометриоза у женщин в любом возрасте. В ответ на воздействие провоспалительных веществ, особенно простагландина Е2 (ПГЕ2), в эндометриоидных клетках СФ-1 связывается со многими стероидогенными генами, включая ген ароматазы, что приводит к усилению образования эстрадиола, а с помощью Эр-β эстрадиол стимулирует активность фермента циклооксигеназы типа 2 (ЦОГ-2), способствуя гиперпродукции ПГE2. Связывание ЭРβ с промоторной зоной прогестероновых рецепторов (ПР) снижает их экспрессию, являясь одной из причин развития резистентности к прогестерону еще одного ключевого звена патогенеза эндометриоза. Патогенез Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представленная J.A. Sampson гипотеза об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации, однако этот процесс является физиологическим и его диагностируют у 70-90% женщин, а заболевание развивается только в 10% случаев. По-видимому, два взаимосвязанных патогенетических звена играют ключевую роль в успешной имплантации в брюшину малого таза, выживании и дальнейшем развитии эндометриоидных имплантов. С одной стороны для молекулярно-генетических дефектов эутопического эндометрия характерны патологические каскады синтеза эстрогенов, цитокинов, простагландинов и металлопротеиназ, которые приводят к снижению процессов спонтанного апоптоза. Таким образом, эндометриоидная ткань только подобна ткани нормального эндометрия, а с другой иммунные нарушения на разном уровне модулируют пролиферацию и локализацию клеток (1); процессы апоптоза (2); механизмы неоангиогенеза (3), что в целом нарушает физиологические процессы элиминации эндометриоидных клеток. Ключевые патогенетические звенья эндометриоза тесно взаимосвязаны и, помимо ретроградной менструации, включают чрезмерную локальную продукцию эстрогенов, резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез, что не позволяет ингибировать патологический процесс на начальных стадиях и объясняет инфильтративный рост, инвазию в окружающие ткани с их последующей деструкцией и распространение поражений. Гормональные рецепторы. Некоторые наследственные генетические типы полиморфизм ЭР и ПР предрасполагают к развитию эндометриоза. В эндометриоидной ткани уровни ядерных рецепторов к эстрогенам и прогестерону резко меняются по сравнению с нормальным эндометрием. Существует два типа эстрогеновых рецепторов (ЭР-α и ЭР-β), при этом активность ЭР-α связана с пролиферацией эндометрия, а функция ЭР-β остается до конца не ясной. Экспрессия ЭР-β в 142 раза выше в эндометриоидной ткани, чем в нормальном эндометрии, а концентрация ЭР-α только в 9 раз превышает таковую. ЭР-β в стромальных эндометриоидных клетках оккупирует промоторную зону ЭР-α, снижая их активность и экспрессию. В нормальном эндометрии уровень изоформ прогестероновых рецепторов [(ПР): ПР-А и ПР- В] прогрессивно повышается в течение пролиферативной фазы, достигая пика непосредственно перед овуляцией, а затем снижается после овуляции, что свидетельствует о том, что эстрадиол стимулирует их уровень. При эндометриозе в эутопическом эндометрии обнаруживают обе изоформы рецепторов к прогестерону (ингибирующие эффекты этого гормона ПР-А и ПР-В, а также играющие стимулирующую роль), в то время как в эндометриоидных гетеротопиях мрнк ПР-В практически не выявляют, что еще раз подтверждает резистентность к эндометриозу. Локальная гиперэстрогения играет ключевую роль в развитии эндометриоза и сочетанных форм заболевания (например, с миомой матки), поскольку подавление синтеза эстрогенов под влиянием агнрг, КОК, прогестинов и ингибиторов ароматаз уменьшает клиническую симптоматику и агрессивность очагов. У здоровых женщин экспрессия ароматазы в эндометрии не определяется в отличие от женщин с эндометриозом, у которых она к тому же повышается под воздействием ПГЕ2 и других провоспалительных медиаторов при попадании этих клеток в брюшную полость. Важную роль играет также недостаточная продукция фермента 17β-гидроксистероид-дегидрогеназы типа 2 (17β-ГСД типа 2), превращающего эстрадиол в более слабый эстрон. Полагают, что недостаточность фермента 17β-ГСД типа 2 в определенной степени также связана с резистентностью эктопически расположенной эндометриоидной ткани к прогестерону. Резистентность к прогестерону. В норме прогестерон вызывает децидуализацию стромальных клеток и секреторную трансформацию эпителиальных. Молекулярными маркерами влияния прогестерона являются повышение продукции эпителием гликоделина гликопротеина, образующегося в секреторном эндометрии в лютеиновую фазу цикла, и стромального пролактина. Однако прогестерон индуцирует гораздо меньшее количество пролактина в стромальных клетках эндометриоидной ткани по сравнению с нормальным эндометрием, что также отражает развивающуюся к этому гормону при эндометриозе резистентность. Эндометриоидная ткань становится нечувствительной к антипролиферативным эффектам прогестерона вследствие доминирующего преобладания «ингибиторной» изоформы ПРА и крайне низких уровней рецепторов к прогестерону в целом. Резистентность к прогестерону приводит к повышению индуцирован- Глава 2. Эпидемиология, этиология и патогенез

13 ной Е2 пролиферации эндометрия, усилению активности металлопротеиназ, секреции простагландинов и повышению сократительной активности матки, а с другой стороны, к снижению процессов децидуализации эндометрия, противовоспалительной активности и апоптоза. Таким образом, при эндометриозе происходит нарушение баланса активности ферментов, участвующих в метаболизме эстрогенов и прогестерона, что приводит к усилению пролиферативных влияний локального эстрадиола и снижению концентрации прогестерона, играющего защитную роль. Провоспалительные процессы. Воспаление, являющееся ключевой характеристикой эндометриоидной ткани, связано с чрезмерной продукцией простагландинов, металлопротеиназ, цитокинов, хемокинов и др. Образование этих провоспалительных белков и ассоциированных иммунных клеток в микроокружении имплантов существенно влияет на события, результатом которых являются инвазия эндометриоидной ткани в брюшину и дальнейшее прогрессирование заболевания. Повышение уровня цитокинов, характеризующих острую воспалительную реакцию [таких как интерлейкин-1β (ИЛ- 1β), ИЛ-6 и фактор некроза опухоли (ФНО)], способствует прикреплению фрагментов эндометриоидной ткани к поверхности брюшины, а протеолитические мембранные металлопротеиназы - дальнейшей имплантации этих клеток. При эндометриозе провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), различные ростовые факторы [туморонекротический фактор-α (ТНФ-α)] и инсулиноподобный фактор роста-i (ИПФР-I), а также простагландины составляют перитонеальную микросреду, чрезвычайно сходную с таковой при новообразованиях яичника. При эндометриозе провоспалительные реакции тесно взаимосвязаны с антиапоптотическими механизмами: повышение экспрессии антиапоптического гена Bcl-2 и подавление таковой проапоптического фактора BАХ, наряду со снижением активности вследствие генетических мутаций туморо-супрессивного гена p53; усиление активности матричных металлопротеиназ (MMП-з); повышение экспрессии Fas лиганда (FasL) и ИЛ-8, усиливающих апоптоз T-лимфоцитов, в результате чего эндометриальным клеткам удается «избежать» элиминации. Макрофаги продолжают продуцировать цитокины, простагландины и ростовые факторы, многие из которых усиливают образование эстрогенов на локальном уровне, что в свою очередь способствует потере способности макрофагов к фагоцитозу эктопически расположенных клеток эндометрия и потенцирует неоангионез. Взаимосвязь гормональных и провоспалительных нарушений. Повышение концентрации провоспалительных веществ, особенно ПГЕ2, является ключевым механизмом локального повышения продукции эстрогенов. В свою очередь постоянная локальная продукция эстрогенов способствует повышению образования ПГЕ2 вследствие их стимулирующего влияния на фермент ЦОГ-2, представленный в более высокой концентрации в клетках стромы эктопически расположенного эндометрия. Таким образом, создается патологически «замкнутый круг», объясняющий взаимосвязь между локальной продукцией эстрогенов, усилением пролиферации клеток и процессами воспаления в эндометриоидных очагах. Эстрогены повышают выживаемость и персистенцию эндометриоидной ткани, а простагландины и цитокины являются медиаторами боли, воспаления и бесплодия. Чрезмерное образование на локальном уровне эстрогенов и простагландинов наряду с развитием резистентности к прогестерону и неоангиогенезом, с клинической точки зрения наиболее важные вопросы дальнейшей разработки патогенетически обоснованных методов лечения. Неоангиогенез ключевое звено в формировании и развитии различных форм эндометриоза, поскольку васкуляризация эндометриоидных имплантов является одним из наиболее важных факторов их инвазии в окружающую ткань. Перитонеальная жидкость у больных с эндометриозом содержит значительное количество разнообразных высокоактивных ангиогенных факторов, контролирующих процессы ангиогенеза, включающих факторы роста фибробластов и гепатоцитов, трансформирующие факторы роста ТФР-α и ТФР-β, а также ингибиторы ангиогенеза (ангиостатин, эндостатин и тромбоспондин). В этом отношении особенно значимы белки семейства гликопротеинов сосудистые эндотелиальные факторы роста (СЭФР), особенно СЭФР-А, принимающие участие в процессах физиологического и патологического ангиогенеза. СЭФР-А оказывает модулирующее влияние на элонгацию, митозы и миграцию эндотелиальных клеток и продуцирование ими протеаз, вызывает расширение за счет оксида азота и увеличение проницаемости микрососудов, что способствует улучшению питания эндометриальных клеток еще до начала образования новых сосудов. Выявлена положительная корреляция между содержанием СЭФР-А в перитонеальной жидкости и тяжестью эндометриоза. До сих пор не ясен источник чрезмерного продуцирования этого фактора. По-видимому, не только эндометриоидные очаги, но и перитонеальные макрофаги обладают способностью синтезировать и секретировать СЭФР. Помимо ангиогенеза как такового, новые сосуды могут развиться также из циркулирующих эндотелиальных прогениторных клеток, которые рекрутируются и инкорпорируются в места усиленной васкуляризации. Таким образом, у больных с эндометриозом воспалительные и иммунные ответы, ангиогенез и апоптоз изменены в сторону воспроизводства эндометриоидной ткани. Загрязнение окружающей среды. Техногенная революция, произошедшая в последние десятилетия, привела к появлению мегаполисов, а также нарушению естественных экологических связей с развитием иммунопатологических состояний у человека. Неблагоприятная экологическая обстановка, в том числе загрязнение окружающей среды вредными побочными продуктами промышленного производства, вносит свой вклад и в возникновение эндометриоза, что подтверждает высокая заболеваемость в США, Бельгии, Италии, Израиле по сравнению с развивающимися странами. В настоящее 11

14 время много внимания уделяют изучению генов детоксикации в развитии эндометриоза, которые могут приводить к нарушению слаженного антиоксидантного действия в условиях оксидативного стресса и хронической воспалительной реакции, характерных для эндометриоза. В последние годы доказана роль бензофенолов-3 в развитии эндометриоза. Наследственные или приобретенные (например, под воздействием диоксинов) нарушения ангиогенного и/или иммунного ответа могут предрасполагать к эктопической имплантации эндометриальных клеток, транспортируемых в брюшную полость с ретроградной менструацией. Установлено, что у женщин с высоким уровнем диоксинов в сыворотке риск развития эндометриоза удваивается. За последние годы значительно повысилось финансирование исследований в области эндометриоза и эксперты полагают, что пришло время для кардинальных научных успехов, основанных на новых методах клеточной и молекулярной биологии, генетики, типировании ткани, иммунологии, которые позволят определить реальные причины возникновения и развития этого загадочного заболевания. Только, когда мы поймем до конца что такое эндометриоз, мы сможем его эффективно лечить. Отсутствие мотивации к своевременной реализации репродуктивной функции. В прежние времена женщина, выполняя своё прямое предназначение, пребывала в состоянии так называемой физиологической аменореи (беременность и лактация) сроком до двух лет. На протяжении всей жизни у нее было до 60 менструальных циклов. В силу того, что современные женщины поздно и мало рожают, они имеют в общей сложности до менструальных циклов. Доказано, что менструальный рефлюкс, т.е попадание некоторого количества эндометриальных клеток в брюшную полость через маточные трубы, является универсальным фактором агрессии, который при персистирующем воздействии приводит к резкому ослаблению иммунной системы и возникновению неадекватного ответа. Таким образом, одной из мер профилактики эндометриоза, а также бесплодия, ассоциированного с этим заболеванием, является пропаганда своевременной реализации репродуктивной функции женщины, культа семьи, воспитания полноценного потомства и следования здоровому образу жизни в целом. Заключение. Предложено огромное число теорий этиопатогенеза эндометриоза, однако лежащие в основе его развития фундаментальные биологические механизмы остаются до конца не ясными. В большинстве случаев в развитии эндометриоза участвует несколько этиопатогенетических фактора. Выявлена ключевая роль определенных характеристик эутопического эндометрия и подтверждена важность влияния молекулярно-биологических процессов (снижение апоптоза, пролиферация, инвазия, неоангиогенез) на формирование эндометриоидных гетеротопий, клиническое течение и прогноз заболевания. Установлено, что огромное число иммуномодуляторов, включающих хемокины, провоспалительные цитокины, белковые ростовые факторы и факторы ангиогенеза, наряду с половыми стероидными гормонами формируют сложную сеть веществ, играющих важную роль в развитии и прогрессировании эндометриоидных гетеротопий. Выживание эндометриоидных клеток, воспаление и нарушение клеточной дифференциации при эндометриозе связаны с дефектом стромальных клеток, включающим чрезмерную продукцию эстрогенов и простагландинов наряду с резистентностью к прогестерону. Все эти характеристики взаимосвязаны и во многом определяются эпигенетическими изменениями. Глава 2. Эпидемиология, этиология и патогенез

15 Глава 3. Клиническая картина Эндометриоз чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста (25 40 лет). Средний возраст больных с эндометриоидными кистами составляет примерно 30 лет (31,1 ± 1,9), с внутренним эндометриозом 40 лет (42,1 ± 3,1). Форм эндометриоза множество, проявления многоликие, поэтому крайне сложно проводить стандартизацию лечения (рис. 3.1, 3.2, 3.3). Диагностика определение анатомо-морфологической формы Рис Различные формы эндометриоза (на фото лапароскопические и влагалищные операции) Рис 3.2. Кистозные (эндометриоидная киста) и инфильтративные формы эндометриоза (на фото лапароскопические операции) Рис Распространенный эндометриоз брюшины, диафрагмы, ретроцервикальный (на фото лапароскопические операции) Больные эндометриозом, как правило, имеют неблагоприятный преморбидный фон. Кроме того, у каждой второй женщины налицо нейропсихические и вегетососудистые нарушения. Эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия (в 34% случаев). Для больных аденомиозом (внутренний эндометриоз) характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность (при III IV ст. распространения вплоть до меноррагий) и как следствие снижение уровня гемоглобина в крови и анемия. Наиболее важный клинический симптом эндометриоза боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея). Жалобы на диспареунию (боли при половой жизни) предъявляют 26 70% больных генитальным эндометриозом, бесплодие (как первичное, так и вторичное) фиксируют в 46 50% случаев. В некоторой степени болевые симптомы, могут зависеть от локализации поражений. При локализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза в области позадиматочного пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкую боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра, усиливающуюся в положении сидя и при дефекации (дисхезия). Дизурия (болезненность при мочеиспускании) может иметь место при поражении эндометриозом мочевого тракта. На ранних стадиях заболевания такая боль возникает периодически, при эндометриозе III IV стадии она, как правило, приобретает постоянный характер, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку может появляться кровь в стуле или моче. Некоторые больные указывают на боль в середине менструального цикла, связанную с овуляцией, тазовые ишалгии, поясничную и предменструальную боль, которые постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам в области тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных. Нередко пациентка длительное время лечится от воспаления придатков матки, в то время как основной причиной боли является эндометриоз. У многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, она ждет и боится появления боли. 13

docplayer.ru

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных эндометриозом...

23 июня, 2014 - 10:20

Резюме

Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Трудности ведения больных эндометриозом связаны с чрезвычайно вариабельной клинической картиной и тяжестью течения заболевания, тактика зависит от возраста пациенток, формы/стадии заболевания, характера симптомов, репродуктивных задач, а также от рисков, побочных эффектов и экономической рентабельности лечения. В ряде случаев эндометриоз рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее постоянного внимания и лечения. В этих клинических рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. В большинстве случаев необходима разработка плана долговременного ведения больного с целью получения максимального эффекта от проводимого лечения, профилактики рецидива и повторных оперативных вмешательств.

Ключевые слова

эндометриоз
малоинвазивные методы хирургического лечения
гормональная терапия

Цель

Повысить эффективность диагностики и лечения эндометриоза и разработать рекомендации по тактике ведения больных эндометриозом для практикующего врача.

Методы

В ходе проведения Экспертного совета «Современная тактика ведения больных генитальным эндометриозом» 10 декабря 2011 г. (Москва) был достигнут консенсус по ключевым вопросам эндометриоза и выработано решение о разработке рекомендаций по эндометриозу на современном уровне.

Непосредственно в подготовке Клинических рекомендаций по эндометриозу приняли участие 15 членов Экспертного совета. Проведен поиск статей на английском языке в PubMed Medline и The Cochrane Library и в ряде других важнейших баз данных, касающихся различных аспектов эндометриоза (с января 1999 г. по май 2012 г.); рассмотрены результаты всех имеющихся доказательных исследований на русском и английском языках, доступные мета-анализы и систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований, что позволило подготовить данные рекомендации по лечению эндометриоза на основе консенсусного мнения экспертов.

Результаты

Этот документ представляет собой резюме новейших доказательных данных по диагностике и лечению эндометриоза, полученных специалистами как в России, так и за рубежом. Разработанные в результате рекомендации могут быть использованы практикующими врачами при ведении женщин с этим заболеванием. Следование этим рекомендациям будет способствовать улучшению ведения женщин, у которых появляются боль или другие симптомы, связанные с эндометриозом. В этом документе отражены клинические и научные сведения, имеющиеся на момент его опубликования, при получении новых доказательных данных будут внесены соответствующие изменения. Представленную в документе информацию не следует рассматривать как абсолютную необходимость исключительного следования указанным методам лечения, но она позволяет врачу в своей клинической работе опираться на

лучший мировой опыт.

Клинические рекомендации по эндометриозу предназначены для врачей акушеров-гинекологов, гинекологов-эндоскопистов, общих хирургов, урологов, онкологов, врачей семейной медицины, преподавателей медицинских вузов.

Для комментирования необходимо авторизоваться

g-academy.ru

эндометриоз

Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Терминология

Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» [цит. по Sanfilippo J.S., 1994]. В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза», определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» был предложен в 1892 г. Blair Bell.

Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточногоуглубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный – кистозный или полиповидный), а такжемышечно-фиброзный,пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).

Впоследние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом.

Втечение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, к сожалению, ни одна из них не признана универсальной.

Классификации эндометриоза

•по происхождению [Redwine D., 1987];

•по глубине поражения [Martin D., 1989];

•локализациям экстрагенитального эндометриоза [Rock J. et al., 1989];

•анатомическим проявлениям [Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al ., 1966, R. Kistner, 1977;

—по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM, 1996];

—по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks,Larsonet et al.,1949; Koninckx Ph.,1994; Nisolle M.et al.,

1997; Brosens I. et al., 2000];

—по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Адамян Л. В. и др., 1993; Аcosta A., 1973, Buttram et al., 1978]. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомическиеклассификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л. В., 1992, 1998]. (рис.1.1.)

Для внутреннего эндометриоза:

•cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

•cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

•cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

•cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних

органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

Для эндометриоидных кист яичников:

•cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;

•cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более5–6см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

•cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более5–6см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

•cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом

патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации – клиническая классификация, определяющая объем

studfiles.net