История болезни эндометриоз


История болезни по гинекологии

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной:

Аденомиоз, эндометриоз перешейка и шейки матки. Вторичный поликистоз яичников. Опущение стенок влагалища I ст. Уретроцеле.

Осложнения:

Анемия I ст.

Сопутствующий:

Ожирение I Степени, гипертоническая болезнь I ст.

ОПЕРАЦИЯ

26.02.2001

Экстирпация матки с придатками. Чревосечение. Нижнесрединная лапоротомия.

I.Общие сведения

Фамилия

Имя  Любовь

Отчество  Николаевна

Возраст       45 лет

Профессия  Швея

Образование  Среднетехническое

Дата поступления  2001 г 22 февраля

Поступила по направлению женской консультации с диагнозом: опущение матки, недержание мочи (уроцеле).

II.Жалобы на момент госпитализации.

  1. Обильные и длительные месячные (одна неделя до месячных и после них мажущие — кровянистые выделения).
  2. Недержание мочи при физической нагрузке и в покое.
  3. Повышенная утомляемость, слабость.
  4. Головокружение, головные боли.

III.Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1995 года, когда впервые возникли длительные месячные. Больная обратилась в женскую консультацию по месту жительства, где был поставлен диагноз – опущение матки. Была направлена на консультацию к урологу. Однако лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 6 лет недержание мочи прогрессировало (появилось в покое, больная была вынуждена отказаться от половой жизни), месячные оставались обильные (одна неделя до месячных и после них мажущие — кровянистые выделения). За последний год нарастали явления: общей утомляемости, слабости, появились головокружения, головные боли. Месячные стали ещё более обильными. 22 января 2001 года, больная обратилась в женскую консультацию к гинекологу. По направлению женской консультации 22 февраля 2001 года была госпитализирована  в НИИАиГ им. Д.О. ОТТА для обследования и дальнейшего лечения.

IV. Anamneis vitae

Больная родилась в г. Ленинград в 1955 году. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету — десятый ребенок в семье. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела, частые простудные заболевания, перенесла ветрянку. В 13 лет после падения на катке – ЧМТ (сотрясение головного мозга, кровоизлияние в левой височной области), в 15 лет – перелом плюсневых суставов на правой конечности. Социальные условия в детстве соответствовали санэпидем. нормам (отдельная двухкомнатная квартира, удовлетворительное питание).

В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы окончила училище по специальности: швея – мотористка. В течение 10 лет работала по специальности на швейной фабрике, затем один год кассиром в магазине. Последние 13 лет работает на швейной фабрике FOSP (Фирменная Одежда Санкт Петербурга). Сама больная отмечает профессиональную вредность. (Сильный шум).

В настоящее время проживает в отдельной однокомнатной квартире (1 этаж), вместе с сыном 25 лет. Материально — бытовые условия в настоящее время относительно удовлетворительные. С 36 лет страдает гипертонической болезнью, редко наблюдаются подъемы  давления до 150/80 мм. рт. ст. Мать и отец заболеваниями не страдали. Закончил жизнь самоубийством (через повешение) в 38 лет. Брак  расторгнут за несколько лет до смерти мужа.

Эпидемиологический анамнез.

Туберкулез, малярию, брюшной тиф, дифтерию, скарлатину, венерические заболевания отрицает. Хронический гепатит, осмотр стоматолога, гемотрансфизии, дисфункцию кишечника, выезд за пределы Ленинградской области за последние полгода отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергия на витамины группы B (B6).

V. Anamnesis gynecologica

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Месячные начались в 14 лет, с 15 лет установился регулярный без особенностей менструальный цикл, через 25 дней, по 4 – 5 дней, обильные, безболезненные. Начало половой жизни в браке с 18 лет. Последние месячные 12.02. – 19.02, обильные, безболезненые.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:

Имела шесть беременностей:

Первая — в 1974 году — закончилась абортом на IX неделе беременности, без осложнений.

Вторая — в 1975 году – закончилась родами в срок. Были одни роды, протекали без осложнений. Ребенок родился в головном прилежании. Мальчик весом 3850 г., длиной в 53 см. Послеродовой период протекал без осложнений.

Третья — в 1976 году — закончилась абортом на X неделе беременности, осложнения в виде выделений из влагалища на девятый день после аборта, подъёма температуры до 40 °С, в течение 10 дней лечение антибиотиками в стационаре.

Четвертая — в 1980 году — закончилась абортом на IX неделе беременности, с подъёмом температуры до 40°С.

Пятая — в 1985 году – самопроизвольный выкидыш на X неделе беременности, лечение в стационаре, осложнений нет.

Шестая — в 1989 году — закончилась абортом на VIII неделе беременности, без осложнений.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:

1988 г. – эрозия шейки матки, хронический аднексит.

1999 г. — перенесла операцию по поводу удаления папилломы на правой большой половой губе.

VI. Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Достаточного питания. Рост 158 см., масса 73 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен. Косно — мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активные движения в суставах в полном объеме. Степень развития мышц удовлетворительная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа — не увеличена, эластичной консистенции, подвижная, безболезненная при пальпации.

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей и головы не ослаблен. АД 130/80 мм. Рт. Ст.

Пальпаторно верхушечный толчок не определяется. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Акцентов и шумов нет.

Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких. При перкуссии над всей поверхностью легочных полей  определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких:  дыхание везикулярное, хрипов в легких нет

СИСТЕМА  ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная,  переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, с отпечатками зубов. Десны розовые,  не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины  за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Печень из под реберной дуги не выступает.

 Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать здесь

www.medsm.ru

Эндометриоз

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ №5.

ТЕМА: ЭНДОМЕТРИОЗ.

Эндометриоз может быть не только генитальным, но и экстрагенитальным, поэтому диагностика сложна.

Эндометриоз можно рассматривать как эндометриоидно подобное разрастание, развивающееся за пределами гениталий. Участки эндометриоидной ткани мигрируют в несвойственные ее места, развиваются там, превращаются в опухолевидные разрастания и функционируют почти также, как функционирует эндометрий. Постоянная секреция этих участков приводит к продукции крови, что превращает близлежащие ткани в соединительнотканные рубцы, хронический воспалительный процесс и т.д. Микроскопические и гистологические данные позволяют констатировать, что эта неистинная опухоль, это опухолевидное, гормонозависимое образование. Эндометриоз может быть врожденным, но чаще приобретенный. Возникает в репродуктивный период, и может исчезать в менопаузальном периоде, то есть он непосредственно связан с гормональной функцией. Эндометриоз может быть в любых местах, но чаще всего в области гениталий.

Классификация по локализации:

  1. Экстрагенитальный эндометриоз: коньюктивы глаз, эндометриоз пупка, эндометриоз кишки и других органов.

  2. Генитальный эндометриоз

  • наружный (все что вне матки): эндометриоз яичников (шоколадные кисты яичников), эндометриоз фаллопиевых труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз. Часто бывают эндометриоидные очажки, рассыпанные по брюшине малого таза - могут быть брюшине мочевого пузыря, брыжейке кишечника и т.д.

  • внутренний (как правило, эндометриоз тела матки или другое название аденомиоз).

Эндометриоз является нетипичной, гормональнозависимой опухолью, и отличается от злокачественных опухолей, тем что не обладает клеточным атипизмом.

Существуют различные теории возникновения эндометриоза.

  • Одна из них имплантационная - эндометрий может имплантироваться из матки, а также распространяться лимфогенно и гематогенно. Например, при вскрытии эндометриодной кисты яичника. Имплантация эндометрия во время операции, связанных со вскрытием полости матки - кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки, то есть занос элементов эндометрия в несвойственные ему места.

  • Вторая теория - теория эмбрионального происхождения. Сущность заключается в эмбриобластическом происхождении опухоли из остатков Мюллерова протока. Доказательством этой теории может служить наличие эндометриоза в детском возрасте, сочетание его пороками развития мочевыводящих путей.

  • Существует теория дисфункции иммунной системы: известно, что при эндометриозе существует дисфункция иммунной системы, проявляющаяся Т-клеточным иммунодефицитом (нарушение бластотрансформации лимфоцитов). Считается, что такая супрессия обусловленна блокадой Т-клеток иммунными комплексами. Иммунностимулирующая терапия, поэтому применяется в лечении эндометриоза.

  • Миграционная теория. Считается, что клетки эндометрия попадают в кровеносное русло и распространяются в другие органы. Считается что эндометриоз пупка, костей, кишечника является мигрирующим.

Таким образом, единой теории нет. Однако существует ряд факторов, играющих роль в развитии заболевания:

  • гормональные нарушения, которые связаны с нарушением синтеза и содержания стероидных и гонадотропных гормонов. Возникает повышенная продукция ФСГ, гиперэстрогения связанная с этими нарушениями, что приводит к активной функции эндометриоидных клеток.

  • воспалительный фактор. Трудно сказать, что является первичным, а что вторичным, либо воспалительные процесс способствовал активизации и миграции клеток эндометрия, либо сам эндометриоз способствует развитию перифокального воспаления и обеспечивается возникновения спаечного процесса. Известно, что любая локализация эндометриоза сопровождается воспалительной реакцией вокруг. Например, шоколадные кисты находятся в очень тесной связи с листками широкой связки, областью дугласового карман, и в силу своей тяжести они опускаются в дуглассов карман и развивается спаечный процесс. Маленький очажок на брюшине также сопровождается зоной инфильтрации, гиперемии вокруг очажка.

  • наследственные факторы. Также как при миоме имеет значение наследственный фактор (может прослеживаться в трех поколениях).

  • аномальное положение матки. Ретрофлексированное положение матки способствует забросу менструальной крови в первые дни, когда еще внутренний зев спазмирован. Через маточные трубы менструальная кровь забрасывается в брюшную полость. Атрезия цервикального канала, внутреннего зева - возникают после выскабливания (происходит реактивное воспаление и слипание стенок) ведет в гематометра, и заброс крови. Американские авторы подтвердили, что излитие менструальной крови в брюшную полость ведет к возникновению эндометриозу.

Клинические проявления аденомиоза. Встречается чаще диффузный, чем узловой. Различают 3 степени аденомиоза в зависимости от инвазии в различные слои. Небольшое врастание в мышечную ткань - первая степень. Вторая степень - врастание во всю мышечную ткань. Третья степень - прорастание до серозного слоя. Это проявляется отдельно существующих полостей между мышечными волокнами. Эти полости бывают разных размеров, они как правило окружены соединительнотканными оболочками. Между соединительнотканными волокнами и отмечаются полости наполненные черной тягучей жидкостью. Как правило, клинические проявления аденомиоза тяжелы, сопровождаются рядом четких проявлений и симптомов.

  • В связи с гормональными нарушениями возникают мажущие кровянистые выделения до и после менструации.

  • Кровотечение во время месячных (обильные меноррагии), в связи с чем нарастает вторичная анемия.

  • Болевой синдром выражен при любых локализациях, носит циклический характер чем и отличается от кист яичников, миомы матки. Перед менструацией происходит активная секреция в очагах эндометриоза и возникают распирающие боли. Как только начинаются менструации происходит излитие крови, резорбция из этих очагов и боли стихают. Могут поражаться тазовые сплетения. Может быть ощущение тяжести внизу живота, чувство распирания; дизурические явления. Появляются тенезмы , и связанные с ними нарушения дефекации. Эти нарушения также носят циклический характер.

  • Кровотечение не уменьшается после диагностического выскабливания полости матки.

При исследовании кроме небольшого увеличения матки мы ничего не находим, что говорит о возможно начальной стадии эндометриозе. При бимануальном исследовании: увеличение матки, неровная поверхность, плотная консистенция, болезненность при исследовании.

УЗИ: не дает яркой картины.

Гистеросальпингография: извилистые ходы в толще миометрия.

Больше никаких специальных исследований данных об эндометриозе не дают.

Лечение. Показанием к оперативному лечению является наличие аденомиоза 3 степени, прогрессирующее увеличение матки, сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом, прогрессирующая гиперполименорея, отсутствие эффекта от проводимого лечения.

Предполагаемый объем операции: целесообразно проводить экстирпацию матки, вопрос о придатках матки решается во время операции ( если женщина молодая, то важно сохранить шейку матки и яичника). Очень важное значение имеет обнаружение эндометриоидных кист яичника - шоколадные кисты. Клинические проявления эндометриоза придатков не всегда имеют место (50%). Уменьшение или увеличение (перед менструацией) размер кисты увеличивается, что позволяет проводить дифференциальную диагностику между с ретенционными кистами, с кистомами. Эти кисты содержат измененную кровь, могут быть единичные, многокамерные и т.д. Капсула обычно плотная, содержимое типа шоколада.

Диагностика связана с появляющимися болями, бесплодием, данными УЗИ и т.д.

Эндометриоз маточных труб диагностировать очень трудно. При гистеросальпинграфии определяются законтурные тени, то есть от основного контура имеются извилистые ходы.

Эндометриоз брюшины и клетчатки заднего свода - ретроцервикальный эндометриоз (позадишеечный эндометриоз). По началу больные могут не ощущать этого заболевания. Имеется боль при половых контактах, распирающие боли во время менструации, появление тенезмов во время менструаций. Довольно часто запоры, болезненная дефекация. Нередко возникает стенозирование кишки, прорастание кишки, кровотечение из кишки. При ректороманоскопии (является необходимым исследованием при такой локализации) можно выявить втяжение слизистой стенки прямой кишки, иногда очаги эндометриоза. Также закономерна для этой формы цикличность боли.

Эндометриоз шейки матки, как правило виден, особенно в предменструальные дни. Связан с травматическим повреждением - диатермокоагуляция, диатермоэксцизия и т.п. На месте неизмененного эпителия видны ярко красные глазки 1-2 мм в диаметре. Эти глазки перед менструацией начинают кровоточить, что можно увидеть при осмотре в зеркалах.

Лечение.

В лечении эндометриоза основу составляет гормональная терапия. Хорошо зарекомендовали себя синтетические прогестины - используются в циклическом режиме, чаще всего используются норкалут, регивидон (в режиме 25 через 5, или в режиме поддержания второй фазы цикла с 12 по 17 дни). Применяется в течение 5-6 циклов. Курсы могут длительными или прерывистыми по 5-6 месяцев. Можно сочетать с оксипрогестерон капронатом (по 250 мг) - поддержание второй фазы цикла. Лечение проводится систематически, до получения эффекта. Эндометриоз рецидивирует и поэтому лечение надо постоянно повторять.

Сейчас появляются новые препараты - ингибиторы гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ) - таназол, золадекс. Эти препараты ингибируют функцию выработку гипофизотропных гормонов, обеспечивающих дисбаланс при эндометриозе. Атрофируются очаги эндометриоза. Эти препараты вызывают медикаментозный кастрационный синдром (золодекс наиболее активен в этом плане). Золодекс действует 28 дней, вводится под кожу живота 1 раз в 28 дней. На курс лечения требуется 6 ампул (одна ампула стоит 250 долларов).

Используют всегда с противоспалительным лечением - тиосульфат натрия, электофорез с гидрокортизоном, лидазой, и т.д. Используют имммунокорректоры (декарис), УФО крови, антиоксиданты - токоферол. Можно применять радоновые ванны.

При неуспешном лечении надо решать вопрос об оперативном лечении. После оперативного лечения проводят противорецидивную терапию.

Позадишеечный эндометриоз гормональному лечению не подвергается. Самая главная задача - снять воспаление (противоспалительная терапия, рассасывающая терапия), так как оно часто способствует формированию стриктурам мочеточников, прямой кишки и т.д. С помощью лапароскопической и эндоскопической техники можно коагулировать мелкие очаги эндометриоза, а далее проводят противорецидивную терапию.

studfiles.net

Генитальный эндометриоз

Паспортные данные

Диагноз при поступлении: доброкачественное новообразование левого яичника

Диагноз клинический: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза. Эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Жалобы

На небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9−12 день менструального цикла; кровянистые, мажущие выделения в середине цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера.

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с мая 2007 г, когда при УЗИ брюшной полости было обнаружено объемное образование левого яичника (от 18. 05. 07 г — ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника, 76−52−62мм, больше данных за муцинозную цистаденому). Далее в течение 4 месяцев проводилось наблюдение под контролем УЗИ в динамике, причем отмечалась выраженная тенденция опухоли к росту. Последнее УЗИ от 16. 09. 07 г — УЗИ-признаки цистаденомы левого яичника, 90−68−70мм. В результате было принято решение о плановой госпитализации для проведения эндоскопического обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В семье второй ребенок. Условия быта и питания хорошие. Закончила 11 классов и имеет высшее образование. Социально-бытовые условия хорошие. Отмечает перенесенные простудные заболевания и острый аднексит в 2004 г, по поводу чего принимала жанин. Хронические заболевания: ДЖВП, хронический гастрит, вторичный паренхиматозный панкреатит, ремиссия, среди гинекологических — хронический аднексит. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий и операций не было. Вредных привычек нет. Наследственность: у матери в 45 лет была удалена миома матки, у двух сестер матери есть какие-то заболевания яичников.

Менструальная функция

Менархе с 15 лет, установились сразу. Менструальный цикл 28−30 дней, продолжительность 5 дней, обильные, иногда болезненные. Половую жизнь не ведет (virgo).

Функция соседних органов не изменена.

Status praesens communis

Осмотр: общее состояние больной на момент курации удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Больная полностью ориентируется в пространстве и времени. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 173 см, вес 50 кг.

Кожные покровы: чистые, равномерной окраски. Участков гиперпигментаций, расчесов, высыпаний, сосудистых звездочек на коже нет. Признаков аллергии нет. Кожа теплая, тургор в норме. Эластичность выражена умеренно. Температура тела на симметричных участках тела одинаковая. Ногти нормальные, оволосенение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков на лице, руках, ногах нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: степень развитости мышц средняя. Мышечный тонус и сила мышц в норме. Атрофии, гипертрофии мышц нет. При пальпации мышцы безболезненны.

Костно-суставной аппарат: сколиоз грудного отдела позвоночника. При пальпации, поколачивании болезненности в суставах нет, движения в полном объеме. Отечности, гиперемии в области суставов нет.

Щитовидная железа: обе доли щитовидной железы определяются пальпаторно, не увеличены, безболезненны, мягкой, рыхлой консистенции.

Молочные железы: округлой формы, мягкой консистенции, соски правильной формы. Выделений и уплотнений нет.

Органы дыхания:

Статический осмотр: грудная клетка симметричная, нормостеническая. Межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ключицы расположены симметрично.

Динамический осмотр: дыхание ритмичное, смешанного типа, носовое дыхание не затруднено; ЧД=16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Фаза вдоха и выдоха одинаковой продолжительности.

При пальпации грудной клетки болезненности нет. Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание проводится одинаково во всех 9 парных точках. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук. При аускультации — везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Органы кровообращения:

Область грудной клетки над сердцем не изменена. Верхушечный и сердечный толчок зрительно не определяются. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сила, высота и резистентность в норме. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца и сосудов не выявлено. Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

— правая граница в 4 межреберье от правого края грудины

— левая граница на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

-верхняя граница в 3 межреберье по левому краю грудины

Тоны сердца ритмичные, ясные, чистые. Шумы не выслушиваются. Ритм правильный, ЧСС=72 в минуту. Пульс среднего наполнения, умеренного напряжения, средней величины, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Капиллярный и венный пульс отрицательный. Пульсация яремных и сонных артерий сохранена. Артериальное давление на обеих руках 11 080 мм. рт. столба. При пальпации вен ног патологической извитости, расширения вен, покраснение кожи не обнаружено.

Органы пищеварения и мочевыделения:

Полость рта, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, без патологических изменений. Десны не кровоточат. Гиперемии миндалин и небных дужек нет. Язык розово-красного цвета, влажный, трещин, язв, налета нет. Акт глотания не нарушен.

Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозный рисунок отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий. Свободной жидкости в полости живота не определяется. При глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование. Аускультативно шум перистальтики кишечника и трения брюшины не определяется.

Печень не увеличена и имеет размеры по Курлову 9*8*7см. Край острый, поверхность ровная. Почки и селезенка не пальпируются. Отеков и припухлостей в области поясницы нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Стул регулярный, оформленный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра мягкая, безболезненная. Бартолиновые железы не пальпируются. Virgo.

Per rectum: Тело матки в положении anteflexio, не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации. Левые придатки увеличены (9*7*7см), безболезненны, правые — без осложнений. Своды свободные.

План обследования

1. Лабораторные исследования:

— общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, СОЭ и лейкоцитарной формулы

— биохимический анализ крови

— общий анализ мочи

— кровь на сахар

— кровь на RW

2. Инструментально-функциональные обследования:

— УЗИ органов малого таза

— эндоскопическое обследование в объеме — по возможности цистэктомия, резекция левого яичника, если нет, то овариоэктомия.

Результаты исследования

1. Общий анализ крови (от 23. 10. 07):

лейкоциты 6,5*10 в 9/л (4,0−9,0*10 в 9/л)

СОЭ 7 мм/час (4−12 мм/час)

Hb 127г/л (115−145г/л

Лейкоцитарная формула:

эозинофилы 1 (2−4%)

палочкоядерные нейтрофилы 3 (1−6%)

сегментоядерные нейтрофилы 63 (50−65%)

лимфоциты 30 (20−35%)

моноциты 3 (4−9%)

Заключение: норма.

2. Биохимический анализ крови (от 23. 10. 07):

общий билирубин 16,2 мкмоль/л (8,6−20,5)

сахар 3,9ммоль/л (3,33−6,15)

мочевина 5,0 ммоль/л (2,5−8,3)

калий в сыворотке 4,3 ммоль/л (3,96+0,47)

натрий в сыворотке 142 ммоль/л (136,0+7,6)

общий белок 52,2 (65−85)

фибриноген 3000 г/л (2000−4000 г/л)

Заключение: норма.

3. Общий анализ мочи (от 23. 10. 07):

Кол-во 200 мл

Цвет с/желтый, прозрачная

Реакция кислая

Эпителиальные клетки плоские единичные

Лейкоциты 2−3 в поле зрения (до 3)

Эритроциты единичные

Цилиндры отриц.

Слизь отриц.

Соли фосфаты в небольшом количестве

Бактерии отриц.

Белок отриц.

Сахар отриц.

Удельный вес 1016 (1010−1020,1026)

Заключение: анализ мочи без патологии.

4. Кровь на RW(от 22. 10. 07): отр.

5. УЗИ органов малого таза (от 18. 05. 07):

Ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника 76−52−62мм (больше данных за муцинозную цистаденому).

От 16. 09. 07: УЗИ признаки цистаденомы левого яичника 90−68−70мм.

6. ЭКГ (от 23. 10. 07):

Ритм синусовый, ЧСС=72 в минуту, вертикальное положение ЭОС, усиление А-V проводимости.

7. Fg (от 16. 05. 07): без патологических изменений.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9−12 день менструального цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера, а также данных объективного осмотра — при глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование, при осмотре рer rectum — увеличение левого придатка матки до 9*7*7см и при УЗИ — исследовании признаки объемного образования левого яичника, можно предположить наличие доброкачественного новообразования яичника, а учитывая жалобы на кровянистые, мажущие выделения в середине цикла — эндометриоза. Этот диагноз подтвердился при проведении эндоскопического обследования.

Таким образом, можно поставить клинический диагноз: эндометриома левого яичника больших размеров. Также при проведении МЛС были выявлены признаки наружного генитального эндометриоза, эндометриоза брюшины малого таза и кресцово-маточных связок.

Заключительный диагноз: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза, эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Распространенная форма поставлена вследствие распространенности очагов эндометриоза по брюшине и в малом тазу, а активная фаза с учетом визуализации очагов эндометриоза при проведении МЛС.

Дифференциальный диагноз

В данном случае можно провести со зрелой тератомой, раком яичника и метастатической опухолью Крукенберга.

Зрелой тератома, сходства: встречается в репродуктивном периоде, как случайная находка, является доброкачественной опухолью, имеет гладкую поверхность капсулы и клинически может проявляться болевым синдромом внизу живота, общее состояние женщины при этом не страдает. Различия: на разрезе имеет плотную, фиброзную, блестящую капсулу и содержит в виде мешка густую массу, состоящую из сала, волос и, нередко, зубов. При гинекологическом исследовании располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. В нашем же случае, образование расположено в области левого яичника и имеет тугоэластическую консистенцию. При УЗИ — диагностике зрелая тератома имеет гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштрихованными включениями визуализируется слабый эффект усиления — «хвост кометы». Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. В нашем случае при УЗИ — диагностике таких данных нет.

Рак яичника, сходства — болевой синдром внизу живота, различия — сопровождается чаще всего симптомами интоксикации, похудением, недомоганием, общей слабостью и, как правило, выражен асцит; имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию и за маткой пальпируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования — «шипы».

Метастатическая опухоль Крукенберга, сходства: растет очень быстро, белесоватого цвета, может сопровождаться болевым синдромом внизу живота и есть поражение ЖКТ. Различия: представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в ЖКТ, на разрезе бугристая, нередко волокнистая, обычно плотной консистенции и часто двухсторонняя. Данная больная проходила обследование в гастроэнтерологическом отделении, где было выявлено наличие хронического гастрита, вторичного паренхиматозного панкреатита, в стадии ремиссии и дискинезия желчевыводящих путей. Признаков наличия опухоли не выявлено.

В данном же случае, эндометриома имеет белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком, характерно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной и сопровождается наличием очагов эндометриоза (наружный генитальный эндометриоз, брюшины малого таза и кресцово-тазовых связок).

Лечение

· Операция МЛС: цистэктомия с резекцией левого яичника, коагуляция очагов эндометриоза

· Цефабол 1,0, в/в интраоперационно,

Sol. Acidi Aminocaproni 100,0

Sol. Kalii Chloridi 1%-200,0 в/в, кап

Sol. Analgini 50%-2,0, в/м 2р*день

Стол № 15

Консультация физиотерапевта

Холод на низ живота на 10' 6−8 раз в день

Тампоны вагинальные: димексид № 1, хлоргекседин № 1, анальгин

Феназепам 0,001 1раз в день

Трамазол 50 мг

Амбулаторно:

· Обследование гормонального статуса на 4−6 день менструального цикла (ТТГ, Т3, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактин)

· «Жанин» по схеме контрацепции на 6 мес.

· Индинал, Эппигалат по 2 кап 2 раза в день, 2 мес.

· Контроль УЗИ через 6 мес.

· Контроль антиоксидантной терапии: триовит до 2 мес.

· Растительные иммуномодуляторы — алфит-2, 2 мес. *2 раза в год

· Перед планированием беременности решить вопрос о агонисттерапии

Прогноз

— для детородной функции относительно благоприятный т.к. имеется распространенный эндометриоз и высока возможность развития бесплодия

— для менструальной и половой функции также относительно благоприятный, т.к. в 70% случаях развивается альгодисменорея и диспареуния

— для работоспособности благоприятный

— для жизни, хотя и имеет рецидивирующее течение, более благоприятный после лечения гормональными препаратами

Показать Свернуть

sinp.com.ua

Генитальный эндометриоз

Паспортные данные

Диагноз при поступлении: доброкачественное новообразование левого яичника

Диагноз клинический: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза. Эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Жалобы

На небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9−12 день менструального цикла; кровянистые, мажущие выделения в середине цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера.

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с мая 2007 г, когда при УЗИ брюшной полости было обнаружено объемное образование левого яичника (от 18. 05. 07 г — ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника, 76−52−62мм, больше данных за муцинозную цистаденому). Далее в течение 4 месяцев проводилось наблюдение под контролем УЗИ в динамике, причем отмечалась выраженная тенденция опухоли к росту. Последнее УЗИ от 16. 09. 07 г — УЗИ-признаки цистаденомы левого яичника, 90−68−70мм. В результате было принято решение о плановой госпитализации для проведения эндоскопического обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В семье второй ребенок. Условия быта и питания хорошие. Закончила 11 классов и имеет высшее образование. Социально-бытовые условия хорошие. Отмечает перенесенные простудные заболевания и острый аднексит в 2004 г, по поводу чего принимала жанин. Хронические заболевания: ДЖВП, хронический гастрит, вторичный паренхиматозный панкреатит, ремиссия, среди гинекологических — хронический аднексит. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий и операций не было. Вредных привычек нет. Наследственность: у матери в 45 лет была удалена миома матки, у двух сестер матери есть какие-то заболевания яичников.

Менструальная функция

Менархе с 15 лет, установились сразу. Менструальный цикл 28−30 дней, продолжительность 5 дней, обильные, иногда болезненные. Половую жизнь не ведет (virgo).

Функция соседних органов не изменена.

Status praesens communis

Осмотр: общее состояние больной на момент курации удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Больная полностью ориентируется в пространстве и времени. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 173 см, вес 50 кг.

Кожные покровы: чистые, равномерной окраски. Участков гиперпигментаций, расчесов, высыпаний, сосудистых звездочек на коже нет. Признаков аллергии нет. Кожа теплая, тургор в норме. Эластичность выражена умеренно. Температура тела на симметричных участках тела одинаковая. Ногти нормальные, оволосенение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков на лице, руках, ногах нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: степень развитости мышц средняя. Мышечный тонус и сила мышц в норме. Атрофии, гипертрофии мышц нет. При пальпации мышцы безболезненны.

Костно-суставной аппарат: сколиоз грудного отдела позвоночника. При пальпации, поколачивании болезненности в суставах нет, движения в полном объеме. Отечности, гиперемии в области суставов нет.

Щитовидная железа: обе доли щитовидной железы определяются пальпаторно, не увеличены, безболезненны, мягкой, рыхлой консистенции.

Молочные железы: округлой формы, мягкой консистенции, соски правильной формы. Выделений и уплотнений нет.

Органы дыхания:

Статический осмотр: грудная клетка симметричная, нормостеническая. Межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ключицы расположены симметрично.

Динамический осмотр: дыхание ритмичное, смешанного типа, носовое дыхание не затруднено; ЧД=16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Фаза вдоха и выдоха одинаковой продолжительности.

При пальпации грудной клетки болезненности нет. Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание проводится одинаково во всех 9 парных точках. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук. При аускультации — везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Органы кровообращения:

Область грудной клетки над сердцем не изменена. Верхушечный и сердечный толчок зрительно не определяются. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сила, высота и резистентность в норме. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца и сосудов не выявлено. Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

— правая граница в 4 межреберье от правого края грудины

— левая граница на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

-верхняя граница в 3 межреберье по левому краю грудины

Тоны сердца ритмичные, ясные, чистые. Шумы не выслушиваются. Ритм правильный, ЧСС=72 в минуту. Пульс среднего наполнения, умеренного напряжения, средней величины, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Капиллярный и венный пульс отрицательный. Пульсация яремных и сонных артерий сохранена. Артериальное давление на обеих руках 11 080 мм. рт. столба. При пальпации вен ног патологической извитости, расширения вен, покраснение кожи не обнаружено.

Органы пищеварения и мочевыделения:

Полость рта, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, без патологических изменений. Десны не кровоточат. Гиперемии миндалин и небных дужек нет. Язык розово-красного цвета, влажный, трещин, язв, налета нет. Акт глотания не нарушен.

Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозный рисунок отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий. Свободной жидкости в полости живота не определяется. При глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование. Аускультативно шум перистальтики кишечника и трения брюшины не определяется.

Печень не увеличена и имеет размеры по Курлову 9*8*7см. Край острый, поверхность ровная. Почки и селезенка не пальпируются. Отеков и припухлостей в области поясницы нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Стул регулярный, оформленный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра мягкая, безболезненная. Бартолиновые железы не пальпируются. Virgo.

Per rectum: Тело матки в положении anteflexio, не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации. Левые придатки увеличены (9*7*7см), безболезненны, правые — без осложнений. Своды свободные.

План обследования

1. Лабораторные исследования:

— общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, СОЭ и лейкоцитарной формулы

— биохимический анализ крови

— общий анализ мочи

— кровь на сахар

— кровь на RW

2. Инструментально-функциональные обследования:

— УЗИ органов малого таза

— эндоскопическое обследование в объеме — по возможности цистэктомия, резекция левого яичника, если нет, то овариоэктомия.

Результаты исследования

1. Общий анализ крови (от 23. 10. 07):

лейкоциты 6,5*10 в 9/л (4,0−9,0*10 в 9/л)

СОЭ 7 мм/час (4−12 мм/час)

Hb 127г/л (115−145г/л

Лейкоцитарная формула:

эозинофилы 1 (2−4%)

палочкоядерные нейтрофилы 3 (1−6%)

сегментоядерные нейтрофилы 63 (50−65%)

лимфоциты 30 (20−35%)

моноциты 3 (4−9%)

Заключение: норма.

2. Биохимический анализ крови (от 23. 10. 07):

общий билирубин 16,2 мкмоль/л (8,6−20,5)

сахар 3,9ммоль/л (3,33−6,15)

мочевина 5,0 ммоль/л (2,5−8,3)

калий в сыворотке 4,3 ммоль/л (3,96+0,47)

натрий в сыворотке 142 ммоль/л (136,0+7,6)

общий белок 52,2 (65−85)

фибриноген 3000 г/л (2000−4000 г/л)

Заключение: норма.

3. Общий анализ мочи (от 23. 10. 07):

Кол-во 200 мл

Цвет с/желтый, прозрачная

Реакция кислая

Эпителиальные клетки плоские единичные

Лейкоциты 2−3 в поле зрения (до 3)

Эритроциты единичные

Цилиндры отриц.

Слизь отриц.

Соли фосфаты в небольшом количестве

Бактерии отриц.

Белок отриц.

Сахар отриц.

Удельный вес 1016 (1010−1020,1026)

Заключение: анализ мочи без патологии.

4. Кровь на RW(от 22. 10. 07): отр.

5. УЗИ органов малого таза (от 18. 05. 07):

Ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника 76−52−62мм (больше данных за муцинозную цистаденому).

От 16. 09. 07: УЗИ признаки цистаденомы левого яичника 90−68−70мм.

6. ЭКГ (от 23. 10. 07):

Ритм синусовый, ЧСС=72 в минуту, вертикальное положение ЭОС, усиление А-V проводимости.

7. Fg (от 16. 05. 07): без патологических изменений.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9−12 день менструального цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера, а также данных объективного осмотра — при глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование, при осмотре рer rectum — увеличение левого придатка матки до 9*7*7см и при УЗИ — исследовании признаки объемного образования левого яичника, можно предположить наличие доброкачественного новообразования яичника, а учитывая жалобы на кровянистые, мажущие выделения в середине цикла — эндометриоза. Этот диагноз подтвердился при проведении эндоскопического обследования.

Таким образом, можно поставить клинический диагноз: эндометриома левого яичника больших размеров. Также при проведении МЛС были выявлены признаки наружного генитального эндометриоза, эндометриоза брюшины малого таза и кресцово-маточных связок.

Заключительный диагноз: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза, эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Распространенная форма поставлена вследствие распространенности очагов эндометриоза по брюшине и в малом тазу, а активная фаза с учетом визуализации очагов эндометриоза при проведении МЛС.

Дифференциальный диагноз

В данном случае можно провести со зрелой тератомой, раком яичника и метастатической опухолью Крукенберга.

Зрелой тератома, сходства: встречается в репродуктивном периоде, как случайная находка, является доброкачественной опухолью, имеет гладкую поверхность капсулы и клинически может проявляться болевым синдромом внизу живота, общее состояние женщины при этом не страдает. Различия: на разрезе имеет плотную, фиброзную, блестящую капсулу и содержит в виде мешка густую массу, состоящую из сала, волос и, нередко, зубов. При гинекологическом исследовании располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. В нашем же случае, образование расположено в области левого яичника и имеет тугоэластическую консистенцию. При УЗИ — диагностике зрелая тератома имеет гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштрихованными включениями визуализируется слабый эффект усиления — «хвост кометы». Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. В нашем случае при УЗИ — диагностике таких данных нет.

Рак яичника, сходства — болевой синдром внизу живота, различия — сопровождается чаще всего симптомами интоксикации, похудением, недомоганием, общей слабостью и, как правило, выражен асцит; имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию и за маткой пальпируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования — «шипы».

Метастатическая опухоль Крукенберга, сходства: растет очень быстро, белесоватого цвета, может сопровождаться болевым синдромом внизу живота и есть поражение ЖКТ. Различия: представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в ЖКТ, на разрезе бугристая, нередко волокнистая, обычно плотной консистенции и часто двухсторонняя. Данная больная проходила обследование в гастроэнтерологическом отделении, где было выявлено наличие хронического гастрита, вторичного паренхиматозного панкреатита, в стадии ремиссии и дискинезия желчевыводящих путей. Признаков наличия опухоли не выявлено.

В данном же случае, эндометриома имеет белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком, характерно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной и сопровождается наличием очагов эндометриоза (наружный генитальный эндометриоз, брюшины малого таза и кресцово-тазовых связок).

Лечение

· Операция МЛС: цистэктомия с резекцией левого яичника, коагуляция очагов эндометриоза

· Цефабол 1,0, в/в интраоперационно,

Sol. Acidi Aminocaproni 100,0

Sol. Kalii Chloridi 1%-200,0 в/в, кап

Sol. Analgini 50%-2,0, в/м 2р*день

Стол № 15

Консультация физиотерапевта

Холод на низ живота на 10' 6−8 раз в день

Тампоны вагинальные: димексид № 1, хлоргекседин № 1, анальгин

Феназепам 0,001 1раз в день

Трамазол 50 мг

Амбулаторно:

· Обследование гормонального статуса на 4−6 день менструального цикла (ТТГ, Т3, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактин)

· «Жанин» по схеме контрацепции на 6 мес.

· Индинал, Эппигалат по 2 кап 2 раза в день, 2 мес.

· Контроль УЗИ через 6 мес.

· Контроль антиоксидантной терапии: триовит до 2 мес.

· Растительные иммуномодуляторы — алфит-2, 2 мес. *2 раза в год

· Перед планированием беременности решить вопрос о агонисттерапии

Прогноз

— для детородной функции относительно благоприятный т.к. имеется распространенный эндометриоз и высока возможность развития бесплодия

— для менструальной и половой функции также относительно благоприятный, т.к. в 70% случаях развивается альгодисменорея и диспареуния

— для работоспособности благоприятный

— для жизни, хотя и имеет рецидивирующее течение, более благоприятный после лечения гормональными препаратами

Показать Свернуть

referat.bookap.info


Смотрите также