Сестринский процесс при раке молочной железы


Сп при уходе за пациентами с опухолями молочных, предстательных желез

Это частая форма злокачественных опухолей, занимающая 3 место после рака желудка и матки у женщин. Рак молочной железы встречается обычно в возрасте 40-50 лет, хотя примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. У мужчин рак грудной железы наблюдается редко.

В развитие рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. В основном ……………….. гиперплазия

( фиброаденоматоз ). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служит ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленный сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т.д.

Известны значения в развития рака молочной железы имеют анатомо-эмбриологические отклонения – наличие добавочных молочных желез и дистонирование долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли – фиброаденома молочной железы.

Все эти образования, независимо от их наклонности к злокачественному превращению, подлежат немедленному удалению, ибо нередко их трудно с уверенностью отличить от рака.

Локализации раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая так и левая молочная железа, в 2,5% бывают двусторонние раки молочных желез, как метастаз или как самостоятельная опухоль.

По внешнему виду рак молочной железы:

1.может представлять собой небольшой, очень потную хрящеподобную опухоль без четких границ

2.то мягковатую

3.тестовый кожистый узел округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигает значительных размеров ( 5-10 см )

4.неясное уплотнение без четких границ

Местное распространение раку молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста.

Одним из типичных симптомов рака – фиксация, морщиненность и втяжение кожи над опухолью с переходом 1 более поздних стадиях в…………………………….. ( симптом «апельсиновой корки») и в изъязвления.

Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и липидами.

Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположение опухоли в медлальных квадрантах желез – цепочка парастериальных л\у.

В некоторых случаях метастазы в подмышечных л\у появляются раньше, чем обнаруживается опухоль в молочной железе.

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастаз характерно поражение позвоночника, костей таза, ребер, черепа, бедренной и плечевой костей, что проявляется в начале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающий стойкий мучительный характер.

Клиника

Появляется опухолевидный узел или уплотнение в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положение железы – она вместе с соском подтянута вверх, либо отечна и опущена книзу.

Над местом расположения опухоли отмечается уплотнение или пупкообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, а в последующем появляется язва.

Типичные симптомы:

Уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком, они могут отсутствовать при раке и в тоже время сильно беспокоить больных с мастопатией.

Формы рака:

1.Маститоподобная форма – отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряженна, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин особенно на фоне…………….., влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.

2.Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже желез, иногда распространяющееся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом Т0. Эта форма может быть принята за обычные рожистые воспаления, с соответствующим назначением различных физиотерапевтический процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.

3. …………. Рак возникает вследствии раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, оматывающий половину, а иногда и все грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественно.

4.Рак Педжета - общая форма …………. поражения соска и ареола, в начальных стадиях появляются шелушение и чешуйчатость соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам молочной железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением.

Рак Педжета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.

Течение рака молочных желез зависит от многих факторов: в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, …………., отдаленные метастазы. В тоже время у старых женщин рак молочных желез может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Диагноз:

Осмотр и ощупывание

Вначале обследуется стоя с опущенными, а затем с поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию продолжают в горизонтальном положение больной на кушетки.

Типичные симптомы рака:

- наличие опухоли

- ее плотность, нечеткость границ

- слияние с кожей

- ассиметрия желез

- втяжение соска

Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаз, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазы в …… тоже пальпируются.

Взаимозависимые вмешательства

- R-скопия легких

- маммография,

- биопсия: пункционная с цитологическим исследованием ( секторная резекция )

В начальных стадиях, при малых размерах глубоком расположение опухоли и отсутствием определенных метастаз.

Лечение

- хирургическое ( нет mts)

- мастэктомия по Холстеду

Если опухоль превышает 5 см в диаметре с выраженными кожистыми симптомами и инфильтрацией окружающей ткани, при наличие пальпируемых mtsв подмышечных

л\у - комбинированное лечение.

1 этап – лучевая терапия

2 этап – хирургическое лечение

Примерный стандарт физиологических проблем при раке молочной железы.

( до операции )

1.Уплотнение или утолщение в молочной железе, или около нее, либо в подмышечной области.

2.Изменения размера или формы груди

3.Выделение из соска

4.Изменение цвета или фактуры кожи груди, околососкового кружка или соска ( втянутость, морщины, чешуйчатость )

5.Боли, дискомфорт

6.нарушение …….

7.Снижение трудоспособности

8.Слабость

Психологические проблемы пациента

1.Чувство страха из-за неблагоприятного исхода заболевания

2.Беспокойство, страх при посещение врача « онколог »

3.Повышенная раздражительность

4.Дефицит знаний о предстоящих процедурах, манипуляциях, возможности появления болей при этом.

5.Чувство безысходности, депрессия, страз за свою жизнь.

6.Чувство страха перед смертью

Физиологические проблемы

1.Изменения веса женщины или нарушения распределения веса при удаление молочной железы, что ведет к

2.дискомфорту в спине и шее

3.Натянутость кожи в области груди

4.Онемение мышц груди и плеча

После мастэктомии у некоторых пациентов эти мышцы теряют силу навсегда, но чаще всего уменьшение мышечной силы и подвижности бывает временным явлением

5.Замедления тока лимфы, если удаляют подмышечный лимфоузел. У некоторых пациентов лимфа скапливается в верхней части плеча и кисти, вызывая лимфатический отек.

6.Отсутствие аппетита

Потенциальные проблемы

1.Повреждение нервов – женщина может ощутить онемение и покалывание в груди, подмышке, плече и руке. Это обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев, но некоторое онемение может остаться постоянно.

2.Риск развития различных инфекционных осложнений. Организму становится трудно справляться с инфекцией, поэтому женщина должна беречь от повреждений руку с больной стороны в течение всей жизни. В случае порезов, царапин, укусов насекомых обязательно обработать их антисептиками, и при осложнениях срочно обратиться к врачу.

3. Риск осложнений со стороны дыхательной системы, вследствие болей.

4.Ограничения самообслуживания – нвозможность стирать, мыть голову.

Нарушенные потребности

1. есть

2. спать

3. трудиться

4. общаться

5. не иметь дискомфорта

6. быть здоровым

7. дышать

8. быть в безопасности

Какой-либо специальной предоперационной подготовки эти операции не требуют. Необходимо контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, контролировать проведение лечебной гимнастики для разработки движений руки со стороны операции.

При распространении рака как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный методлечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением и химиотерапией. Гормонотерапия включает двустороннюю …эктомию ( … лучевое выключения функции яичников ), андогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников.

Прогноз – продолжительность жизни 2,5-3года

Профилактика – своевременное избавление больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины ( беременность, кормление ) с сокращением до минимума числа абортов.

Рак предстательной железы

Это редкая форма, частота заболеваемости 0,85%, чаще всего в возрасте 60-70лет.

Клиника

Проблемы

- учащение мочеиспускания ночью

- затруднение мочеиспускания сначала ночью, а затем и днем.

- ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря

- нарастание количества остаточной мочи

Эти проблемы подобны проблемам у пациентам с гипертрофией предстательной железы. В дальнейшем при раке появляются:

- гематурия

- боли, в следствии прорастание опухолью мочевого пузыря и клетчатки таза

- ……….

Рак предстательной железы часто дает метастазы, проявляя особую склонность к множественному поражению костей ( позвоночник, таз, бедро, ребра ), кроме того в легкие и плевру.

Д: Ректальные исследования, увеличение, плотность, бугристость, биопсия

Лечение:

- В ранних стадиях – хирургическое

- ……… в\м – снимает боли и диуретические расстройства ( гормонотерапия )

- лучевая терапия

При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.

Прогноз неблагоприятный из-за раннего возникновения метастаз.

Рак пищевода

Относится к частым формам злокачественных опухолей 16-18%, возникает значительно чаше у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще поражает нижний и средний отдел пищевода.

К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также алкоголем.

Клиника

Проблемы пациента

Довольно яркая. Первая жалоба больного – ощущения затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко и поэтому больной и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода комком грубой пищи или костью. И отлично от другого заболевания пищевода, обусловленного его спазмом, дисфагия при раке не носит перемежающего характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.

Испытывая затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо грубой пищи ( хлеб, мясо, яблоки, картофель ), прибегают к протертой, промолотой пищи, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами – молоко, сливки, бульон.

Начинается прогрессивное похудание, нередко доходит до полной кахексии.

В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно срыгиваниями.

Нарушенные потребности

- адекватное питание, питье

- выделять

- сон, отдых

- дискомфорт

- общение

Взаимозависимые вмешательства

Не играют большой роли в распознавание пищевода, ибо анемия наступают обычно поздно. Наблюдаются ложное повышение содержание гемоглобина за счет сгущения крови при нарушения питания и обезвоживания больного.

R-обследование, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.

Эзофагоскопия дает возможность глазом увидеть выбухающую в просвет пищевода кровоточащую опухоль или суженный участок с плотными, неэластичными, гиперемированными или белесоватыми стенками, через который пройти трубкой эзофагоскопа невозможно. Стойкость рентгенологической эзофагоскопической картина позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антисептических средств сужение исчезает и восстанавливается нормальный просвет и проходимость пищевода.

Завершающий этап диагностики – биопсия специальными щипчиками или взятие мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования, проводится под контролнм эзофагоскопа.

Лечение

Радикальное лечение может быть проведено 2 методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительный результат. То же относится и к чисто хирургическому лечению.

Однако наблюдения у ряда больных …….. побудили к …… ………………………… прибегать к комбинированному лечению. Операции применяют 2 типов.

При раке нижнего отдела удаляют резецируют пораженный участок, отступая вниз и вверх от краев опухоли вверх и вниз не менее чем 5-6см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочные ………. , вшивая проксимальный конец пищевода в культю желудка.

Второй тип операции носит название – операция Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводят его верхний конец на шею.

Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие,

И лишь по истечению 1-2лет, при условии, если не выявляются метастазы восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо. Т. к. крайне ослаблены больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.

Особое внимание уделяют подготовке этих больных и п\о ведению.

С момента поступления больного в стационар , он ежедневно или через день получает в\в

Введение жидкостей ( физ. растворы, или Рингеровского, глюкозы ), витамины, белковые препараты, нативной плазмы и крови . Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями белковую высококалорийную пищу и различные соки.

Уход в п\о периоде зависит от характера вмешательств. Так наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получать от врача инструкции о сроках кормления, которые пока не восстановится его сила, проводит мед. сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстия гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но баз насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси:

- из молока или сливок

- ЯИЦ

- БУЛЬОНА

- сливочного масла

Иногда добавляют разведенный спирт.

В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой.

Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.

Несравненно более тяжело протекает п\о период после таких сложных вмешательств как, выполненная в грудной полости операция Торека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий – переливание крови, кровезаменителей, жидкостей и др. Применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций активную аспирацию из дренажей, оставленных в грудной полости.

Питание после пластического замещения пищевода остается через гастростому и прекращается только после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.

Распространенная форма рака пищевода с прорастанием окружающих тканей или при наличие отдаленных метастазов относятся к инонерабельным. Эти больные, если их общее состояние позволяет подлежат паллиативному лучевому лечению и также с паллиативной целью наложения гастростомы для питания.

Рак пищевода метастазирует как лимфатичным путем – в лимфатические узлы средостения и в левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражает печень.

Метастазирование редко играет роль в причинах смерти, основное влияние опухолей прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.

Прогноз

При раке пищевода у радикальных лечениях больных прогноз малоблагоприятный.

Стойкое излечение наблюдается у 30-35%.

studfiles.net

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕКЦИЯ 8.2

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.

6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Рак молочной железы относится к группе заболеваний, которую составляют мастопатии (гормональные гиперплазии).

Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.

Вероятность развития рака молочной железы находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и её характером, использованием средств, предупреждающих беременность, временем наступления менопаузы и климактерическими нарушениями вегетативного, обменно-эндокринного и нервно-психического порядка. Немаловажную роль играют количеством родов и абортов, количеством лактаций, их интенсивностью и продолжительностью, заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие рака молочной железы в прошлом.

В настоящее время заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от рака молочной железы можно только улучшив состояние ранней диагностики.

Развитие рака молочной железы, как и опухолей другой локализации, подчинено общим закономерностям, влияющим на темп роста опухоли.

Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:

1) мастиподобный рак, при котором доминирует реактивное воспаление с гиперемией, инфильтрацией и отёчностью кожи, местным и общим повышением температуры;

2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;

3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;

4) рак Педжета (рак соска и ареолы);

5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).

В 1956 г. Министерство здравоохранения предложило клиническую классификацию, предусматривающую четыре стадии развития заболевания. Также большое распространение получила международная классификация TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли (Т), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов.

Рак молочной железы длительное время развивается бессимптомно. Боли не характерны для начального периода. Небольшие и глубоко расположенные опухоли не вызывают изменения внешнего вида молочной железы.

При расположении опухоли в поверхностных слоях, особенно при инфильтративном росте, вследствие лимфангита и лимфостаза развивается отёк кожи, при котором она принимает вид «лимонной корки». Кожа над опухолью становится сухой, шелушащейся и тусклой. Прогрессируя рак ведёт к деформации молочной железы, соска и ареолы.

Раковая опухоль, как правило, пальпируется в виде узла, уплотнения неправильной формы с нечёткими контурами и бугристой поверхностью. Консистенция опухоли очень плотная, иногда достигает плотности хряща. Характерно нарастание плотности от периферии к центру. Распадающиеся раковые опухоли имеют мягкую консистенцию.

В зонах регионарного метастазирования (подмышечные, подключичные и надключичные области) увеличиваются лимфатические узлы, становятся очень плотными, принимают округлую форму.

При обследовании должен проводиться правильный осмотр. Женщин осматривают в положении стоя (руки на голове) и лёжа на спине. Обращается внимание на симметричность молочных желез, их размеры, форму, наличие деформаций, состояние кожи и её окраску, состояние ареол и сосков (есть ли выделения), проверяют, нет ли втяжений, изъязвлений, отёка. В начале пальпируют одну молочную железу, затем другую сравнивая симметричные участки. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей. Далее осуществляют двухстороннюю пальпацию мышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.

Наиболее оптимальным и своевременным диагностическим комплексом обследования больных с подозрением на рак молочной железы является пальпация – маммография – пункция. Также получили большое признание методы термографии и эхографии.

Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания. В I и частично II стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.

Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия. У пожилых женщин может быть применена операция Патея с сохранением большой грудной мышцы.

В более поздних стадиях применяется комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками, гормонотерапия.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.

Противопоказания к химиотерапии: лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.

Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышения защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики. В дополнение к общепринятым методам лечения может применяться иммунотерапия.

Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы, как и других злокачественных опухолей – это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно чёткая зависимость отдалённого прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности.

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным Санкт-Петербургского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии – около 35%, при III стадии 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода.

mykonspekts.ru

Сестринский уход за пациентами с опухолевыми заболеваниями молочной железы (мастопатия, рак молочной железы).

Исторический очерк.

Проблема опухолей молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочной железе как к атрибуту женственности, проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения.

Рак молочной железы встречается с незапамятных времен, сохранившиеся реликвии, древние кости, палеонтологические останки, свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и поражает все живое.

Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Слифа, относящий к временам египетских пирамид (2,5 – 3 тыс. лет до н.э.) Достоверно известно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные(выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция. При обнаружении холодной опухоли (рака) никакого лечения не рекомендовалось.

Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н.э.) за 100 лет до Гиппократа повествует придание о принцессе Атосса, страдавщей опухолью молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н.э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень давний период истории. Тип лечения не указывается, но принцесса была излечена.

Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н.э.) указывает, лучше не производить лечения при «глубоко располагающихся» опухолях, т.к. оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь.

Знаменитый врач Гален (131 – 200гг.), возможно первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав опухоль, похожую на краба. Гален был приверженец «гуморальной» теории рака, вызываемого, по его мнению, «черной желчью», - теория доминировала в медицине на протяжении целого тысячелетия.

Первым хирургом, начавшим удалять при раке не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы, был Severinus (1580-1656г.)

В 19 в. сформировались принципы лечения рака молочной железы. В 1882 г. Halsted, а в 1894г.независимо от него Meyer применили в клинической практике метод радикальной мастэктомия, который стал классическим и, используется в настоящее время.

В дальнейшем, изучая пути лимфооттока, стали предлагать расширенные операции, с удалением подмышечных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов.

Это были очень калечащие операции, а результаты не удовлетворяли.

В последние годы отказались от расширенных мастэктомий, т.к. в арсенале врачей появились дополнительные методы лечения: лучевая-, химио-, гормонотерапии.

В последнем десятилетии выполняются органосберегающие операции в комплексе с современными способами лечения. Результатом такого лечения стали значительное увеличение продолжительности жизнь и уменьшение количества осложнений, инвалидности.

Анатомия и физиология молочной железы.

Молочные железы в своем развитии являются гомологом потовых и сальных желез, закладываются в эктодерме и на первых этапах эмбрионального развития не имеют различий у мужчин и женщин.

Размеры М.Ж. весьма разнообразны. В среднем поперечный размер М.Ж. 10-12 см., продольный 10 см., толщина от 4 до 6 см. Правая М.Ж. несколько больше левой у правшей. Вес одной железы у девушек 150 – 400 г., у кормящих женщин – 500 – 800 г.

Тело М.Ж., или собственно железистая ткань заложена в жировой клетчатке, представляющей непосредственное продолжение подкожного жирового слоя соседних областей. Опорным и укрепляющим аппаратом МЖ является грудная поверхностная фасция, которая прикрепляется по всей длине ключицы; спускаясь, она, делится на 2 листка, которые охватывают железу и образуют капсулу.

Между глубоким листком фасции и апоневрозом большой грудной мышцы располагается ретромаммарное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Это создает условие для значительной подвижности железы и обуславливает течение патологических процессов.

М.Ж. принято делить на 4 квадранта: верхне-наружный и нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. М.Ж. состоит из 15-20 альвеолярно-трубчатых железок (долек), окруженных рыхлой соединительной тканью с небольшим количеством жировой клетчатки. Каждая доля имеет свой выводной проток диаметром от 1 до 2 мм с отверстием на соске от 0,2 до 0,3 мм. Выводной проток вблизи наружного отверстия веретенообразно расширяется, образуя молочный синус. В глубине ткани протоки ветвятся, переходя к так называемым альвеолярным ходам. На поверхности соска в среднем насчитывается от 7 до 30 млечных протоков.

Артериальное кровоснабжение М.Ж. получает из 3-х ветвей, все они анастомозируют между собой и окружают артериальной сетью железистые дольки и протоки. Венозные сосуды следуют по путям артериальных и вливаются в подмышечную, подключичную, внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Учитывая венозный отток, раковые эмболы проникают в легкие, кости таза и позвоночника.

Лимфатическая сеть состоит из поверхностных и глубоких сплетений сосудов. Основными направлениями оттока лимфы являются подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Из центральных и медиальных отделов железы лимфатические сосуды направляются вглубь, сопровождая ветви внутренней грудной артерии и вены, идут к позади грудинным медиастинальным лимфатическим узлам. Из нижне-внутреннего отдела М.Ж. лимфатические пути направляются в эпигаструм и анастамозируют с лимфатическими путями плевры поддиафрагмального пространства и печени. Между поверхностными и глубокими лимфатическими сетями множество анастомозов, а также их много между молочными железами.

Начиная с 10-12 лет у девочек усиливается разрастание протоков и окружающей стромы. В возрасте 13-15 лет наступает развитие конечных железистых элементов альвеол. К 16-18 годам М.Ж. достигают нормального размера. Максимум развития происходит в возрасте от 25-28 до 33-40 лет. В этот период имеется дольчатая, альвеолярно- трубчатая железа с хорошо развитой и четко различимой опорной стромой.

В возрасте 45-55 леи наступает инволюция железистых элементов и стромы М.Ж. У женщин 60-80 лет строение М.Ж характеризуется преобладанием подкожно жировой клетчатки, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек.

Развитие и функционирование М.Ж. зависит от нейрогуморальных регуляций, влияния гормонов половых желез, надпочечников и гипофиза. Регуляция различных эндокринных функций и обменных процессов осуществляется корой головного мозга через диэнцефальную зону гипоталамуса.

МАСТОПАТИЯ

Это заболевание имеет другие названия: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующийаденоматоз и др. Дисгормональная гиперплазия в молочной железе развивается под влиянием многих факторов: нарушение деторождения, овариально-менструальной функции, эндокринных нарушений, социально-бытовых конфликтов (стресс), сексуальных расстройств, нарушение функции печени.

Мастопатия характеризуется разрастанием соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых отмечают серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью.

В этиологии этого заболевания следует отметить ряд особенностей. Во-первых, важно учитывать социально-бытовые характеристики. Так в 1,5 чаще опухоли М.Ж. встречаются в городах, чем в сельской местности. У лиц с высшим образованием в 1,7 раз чаще, чем в неквалифицированных работниц. Мастопатия возникает при частых отрицательных стрессах. Конфликт является главной причиной сильных эмоций. Поэтому важно выявить его источники. Эти источники можно выделить в несколько групп:

1. Неудовлетворенность семейным положением.

2. Бытовые конфликты.

3. Конфликтные ситуации на работе.

4. Психический стресс.

5. Неблагоприятные сексуальные факторы.

При не разрешении этих факторов возможна малигнизация.

Во-вторых, нарушение репродуктивной функции. Эта функция теснейшим образом связана со сложными ритмичными процессами в нервной и эндокринной системах.

В группу риска можно отнести лиц с ранним наступлением менструаций и поздней менопаузой, также лиц, у которых возникают ановуляторные циклы в репродуктивном периоде. Для снижения степени риска, особенно в юности, рекомендуется повышение физической активности, занятия спортом, танцами. В-третьих, это заболевания половых органов. В первую очередь это воспалительные заболевания придатков и матки. В-четвертых, это сексуальные факторы. Обсуждая сексуальные проблемы важно выяснить регулярность, эмоциональность (неудовлетворение, угнетение, подавленность) половой жизни. Если установлена заметная роль сексуальных факторов в возникновении и развитии мастопатии, пациента необходимо лечить совместно с сексопатологом или психотерапевтом. В-пятых, определенную роль играет нарушение инактивирующей способности печени. Лечение гепатитов и холециститов приводит к устранению мастопатии. Пациенты с соматической патологией, провоцирующей мастопатии, должны проходить лечение под наблюдением маммолога и терапевта.

Следует обращать внимание на внешние признаки нарушения эндокринного баланса: конституцию (астеническая неблагоприятная), признаки гипоэстрогении (мужской тип оволосения, гирсутизм, гипоплазия наружных половых органов), ожирение после 45 лет, а также нарушение функции щитовидной железы.

Лицам, имеющим родственников с мастопатией, надо знать, что наследуется только предрасположенность к опухолям, а не признак. Реализация предрасположенности возможна при неблагоприятных условиях. Устранение причин, изменение образа жизни предотвращает развитие заболевания.

Медицинская сестра должна активно выявлять женщин с мастопатией, проводить профилактические мероприятия, беседы, рекомендовать им обследование, формировать по группам риска, наблюдать за их здоровьем и обучать их методике самообследования.

КЛИНИКА

Проявляется заболевание в двух формах: диффузной и узловой.

При мастопатии отмечают боль в железе в середине менструального цикла и перед менструацией. Больные жалуются при этом на уплотнение железы, иногда выделения из соска. Боль характеризуется как колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею.

При пальпации определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, умеренную болезненность. После менструации при диффузной мастопатии железа равномерно уплотнена, тяжиста, боль может быть незначительной. При узловой форме определяют малоболезненные одиночные или множественные очаги уплотнения. Они не спаяны с кожей, с соском, окружающими тканями, подвижны, в положении лежа не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Увеличение лимфатических узлов не наблюдается.

Фиброаденома. Возраст больных молодой от 15 до 35 лет. После 40 возможна малигнизация. Опухоль обычно одиночная. Величина опухоли различна. Она имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, положительный симптом Кенига.

Листовидная форма. Эта опухоль имеет слоистую структуру, четко отграничена от окружающих тканей, быстро увеличивается в размерах, капсулы не имеет. Она наиболее часто малигнизируется и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Особенностью в клинике является истощение, синюшность кожи в проекции опухоли.

ДИАГНОСТИКА.

    • Пальпаторное исследование у маммолога.
    • В соответствии с возрастом и рекомендациями маммологабесконтрастная маммография или УЗИ молочной железы.
    • Пункционная биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Диффузные формы лечатся консервативно. Пациентки должны направляться к специалисту, проходить полное обследование, после чего назначается адекватное лечение. Средний медицинский персонал может рекомендовать правильное питание, обще укрепляющие мероприятия.

Пациенткам рекомендуется снизить вес до нормального. Уменьшить употребление животных жиров до 30% по калорийности (сливочного масла не более 75 гр. в сутки). Желательно строго лимитировать использование маринованных, копченых и вяленых продуктов, жирного мяса и цельного молока. А употребление яиц благоприятно улучшает флору кишечника и снижает возможность заболеть опухолью. Есть сведения, что при исключении из рациона кофе, чая, шоколада и тонизирующих напитков через 2-6 мес. исчезают патологические изменения фиброзно-кистозного характера.

В рацион рекомендуется вводить печень, рыбу, овощи особенно с темно-зелеными листьями, томаты, морковь, сладкий картофель и кукурузу. Также отмечается благоприятное действие при потреблении фруктов особенно плодов цитрусовых, овощей богатых каротином, семейства капусты, продукты из цельного зерна. Для усиления защитных механизмов организма и предупреждения возникновения опухолей необходимо ввести в рацион витамины. Основными противоопухолевыми витаминами являются А, С, Е.

Из методов оперативного вмешательства используется секторальная резекция молочной железы.

Дата добавления: 2016-10-26; просмотров: 1999; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Похожие статьи:

poznayka.org

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.

6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Рак молочной железы относится к группе заболеваний, которую составляют мастопатии (гормональные гиперплазии).

Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.

Вероятность развития рака молочной железы находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и её характером, использованием средств, предупреждающих беременность, временем наступления менопаузы и климактерическими нарушениями вегетативного, обменно-эндокринного и нервно-психического порядка. Немаловажную роль играют количеством родов и абортов, количеством лактаций, их интенсивностью и продолжительностью, заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие рака молочной железы в прошлом.

В настоящее время заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от рака молочной железы можно только улучшив состояние ранней диагностики.

Развитие рака молочной железы, как и опухолей другой локализации, подчинено общим закономерностям, влияющим на темп роста опухоли.

Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:

1) мастиподобный рак, при котором доминирует реактивное воспаление с гиперемией, инфильтрацией и отёчностью кожи, местным и общим повышением температуры;

2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;

3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;

4) рак Педжета (рак соска и ареолы);

5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).

В 1956 г. Министерство здравоохранения предложило клиническую классификацию, предусматривающую четыре стадии развития заболевания. Также большое распространение получила международная классификация TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли (Т), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов.

Рак молочной железы длительное время развивается бессимптомно. Боли не характерны для начального периода. Небольшие и глубоко расположенные опухоли не вызывают изменения внешнего вида молочной железы.

При расположении опухоли в поверхностных слоях, особенно при инфильтративном росте, вследствие лимфангита и лимфостаза развивается отёк кожи, при котором она принимает вид «лимонной корки». Кожа над опухолью становится сухой, шелушащейся и тусклой. Прогрессируя рак ведёт к деформации молочной железы, соска и ареолы.

Раковая опухоль, как правило, пальпируется в виде узла, уплотнения неправильной формы с нечёткими контурами и бугристой поверхностью. Консистенция опухоли очень плотная, иногда достигает плотности хряща. Характерно нарастание плотности от периферии к центру. Распадающиеся раковые опухоли имеют мягкую консистенцию.

В зонах регионарного метастазирования (подмышечные, подключичные и надключичные области) увеличиваются лимфатические узлы, становятся очень плотными, принимают округлую форму.

При обследовании должен проводиться правильный осмотр. Женщин осматривают в положении стоя (руки на голове) и лёжа на спине. Обращается внимание на симметричность молочных желез, их размеры, форму, наличие деформаций, состояние кожи и её окраску, состояние ареол и сосков (есть ли выделения), проверяют, нет ли втяжений, изъязвлений, отёка. В начале пальпируют одну молочную железу, затем другую сравнивая симметричные участки. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей. Далее осуществляют двухстороннюю пальпацию мышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.

Наиболее оптимальным и своевременным диагностическим комплексом обследования больных с подозрением на рак молочной железы является пальпация – маммография – пункция. Также получили большое признание методы термографии и эхографии.

Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания. В I и частично II стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.

Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия. У пожилых женщин может быть применена операция Патея с сохранением большой грудной мышцы.

В более поздних стадиях применяется комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками, гормонотерапия.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.

Противопоказания к химиотерапии: лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.

Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышения защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики. В дополнение к общепринятым методам лечения может применяться иммунотерапия.

Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы, как и других злокачественных опухолей – это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно чёткая зависимость отдалённого прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности.

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным Санкт-Петербургского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии – около 35%, при III стадии 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода.

Л-6

megaobuchalka.ru


Смотрите также