Топография молочной железы
24.Топография молочной железы, послойное строение, топографо-анатомическое обоснование операций на молочной железе.
Молочная железа(mamma; синоним грудная железа) — парный железистый орган, продуцирующий у женщин после родов молоко, у мужчин остается недоразвитым и не функционирует.
У женщин М.ж. занимает большую часть передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребра между передней подмышечной и окологрудинной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция М.ж, связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Она лежит на передней поверхности большой грудной и частично на передней зубчатой мышцах.
Молочная железа женщины состоит из 15—25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образовавшееся в альвеолах. В них впадают многократно ветвящиеся млечные протоки, формирующие дольки М.ж. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка, благодаря которой железа легко смещается относительно грудной стенки. Эпидермис соска М.ж. и околососкового кружка (ареолы) пигментирован и имеет ростковый слой, дерма богата нервными окончаниями. На бугорках кружка открываются потовые и сальные железы.
Кровоснабжениемолочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3—7 задних межреберных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.
Лимфооттокот наружных отделов М.ж. осуществляется по лимфатическим сосудам, впадающим в лимфатические узлы, расположенные на боковой поверхности грудной клетки (от II до VI ребра), и далее в подмышечные лимфатические узлы. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпекторальные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей. Лимфоотток от верхних и задних отделов М.ж. происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутренней грудной артерии и вены. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа отводится к надключичным узлам. Лимфатические сосуды обеих М.ж. анастомозируют между собой.Иннервацияосуществляется передними ветвями II—VII межреберных нервов.
25.Пути метастазирования опухолей молочной железы, операции при раке молочной железы.
Лимфатическое метастазирование при раке может происходить в следующих направлениях –
1. К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Наиболее часто – 60-70%.
2. К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. 20-30%.
3. К парастернальным подмышечным узлам. 10%.
В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. 5%.
4. К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. 2%.
5. Редко в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.
В онкологической практике применяют несколько типов оперативных вмешательств.
Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру— удаление М.ж. вместе с большой и малой грудными мышцами и регионарными лимфатическими узлами подмышечно-подлопаточно-подключичной зоны.
Расширенная радикальная мастэктомия— это радикальная мастэктомия, дополненная удалением парастернальных лимфатических узлов по ходу внутренних грудных артерий и вен. Этот вид оперативного вмешательства показан при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах М.ж., что связано с путями метастазирования в парастернальные лимфатические узлы.
Радикальная модифицированная мастэктомия (операция Пейти)принципиально отличается от радикальной мастэктомии сохранением большой грудной мышцы, в которую редко прорастает опухоль. Операция Пейти менее травматична, что способствует лучшему заживлению раны. Ее выполняют при относительно ограниченном распространении процесса (T1,2, No, Mo), локализации опухоли в наружных отделах органа. Мастэктомию с удалением фасции большой грудной мышцы и подмышечных лимфатических узлов применяют как паллиативное вмешательство при запущенных формах заболевания либо припротивопоказанияхк радикальной мастэктомии в связи с тяжелой сопутствующей патологией. Эта операция при противопоказаниях к наркозу может быть проведена под местной анестезией. Мастэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов выполняют, более широко при ограниченных по распространенности опухолях у больных пожилого возраста или при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с сопутствующими заболеваниями. Радикальная секторальная резекция М.ж. в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны допустима при ограниченных по распространенности узловых формах опухолей (Т1,2, No).
studfiles.net
42 Топография молочной железы
Залегает в подкожной клетчатке передне-боковой стенки грудной клетки. Скелетотопия: снутри достигает окологрудинной линии, снаружи - передней подмышечной линии, вверху -3 ребро, внизу - 6 ребро. Молочная железа окружена капсулой образованной в результате расщепления поверхностной фасции, под ключицей поверхностная фасция утолщается и называется поддерживающей связкой молочной железы, поверхностная фасция отдает внутрь железы перегородки разделяющие железу на доли (12-15) каждая из которых имеет свой млечный проток который открывается в области соска или млечном синусе, между задним листком капсулы и грудной фасцией располагается слой ретромаммарной клетчатки.
Лечение маститов.
Простой - радиальный разрез на 5-бсм незаходя в пределы ареолы и долек железы.
Интрамаммарный - радиальный разрез не заходя на ареолу,. ручное обследование полости на наличие проходов в соседние дольки - проточно-аспирационный дренаж (шприцом вводится жидкость и активное отсасывание шприцом).Ретромаммарный разрез по Барденгейеру по переходной складке - опорожнение абсцесса и проточно - аспирацирнный дренаж.
При интрамаммарном абсцессе возможна замена радиального разреза на разрез по Барденгейеру и зашивать косметическим швом.
43 Операции при раке молочной железы
Радикальная мастэктомия по Холстеду-одномоментное удаление мол железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами и подмыш, подключичн, подлопат клетчаткой вместе с лимф узлами. Доступ-справаи слева от мол железы двумя окаймляюшими разрезами отступя на 6-8 см от края откхоли. Кожу отсепаровывают в стороны. Пересекают бол грудн мышцу в обл прикрепления к плечу, выделяют и отсекают малую груд мышцу от клювовидного отростка. Оттягивают мышцы вместе с фасцией вниз и отсекают единым блоком. Выделяют и удаляют клетчатку и л.у.
Лампэктомия- удаление опухоли вместе с венчиком окружающей ее ткани, отступя на 2 см от края пальпируемого новообразования. В глубине раны швы не накладывают. Удал лимфоузлы.
Модифицированная операция по Пэйти- производят 2 поперечных полуовальных окаймляющих разреза от парастернальной до аксилярной линии. Удаляют молочную железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу не удаляют. Удаляют лишь малую грудную мышцу.
Квадрантэктомия- удаляют 1/4 часть мол железы, а затем отдельным разрезом удал ул из подмыш ямки.
-простая
-подкожная
-расширенная
44 Понятие о пластических операциях на молочной железе
Принципы:.
•Абластика - удаление опухоли в комплексе с окружающими тканями далеко за пределами опухоли.
•Антибластика - уничтожение клеток опухоли с помощью химиолучевой терапии.
•Радикализм - удаление всех л/у в пределах фасциального футляра зоны оперативного вмешательства.
Техника:
•1 этап - 2 окаймляющих разреза сходящиеся вверху и внизу от акромиального отростка до нижних отделов грудины (разрез глубокий - до ребер).
•2 этап - отсепаровывать места прикрепления большой грудной мышцы к гребешку большого бугорка и отрезать место прикрепления, отсепаровывать место прикрепления малой грудной мышцы от клювовидного отростка и пересечь. Отсепаровывать от передней грудной клетки и все ткани удалить (скелетирование грудной стенки).
•3 этап - удаление всех лимфоузлов в пределах подмышечной ямки единым блокам.. Скелетирование сосудисто-нервного пучка подмышечной ямки и в области грудной артерии.
•4 этап - зашивание кожи, послабляющие разрезы в шахматном порядке, в подмышечную ямку - дренаж. Постмастэктомический синдром - не функционирует конечность соответствующей стороны и лимфостаз -не лечится.
Детерминированность прогноза:
3 исхода операции.
1/3 - все нормально, без рецидивов и метастазов.
1/3 - молниеносное метастазирование с летальным исходом.
1/3 - замедленное метастазирование с постоянным наблюдением.
Протезирование.
Имплантация протеза в ретромаммарную клетчатку.
Показания:.
•врожденные: микромастия, аплазия.
•приобретенные: удаление доброкачественной опухоли.
Протезы.:
•Крона - полусфера, ёмкость с силиконовым гелем и покрытая особой синтетической оболочкой, снизу полосочки для пришивания к собственной фасции. Доступ по Барденгейеру, разрез: 6-8см., в комплекте чашечка того же размера для примерки.
•Ариона - полый силиконовый диск с ниппелем, диет имплантируется в ретромаммарную клетчатку и через ниппель шприцом накачивается изотоническим раствором декстрана. Разрез: 4-бсм, зажим - тефлоновая пробка,. косметический шов.
•Адамса и Торека – сосок молочной железы отделяется в виде свободного лоскута, зигзагообразным клиновидным разрезом удаляется тело железы вместе с избытком кожи. Рану ушивают создавая нужную форму. Сосок возвращают на тоже место. Давящая повязка и дренаж. Через 1/2 года иннервация соска восстанавливается.
studfiles.net
Молочные, или грудные, железы (glandula mamma)
У женщин расположены в участках между окологрудинной и передней подмышечной линиями по горизонтали и от III до VI—VII ребра по вертикали. Форма и величина их сильно варьируют, зависят от возраста и предшествующих родов (рис. 112).
Рис. 112. Сагиттальный разрез через молочную железу.1 — ключица; 2 — v. subclavia; 3 — a. subclavia; 4 — ребро; 5 — легкое; 6 — пристеночный и органный листки плевры; 7 — f. endothoracica; 8 — m. pectoralis major; 9 — слизистая сумка; 10 — молочная железа; 11 — сосок; 12 — m. pectoralis minor; 13 — f. coracoclavipectoralis; 14 — lig. suspensorium mammae; 15 — m. subclavius.
Поверхностная фасция, окружающая молочную железу, уплотнена в участке от ключицы до железы и описывается как подвешивающая связка (lig. suspensorium mammae Giraldi). Фиксируют орган также многочисленные соединительнотканные тяжи, идущие от капсулы железы к коже и грудной фасции (lig. suspensorium mammae Cooperi). Молочная железа имеет альвеолярное строение, она состоит из 15—25 долек (lobi glandulae mammae), заканчивающихся отводящим млечным протоком. Два—три таких протока, сливаясь вместе, открываются в области соска. Дольки железы отделены друг от друга отрогами фасции, размещенными в радиальном направлении. Данная особенность строения органа является условием сегментарного развития воспалительного процесса грудной железы (мастита).
Кровоснабжают молочную железу ветви внутренней грудной артерии, прободающие третье — пятое межреберья, ветви межреберных артерий, проходящие через межреберные мышцы, ветви боковой грудной артерии (a. thoracica lateralis) и верхней артерии грудной клетки (a. thoracica suprema).
Венозная кровь от железы оттекает по венам, сопровождающим одноименные артерии, через подкожную венозную сеть в вены шеи и брюшной стенки.
Лимфатические сосуды от молочной железы (рис. 113) следуют от наружного и нижнего участков органа вдоль наружного края большой грудной мышцы и собираются в подмышечных лимфатических узлах. Первые узлы этой магистрали, описанные Зоргиусом, расположены на уровне III ребра. Они раньше других увеличиваются в размерах при росте раковой опухоли молочной железы. От верхних участков органа лимфатические пути следуют в подключичные и надключичные узлы. От внутренних участков железы лимфатические сосуды направляются в окологрудинные узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. От глубоких отделов органа возможен отток лимфы в узлы паховой области, сосуды железы другой стороны, поддиафрагмального пространства, печени. Иннервируется грудная железа ветвями симпатической нервной системы, nn. intercostales (IV—VI), n. thoracicus longus.
Рис. 113. Лимфатические сосуды и узлы молочной железы1 — m. deltoideus; 2 — m. trapezius; 3 — m. sternocleidomastoideus; 4 — nodi lymphatici supraclaviculares; 5 — ключица; 6 — nodi lymphatici subclavicularis; 7 — m. pectoralis minor; 8 — m. pectoralis major; 9 — лимфатические пути к nodi lymphatici sternalis; 10 — лимфатические пути к nodi lymphatici inguinalis; 11 — лимфатические пути к nodi lymphatici axillaris; 12 — v. thoracica lateralis; 13 — nodi lymphatici pectoralis (Sorgius); 14 — nodi lymphatici axillaris; 15 — m. latissimus dorsi; 16 — v. axillaris.
За молочной железой расположена клетчатка, содержащая иногда слизистую сумку. Воспаление сумки симулирует мастит.
Собственная фасция груди (f. thoracica propria) представлена пластинкой, окружающей мышцы грудной клетки. Она наиболее выражена в области грудины и соединена с ее надкостницей.
Большая грудная мышца (m. pectoralis major) занимает почти всю территорию передней поверхности грудной клетки. Она начинается от внутренней половины ключицы, грудины, прилежащих VI—VII реберных хрящей и переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Мышца собирается в короткое и плоское сухожилие, фиксирующееся к гребню большого бугра плечевой кости. Порции мышцы, начинающиеся от ключицы и грудины, разделяются бороздой Лисфранка (sulcus Lisfranci). Эта борозда позволяет бескровно отделять верхнюю порцию мышцы от средней. Верхним краем большая грудная мышца прилежит к дельтовидной мышце. Борозда между этими мышцами у ключицы расширяется, образуется треугольная ямка (trigonum deltoideo-pectorale). Через борозду и ямку проходит v. cephalica, впадающая в подключичную вену.
Под большой грудной мышцей расположен слой рыхлой клетчатки, где возможно развитие флегмоны. За клетчаткой находится апоневротическая фасция — f. coracoclavipectoralis. Она натянута сверху от ключицы, снаружи фиксирована к плечевому отростку лопатки и снутри — к ребрам. Фасция, образуя футляр для малой грудной и подключичной мышц и следуя кнаружи, переходит в подкрыльцовую фасцию.
Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) следует от передних концов III—V ребер кверху и кнаружи и прикрепляется к Клювовидному отростку лопатки.
Грудные мышцы кровоснабжаются от a. thoracocromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracica interna, аа. intercostales и иннервируются ветвями nn. thoracales anteriores от плечевого сплетения.
Под ключично-грудинной фасцией и малой грудной мышцей находится большая прослойка клетчатки с жировыми включениями. Через нее проходят сосуды и нервы верхней конечности.
На боковой поверхности грудной клетки за собственной фасцией расположена передняя зубчатая мышца — m. serratus anterior. Она начинается отдельными зубцами от первых 8—9 ребер и, следуя кзади, прикрепляется к внутреннему краю и нижнему углу лопатки.
Мышца кровоснабжается от a. thoracica lateralis и иннервируется n. thoracicus longus.
Собственно грудная клетка представлена скелетом и мышцами в межреберных промежутках. Спереди срединное положение занимает грудина, имеющая рукоятку, тело и мечевидный отросток. К наружным краям грудины фиксированы хрящи семи пар ребер и ключицы.
Ребра и межреберные промежутки в своем построении сохранили сегментарность, свойственную эмбриону. Внешняя поверхность ребер обращена к периферии. Исключение составляет I ребро, у которого эта поверхность по мере приближения к грудине обращается кверху. Ввиду того что верхний край грудины соответствует уровню II—III грудного позвонка, все ребра имеют соответствующее наклонное положение.
Межреберные промежутки заполнены мышцами (рис. 114). Поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы (mm. intecostales externi), начинающиеся от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляющиеся к верхнему краю нижележащего ребра. Направлены мышечные волокна сверху снаружи вниз и внутрь. Мышцы заполняют межреберные промежутки на всем протяжении, за исключением зоны реберных хрящей, где они сменяются фиброзной пластинкой. Мышцы при сокращении поднимают ребра. Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales externi) имеют противоположное направление волокон, заполняют межреберные промежутки от грудины и до угла ребер, а в участке до головки ребер сменяются тонкой фиброзной пластинкой. Эти мышцы также следуют от края одного ребра к краю другого. Но кзади от средней подмышечной линии верхний конец мышц оказывается фиксированным не по нижнему краю ребра, а выше реберной борозды, имеющейся у нижнего края ребра на внутренней его поверхности. Щель между межреберными мышцами здесь дополняется сверху третьей стенкой — реберной бороздой. Мышцы при сокращении опускают ребра.
Рис. 114. Топография межреберного промежутка.1 — легкое; 2 — органный и пристеночный листки плевры; 3 — межплевральная щель; 4 — f. endothoracica; 5 — ребро; 6 — v. intercostalis; 7 — a. intercostalis; 8 — n. intercostalis; 9 — m. intercostalis internus; 10 — m. intercostalis externus; 11 — m. pectoralis; major; 12 — f. thoracica propria; 13 — f. superficialis; 14 — кожа.
Пространство между межреберными мышцами выполнено рыхлой клетчаткой. В нем проходят межреберные сосуды и нервы. Выше всех находится межреберная вена, ниже нее проходит межреберная артерия и еще ниже — межреберный нерв. Сосуды перекрыты снаружи краем ребра, формирующего реберную борозду. Нерв же расположен по нижнему краю ребра. Кпереди от подмышечной линии сосуды выходят из-за нижнего края ребра. Приближаясь к грудине, они делятся на ветви и образуют анастомозы с ветвями внутренней грудной артерии. Чтобы избежать повреждения сосудов и нервов, рекомендуется при проколе стенки грудной клетки ориентировать иглу на верхний край ребра.
Межреберные артерии (аа. intercostales) вступают в межреберные промежутки со стороны позвоночника. Для первого и второго промежутков они отходят от реберно-шейного артериального ствола (truncus costocervicalis), начинающегося от подключичной артерии, а для остальных межреберий — от нисходящей аорты. Правые межреберные вены (vv. intercostales) вливаются в непарную вену, левые — в полунепарную. Межреберные нервы представлены передними ветвями спинномозговых нервов, следующих от грудного отдела спинного мозга. Первые семь пар нервов иннервируют элементы стенки грудной клетки, остальные нервы распространяются и в пределы стенки брюшной полости.
Лимфатические сосуды межреберных промежутков повторяют ход вен и вливаются в nodi lymphatici intercostales posteriores. Под внутренними межреберными мышцами проходят дополнительные лимфатические пути, отводящие лимфу в лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней грудной артерии.
Изнутри стенки грудной клетки выстланы внутригрудной фасцией (f. endothoracica), которая хорошо выражена спереди и с боков, а у позвоночника истончена. Фасция своими отрогами окружает внутренние грудные артерии с сопровождающими их венами и поперечные мышцы груди. Упомянутые артерии отходят от подключичных артерий и следуют вниз, отступя на 1—1,5 см от края тела грудины. Ниже хряща III ребра эти сосуды проходят в щель между реберными хрящами (с межреберными мышцами) и поперечными мышцами груди (m. transversus thoracis). Внутреннюю грудную артерию сопровождают две одноименные вены, которые на уровне второго межреберья сливаются в одну, и система лимфатических путей, узлы которой сгруппированы в соответствии с межреберными промежутками.
За f. endothoracica расположен слой рыхлой клетчатки, наиболее развитый у позвоночника и на участках, прилежащих к нему (В. Г. Руднев). За слоем клетчатки лежит пристеночная плевра.
www.medical-enc.ru
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы
Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно—тканным перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной железы. Соединительно—тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.
Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. Важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).
При кормлении ребенка грудью кожа в области соска молочной железы легко повреждается, что может служить входными воротами для инфекции. Последняя вдоль соединительно—тканных перегородок и выводных канальцев проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки можно выделить следующие формы мастита: антемаммарный (подкожный, в первом слое клетчатки); интрамаммарный (во втором слое клетчатки); ретромаммарный (в третьем слое клетчатки). Радикальным способом лечения гнойного мастита является вскрытие гнойника. При антемаммарном и интрамаммарном маститах рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиальным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затрагивая ареолу и сосок. Для лучшего оттока гнойного отделяемого, как правило, производят дополнительный разрез (контрапертуру). Производят тщательную пальцевую ревизию раны с разрушением всех перемычек и вскрытием затеков. Если радиальные соединительно—тканные междольковые перегородки целы, то их сохраняют; в противном случае нужно соединить между собой гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы. Гнойные полости дренируют силиконовой или полихлорвиниловой трубкой, в некоторых случаях перчаточной резиной. При наличии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каждый из них дренируют из отдельного разреза. При глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах преимущества имеет дугообразный разрез Барденгейера (1903 г.) по нижнему краю железы, по переходной складке. При этом после рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции, проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа передней поверхности железы при этом не повреждается, а рубец по переходной складке кожи после заживления раны практически незаметен. Оперативное лечение гнойного мастита сочетается с антибактериальной терапией и физиотерапией.
Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых локализаций злокачественного роста и в структуре онкологической заболеваемости женщин в России занимает первое место. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–69 лет.
Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается прорастанием соседних тканей (кожи, собственной фасции, мышц, ребер), проникновением в лимфатическое русло и попаданием в лимфатические узлы, вначале в регионарные, а затем и в отдаленные (метастазирование опухолевых клеток), в связи с чем важно знать пути лимфооттока. Наиболее важным путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне второго ребра; через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами; через лимфатические сосуды, в толще большой и малой грудных мышц; через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами. Подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, располагаются по ходу подмышечной вены и образуют две группы – переднюю и заднюю (некоторые авторы выделяют пять групп: передние, задние, медиальные, латеральные, верхние). Сюда отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое—пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы. Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные узлы. Увеличение регионарных лимфатических узлов – один из ранних симптомов у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли позволяет получить представление об операбельности опухоли.
В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако ведущая роль по—прежнему за хирургическим вмешательством. Основные принципы операции при раке молочной железы: радикальность (удаление опухоли и доступных лимфоузлов); соблюдение правил абластики и антибластики.
При раке молочной железы в основном используют несколько типов оперативных вмешательств: радикальная мастэктомия; расширенная радикальная мастэктомия; мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Последние исследования выявили, что сверхрадикальные операции не имеют выраженных преимуществ, однако это признается не всеми хирургами.
Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: доступ; удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей; удаление региональных лимфатических узлов; ушивание раны. Разрез кожи должен проводиться на расстоянии не менее 5–6 см от краев пальпируемой опухоли; наиболее часто применяют овальный (веретенообразный) разрез, верхний конец которого проецируется на латеральную треть ключицы, а нижний находится в эпигастральной области, латеральнее срединной линии. Реже используется комбинированный волнообразный разрез Орра и применяется прямоугольный разрез Бека.
После рассечения кожи края разреза препарируются в медиальную сторону до середины грудины, в латеральную – до края широчайшей мышцы спины, вверх – до ключицы, вниз – до эпигастральной области. Толщина клетчатки на отпрепарированной коже не должна превышать 5–7 мм. В основу второго этапа положен один из главных методических принципов абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства». Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в пределах соответствующих фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. С учетом строения молочной железы, выполнение этого принципа заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, большой грудной мышцей в пределах грудино—ключичной фасции. Выделение блока начинают от грудины, для чего обнажают волокна большой грудной мышцы и пересекают их у места прикрепления к грудине. Этим приемом не только начинают мобилизацию мышцы, но и прерывают путь оттока лимфы от молочной железы к парастернальным лимфоузлам. Затем большую грудную мышцу пересекают как можно ближе к месту ее прикрепления на плечевой кости. Далее рассекают грудино—ключичную фасцию вдоль нижнего края ключицы и обнажают малую грудную мышцу. Под свободный край малой грудной мышцы, у места ее прикрепления к ребрам, подводят палец или зонд, после чего мышцу пересекают и отделяют весь блок тканей от грудной стенки. Заканчивают второй этап одноблочным удалением всего выделенного препарата или, не удаляя блок молочной железы с грудными мышцами, как бы «висящей» на фасциально—жировой ножке, которая продолжается в подмышечную ямку, приступают к удалению всех региональных (подмышечных) лимфатических узлов. При радикальной мастэктомии нужно удалять не только увеличенные лимфатические узлы, но также все внешне не измененные узлы, расположенные в клетчатке по ходу вены. Практически этого удается достичь, последовательно отделяя от вены тупым и острым способом единым блоком всю клетчатку вместе с лимфатическими узлами по направлению сверху вниз – от ключицы к молочной железе. При выполнении этой манипуляции следует максимально щадить подмышечную вену, так как ее повреждение может привести не только к кровотечению, но и к развитию воздушной эмболии. Кроме того, отделяя клетчатку вместе с лимфатическими узлами от вены, не следует «скелетировать» остальные элементы сосудисто—нервного пучка, так как вдоль подмышечной артерии и плечевого сплетения проходят лимфатические сосуды, обеспечивающие отток лимфы от верхней конечности. Следует обязательно удалить передние грудные узлы Зоргиуса, располагающиеся на переднебоковой стенке груди под большой грудной мышцей. Учитывая принципы антибластики, часто используется электрохирургическая методика оперирования при раке молочной железы. Для улучшения оттока раневого отделяемого кнаружи от нижнего угла лопатки делают дополнительный разрез кожи и проводят дренажную трубку в глубь подмышечной ямки. После этого приступают к четвертому этапу операции. Он заключается в закрытии операционной раны. По возможности сближают и сшивают края раны. При небольшом натяжении краев раны по ее периферии проводят на коже послабляющие разрезы в шахматном порядке. При невозможности стянуть края раны, ее приходится закрывать с помощью кожной пластики. При обнаружении метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных лимфатических узлах производится расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину, которая отличается от мастэктомии по Холстеду резекцией участка грудины на уровне I ребра, II–V ребер на протяжении 3–4 см от грудино—реберных сочленений и мобилизацией клетчатки и удалением лимфоузлов по ходу а. и v. thoracica interna. Дефект грудной стенки прикрывают оставшейся медиальной частью большой грудной мышцы.
Использование комбинированных способов лечения с применением лучевой и химиотерапии позволяет применять при раке молочной железы на ранних стадиях заболевания менее травматичные операции. К ним относятся мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и расширенная секторальная резекция.
При мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) после выполнения кожного разреза и отделения молочной железы с ее капсулой и подкожной жировой клетчаткой образовавшийся блок тканей смещается в направлении подмышечной впадины. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ее от клювовидного отростка лопатки. После этого удаляют подмышечные лимфатические узлы с клетчаткой, которые вместе с малой грудной мышцей и молочной железой с опухолью удаляют. Резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами. Иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности.
studfiles.net
