Иннервация молочной железы


Иннервация молочной железы и сосково-ареолярного комплекса

Previous Entry | Next Entry

laesus_de_liro

Актуальность. По данным А.А. Сотникова и О.Л. Минаевой (ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск, 2008) около 70% женщин после выполнения онкологических оперативных вмешательств на молочной железе впоследствии нуждаются в проведении реконструктивно-пластических операций. Утраченную в ходе операции молочную железу восстанавливают с использованием свободного или несвободного TRAM-лоскутов или лоскута широчайшей мышцы спины с последующим эндопротезированием. Кроме реконструктивно-пластических операций, в настоящее время резко возросло количество пластических операций на молочной железе по поводу их эстетической коррекции. Среди этих операций в 39% случаев проводится редукционная маммопластика, в 44% случаев - аугментационная маммопластика и в 17% случаев выполняется коррекция формы соска или ареолы. Завершающим этапом реконструктивно-пластических и эстетических операций на молочной железе является сохранение или восстановление утраченного в ходе операции сосково-ареолярного комплекса (САК). Однако в 8-55% случаев реконструированный САК в отдаленном послеоперационном периоде становится малочувствительным и подвергается некротическим осложнениям. Поэтому так важно знать анатомо-топографическиме характеристики САК.Иннервация молочной железы (Кристиан Дж. Габка, Хайнц Бомерт, 2010) осуществляется сегментарно, латеральными ветвями 3 - 6 межреберных нервов (Т3 - Т6). Центральные отделы молочной железы, в том числе область соска и ареолы, получают сенсорную иннервацию из переднемедиальных и переднелатеральных волокон межреберных нервов Т3 - Т5; иннервация большей части молочной железы осуществляется за счет нерва Т4 (четвертого межреберного кожного нерва - г. anterior г. cutaneus lateralis IV п. intercostalis). При выполнении реконструктивно-пластических и эстетических операций на молочной железе настоятельно рекомендуется сохранить хотя бы один из указанных нервов для обеспечения сенсорной иннервации молочной железы. Нижние ветви шейного нервного сплетения также обеспечивают сенсорную иннервацию верхних отделов молочной железы. Медиальные, а также нижние отделы молочной железы иннервируются латеральными ветвями 2 - 6 межреберных нервов (Т2 - Т6). Латеральная кожная ветвь 2-го межреберного нерва (межреберно-плечевой нерв, n. intercostobrachialis) проходит латерально через подмышечную впадину и образует нервное сплетение с кожной ветвью срединного нерва (n. medianus), а также с 3-м межреберным нервом (Т3). Указанные нервы вместе обеспечивают иннервацию верхнемедиальных отделов плеча.

Практические рекомендации. Сохранение данных нервов в ходе выделения подмышечных лимфатических узлов по поводу рака молочной железы в некоторых случаях может являться достаточно сложной задачей, поскольку нервы непосредственно проходят через центральную группу лимфатических узлов. Перед выполнением любого оперативного вмешательства на молочной железе целесообразно оценить чувствительность области соска с целью максимально раннего выявления нарушений иннервации в послеоперационном периоде. Интраоперационные травмы передне-медиальных и передне-латеральных сегментарных ветвей межреберных нервов могут обусловливать гипестезию вплоть до полной утраты чувствительности в после-операционном периоде. В ряде случаев иннервация может быть частично восстановлена с помощью массирования поврежденной области (противопоказано при онкологической патологии молочной железы).

© Laesus De Liro

Tags:

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

laesus-de-liro.livejournal.com

Кровоснабжение и иннервация молочной железы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

Границы груди и грудной клетки соответствуют следующим ориентирам:

- вверху – по ярёмной вырезке грудины, верхнему краю ключицы, далее по условной линии, соединяющей ключично-акромиальное сочленение с остистым отростком VII шейного позвонка;

- внизу– линия от мечевидного отростка по краю реберной дуги и по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка;

- по бокам: спереди по линии sulcus deltoideopectoralis, сзади – по медиальному краю m.deltoideus.

Для топографо-анатомической ориентировки используются условные вертикальные линии: передние срединные, грудинные, среднеключичные, окологрудинные, передние подмышечные, задние подмышечные, средние подмышечные, лопаточные, околопозвоночные, задние срединные. Точки пересечения этих линий с рёбрами, являющиеся условными горизонтальными линиями, позволяют определить проекции органов груди и патологических процессов в них на кожу грудной стенки.

Рельеф формы груди у мужчин определяется выраженным мышечным массивом, а у женщин – развитыми молочными железами. С возрастом железистая ткань редуцируется, молочные железы уплощаются.

Между верхним краем большой грудной мышцы и дельтовидной мышцей образуется борозда, переходящая в подключичную ямку. Здесь определяется контур v.cephalica, в подключичной ямке впадающей в v.axillaris. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, в trigonum clavipectorale, под фасциальным листком находится подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.

При рассмотрении топографо-анатомических особенностей принято использовать следующие понятия: грудная клетка, грудная стенка, и грудная полость.

ГРУДЬ = ГРУДНАЯ СТЕНКА + ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Грудная стенка:кожный покров + мышечно-фасциальный слой + костно-хрящевая основа (кости грудной клетки и мышцы грудной клетки, мышцы плечевого пояса, позвоночника).

Грудная клетка (часть грудной стенки): грудной отдел позвоночника, двенадцать пар ребер и грудина.

Грудная полость – пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное внутригрудной фасцией.

В грудной полости располагаются два плевральных мешка и перикардиальный мешок. Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, имеющую висцеральный и париетальный листки. Между обоими листками плевры имеется щелевидное пространство – плевральная полость,в которой содержится небольшое количество серозной жидкости.

Между внутренними стенками плевральных мешков, направляющихся от грудины к позвоночнику, в грудной полости образуется срединное межплевральное пространство - средостение, содержащее сердце с перикардом, грудную часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы.

Формы груди

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов груди. Индивидуальные особенности формы груди, направление рёбер, ширину межрёберных промежутков следует учитывать при обследовании пациента и выборе способа оперативного лечения.

При короткой и широкой грудной клетке положение рёбер близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика. Таким образом, широкая и короткая грудь- это широкие межреберные промежутки и грудина, при этом эпигастральный угол (ЭУ) более 100 градусов, имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает за пределы среднеключичной линии.

При узкой и длинной грудной клетке узкие межреберные промежутки, рёбра наклонены кпереди, межрёберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, ЭУ менее 100 градусов.

У женщин грудная клетка в нижнем отделе уже и короче, чем у мужчин.

У грудных детей переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным, имеется горизонтальное направление рёбер, грудная клетка короткая, диаметр нижней апертуры больших размеров, соответственно размерам печени.

При врожденных дефектах грудная клетка может иметь специфическую форму – плоскую, воронкообразную и килевидную, а при эмфиземе лёгких - бочкообразную.

Слои грудной стенки

1. Поверхностный слой (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и молочная железа).

2. Средний слой (мышечно-фасциальные образования плечевого пояса и брюшного пресса).

3. Глубокий слой (грудная клетка с ее мышечно-фасциальными образованиями).

Поверхностный слой грудной стенки

* Кожа тонкая, содержит сальные и потовые железы (при закупорке выводных протоков сальных желез развиваются атеромы);

* Подкожно-жировая клетчатка содержит поверхностные сосуды: ветви задних межреберных артерий (от аорты),передних межреберных артерий (от внутренней грудной) и латеральных грудных (от подмышечной артерии);

*Поверхностная фасция начинается от края ключицы, затем разделяется на 2 листка, которые образуют футляр для молочной железы.

Средний слой грудной стенки

Собственная фасция ниже реберной дуги продолжается в фасцию передней брюшной стенки (передняя зубчатая мышца m.serratus ant. в наружную косую живота);

Медиальный участок области занимает фиксированная к трем последним ребрам прямая мышца живота и два слоя рыхлой клетчатки.

Глубокий слой грудной стенки

Основу составляют: грудина, позвоночник (I – XII гр.), ребра и межреберные мышцы.

Грудина (рукоятка, тело и мечевидный отросток), в теле – содержится красный костный мозг.

Пункция грудины (биопсия костного мозга):

· по средней линии на уровне первых ребер;

· у детей – пункция по середине в области рукоятки;

· c диагностической целью при раке молочной железы пункция производится в нижнем сегменте по середине грудины.

Кровоснабжение и иннервация грудной стенки

Источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межрёберные сосудисто-нервные пучки, расположенные в щели между наружной, внутренней межрёберными мышцами и нижним краем ребра. Межрёберная артерия при повреждении не спадается, отмечается фонтанирующее кровотечение. Это обусловлено высоким давлением в системе межрёберных артерий, непосредственно отходящих от аорты.

Задние межрёберные артерии в количестве 9-10 пар расположены в межрёберных промежутках от 3 до 11 рёбер. Двенадцатая задняя межрёберная артерия находится под нижним краем 12 ребра (подрёберная артерия). Имеются следующие ветви задних межрёберных артерий: спинная, латеральная и медиальная кожные, ветви к молочной железе.

Кроме этого, имеются анастомозы межрёберных артерий с ветвями внутренней грудной артерии, проходящими вдоль края грудины (образуется замкнутое артериальное кольцо).

Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna).Начинается от подключичной артерии, от хряща первого ребра достигает грудино-ключичного сустава. Ветви: артерия околосердечной сумки и диафрагмы, начинается на уровне первого ребра, межреберные артерии, перфорирующие и грудные ветви;

Таким образом, анатомо-хирургическими особенностями межреберного сосудисто-нервного пучка являются:

· Подреберная бороздка (межреберные сосуды и нерв) по нижнему краю ребра! (имеется только до средней подмышечной линии).

· Межреберные промежутки выполняют наружные (вдыхательные) и внутренние (выдыхательные) межреберные мышцы.

· Задние межреберные артерии: первых двух ребер - от подключичной артерии, а остальные от аорты.

· Кверху от артерии – одноименная вена, а книзу – межреберный нерв (ВАН).

· Внутренняя грудная артерия отстоит от края грудины на 0,5 см вверху до 1,5 см внизу.

Исходя из указанных особенностей при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра!

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки: из межрёберных (кожные ветви).

Глубокие нервы (мышечные ветви межрёберных нервов) иннервируют межрёберные мышцы; соединительная и брюшная ветви; длинный грудной нерв, передние грудные нервы.

Молочная железа

( glandula mammaria)

Cкелетотопия: между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III – VI (VII) ребер. Имеет альвеолярно-трубчатое строение (15 – 20 долек).

Фасциально-клетчаточные пространства:

а) подкожно-жировая клетчатка (передний листок фасциальной капсулы связан с кожей соединительнотканными волокнами) - здесь локализуется антемаммарный мастит;

б) молочная железа (между листками фасции) - локализуется интрамаммарный мастит;

в) ретромаммарная клетчатка (под глубоким листком фасциальной капсулы железы) - локализуется ретромаммарный мастит.

Квадранты молочной железы:

· верхний;

· нижний;

· внутренний;

· наружный.

Мужская молочная железа состоит из соединительной ткани и железистых элементов, при воспалительных изменениях которых развивается гинекомастия. Нередки случаи возникновения добавочных молочных желез (полимастия) или отсутствие как таковой ткани железы (амастия).

Кровоснабжение и иннервация молочной железы.

Артериальное кровоснабжение: a.thoracica interna (ветвь a.subclavia); a.thoracica lateralis (ветвь a.axillaris); a.intercostalis (от 3 до 7).

Венозный отток: по одноименным венам в подмышечную, подключичную, внутреннюю грудную и верхнюю полую вену.

Нервы: ветви межреберных и надключичных нервов.

Лимфатические сосуды молочной железы.Внутрикожная сеть – направляется в подмышечные, надключичные и окологрудинные лимфатические узлы. Паренхиматозная сеть – через 2 ствола направляется в подмышечные лимфатические узлы, частично через малую грудную мышцу в подключичные и надключичные л/у, грудные узлы, через круглую связку печени – к печени, предбрюшинному сплетению и в малый таз.

Рак молочной железы(лимфогенное метастазирование):

· подмышечно-лопаточно-подключичные л/у;

· парастернальные, надключичные, шейные и л/у средостения (центральный рак);

· перекрестное метастазирование (подмышечные узлы противоположной стороны);

· отдаленное метастазирование: тела позвонков, тазовые кости, легкое, печень, головной мозг и др.

Диафрагма

Диафрагма – мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом. Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу внутрибрюшной фасцией и пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.

Отделы диафрагмы: сухожильный центр, мышечная часть (грудинная, рёберная и поясничная). Между мышечными частями диафрагмы различается грудино-рёберный треугольник, через который проходят верхние надчревные артерия и вена.

В пределах диафрагмы находится несколько отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками (правая ножка диафрагмы) и, в связи с особенностями его строения, связано с образованием грыжв этой области (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

К аномалиям развития диафрагмы относят аплазию (недоразвитие) или агенезию (полное отсутствие диафрагмы).

При нарушении развития на этапе первичной диафрагмы формируется её дефект с образованием ложных грыж, а при нарушении развития на этапе вторичной диафрагмы – слабые места с образованием истинных грыж.

Возможна релаксация или «физиологическая гипертрофия» диафрагмы при недостаточном развитии межрёберных мышц.

Кровоснабжение.Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, верхние диафрагмальные артерии, перикардодиафрагмальная артерия, а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий.

Венозный отток в нижнюю полую вену, внутреннюю грудную, непарную и полунепарную вены.

Иннервация. Диафрагмальный нерв (от шейного сплетения) и ветви 6 нижних межрёберных нервов.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Полость груди – пространство, ограниченное внутригрудной фасцией, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки и верхнюю поверхность диафрагмы. В полости груди расположены две плевральные полости, между которыми располагается средостение.

stydopedia.ru

Строение молочной железы

Основа строения молочной железы это ее ткань, которая отграничена поверхностной фасцией спереди и глубоким листком поверхностной фасции сзади, который спаян с грудной фасцией.

Связка Купера — это фиброзные прослойки, которые тянутся от грудной фасции сквозь ткань молочной железы к поверхностной фасции и коже, таким образом обеспечивая поддержку и фиксацию грудной железы. Относительно поверхности грудной клетки молочная железа простирается от II до VI или VII ребра. Клинически и при выполнении мастэктомии ориентируются на нижний край ключицы и верхушку влагалища прямой мышцы. Поперечно железа располагается между ипсилатерельным краем грудины и подмышечной впадиной, где располагается так называемый хвост Спенса. Рак груди может распространяться в пределах этих границ, и всю эту область следует рассматривать как зону риска.

Сосок и ареола состоят из млечных протоков, мышечных волокон и соединительной ткани. Дополнительные железы, открывающиеся в этой области в виде мелких возвышений возвышений на поверхности, известны как бугорки Монтгомери. Иногда эти железы выделяют густой желтый или зеленоватый секрет, и необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфицированием.

Основными источниками кровоснабжения молочной железы являются ветви внутренней грудной артерии, верхней грудной артерии, грудоакромиальной артерии, латеральной грудной артерии, подлопаточной артерии. Первичный венозный отток от молочной железы осуществляется к подмышечной впадине. Отток от грудной стенки идет по внутренним грудным венам и межреберным венам. Вторичный отток из грудных вен в позвоночное венозное сплетение Батсона служит путем метастазирования рака груди в череп, центральную нервную систему, позвоночник и кости таза.

Иннервация

Чувствительная иннервация в строении молочной железы осуществляется передними и боковыми ветвями межреберных нервов со II по VI включительно. Сосок иннервируется преимущественно IV грудным нервом. Сдавление этих нервов внутригрудными образованиями часто становится причиной болей в указанных областях. Боль в IV межреберном промежутке слева называется синдром Титце.

Лимфоотток

Лимфатический отток от молочной железы обширный и осуществляется в разных направлениях, через кожные и внутренние грудные лимфатические сосуды в подключичные, глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы и вены. Однако в основном отток лимфы происходит в направлении подмышечной впадины, где расположены группы лимфатических узлов. В строении молочной железы их классифицируют согласно расположению относительно малой грудной мышцы: первый уровень — узлы, расположенные латерально и ниже нижнего края мышцы; второй уровень — лимфатические узлы, расположенные глубже и позади малой грудной мышци, включая узел Ротта, который лежит между большой и малой грудной мышцей; и, наконец, третий уровень — лимфатические узлы, расположенные медиально или над верхним краем малой грудной мышцы, в том числе подключичные и надключичные узлы.

Метастазирование рака груди может происходить по любому из этих путей и носит непредсказуемый, случайный характер. Генерализация процесса возможна даже в том случае, если подмышечные лимфатические узлы не поражены. Клетки опухоли могут поступить в системный кровоток через венозные коллекторы.

Полезно:

surgeryzone.net

10-19

10. Кровоснабжение и иннервация молочной железы.

Артериальное кровоснабжение молочной железы происходит из следующих источников:

-Внутренняя грудная артерия отдает прободающие ветви ( rami perforantes) в треьем в четвертом и пятом межреберьях проникающие в молочные железы изнутри. Передние межреберные ветви внутренней грудной артерии отдают молочной железе ветви из 3-7 межреберных артерий. Эти прободающие ветви пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество молочной железы.

-Грудная латеральная артерия спуская по передней зубчатой мышце и отдает впереди ветви, кровоснабжающие наружный отделы грудной железы. Венозный отток по одноименным венам. Иннервация молочных желез обеспечивается за счет шейного и плечевого сплетений ,

В иннервации молочной железы принимают участие надключичные нервы, медиальные ветви молочной железы, II—IV межреберные нервы и латеральные ветви молочной железы.

11. Спленэктомия при травме селезенки.

Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. При скоплении крови в брюшной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезеночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

12. На уровне III ребра поверхностная фасция груди расщепляется и образует для нее футляр (капсулу). От этого футляра в толщу железы радиально идут соединительнотканные пластинки, разделяющие паренхиму и жировую ткань железы на доли. Фасциальный футляр молочной железы замкнут и фиксирован к ключице плотным тяжом поверхностной фасции, составляющим поддерживающую связку грудной железы (lig. Suspensorium mammae). Наружная поверхность фасциального футляра молочной яселезы связана с подкожной клетчаткой и через нее с кожей . Между футляром молочной железы и собственной фасцией большой грудной мышцы располагается значительный слой рыхлой клетчатки, обусловливающий подвижность патологически не измененной железы. В норме с кожей сращены (в пределах ареолы) лишь соединительнотканные перемычки, окружающие выводные протоки железы. Клетчатка области грудной железы по своей локализации может быть разделена на внутри- и внекапсульную. Наиболее поверхностно располагается слой подкожной клетчатки. Этот слой состоит из жировой ткани, пронизанной соединительнотканными перемычками, связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей. В толще железы жировая ткань образует большей или меньшей степени выраженные футляры для долек железы. Кроме того, жировая ткань находится в соединительнотканных перемычках, разделяющих железу на доли. Наиболее глубоко располагается ретромаммарная рыхлая клетчатка, отделяющая железу с ее фасциальным футляром от собственной фасции большой грудной мышцы.

13. При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При этом следует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов, питающих прядь большого сальника. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой. Если не удается добиться полного гемостаза, в таких случаях, если при временном пережатии гастродуодснальной связки имеется достаточный гемостатический эффект, печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю гепатодуоденальной связки выделяют общую печеночную, собственную печеночную и пузырную артерии Собственную печеночную артерию перевязывают викрилом дистальнее места отхождения пузырной артерии (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря, и тогда потребуется холецистэктомия).После окончательной остановки кровотечения из печени постепенно ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в течение 10—15 мин наблюдают за изменением окраски печени.

14. Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensoram. Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная (локтевой) стороны, это следующие каналы: 1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости. 2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.4. Канал m.extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. 5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. ab-ductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.

15. в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой, задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки. В нем располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Через запястный канал клетчатка этого фасциального ложа переходит в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Кроме поверхностного срединного ладонного клетчаточного пространства имеется глубокое - под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, которые по ходу червеобразных мышц сообщается с тыльным подапоневротическим пространством.

Внутреннее (медиальное) ложе - hypothenar - содержит три мышцы пятого пальца и короткий сгибатель кисти. Сюда входят ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Наружное (латеральное) ложе - thenar - содержит четыре мышцы большого пальца. В нем проходит также сухожилие длинного сгибателя большого пальца и ветви срединного нерва. Среди мышц тенара в функциональном отношении наиболее важна m. opponens policis, обеспечивающая противопоставление пальцев, т.е. хватательную функцию кисти.

16. Косой разрез по Мак-Бурнею. Проводится перпендикулярно линии, проведенной от spina iliaca anterior superior к пупку (linea spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у молодых людей через точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя треть динии должна быть выше linea spinaumbilicalis, а нижние две трети ниже. Разрез делается через все слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, аппоневроз наружной косой мышцы, внутренняякосая мышца, поперечная мышца живота, внутрибрюшная фасция, париетальная брюшина.

Косой переменный разрез по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову.

Разрез проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают только кожу,

ПЖК, и апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее тупо раздвигают тупфером,

параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу, а затем поперечную мышцу

живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную

фасцию живота и приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной

брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Наиболее часто используемый сейчас

разрез.

19. Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membranaintercostalisexterna). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membranaintercostalisinterna). В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра. Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.

18. Операции на тонком кишечнике. Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или того отрезка этой кишки. Чаше всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30—40 см и дистально на 15— 20 см от резецируемого участка кишки. Этапы резекции тонкой кишки:

• Нижнесрединная лапаротомия.

• Ревизия брюшной полости.

• Определение точных границ здоровв1х и патологически измененных тканей.

• Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

• Резекция кишки.

• Формирование межкишечного анастомоза.

Техника

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие , по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брвшеечному серозному шву . Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки .

studfiles.net


Смотрите также