Гинекология история болезни киста яичника

История болезни - Гинекология киста яичника

I. Паспортная часть.

1. Ф.И.О.

Туренко Людмила Алексеевна

2. Возраст

19 лет

3. Пол

женский

4. Профессия

бухгалтер.

5. Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

6. Время поступления в клинику

7. 04. 99.

7. Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

II . Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Нижние границы лёгких:

Сердечно-сосудистая система .

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.

Нервная система.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Гинекологическое исследование.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.

Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

- Общий анализ крови 5.04.99 г.

mirznanii.com

История болезни - Гинекология (киста яичника)

I. Паспортная часть.

Туренко Людмила Алексеевна

19 лет

женский

бухгалтер.

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

Время поступления в клинику

7. 04. 99.

Киста правого яичника.

II. Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и Дюфастоном в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Беременностей не было.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Нижние границы лёгких:

Линии Справа СлеваПарастенальная V межреберье V межреберьеСрединно-ключичная VI ребро VI реброПередняя подмышечная VII ребро VII реброСредняя подмышечная VIII ребро VIII реброЗадняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X реброОколопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система.

ГраницаОтносительная тупостьАбсолютная тупостьПраваяНа 1 см кнаружи от правого

края грудиныЛевый край грудины ВерхняяВерхний край III ребра Хрящ IV ребраЛеваяНа 1 см кнутри от срединно-ключичной линииНа 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не в

www.studsell.com

Киста правого яичника — история болезни по медицине

Пензенский Государственный Университет Alexander Anna Пензенский Государственный Университет Пензенский Государственный Медицинский Институт Кафедра Акушерства и Гинекологии Зав кафедрой: проф., к. м. н. ------------- Преподаватель: доц . ---------------- История болезни ------------------- Диагноз направившего учреждения: сальпингоофорит, киста правого яичника. Предварительный диагноз: Киста правого яичника. Клинический диагноз: Киста правого яичника. Заключительный диагноз: Киста правого яичника. Куратор: студент гр ------------------- Время курации: с 22 по 2 5 сентября 2004 года Пенза 2004 Паспортная часть · Ф.И.О.: ---------------- · Возраст: 3 0 лет ( -------------- ) · Место жительства: Пензенская область, -------------------- · Национальность: Русская · Место работы: Магазин . · Должность: Пр одавец. · Дата поступления в отделение гинеко логии областной больницы им. Н. Н. Бурденко: 14. 09. 2004. Жалобы На момент начала курации: 1) на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Б оли усиливаются при выполнении физической нагрузки. История развития заболевания Считает себя больной с конца мая 2004 года

, когда впервые появились жалобы на боли тянущего и ноющего характера в правой подвздошной области. С 11. 06. – 24. 06. лечилась в районном стационаре с диагнозом: «хронический сальпингоофорит, киста правого яичника» (м е трагил, диклофенак, хлористый кальций, цефазолин). Лечение успеха не принесло. Направлена на консультацию в поликлинику областной больницы

docus.me

Дермоидная киста левого яичника

1. Жалобы

На момент госпитализации предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота

2. История заболевания (Anamnesis morbi)

В течении последних 6 месяцев стали беспокоить тянущие боли внизу живота. Обратилась к гинекологу. На узи от 26. 01. 2015 — дермоидная киста левого яичника. Обследована. Направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение городской клинической больницы № 10 для проведения планового оперативного лечения.

3. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в Азербайджанской респулике в 1984 году. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Росла и развивалась нормально. Пациентка первый и единственный ребенок в семье. В школе училась хорошо, окончила 11 классов. В настоящий момент не работает.

Жилищные условия в настоящее время удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовые аллергены отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ

4. Гинекологический анамнез

1. Менструальная функция:

· Первая менструация: 15 лет

· Менструации регулярные через 28 дней

· Длительность: 5 дней

· Первый день менструаций сопровождается болью.

· С началом половой жизни длительность, периодичность менструаций не изменились.

· Дата последней менструации: 17. 02. 15

2. Секреторная функция:

· Первые выделения появились в 15 лет.

· Выделения в умеренном количестве жидкие, прозрачные, без запаха, не раздражают окружающие ткани.

3. Половая функция:

· Половая жизнь с 20 лет.

· Состоит в браке.

· В настоящее время живет половой жизнью, имеется постоянный половой партнер.

· Во время полового акта болевых ощущений, кровянистых выделений из влагалища не отмечает.

· Способ контрацепции: презервативы.

4. Детородная функция:

В 2007 году срочные роды

5. Настоящее состояние (Status presents)

Общее состояние удовлетворительное, положение больной активное, сознание ясное, лицо спокойное, телосложение пропорциональное, рост 164 см, вес 60 кг, нормостеник. Походка ровная. Температура тела 36,6оС

Кожные покровы обычной окраски.

Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз светло-розового цвета. Высыпания на слизистых отсутствуют. Сухости слизистых нет.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отложения жира равномерные. Отеки отсутствуют.

Лимфатическая система: подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные узлы пальпируются размером с горошину, паховые — размером с фасолину. Затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию, не увеличены, с окружающими тканями и между собой не сращены, при пальпации безболезненны. Состояние кожи над пальпируемыми узлами без изменений.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус сохранен, сила хорошая. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.

Кости черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков нет.

Суставы. Боли во всех суставах отсутствуют. Движения во всех суставах активные, свободные.

Система органов дыхания

Жалоб нет.

Дыхание свободное. Голос чистый, болей при разговоре и глотании нет.

Легкие: болей в грудной клетке нет. Одышка, удушье отсутствуют.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, надчревный угол равен 90о. Грудная клетка симметричная, выбухания или западения половины грудной клетки нет. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. ЧДД 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненности при пальпации грудной клетки нет. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: при сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными участками.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей по 3 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга по 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких


	ПРАВОЕ	ЛЕВОЕ
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Среднеключичная линия	6 ребро
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация легких: аускультативно над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Боли в области сердца отсутствуют. При пальпации артерии мягкие. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 76 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс обычного наполнения, нормальной величины.

Артериальное давление 110 /70 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца: при осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, сердечного горба не выявлено.

Пальпация сердечной области: верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок, дрожание в области сердца, пульсация в эпигастральной области отсутствуют.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Расспрос: жалоб нет. Аппетит сохранен. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба светло-розового цвета, без повреждений и наличия сыпи. Язык светло-розовой окраски, не обложен. Зев обычной окраски, без налета. Миндалины не увеличены. Глотка обычной окраски, слизистая гладкая

По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычный; брюшная стенка мягкая, податливая. Живот безболезненный, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено Печень. Видимого увеличения печени нет. Размеры печени по Курлову — по правой среднеключичной линии — 9 см, по срединной линии — 8, по левой рёберной дуге — 7 см. При пальпации край печени гладкий, закругленный, безболезненный.

Система органов мочевыделения

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания — 4−6 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек нет Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Жалоб нет. Видимого увеличения щитовидной железы не отмечается. Пальпаторно щитовидная железа плотной консистенции, безболезненна, не увеличена.

Нервная система

Расспрос: жалоб нет. Память хорошая. Сон хороший. Обоняние и вкус не изменены. Зрачки круглой формы, на свет реагируют. Слух не снижен. Речь чистая. Координация движений сохранена

6. Гинекологический статус

Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, развито умеренно. Гиперемии, отека, болезненности, рубцов, в области промежности не отмечается. Целостность девственной плевы нарушена.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: слизистая оболочка розовой окраски, шейка деформирована, зев закрыт. Дополнительных образований не обнаружено.

Бимануальное исследование:

· Шейка матки плотная, коническая.

· Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, положение — антефлексио.

· Придатки матки справа не определяются. Слева определяется образование d=4,5 см. Выделения светлые, жидкие, без запаха.

7. Предварительный диагноз

На основании:

· Жалоб: на тянущие боли внизу живота.

· Анамнеза заболевания: наблюдается у гинеколога регулярно. Последний год отмечала малоинтенсивные, тупые, неиррадиирующие боли внизу живота. За помощью не обращалась. За последнюю неделю боли усилились, в связи с чем обратилась к гинекологу по месту жительства. Было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза (26. 01. 15), заключение: дермоидная киста левого яичника.

· Гинекологического статуса: придатки матки справа не определяются, слева определяется эластическое, округлое, подвижное, безболезненное образование размерами 4,5 см.

· УЗИ (26. 01. 15): дермоидная киста правого яичника

Можно сформулировать предварительный диагноз: дермоидная киста левого яичника.

8. Специальные методы гинекологического исследования

· УЗИ органов малого таза от 26. 01:

7 день м/цикла

Размеры 54×39×52 мм (нормальных размеров).

Структура миометрия однородная.

Толщина эндометрия: 6 мм. Структура однородная. Стенки полости ровные. Отражения от эндометрия соответствуют физиологическим изменениям-начальной стадии пролиферации.

Яичники: левый — 47×32×38 мм. Расположен обычно. Содержит жидкостное полостное образование с густым содержимым размером 38×22×32 мм, с гиперэхогенным пристеночным включением d=7 мм. Толщина капсулы 2 мм.

Правый: размеры — 28×12×30 мм. Расположен по ребру матки.

Доминантный фолликул d=16 мм.

Объем стромы яичника не увеличен. Капсула яичника не утолщена.

Маточные трубы: не визуализиуются.

Шейка матки: 28×23 мм. Кисты эндоцервикса макс d=8 мм.

Эндоцервикс: 6 мм. Без особенностей.

Пространство малого таза: свободная жидкость не обнаружена.

Заключение: Дермоидная киста левого яичника.

9. Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови от 09. 02. 15 г. :

· Эритроциты — 4,09×1012 /л

· Гемоглобин — 122 г. /л