Эндометриоз и амг
Эндометриоз яичников угнетает овариальный резерв
Специалисты Кливлендской клиники (США) измерили уровень антимюллерова гормона (АМГ) – маркера оставшегося овариального резерва – у женщин с эндометриозом яичников, и обнаружили, что он у них значительно снижен. Кроме того, хирургическое иссечение очагов, по-видимому, также оказывает временное подавляющее воздействие на яичниковый резерв. Отчет о результатах исследования появился в ноябрьском номере «Американского журнала акушерства и гинекологии».
При эндометриозе клетки эндометрия, в норме составляющие внутренний слой стенки матки, разрастаются за пределы этого слоя и встречаются, например, в других слоях матки, яичниках (где клетки эндометрия образуют кисты – эндометриомы) или тазовой брюшине (тогда говорят о перитонеальном эндометриозе), а в запущенных случаях даже во влагалище и прямой кишке. В проведенном проспективном исследовании участвовало 116 женщин в возрасте 18-43 с жалобами на боли в тазовой области и/или бесплодием. У половины участниц было подозрение на эндометриоз, у второй половины – подтвержденный эндометриоз яичников.
Всем участницам было проведено хирургическое вмешательство – иссечение очагов эндометриоза. Ровно у половины из тех, у кого было подозрение на эндометриоз, анализ операционного материала подтвердил наличие перитонеального эндометриоза. Для оценки овариального резерва у всех женщин был измерен уровень АМГ. В группе с эндометриозом яичников уровень этого гормона оказался в среднем заметно ниже, чем в группе, где эндометриоз не подтвердился (1,8 нг/мл против 3,2 нг/мл). У женщин с перитонеальным эндометриозом этот показатель не сильно отличался по сравнению с другими группами.
Через месяц после операции у женщин с эндометриозом яичников было отмечено существенное снижение овариального резерва (примерно на 48%). Через полгода уровень АМГ был все еще ниже, чем до операции, но уже незначительно. Скорость снижения уровня антимюллерова гормона находилась в зависимости от его уровня до операции и размера удаленной эндометриомы. По-видимому, хирургическое иссечение эндометриодных кист яичников оказывает временное угнетающее воздействие на овариальный резерв.
www.krasotaimedicina.ru
Предисловие эндометриоз – европейский взгляд
ПРЕДИСЛОВИЕ
Эндометриоз – европейский взгляд
Специальные сессии, посвященные эндометриозу, были организованы и проведены Фондом Исследований Эндометриоза, Европейской Лигой Эндометриоза и Европейским Обществом Акушерства и Гинекологии (секция немецкого и французского языка) в ходе нескольких конференций, проведенных в Монако. В результате этих встреч было подготовлено множество рукописей, которые впоследствии были доработаны и собраны в этом номере журнала в виде статей. Хотя первые описания этого заболевания относятся к середине 19-го столетия [1], его этиология и распространенность остаются темой для широкого обсуждения. Вне сомнения, эндометриоз, так же как и аденомиоз – другая форма этого заболевания [2] – имеют важное клиническое значение в гинекологии, вследствие все еще существующих трудностей диагностирования заболевания (согласно международным данным, постановка диагноза занимает, в среднем, 12 лет) [1] и значительного негативного воздействия на общее благополучие женщин, связанного с болевым синдромом и проблемами с фертильностью.
Продолжают обсуждаться вопросы надлежащего лечения, хотя были разработаны Европейские и Национальные Руководящие принципы терапии [3,4].
В стадии реализации находятся разработки, позволяющие, с одной стороны, оценить воздействие заболевания на отдельные характеристики женщин, их работоспособность и качество жизни, а, с другой стороны, подсчитать затраты на хирургическое и медикаментозное лечение.
Подготовка этого номера журнала представляет первую попытку собрать воедино основную информацию, касающуюся различных аспектов эндометриоза в отдельных Европейских странах.
Помимо представления новых результатов базовых исследований, в этот выпуск журнала включены данные многих клинических исследований эндометриоза. В основном, они направлены на разработку эффективных и экономичных диагностических процедур, а главное, на поиск методов профилактики этой широко распространенной клинической формы доброкачественного пролиферативного заболевания у женщин [1].
Этот выпуск журнала дает возможность экспертам различных европейских стран ознакомиться с различными аспектами этого многогранного заболевания и с ситуацией, складывающейся вокруг эндометриоза, в различных европейских странах.
Ссылки
1. Schindler AE. Pathophysiology, diagnosis and treatment of endometriosis. Minerva Ginecol 2004;56:419-435.
2. Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis. Tissue injury and repair (TIAR). Arch Gynecol, DOI 10.1007/s 00404-009-1141-0.
3. Kennedy S, Berquist A, Chapron C, D'Hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E; on behalf of the ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometriosis Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-2704.
4. Ulrich U. Diagnostik und Therapie der Endometriose. Frauertnarzt 2007;48:654-657.
Профессор д-р A.E. Schindler бывший президент Фонда Исследований Эндометриоза, вице-президент Европейской Лиги Эндометриоза, Президент Европейского Общества Акушерства и Гинекологии (немецкая секция)
Профессор д-р R. Druckmann , Президент Европейского Общества Акушерства и Гинекологии (французская секция)
Эндометриоз в Венгрии
Endometriosis in Hungary
G.A. Szendi
Реферат
Эндометриоз представляет растущую проблему во всем мире. В статье представлена организация работы, диагностические и терапевтические возможности, предоставляемые системой здравоохранения в Венгрии по оказанию помощи пациенткам, страдающим эндометриозом. Автор статьи поделился собственными данными, полученными в Университетской клинике. В ходе исследования 210 пациенток подверглись лапароскопическому вмешательству по поводу хронических тазовых болей. Эндометриоз был выявлен у 51,9% пациенток, в 12,38% случаев – воспалительные заболевания органов малого таза, в 22,86% - спаечный процесс, в 3,81% - варикозное расширение вен малого таза, в остальных случаях причины болевых ощущений не были найдены. Также были обследованы 124 пациенток, страдающих бесплодием, после произведенной гистеросальпингографии (I группа) и 62 пациентки после лапароскопии (II группа), в результате чего различные стадии эндометриоза были выявлены в 20,2% случаев в I-й группе и в 30,6% случаев - во II-й группе женщин.
Корреляция между болевыми симптомами и концентрацией провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости при эндометриозе
Correlation between symptoms of pain and peritoneal fluid inflammatory cytokine concentrations in endometriosis
B. Scholl, N.A. Bersinger, A.Kuhn, M.D. Mueller
Реферат.
Эндометриоз поражает 10-20% женщин репродуктивного возраста и является частой причиной бесплодия и болевого синдрома, что ведет к нарушению работоспособности и снижению качества жизни. Целью данного исследования явилось исследование взаимосвязи между наличием и концентрацией интерлейкина-8 (ИЛ-8), RANTES (regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted), PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-A), остеопротегерина (ОПГ), туморонекротического фактора- (ТНФ-), мидкина и гликоделина в перитонеальной жидкости и интенсивностью болевых симптомов у пациенток, подвергнутых лапароскопии в клинике авторов статьи. Пациентки оценивали интенсивность болевых ощущений во время менструации, внизу живота и половых сношений с помощью визуальной аналоговой шкалы. Во время проведения лапароскопии взяты аспираты перитонеальной жидкости. Степень болевых ощущений коррелировала с концентрацией некоторых из представленных выше веществ и стадией эндометриоза. Гистологически эндометриоз был подтвержден у 41 из 68 обследованных женщин, те женщины, у которых не было выявлено видимых изменений (n=27) составили группу контроля. Было показано, что концентрации ТНФ- и гликоделина положительно коррелировали с выраженностью дисменореи по сравнению с пациентками у которых не было болевых ощущений или они были слабыми. По-видимому, ТНФ- и гликоделин могут играть определенную роль в патогенезе эндометриоза и тяжести менструальных болей.
Влияние перитонеальной жидкости пациенток с эндометриозом на культуру клеток нейробластомы
Effect of peritoneal fluid endometriosis patients on neuroblastoma cells in culture
NA Bersinger, MH Brodbeck, B. Jahns et al.
Реферат.
Цель. Эндометриоз часто сопровождается болью внизу живота, дисменореей, диспареунией и хроническими тазовыми болями. Корреляция между распространенностью эндометриоза и интенсивностью боли не выявлена. Механизм развития боли при эндометриозе до конца не ясен. Существует гипотеза о возможном наличии нейрогенных эффектов перитонеальной жидкости (ПЖ) и влияния ее провоспалительных компонентов на патогенез эндометриоза и механизмы формирования боли, что может представлять отсутствующее звено в цепи, связывающей активность эндометриоза и интенсивность боли. Известно, что некоторые иммунные и нейротрофические факторы могут играть роль медиаторов боли. Целью исследования явилось изучение влияния ПЖ, взятой у пациенток с эндометриозом, на культуру нервных клеток, являющихся морфологической базой процесса восприятия боли (ноцицепции), для установления возможной взаимосвязи между стадией распространенности эндометриоза по классификации rAFS (от перевод. Американского общества фертильности ) и повышением продукции трансформирующего фактора роста-b 1 (TGF-1) этими клетками.
Методы. Четыре различные линии клеток нейробластомы человека выращивались до определенной степени созревания и затем помещались в культуру, включающую ПЖ пациенток с умеренными (rAFS I/II степени) и тяжелыми формами (rAFS III/IV степени) эндометриоза, а также женщин без этого заболевания. После 6 и 24 часов инкубации исследовали произошедшие морфологические изменения и метаболическую активность этих клеток.
Результаты. Отдельные линии клеток продемонстрировали значимое различие степени пролиферации и агрегации. Отмечены также отличия метаболической активности отдельных линий клеток, однако не было обнаружено повышения в них обменных процессов в присутствии ПЖ по сравнению с контрольной средой, как и какой либо взаимосвязи со стадией заболевания. В результате проведения этого экспериментального исследования было продемонстрировано подавление пролиферации клеток в присутствии ПЖ , а не ее повышение, как можно было ожидать. При измерении концентрации TGF-1 продемонстрирована более высокая степень продукции этого цитокина под влиянием ПЖ по сравнению с контрольной средой в некоторых линиях клеток, хотя не во всех, и при этом не было обнаружено взаимосвязи этих изменений со стадией заболевания согласно градации rAFS.
Заключение. Модель, созданная на базе культуры нервных клеток, может явиться полезным инструментом для изучения боли, вызванной эндометриозом, но могут рассматриваться различные конечные цели и предложены другие клеточные линии для проведения таких исследований. Авторы продолжают свое исследование и хотят сравнить полученные результаты не со стадией эндометриоза по классификации rAFS, а со степенью боли, ощущаемой пациентками по данным визуальной аналоговой шкалы.
Уровни антимюллерова гормона у женщин с эндометриозом: исследование случай-контроль
Anti muellerian hormone serum levels in women with endometriosis: A case-control study
O. Shebl, Th. Ebner, M. Sommergruber et al.
Реферат.
Цель. Для пациенток с эндометриозом характерно бесплодие, причиной которого могут быть спаечный процесс в малом тазу, дисфункция яичников, нарушающая фолликулогенез, и снижение качества яйцеклеток, что требует использования различных вспомогательных репродуктивных технологий. Получены данные о более низких результатах контролируемой стимуляции яичников у пациенток с эндометриозом перед проведением процедур фертилизации in vitro(IVF)/ICSI вследствие более низкого числа полученных яйцеклеток и снижения их качества, а также о необходимости использования более высоких доз гонадотропинов. Целью исследования явилось сравнение уровней антимюллерова гормона (АМГ) у женщин с эндометриозом и без этого заболевания и проверка гипотезы, согласно которой овариальный резерв, измеренный с помощью уровня АМГ на 1-4 дни цикла, ниже у женщин с эндометриозом.
Дизайн. Исследование случай-контроль.
Медицинское учреждение. Центральный гинекологический госпиталь, г. Линца, Австрия
Пациентки. На начальном этапе в исследовании были включены 909 пациенток, подвергнувшихся процедурам IVF/ICSI, или обратившихся в отделение эндометриоза в данном госпитале. После углубленного обследования и исключения некоторых пациенток, не отвечавших критериям включения, в исследовании приняли участие 153 женщины с эндометриозом (группа исследования) и 306 пациенток, сопоставимых по возрасту (+1 год), которые были подвергнуты процедурам IVF/ICSI вследствие мужского бесплодия (контрольная группа).
Главный исследуемый фактор: Уровень АМГ в сыворотке.
Результаты: Средний уровень АМГ был достоверно ниже в группе исследования по сравнению с контрольной группой женщин (2.75+2.0 нг/мл против 3.46+2.30 нг/мл, р< 0.001).
У женщин с умеренными (rAFS I/II) формами эндометриоза средние значения уровня АМГ были почти сходными с таковыми у женщин контрольной группы (3.28+1.93 нг/мл против 3.44+2.60 нг/мл, р= 0.61). Статистически значимые отличия были выявлены у женщин с тяжелыми формами эндометриоза (rAFS III/IV) по сравнению с участницами контрольной группы (2.38+1.83 нг/мл против 3.58+2.46 нг/мл, р< 0.0001).
Заключение. У женщин с эндометриозом выявлены более низкие значения АМГ в сыворотке, а также корреляция с тяжестью заболевания. Эти результаты очень важны для клиницистов, поскольку в таком случае можно предвидеть более слабый ответ при проведении контролируемой гиперстимуляции яичников. Перед проведением этой процедуры следует измерять величину этого параметра для правильного подбора дозы гонадотропина перед проведением этой процедуры, особенно, у пациенток с тяжелыми формами эндометриоза.
Обзор
Эндометриоз и фертилизация in vitro
Endometriosis and in vitro fertilization: A review
H. Dechaud, C. Dechanet, C. Brunet et al.
Реферат.
Данный обзор посвящен оценке влияния эндометриоза на результаты процедуры фертилизации in vitro и выяснению следующих вопросов: приходится ли сталкиваться врачу со специфическими осложнениями при проведении этой процедуры у таких женщин, следует ли использовать определенный, более подходящий при этом заболевании протокол стимуляции овуляции, способствует ли проведение стимуляции овуляции прогрессированию заболевания в последующем и представляют ли эндометриоидные кисты яичников специфическую проблему в ходе проведения фертилизации in vitro. У пациенток с тяжелыми формами эндометриоза фертилизация in vitro представляет собой эффективный метод терапии бесплодия в дополнение к хирургическому лечению. Прогностические параметры при проведении фертилизация in vitro у пациенток с эндометриозом сходны с таковыми у других пациенток, однако риски у женщин с тяжелыми формами заболевания, особенно связанные с развивающейся недостаточностью функции яичников, требуют рассмотрения. Этот факт в сочетании с появлением болей, связанных с эндометриозом, требует рассмотрения вопроса о проведении фертилизации in vitro как можно раньше с использованием подходящего протокола после подробного ознакомления пациентки о специфических рисках, сопровождающих забор яйцеклеток при наличии этого заболевания.
Влияние эндометриоза на качество жизни: пилотное исследование
Impact of endometriosis on quality of life: A pilot study
F. Oehmke, J. Weyand. A. Hackethal et al.
Реферат.
Эндометриоз поражает 6-10% женщин репродуктивного возраста, при этом у 35-50% из них отмечаются боли и/или бесплодие. Умеренные формы заболевания, как правило, лечатся медикаментозными методами, хотя хирургическое вмешательство часто избавляет женщину от болевых проявлений. Однако в 75% случаев в течение двух лет развивается рецидив заболевания. Авторы исследовали влияние эндометриоза на качество жизни 65 женщин в возрасте 18-60 лет, работающих в супермаркете г. Йессен, Германия. Из 65 участниц 12 ранее подвергались хирургическому лечению, 22 женщины предъявляли жалобы на дисменорею, 24 – на диспареунию и 3 – на бесплодие. Из 22 женщин с дисменореей десять отмечали затруднения при выполнении домашних обязанностей и работы в саду, при занятиях спортом и других видах активности в свободное от работы время. Пять из этих 10-ти женщин испытывали социальную изоляцию, 6 – отметили ухудшение в выполнении своих профессиональных обязанностей, а 3 женщины были вынуждены перейти на неполный рабочий день. Их 24 женщин с диспареунией у 7-ми болевые ощущения были незначительными, у 12-ти – слабыми, а у 5-ти – от умеренных до значительных. Только 16 женщин обсуждали эту проблему со своим половым партнером. В результате этого исследования продемонстрировано, что боль является ключевым фактором появления физических, психо-социальных, эмоциональных нарушений и проблем в профессиональной сфере у женщин с эндометриозом. Поскольку эндометриоз предполагает наличие эмоциональных проблем и финансовых затрат на лечение, авторы предполагают необходимость проведения опроса у членов семью пациенток с этим заболеванием в ходе будущих исследований.
Полиморфизм гена рецептора нейрокинина-1 может быть связан с частотой рецидивов эндометриоза
Neurokinin 1 receptor gene polymorphism might be correlated with recurrence rates in endometriosis
S.P. Renner, A.B.Erici, Ch. Mainöfner et al.
Реферат
Введение. Дисменорея является основным симптомом у женщин с эндометриозом. Поскольку при других заболеваниях, характеризующихся хронической болью медиатором боли является субстранция Р, а главным рецептором - рецептор нейрокинина-1, недавно проведены исследования, в которых изучались вопросы модуляции боли с участием рецепторов нейрокинина-1 (NK1R) у пациентов с нейропатической болью. Целью данного исследования явилось изучение влияния полиморфизма одного нуклеотида (single nucleotide polymorphism (SNP) гена NK1R, а именно rs881, на предрасположенность к развитию эндометриоза и на вероятность излеченности после проведения хирургического лечения.
Материалы и методы. Дизайн исследования - случай-контроль, в котором приняли участие 163 пациентки с эндометриозом и 115 здоровых женщин (контрольная группа). Пробы ДНК были взяты из крови, генетический анализ проб был выполнен у 160 женщин с эндометриозом и у 113 участниц контрольной группы. Пациентки с эндометриозом наблюдались в течение 4 лет после хирургического лечения. Анализ случай-контроль был произведен для нескольких показателей, взятых из медицинской карты (возраст менархе, курение, ИМТ и др.) и для генотипа NK1R-SNP rs881. Затем была оценена возможная корреляция полученных данных с вероятностью излеченности. Этот показатель оценивали по возобновлению тазовых болей (спустя 3 месяца после хирургического лечения и далее), нарушающих привычный образ жизни или потребовавших повторного хирургического вмешательства.
Результаты. Анализ случай контроль не выявил корреляции между полиморфизмом одного нуклеотида гена NK1R и предрасположенностью женщин к развитию эндометриоза. Что касается показателя излеченности, то наличие выраженных болевых ощущений в предоперационный период и генотип NK1R явились независимыми предикторами риска рецидивов с обратной корреляционной зависимостью: пациентки с клинически выраженными болями до хирургического лечения демонстрировали уровень излеченности, равный 50,2%, по сравнению с величиной этого показателя - 76,4% у женщин, не предъявлявших жалоб на выраженные боли, показатель отношение риска составил 2,55 (95% ДИ:1,32-4,95) для пациенток с исходно высоким показателем боли, в то время как для участниц с гомозиготным или гетерозиготным вариантом генотипа в rs881 - 0,44 (95%ДИ: 0,21-0,88).
Заключение. Полиморфизм отдельного нуклертида rs881 в гене NK1R коррелирует с низким риском рецидивов у пациенток с эндометриозом. Это свидетельствует о клинически значимой роли путей перцепции боли с участием рецепторов нейрокинина-1 у пациенток с этим заболеванием.
Эндометриоз в в Италии: от оценки стоимости до новых методов лечения
Endometriosis in Italy: From cost estimates to new medical treatment
S. Luisi, L. Lazzeri, V. Ciani, F. Petralgia
Реферат.
Эндометриоз характеризуется наличием клеток, подобных эндометрию вне матки, что способствует развитию хронической воспалительной реакции. В Италии примерно 3 млн. женщин страдает этим заболеванием, развивающимся преимущественно у женщин репродуктивного возраста (в 50% случаев у женщин в возрасте 29-39 лет) и только у 25% из них отсутствовали какие либо симптомы. Симптомы, связанные с заболеванием, оказывают влияние на общее физическое, ментальное самочувствие и социальное благополучие. Эндометриоз характеризуется тяжелой дисменореей и диспареунией, хроническими тазовыми болями, овуляторной болью, циклическими или перименструальными проявлениями с наличием аномальных кровотечений или без таковых, бесплодием и хронической усталостью. Ежегодная стоимость госпитализации пациенток с эндометриозом составляет в целом около 54 млн. евро. До сегодняшнего дня средний промежуток времени до постановки правильного диагноза занимает около 9 лет, что требует дополнительных затрат на диагностические процедуры. С помощью различных методов терапии облегчаются, а иногда полностью купируются симптомы заболевания, восстанавливается фертильность, удаляются очаги и восстанавливается анатомия малого таза. Для медикаментозной терапии используются различные препараты (оральные контрацептивы, прогестагены, гестринон, даназол и агонисты Гн-РГ), в качестве новейших средств предложены: антагонисты Гн-РГ, ингибиторы ароматазы, агонисты эстрогеновых рецепторов-бета, модуляторы прогестероновых рецепторов, ингибиторы ангиогенеза и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.
Прогестины и медикаментозное лечение эндометриоза - физиология, история и
общество.
Progestins and medical treatment of endometriosis – Physiology, history and society
J. Belaisch
Реферат
При ведении пациенток с эндометриозом преходящий эффект гормонального лечения является главной мишенью для критики при назначении прогестинов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Кроме того, часто подчеркивается также их низкая эффективность при долговременном применении. Как следствие, медикаментозная терапия слишком редко рекомендуется пациенткам с этим заболеванием. В данной статье авторы сфокусировали свое внимание на причинах недостаточного интереса врачей к назначению прогестинов, что не является оправданным как со стороны научного обоснования, так и объективной природы этого заболевания. Причиной снижения интереса к применению прогестинов и возникновению предположения о неэффективности этой терапии служит их неправильный режим применения в течение 21 дня из каждых 28- дней вместо непрерывного режима терапии. Как показано в ряде работ в течение временного промежутка между курсами терапии уровень 17- эстрадиола может повыситься до достаточного уровня, чтобы возобновился рост эндометриоидных имплантов. Целью проведения данного анализа явилось предоставление аргументов в пользу пролонгированного использования гормональных препаратов с целью не только простого подавления овуляции, но развития длительной аменореи, что является намного более эффективным, чем просто подавление овуляции, являющееся наиболее частой рекомендацией, которую дают своим пациенткам врачи. Перерывы в терапии и слишком короткие курсы, а также «страхи» врачей перед непрерывным режимом терапии, во многом послужили причиной снижения интереса к этому методу лечения. В настоящее время меняется менталитет женщин, которые хотят избежать неудобств связанных с менструацией, возможности предоставляемые фармацевтическими компаниями в виде 3-блисстерных упаковок препаратов являются аргументом в пользу непрерывных режимов терапии, демонстрирующих в случае эндометриоза многочисленные преимущества. Не умаляя главенствующей роли хирургического лечения эндометриоза - специфического заболевания, которое является, с одной стороны эндокринным заболеванием, а с другой стороны, характеризуется хроническим рекуррентным течением, авторы подчеркивают необходимость его длительной терапии с применением гормональных средств.
Хроническая тазовая боль: причины, диагностика и терапия с точки зрения гинеколога и эндоскописта
Chronic pelvic pain: cause, diagnosis and therapy from gynaecologist’s and an endoscopist’s point of view
K.J. Neis, F. Neis
Реферат.
Хроническая боль является значительной проблемой в гинекологии, встречается у 8,5%-15% женщин, причина которой при первичном гинекологическом осмотре часто остается невыясненной. Пациентки нередко посещают несколько врачей до момента постановки правильного диагноза. Таким образом, проблема поиска путей для оказания быстрой и эффективной помощи этим женщинам остается актуальной. При проведении лапароскопического исследования в 25% (16-33%) случаев причиной боли служит эндометриоз, в 30% (24-40%) случаев – спаечный процесс, в остальных случаях (29,5-35%) причина боли остается неясной. Таким образом, у большинства женщин (примерно, у 60%) можно поставить правильный диагноз при своевременном проведении лапароскопии, в ходе которой проводится также и лечение выявленных нарушений. Следует подчеркнуть, что у молодых женщин, которым еще предстоит беременность, лечебная лапароскопия часто позволяет сохранить фертильность. В случае персистирования дисменореи назначаются оральные контрацептивы в непрерывном режиме или локальная гормональная терапия. Если после проведения лапароскопического исследования причина болевых ощущений, описываемых пациенткой, остается не выясненной, следует направить пациентку к специалистам по психосоматике и лечению болевых синдромов для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Желательно, чтобы гинеколог владел базовыми знаниями психосоматической медицины, чтобы пациентка, обращающаяся за помощью по поводу болевых ощущений как можно раньше получила необходимые диагностические процедуры и рекомендации, а также, по возможности, адекватную терапию.
Клинический случай.
Малые формы эндометриоза: терапевтическая дилемма?
Minimal endometriosis: А therapeutic dilemma?
W.G. Rossmanith
Реферат.
Случайное обнаружение малых форм эндометриоза в ходе хирургического вмешательства по поводу другого заболевания представляет терапевтическую дилемму. Поскольку клиническая значимость малых форм эндометриоза остается до конца не ясной, существует неопределенность в необходимости проведения в таких случаях какого либо лечения. Авторы приводят свое клиническое наблюдение, которое обсуждают с учетом имеющихся последних данных литературы, касающихся клинической значимости малых и легких форм эндометриоза (от перевод. малая форма: стадия I ( 1-5 баллов), легкая форма: стадия II(6-15 баллов), согласно классификации эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS). Согласно большинству имеющихся на сегодняшний момент данных литературы, следует проводить хирургическое лечение минимальных форм эндометриоза, если они являются случайной находкой при проведении хирургического вмешательства по поводу другого заболевания даже в отсутствии каких либо клинических проявлений, специфических для этого заболевания. Однако эти данные ставят под сомнение необходимость назначения постоперационного медикаментозного лечения пациенткам, у которых нет никаких жалоб, поскольку клиническое течение малых форм заболевания отличается непредсказуемостью, а польза от проводимой терапии остается пока не доказанной. Если пациентка предъявляет специфические жалобы, характерные для этого заболевания назначение лечения может быть полезным, хотя данные на этот счет также противоречивы. При наличии бесплодия хирургическое лечение малых форм эндометриоза имеет большое значение, поскольку часто способствует наступлению спонтанной беременности. В отсутствии четких данных о том, каким образом медикаментозное лечение может повлиять на клиническое течение малых и легких форм эндометриоза у женщин, не предъявляющих специфических жалоб, назначение специфического медикаментозного лечения не показано женщинам без каких либо симптомов заболевания, особенно, у тех из них, кому нужна беременность.
Клинический случай. Пациентка 20 лет, не рожавшая, поступила в хирургическое отделение клиники с жалобами на внезапно появившиеся, резкие боли внизу живота справа и тошноту. После проведенного обследования был поставлен диагноз «острый аппендицит», при гинекологическом осмотре никаких сопутствующих заболеваний не было выявлено. Предполагаемый диагноз был подтвержден в ходе лапароскопии и произведена аппендэктомия. Поскольку в ходе операции было обнаружено также несколько перитонеальных эндометриоидных гетеротопий голубого цвета на задней поверхности матки и в области левых придатков на консультацию был приглашен гинеколог, подтвердивший наличие у пациентки малой/легкой формы эндометриоза. Все видимые перитонеальные эндометриоидные очаги были удалены хирургическим путем и взяты биоптаты ткани из этих участков. Поскольку пациентка не предъявляла каких либо специфических жалоб, ей не была назначена медикаментозная постоперационная терапия (агонистами ГнРГ или даназолом). После проведения оперативного вмешательства пациентка не предъявляла каких либо жалоб в течение двух лет, однако затем обратилась к врачу с жалобами на боли внизу живота справа, не связанные с менструальным циклом. Была произведена повторная лапароскопия и выявлен обширный перитонеальный эндометриоз и эндометриома правого яичника. После проведения хирургической аблации всех очагов эндометриоза пациентке было рекомендовано лечение прогестагенами в непрерывном режиме. В настоящий момент пациентка не предъявляет никаких жалоб.
- Документ
В 1982 г. Майк Маллер [Mike Muller], автор книги «Здоровье народов» [The health of Nations] - одного из первых крупных исследований международного фармацевтического рынка - заметил, как трудно идти в ногу с быстро меняющейся ситуацией в этой области.
- Документ
Когда-то я был обычным врачом-терапевтом с обычными для ортодоксального медика взглядами на здоровье и болезни. Так было до тех пор, пока я не познакомился с трудами доктора Александра Соломоновича Залманова, которого теперь считаю
- Задача
Настоящая книга предназначена для гинекологов, эндокринологов и врачей смежных специальностей. В ней представлены данные о патогенезе, этиологии, особенностях клинических проявлений дисгормональных нарушений у женщин, а также изменениях
- Реферат
Автор книги - известный врач, кандидат медицинских наук, ученый и практик, терапевт, физиолог, иридолог, специалист по древнеиндийской и восточной медицине, эксперт Совета Федерации РФ, автор четырех книг, многочисленных научных работ
- Документ
Эту книгу я посвящаю моим родителям: Синельниковым — Владимиру Ивановичу и Валентине Емельяновне и родителям моей жены: Корбаковым — Анатолию Алексеевичу и Лидии Степановне.
refdb.ru
Эндометриоз
Здравствуйте, с Вами Кузнецова Елена Михайловна / @kuzyamihailovna, репродуктолог отделения ЭКО Клиники Мать и Дитя Юго-Запад, и сегодня мне хотелось бы рассказать Вам и обсудить такую актуальную проблему женского здоровья, как эндометриоз!
Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз».
Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин репродуктивного возраста (каждая десятая).
Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь на внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, прямокишечно-маточного углубления).
В последнее время аденомиоз все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и это тема для отдельной статьи, поэтому сегодня мы в основном поговорим о наружном генитальном эндометриозе (НГЭ).
Немного статистики:
НГЭ диагностируют у 10% женщин репродуктивного возраста.
НГЭ – это 40-55% – среди причин бесплодия, как первичного, так и вторичного.
У 30% пациенток направленных на ЭКО – имеют диагноз НГЭ.
Международная ассоциация Эндометриоза проведя опрос среди пациенток с диагностированным эндометриозом, установила, что примерно у 50% участниц симптомы (в основном тазовая боль) возникли в возрасте 24 лет, у 21% – до 15 лет, а у 17% – между 15 и 19 годами. В связи с этим эндометриоз является часто упущенным заболеванием, поскольку от момента появления первых симптомов до постановки диагноза в среднем проходит 7-8 лет.
Эндометриоз – это хроническое рецидивирующее гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого является боль и бесплодие, представляющее доброкачественное разрастание вне полости матки ткани по морфологическим и функциональным свойствам, подобной эндометрию.
Это многофакторное заболевание, механизмы и причины которого до настоящего времени окончательно не ясны.
Существуют несколько теорий развития эндометриоза:
Имплантационная (наиболее распространенная) теория заключается в том, что элементы эндометрия заносятся в другие органы и ткани при ретроградном (обратном) продвижении менструальной крови (через маточные трубы или во время гинекологических операций) и «приживаются» на новом месте, образуя очаги эндометриоза.
Теория целомической метаплазии – появление эндометриоподобной ткани в эктопических очагах может быть обусловлено метаплазией мезотелия брюшины или плевры, эндотелия лимфатических сосудов и ряда других тканей под воздействием различных гормональных и\или воспалительных нарушений.
Эмбриональная теория – по этой теории источником образования эндометриоидных гетеротопий могут быть элементы эмбрионального целомического эпителия, располагающиеся между клетками зрелого мезотелия, из которых в эмбриональном периоде (т.е еще внутриутробно) формируются половые органы, в том числе эндометрий. В пользу данной теории свидетельствует не только развития эндометриоза у детей, но и частое сочетание эндометриоза с пороками развития половых органов.
Также существует генетическая и эпигенетическая теории – согласно которым различные неблагоприятные экологические или генетические факторы могут вызывать изменения в эндометриальных стволовых клетках, предназначенных для формирования различных органов и тканей малого таза.
Факторы риска (то есть у кого можно предполагать развитие эндометриоза чаще других):
- Раннее начало менструаций
- Короткий менструальный цикл (менее 25 дней)
- Наследственность (когда НГЭ есть у мамы или сестер)
- Пороки развития половых органов
- Отсутствие родов и лактации
Патогенез или как НГЭ развивается:
Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является гипотеза об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации, однако этот процесс является физиологическим и его диагностируют у 70-90% женщин, а заболевание развивается только в 10% случаев. Из этого можно сделать вывод, что существуют дополнительные факторы способствующие развитию заболевания.
Ключевые звенья развития эндометриоза тесно взаимосвязаны и, помимо ретроградной менструации, включают чрезмерную локальную продукцию эстрогенов, не чувствительность к прогестерону, воспаление, что не позволяет остановить патологический процесс на начальных стадиях (то есть подавляется процесс естественного апоптоза, т.е. запрограммированной гибели аномальных клеток) и объясняет разрастание очагов, инвазию в окружающие ткани с их последующим разрушением и распространение поражений.
Наиболее частые клинические симптомы или как МОЖНО заподозрить эндометриоз:
- Боль, тянущего характера, усиливающаяся накануне и во время менструации, отдающая в прямую кишку, мочевой пузырь;
- Диспареуния (боль при половом контакте);
- Бесплодие, как первичное, так и вторичное.
Как влияет эндометриоз на наступление беременности?
Эндометриоз может оказывать влияет на формирование яйцеклеток – нарушается синтез гормонов в фолликуле, развиваются воспалительные изменения в фолликулярной жидкости, что оказывает негативное влияние на формирование яйцеклетки (этим объясняется часто плохое качество последних у пациенток с НГЭ), может быть зафиксировано удлинение фолликулярной фазы, уменьшение размера доминантного фолликула.
На процессы оплодотворения оказывает негативное влияние измененный состав перитонеальной жидкости, которая располагается в позадиматочном пространстве (ее можно отметить на УЗИ, особенно в 1 фазу цикла и это может быть косвенным признаком эндометриоза), активация разрушения сперматозоидов, препятствие акросомальной реакции (реакции выделения из головки сперматозоида специальных веществ для проникновения в яйцеклетку).
НГЭ может оказывать негативное влияние на ранние этапы эмбриогенеза и имплантации (как следствие могут наблюдаться прерывания беременности на ранних сроках).
Все это приводит к нарушению функции яйцеклетки, сперматозоида, эмбриона, эндометрия в следствии дефектного синтеза факторов роста, рецепторов, что приводит к отсутствию наступления беременности или прерыванию ее на ранних сроках.
Прогрессирование НГЭ ухудшает прогноз наступления беременности.
Исследованиями было показано, что в группе женщин с НГЭ число яйцеклеток, частота оплодотворения – ниже по сравнению с женщинами с трубным фактором бесплодия.
Как подтвердить диагноз?
Для начала стоит обратиться к специалисту-гинекологу, если Вы не заинтересованы в беременности и Вас беспокоят боли; и к специалисту-репродуктологу, если Вы заинтересованы в беременности.
Ультразвуковое исследование – информативно при наличии эндометриоидных кист яичников, но не может диагностировать ранние формы эндометриоза (очаги на брюшине и других органах малого таза), также на УЗИ можно заподозрить НГЭ при наличии спаечного процесса или достаточного скопления жидкости в позадиматочном пространстве в 1 фазу цикла (т.е. до овуляции) – не специфичны.
Лапароскопия – «золотой стандарт» диагностики наружного генитального эндометриоза, может быть одновременно и лечебным методом.
МРТ, КТ – диагностически значимы для эндометриоидных кист яичников, тяжелых форм эндометриоза с поражением кишечника и мочевого пузыря.
Гистологическое исследование подтверждает наличие заболевания, но отрицательный ответ (при отсутствии технических возможностей для проведения биопсии) не исключает существование эндометриоза.
Концепция лечения наружного генитального эндометриоза:
К сожалению, эндометриоз – хроническое и рецидивирующее заболевание, поэтому основные цели лечения в следующем:
- Удаление очага\ов эндометриоза
- Уменьшение интенсивности боли
- Лечение бесплодия
- Предотвращение прогрессирования
- Профилактика рецидивов
Основной этап в лечении эндометриоза – оперативное вмешательство!!! – лапароскопическая (именно лапароскопия позволяет наиболее эффективно и аккуратно выполнить операцию) диагностика, биопсия, коагуляция очагов эндометриоза, рассечение спаек, оперативное вмешательство с удалением кист с максимальным сохранением ткани яичника.
ВАЖНО!!!
Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности. Это неоправданно затягивает продолжительность лечения в целом и снижает эффективность ЭКО.
Комбинация хирургического лечения и медикаментозного метода увеличивают частоту наступления беременности.
Медикаментозная терапия
Группы гормональных препаратов, которые может назначить врач:
- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Бусерелин, Люкрин, Золадекс, Диферелин)
- Антигонадотропины (Даназол)
- Прогестагены – Диеногест (Визанна)
- Комбинированные оральные контрацептивы (Жанин, Клайра, Джес)
Так как назначение первых двух групп приводит к формированию в организме пациентки состояния «искусственного климакса», то со второго месяца терапии во избежание нежелательных симптомов (приливы и т.д.) назначается терапия «прикрытия» – чаще Дивигель 0,5 г ежедневно до конца лечения.
Профилактика рецидивов
При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичников (энуклеация капсулы, вапоризация), а также эндометриоза на брюшине малого таза, и других локализаций можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о достаточно высокой частоте развития рецидивов (до 15% в течение первого года даже у очень опытных хирургов). Поэтому медикаментозная терапия возможна в течение 4-6 месяцев после проведения лапароскопии.
При нормальных параметрах спермограммы и наличии проходимых маточных труб после проведения хирургического лечения возможно самостоятельное планирование беременности.
Общая частота наступления беременности в течение первого года после лапароскопического лечения колеблется от 20-50% и снижается каждый последующий год.
ВАЖНО!!!
Отказ от выжидательной тактики и проведение контролируемой овариальной стимуляции (предпочтение отдается препаратам – гонадотропинам – Пурегон, Гонал) и\или внутриматочной инсеминации спермой мужа\донора увеличивают частоту наступления беременности.
При отсутствии самостоятельной беременности в течение 1 года после хирургического лечения паре рекомендуется процедура ЭКО.
Показания к ВРТ непосредственно после оперативного лечения:
- Сочетание НГЭ с трубно-перитонеальным фактором;
- Выраженные нарушения сперматогенеза
- Возраст женщины более 35 лет
- Безуспешность других методов лечения
ВАЖНО!!! Лечение методом ЭКО не повышает вероятности рецидива эндометриоза.
Эндометриоидные кисты и ЭКО
«При эндометриоидных кистах важно оценить репродуктивные планы пациентки и оценить состояние овариального резерва, чтобы определить степень и очередность проводимых процедур (лапароскопия, ЭКО), так как после проведения лапароскопии и удаления кист существует высокая вероятность снижения овариального резерва».
«Лапароскопическое удаление кист у пациенток с эндометриозом и бесплодием перед ЭКО рекомендована при размере кист более 3 см с целью уточнения диагноза, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающим фолликулам, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения».
Перед проведением стимуляции суперовуляции в программе ЭКО до лапароскопии, необходимо полное обследование для подтверждения диагноза эндометриоидной кисты – экспертное ультразвуковое исследование с допплерографией, онкомаркеры, возможно проведение МРТ.
Оперативное лечение эндометриоидных кист перед ЭКО за или против?
Против: снижение овариального резерва!!!, операционные риски, недоказанность положительного влияния на наступление беременности в циклах ЭКО.
ЗА: онкологическая настороженность, возможны технические сложности при пункции фолликулов, прогрессирование эндометриоза, риск разрыва кисты и перекрута яичника.
Таким образом, решение об операции перед проведением ЭКО должно решаться индивидуально в каждом конкретном случае, исходя из показателей овариального резерва (АМГ, число фолликулов в яичнике), возраста пациентки, размера кисты, данных анамнеза (!!! ВАЖНО включая уже ранее проведенные операции на яичниках).
Выбор протокола стимуляции в ЭКО?
Ранее существовало мнение, что протоколом выбора при НГЭ является длинный протокол.
Современные мнения ученых сошлись на одинаковой эффективности при использовании протоколов с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона и антагонистами – в отношении имплантации и частоты наступления беременности.
Однако в протоколах с агонистами (длинный протокол) получается большее количество зрелых ооцитов и эмбрионов.
И в конце счастливая история из первых уст:
Здравствуйте, моя история.
Когда моей дочке исполнилось 5 лет, я серьезно задумалась о втором ребенке. Но, спустя год, пройдя кучу врачей, я услышала диагноз – эндометриоз. Сначала пила гормональные таблетки, но через год пришлось согласиться на операцию. Мне сделали лапароскопию, удалили эндометриоидные кисты на обоих яичниках, прижгли очаги эндометриоза. После этого опять гормоны на полгода. Потом мне разрешили беременеть, но еще год ничего не получалось. В итоге, через три года после первой операции, у меня опять появилась киста и мне предложили сделать еще одну операцию. В это время я увидела, что в клинике “Мать и Дитя” проводят день открытых дверей и решила сходить на консультацию. Так я попала к Кузнецовой Елене Михайловне, которая и помогла осуществить мне заветную мечту. Она предложила мне пойти на ЭКО, объяснив, что после повторной операции может сильно снизится овариальный резерв (антимюллеров гормон у меня был уже 1,1). Сначала провели стимуляцию и у меня взяли яйцеклетки, оплодотворили их спермой мужа и заморозили 4 эмбриончика, и только потом мне сделали операцию по удалению кисты и гистероскопию для исключения патологии эндометрия. Через 2 месяца после операции мне подсадили один эмбрион и он прижился. Теперь я в ожидании малыша и очень надеюсь, что будет все хорошо.
Детям быть! Держим кулачки!!!
Похожее
instamam.ru
