Схема химиотерапии ас при раке молочной железы
Проведения химиотерапии при раке молочной железы
Химиотерапия при раке молочной железы является основным средством на вооружении медиков. Рак молочной железы впервые упоминается в записях древнеегипетских врачей в 1600 году до нашей эры. Рак груди – самое распространенное, как показывает статистика, на сегодняшний день заболевание. Ежегодно этой коварной болезнью заболевают до 1 миллиона женщин в мире. Проводятся многочисленные исследования, разработки по диагностике рака груди и его успешного лечения. Первую процедуру курса химиотерапии провел итальянский врач-онколог Бонадона в 50-ых годах прошлого столетия.
Что такое химиотерапия при раке груди?
Это медикаментозный посхемный способ лечения опухоли молочной железы. Обязательно применение цитостатиков. Как мы знаем из биологии, цито – это клетка. Как известно, каждая клетка имеет свойство деления, то есть размножения с определенной скоростью. Раковые же клетки начинают размножаться в 2 раза быстрее и активнее обычных. Цитостатики, фактически ядовитые препараты, уничтожают именно те клетки, которые развиваются слишком быстро, то есть раковые клетки. Химиотерапия при раке молочной железы – это лечение по системе, когда цитостатики попадают в кровь и действуют угнетающе на развитие и рост раковых клеток в масштабах человеческого органа в целом.
Процесс проведения химиотерапии – внутривенное вливание через капельницу или оральный прием таблеток. При назначении курса химиотерапии больные ведут привычный образ жизни, вполне работоспособные. Процедуру обычно назначают в конце недели – пятницу, чтобы в случае возникновения неприятных последствий была возможность отлежаться, отдохнуть.
Перед процедурой обязательно проводится обследование самочувствия: измеряется артериальное давление, пульс, температура тела, дыхание. Необходимо узнать рост и вес больной, чтобы онколог мог правильно просчитать дозу вводимых лекарственных средств. Помимо этого, нужно сдавать анализ крови, чтобы контролировать уровень количества лейкоцитов. Если в первые недели после начала курса самочувствие ухудшается, то в последующие недели общее состояние организма начинает приходить в норму.
Виды химиотерапии
Химиотерапия разделяется на адъювантную или профилактическую, лечебную, индукционную. Профилактическая направлена на скрытые очаги рака груди. Этот вид химиотерапии назначают после хирургической операции на грудную железу. Такая процедура позволяет остановить метастазы, предупредить рецидив.
Лечебная воздействует на явные очаги. Ее проводят до операции с целью уменьшить размеры опухоли и помочь в сохранении здоровых тканей. Этот вид химиотерапии можно проводить как альтернативу: вместо полного удаления груди возможно удаление лишь пораженных участков молочной железы.
Индукционный тип химиотерапии применяют при местно-распространенном раке груди, являющимся неоперабельным. Это тот случай, когда опухоль имеет большие размеры и не удается определить ее границы. Индукционный метод позволяет уменьшить опухоль до тех размеров, при которых возможно хирургическое вмешательство.
Профилактическая химиотерапия включает в себя лечение по схеме с использованием следующих препаратов:
- Схема ТАС включает препараты таксотер, адриабластин, циклофосфан.
- Схема FАС – 5фторурацил, эпирубицин, циклофосфан.
- Схема DА – адриабластин, доцетаксил.
- Схема АС – циклофосфан, адриабластин.
- Схема FЕС – циклофосфан, 5фторурацил.
- Схема СМF – 5фторурацил, циклофосфан, метотрексат.
Как видно по схемам, почти везде присутствует циклофосфан.
Лечебная химиотерапия при раке груди происходит также с участием вышеперечисленных препаратов. В некоторых случаях дополнительно назначают такие лекарственные средства, как цисплатин, митоксантрон, капецитабин, паклитаксел, препараты моноклональных антител, винорельбин.
Назначение процедуры химиотерапии
Лекарственные препараты, входящие в курс химиотерапии, назначаются не вместе и не сразу. Лечащий врач сделает назначение последовательности по линиям. Эти линии будут обозначаться по порядку: 1, 2, 3, 4 и т.д. В одну линию входят разные препараты. Продолжительность курса химиотерапии зависит от многочисленных факторов. Это может быть определение наличия раковых клеток в лимфоузлах, гормональное состояние женщины (наступил ли климакс и когда), гормональное состояние опухоли, размер опухоли, индивидуальные особенности организма, общее состояние, запущенность, форма болезни. По времени лечение занимает от нескольких месяцев до года.
Последствия химиотерапии
Без сомнения, негативное воздействие специальных препаратов, назначенных при химиотерапии, плачевно сказывается на состоянии других органов человеческого организма и самочувствия в целом. В инструкциях, сопровождающих эти лекарства, имеется подробное описание осложнений. Основные и часто встречающиеся: после использования адриабластина может быть рвота, поражения крови, воспаления слизистых, влияние на сердце, выпадение волос. Цисплатин поражает почки, кровь, вызывает тошноту с рвотой. При применении капецитабина также наблюдается рвота, кожа подошв и рук становится красной. Паклитаксел, помимо тошноты, рвоты, вызывает аллергические реакции, слабость, поражает нервную систему.
Чтобы нейтрализовать такое негативное действие, лечащий врач может назначить такие антирвотные препараты, как китрил, дексаметазон, ондасетрон. Кордиоксан поможет нормальному функционированию сердечных мышц, витамины из группы В окажут общеукрепляющее воздействие на организм в целом.
Вернуться к оглавлению
Правильное диагностирование рака груди
Как показывает практика, на сегодняшний день раком груди заболевают женщины не только в возрасте 50 лет, но и девушки, чей возраст едва достиг 30-летней отметки. Самое главное, о чем всегда предупреждают медицинские работники, это своевременное и правильное диагностирование рака молочной железы. На начальных этапах лечения рака груди специалисты проводят диагностику локализации рака груди. Очень часто бывает так, что рак не успевает перейти за границы молочных желез, лимфатических узлов. В подобных случаях назначается хирургическое вмешательство с сохранением органа.
При запущенном состоянии рака груди химиотерапия, наряду с проведением хирургической операции, остается главенствующим методом лечения. У более молодых по возрасту пациенток болезнь носит более агрессивный характер, и именно химиотерапия успешно справляется с болезнью и позволяет молодым пациенткам благополучно выздоравливать.
После проведенного лечения специалисты проводят осмотр больного. Объективная оценка эффективности лечения основана на осмотре размера опухоли при помощи рентгенографии, субъективная оценка дается на основании самочувствия.
В дальнейшем, уже после полного выздоровления, обязательно нужно регулярно посещать врача-онколога. Он делает проверку на рецидив рака. метастазы в органах. Попутно необходимо обнаружить нарушения в работе организма, последовавших после химиотерапевтического лечения.
Предпосылки для развития рака груди
Заболеть раком груди женщина может, если у нее наблюдаются такие признаки, как ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания печени, воспалительные процессы женских половых органов, гипертоническая болезнь, употребление контрацептивных гормональных препаратов, злоупотребление табаком и алкоголем. К этому необходимо учесть и те факторы, если женщина никогда не беременела или беременность наступала в позднем возрасте, если существует наследственный фактор, т.е. есть родственники, которые болели раком.
Риск заболеть карциномой ничуть не меньше, чем раком груди. Итак, карцинома – это форма рака молочной железы. Как правило, опухоль начинает свое развитие в молочных протоках. Еще карциному можно отнести к раковой опухоли, появляющейся в коже и тканях, которые покрывают внутренние органы.
Карцинома встречается как в инвазивной, так и не в неинвазивной форме, то есть когда не переходит на здоровые ткани в молочной железе.
Профилактика рака молочной железы
Старайтесь вести активный образ жизни. Пища должна быть сбалансированной, содержащей малое количество жиров и очищенных углеводов. Помимо этого, в рационе должно быть больше фруктов и овощей, а также белка, содержащегося в рыбе, курином белом мясе.
Если женщина, к большому сожалению, заболела раком груди, ни в коем случае не нужно отчаиваться и опускать руки. Правильное лечение, вера в выздоровление обязательно дадут свои положительные результаты.
therapycancer.ru
Химиотерапия при раке молочной железы
В каких случаях химиотерапия показана до операции?
Дооперационное лекарственное воздействие возможно тогда, когда нет сомнений в проведении и обязательности профилактики рецидива рака, то есть при всех стадиях, кроме I и не операбельного рака молочной железы IV стадии — с метастазами.
Лечение лекарствами до операции выявит истинную чувствительность рака к выбранным лекарствам, что невозможно при адъюватном лечении. При стандартной профилактике опухоли уже нет, хоть лекарственная комбинация выбирается из самых лучших по сочетанию результата и осложнений, но индивидуальная реакция не прогнозируема. Соответственно, нечувствительность рака к лекарствам до операции позволит отказаться от лекарственной профилактики после хирургического этапа.
Если неоадъювантные циклы приведут к регрессии новообразования, то можно отказаться от мастэктомии в пользу сохраняющей молочную железу операции.
При люминальном, А варианте РМЖ неоадъюватная химиотерапия мало изменяет благоприятный прогноз болезни, поэтому не практикуется. При всех остальных подтипах уменьшение ракового узла, тем более полное его исчезновение, позитивно сказывается на дальнейшем течении заболевания.
Клинический пример:
Пациентка М., 40 лет, работает воспитателем в детском дошкольном учереждении. За неделю до обращения в клинику самостоятельно обнаружила уплотнение в молочной железы, с измененной кожей над уплотнением в виде «лимонной корки». На основе отзывов и рекомендаций записалась на прием к Шаповалову Д.А., хирургу онкологу, к.м.н., заведующему хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7». На основании данных анамнеза и первичной диагностики, пациентке было рекомендовано проведение полихимиотерапии после проведения core-биопсии с иммуногистохимическим исследованием. Пациентка была удивлена, что врач отказал в первичном проведении операции.
Комментарий и рекомендации врача-онколога, Д.А.Шаповалова:
В данном случае имеется классический вариант отечно-инфильтративной формы рака молочной железы IIIа/b/c стадии, что согласно рекомендаций NCCN, ESMO и ASCO требует на первом этапе ОБЯЗАТЕЛЬНОГО (!) проведения лекарственного противоопухолевого лечения — комбинации полихимиотерапии и таргетной терапии. При наиболее частой форме, собственно выявленной у пациентки, люминальном B-варианте были назначены согласно «золотого стандарта» по схеме Dose-Dance препараты AC-T в количестве 4+4 курсов. Невзирая на настоятельные требования пациентки начать лечение в день обращения, начало лечение было отложено до получения результатов определения Ki67 (5 рабочих дней), составивших 75% (агрессивная быстро делящаяся опухоль). От схемы СAF отказались, учитывая молодой возраст пациентки.
Через 2 курса от начала лечения была произведена клиническая оценка результата — отечность уменьшилась, опухолевый узел уменьшился по данным УЗИ. Лечение было продолжено.
показать целиком
Сколько курсов делается до операции?
Перед операцией используются аналогичные профилактическим комбинации, при положительном гене HER2 лечение трастузумабом обязательно, причём не менее 9 введений.
Лучший выбор — сделать необходимое по стандарту число курсов для полной реализации эффекта, на что потребуется время, но не более 6 недель. Проведение 4–6 курсов до операции, вне зависимости от результата морфологического исследования, позволяет вообще отказаться от профилактической ХТ.
Если из 4 стандартных курсов провели только 2, то оставшиеся 2 надо доделать после удаления железы. После операции проводится столько курсов, сколько не удалось сделать до «полного счёта».
Какая химиотерапия показана при неоперабельном раке без метастазов?
Рак молочной железы III стадии радикально сомнительно удалим даже с мастэктомией, его считают местно-распространенным, подлежащим комбинированному подходу, то есть с участием всех методов противоопухолевого лечения: лекарственного, лучевого и хирургического. Главная задача ХТ — уменьшить размер раковых узлов.
Разумеется, в этом случае химиотерапия до операции — неизбежность, а дальнейшее зависит от результата полноценной цикловой ХТ с соблюдением межкурсовых интервалов и доз лекарств.
Уменьшение узла в молочной железе в результате стандартного числа курсов приводит к операции и облучению.
Когда новообразование не среагировало на ХТ, меняется комбинация цитостатиков и при хорошем эффекте после завершения прибегают к удалению с последующим облучением.
Если после замены лекарств результата нет, проводится лучевая и только после неё операция.
Нужна ли профилактическая ХТ после удаления молочной железы, определяется индивидуально.
medica24.ru
Химиотерапия при раке молочной железы - Белая Клиника
| Химиотерапия при раке молочной железы |
| Автор: http://md-isr.com |
| 09 Февраля 2012 |
У большинства больных после операции, а при распространённых опухолях и до неё необходимо проведение химиотерапии. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов либо высоком риске (размер первичной опухоли более 2 см, молодой возраст, рецептор-отрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательно проведение химиотерапии.ЧИТАЙ ТАКЖЕ - Клиника предлагает спектр услуг Химиотерапию применяют как после (адъювантная), так и до (неоадъювантная) операции. Преимущество отдают схемам с использованием антрациклинов.Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клиническою эффекта у 50–80% больных с диссеминированным раком молочной железы. Поскольку доказано преимущество комбинированной химиотерапии при раке молочной железы, монотерапию применяют редко. Риск летальных осложнений химиотерапии, который в 80-е годы XX века составлял до 25%, в настоящее время в связи с усовершенствованием методик и использованием колониестимулирующих факторов снизился и составляет около 3%. Одна из первых и до сих пор применяемых схем химиотерапии – схема CMF. В настоящее время схемы, содержащие антрациклины, считают методом выбора в качестве I линии химиотерапии у большинства больных. Включение доксорубицина в схемы полихимиотерапии повышает их противоопухолевую активность и увеличивает число полных ремиссий. В то же время доксорубицин имеет кумулятивную кардиотоксичность, его суммарная доза не должна превышать 550 мг/м2 (в последнее время более широкое применение находит эпирубицин, обладающий меньшей кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью, суммарная доза не должна превышать 1000 мг/м2).Наиболее часто используют комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP. Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса – таксанов (паклитаксел, доцетаксел) – привела к разработке множества режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрациклинов. В 1999 г. начато применение трастузумаба, который относится к классу моноклональных антител и по сути является биологическим препаратом.Большинство препаратов при химиотерапии вводят внутривенно.Существует методика и регионарной внутриартериальной химиотерапии, заключающейся в катетеризации внутренней грудной артерии либо эмболизации артерии химиотерапевтическими препаратами. Достаточно эффективна эндолимфатическая химиотерапия, при которой используют одновременно и более высокие дозы препаратов.Адъювантная химиотерапия (АХТ) С помощью АХТ удаётся увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.Обычно АХТ начинают на 14–28-е сутки после операции. В современной онкологии считают необходимым проводить многокурсовую АХТ.В связи с тем что микрометастазы состоят из гетерогенной массы опухолевых клеток, многие из них остаются малоактивными в период проведения химиотерапии, поэтому не повреждаются или слабо повреждаются химиопрепаратами. Если ограничиться 2 курсами химиотерапии, то неповреждённые клетки в дальнейшем активизируются и вызовут развитие метастазов. Наиболее распространено проведение химиотерапии с интервалом 28 дней, за которые обеспечивается полная регенерация повреждённых нормальных тканей организма.Выбор схемы АХТ – прерогатива лечащего врача. Многие исследователи отмечают лучшую переносимость и эффективность схемы CMF. У больных с высоким риском рецидива (молодой возраст, низкодифференцированные опухоли, наличие онкогена HER-2/neu) предпочтение отдают схемам с использованием антрациклинов.Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) НАХТ проводят до оперативного вмешательства. Как и АХТ, она нацелена на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, однако уменьшение размеров первичной опухоли также даёт ряд преимуществ. После проведения НАХТ в ряде случаев появляется возможность выполнения органосохраняющих операций или перевода опухоли из неоперабельной в операбельную. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает частоту развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли.Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Наиболее распространены схемы AC, CAF, CAM, CMF. Как правило, проводят 3–4 цикла НАХТ, затем производят операцию. У ряда больных целесообразно проведение лучевой терапии, а затем операции. В послеоперационном периоде химиотерапию продолжают – 6 циклов по схеме, выбранной на основе определения степени лекарственного патоморфоза.НАХТ не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и является неотъемлемым компонентом лечения местно-распространённого рака молочной железы, поскольку позволяет повысить число органосохраняющих операций, а также операций в более абластичных условиях. Противопоказания к химиотерапии Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких уровнях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной). Клинические рекомендации Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock. |
whiteclinic.ru
Химиотерапия рака молочной железы в Израиле | Ассута
При лечении рака груди обычно назначается химиотерапия, использующая противоопухолевые (цитостатические) препараты в борьбе с онкологией. Как правило, это системное лечение, действие которого распространяется по всему телу, разрушая злокачественные клетки.
Химиотерапию при раке молочной железы в больницах Израиля применяют:
- После операции для разрушения оставшихся патологических сегментов и уменьшения вероятности возврата болезни в качестве адъювантного лечения. Если программа терапии включает облучение, химиотерапию часто дают перед ним.
- До операции, чтобы сократить размеры большой опухоли (неоадъювантная химиотерапия).
- Для лечения рецидива недуга.
- Чтобы облегчить боль или контролировать симптомы заболевания (паллиативная химиотерапия).
Решение о химиотерапии как варианте лечения
При принятии решения о назначении химиотерапии при раке молочной железы в клинике Ассута учитываются следующие факторы:
- стадия заболевания;
- вероятность рецидива, включая статус HER-2 и гормональный рецепторный статус;
- общее состояние здоровья, возраст и наличие предшествующих заболеваний (при некоторых сердечных патологиях противопоказаны определенные цитостатики в связи с риском повреждения сердца);
- ранее проведенное химиотерапевтическое лечение (применение отдельных препаратов не допускает их повтора);
- личная ситуация и предпочтения женщины (желание пройти терапию в течение короткого промежутка времени; выбор определенной комбинации лекарств в связи меньшими побочными эффектами, такими как потеря волос, тошнота, проблемы с фертильностью).
Химиотерапия при раке груди не предлагается на стадии 0 (in situ), поскольку риски рецидива или распространения болезни на другие части тела очень низкие при неинвазивных опухолях.
Данный вид лечения обычно рекомендуют в следующих случаях:
- стадии I или II с высоким риском возврата заболевания;
- местно-распространенный рак молочной железы, когда имеет место большая опухоль с метастазами в другие области груди и лимфатические узлы при невозможности удаления хирургическим путем;
- метастатический или рецидивирующий рецептор-отрицательный рак груди, быстро растущий или вызывающий тяжелые симптомы.
Химиотерапия при раке груди может быть предложена в качестве варианта лечения заболевания в следующих ситуациях после обсуждения всех преимуществ и рисков:
- стадии I или II заболевания со средним риском рецидива;
- метастатическая или рецидивирующая гормоночувствительная опухоль.
Лекарства, дозы и схемы подбираются с учетом индивидуальных особенностей пациенток.
Препараты химиотерапии при раке молочной железы
Данный вид лечения на начальных этапах болезни (стадия I и II) обычно не дается в виде одного препарата. Чаще применяют комбинации лекарственных средств в целях повышения результативности:
- Разные сочетания предпочтительны для женщин с раком молочной железы, который распространился на лимфатические узлы; с местно-распространенным и воспалительным.
- Различные комбинации препаратов имеют сходную эффективность.
- Пациенткам с her2-позитивным раком молочной железы может быть рекомендована биологическая терапия с определенными сочетаниями цитостатиков.
Наиболее распространенные схемы химиотерапии рака молочной железы:
- АС: доксорубицин (адриамицин) и циклофосфамид (Cytoxan, Procytox).
- AC – Taxol: доксорубицин и циклофосфамид с последующим добавлением паклитаксела (таксола).
- FEC – T: циклофосфамид, эпирубицин, 5-фторурацил, затем доцетаксел.
- AC - Taxol (высокодозная химиотерапия): доксорубицин и циклофосфамид с последующим применением паклитаксела, сокращая время между процедурами. Эта комбинация обычно дается с филграстимом (Neupogen) или Неуластой (Neulasta), которые являются гранулоцитарными колониестимулирующими факторами.
- TC: доцетаксел (Таксотер) и циклофосфамид.
- TAC (или DAC): доцетаксел, доксорубицин и циклофосфамид.
- CEF: циклофосфамид (перорально), эпирубицин (Pharmorubicin) и 5-фторурацил
- FEC: циклофосфамид (внутривенно), эпирубицин, 5-фторурацил.
- CMF – IV: циклофосфамид (внутривенно), метотрексат и 5-фторурацил.
- CMF – PO: циклофосфамид (перорально), метотрексат и 5-фторурацил.
- Taxol – FAC: паклитаксел, затем следуют циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил;
- Доксорубицин и доцетаксел.
- EC – GCSF: эпирубицин и циклофосфамид, с филграстимом.
- FAC (или CAF): циклофосфамид (перорально), доксорубицин и 5-фторурацил (Adrucil, 5-ФУ).
- Доцетаксел и карбоплатин (Paraplatin, Paraplatin AQ).
- Гемцитабин (Gemzar) и доцетаксел.
- Гемцитабин и паклитаксел.
- Капецитабин (Кселода) и доцетаксел.
Определенные химиотерапевтические препараты могут быть назначены в качестве монотерапии – одиночно для лечения метастатического рака. Их также рекомендуют пациенткам, чья болезнь не отвечает на другие виды лечения.
- винорелбин (Navelbine)
- цисплатин
- капецитабин
- паклитаксел
- доцетаксел
- доксорубицин
- 5-фторурацил
- метотрексат
- эпирубицин
- этопозид (Vesepid, VP-16) (перорально)
- циклофосфамид
- гемцитабин
- митомицин (Mutamycin)
- абраксан (Abraxane)
- халавен (Эрибулин мезилат) применяется при метастатическом раке молочной железы у женщин, которые прошли, по крайней мере, 2 схемы терапии. Предшествующее лечение включало антрациклины (к примеру, доксорубицин или эпирубицин) и таксаны (например, паклитаксел или доцетаксел).
Поддерживающая терапия
Колониестимулирующие факторы могут быть назначены с некоторых схемами химиотерапии при раке груди, чтобы помочь уменьшить следующие побочные эффекты:
- нейтропению - снижение нейтрофилов, которые являются одним из видов белых клеток крови;
- анемию - уменьшение количества эритроцитов в крови.
Антибиотики прописывают, чтобы сократить вероятность инфекции во время лечения, в особенности при высокодозной терапии.
Отзывы о лечении рака молочной железы в Израиле
Лечение рака молочной железы в Израиле по отзывам пациентов – лучшее решение в соотношении цены и качества услуг. Сделайте заявку по телефону или электронной почте, получите быстрый ответ.
Диагностика рака груди в Израиле
Высокоточную диагностику рака груди в Израиле предлагает клиника Ассута. Грамотный диагноз, демократичная стоимость процедур и комфортное обслуживание гарантированы.
Гринберг Юлия
Доктор Гринберг Юлия - признанный эксперт в лечении онкологии клиники Ассута (традиционные методы и новаторские подходы). Пройдите терапию под контролем специалиста недорого.
Гормональная терапия рака молочной железы
Гормональная терапия рака молочной железы: основные показания, виды лечения (антиэстрогенные препараты, ингибиторы ароматазы, виды абляции яичников, применение прогестинов и андрогенов).
Моше Инбар
Моше Инбар принимает пациентов из России и стран СНГ по демократичным ценам в клинике Ассута. Запишитесь на прием недорого, созвонившись с нами по телефону.
Лампэктомия в Израиле
Ламэктомия: показания и противопоказания, подготовка и ход операции, риски и побочные эффекты.
msassuta.com
