Гистероскопия матки при миоме

Гистероскопия в диагностике и лечении миомы матки

02 Апреля в 20:16 9461

Миома матки (син.: лейомиома) - доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия. Миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет. Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление. Термин «миома матки» наиболее признанный и широко употребляемый, так как отражает морфогенез опухоли -ее развитие из мышечной ткани матки. Другие названия этой опухоли («фиброма», «фибромиома») рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения, в частности, определения соотношения в ней мышечных и соединительнотканных элементов: в фибромах матки превалируют элементы соединительно-тканной стромы, в фибромиомах - отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей. Каждая миома матки является множественной, поэтому определение «множественная миома матки» лишено логического смысла. Патогенез миомы матки до настоящего времени окончательно не изучен. Вместе с тем, достоверно установлено, что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль: эстрогены стимулируют рост опухоли, прогестерон его подавляет. Подтверждением этому служит ряд факторов, а именно: 1) миома матки не наблюдается до периода полового созревания (т.е. до периода стероидогенеза), а в постменопаузе (агормональная фаза) подвергается склерозированию; 2) у больных миомой матки изменяется циклическая секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с превалированием последнего; 3) при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол, а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне пониженной секреции прогестерона; 4) в клетках миометрия больных миомой матки увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов, а также повреждаются взаимосвязи между прогестерон-зависимыми рецепторами и непосредственно гормоном желтого тела. В патогенезе миомы матки определенное значение отводится нарушениям периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса - уменьшается эластичность стенок сосудов, возрастает степень их кровенаполнения, затрудняется отток крови; увеличивается концентрация калия в плазме крови, снижается Na/K-коэффициент. В последние годы установлено, что развитию доброкачественной опухоли миометрия способствуют факторы роста. В частности, уровень эпидермального фактора роста (ЭРФ), который содержится как в стромальных, так и эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матке в несколько раз превышает контрольные показатели. В исследованиях in vitro обнаружено, что инсулиноподобные факторы роста (ИРФ), идентифицированные в клетках миометрия, обладают митотической активностью. Более того, ЭРФ и ИРФ1 действуют как синергисты. Выделенный сравнительно недавно гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста (ГСЭРФ) является мощным митогеном как для фибробластов, так и гладкомышечных клеток. Причем по митогенной активности ГСЭРФ значительно превосходит ЭРФ. Помимо гормональных и иммунологических концепций патогенеза миомы матки, существует другая теория ее происхождения, согласно которой, миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории миогенной гиперплазии убеждают, что формирование миомы матки происходит в участках миометрия, отличающихся сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений») - по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающая под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выраженная в зоне «дистрофических нарушений». Гипоксия приводит к дедифференциации клеток миометрия, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянная нерегулируемая пролиферация мышечных волокон способствует образованию миомы матки. Несмотря на различные варианты патогенеза миомы матки, в клинической терминологии общепринятым остается определение «доброкачественная опухоль матки». В морфогенезе миомы матки выделяют три стадии ее развития: I стадия - образование активной зоны роста в миометрии; активные зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью, что благоприятствует развитию опухоли; II стадия - рост опухоли без признаков дифференцировки (микроскопически определяемый узел); III стадия - рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел). Макроскопически опухоль представлена четко отграниченным узлом плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли отличаются от клеток неизмененной мышечной ткани большими размерами и более плотным ядром; в цитоплазме встречаются миофибриллы. Миома матки классифицируется по следующим принципам: 1) по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке (шеечная миома); 2) по отношению к мышечному слою матки различают три формы роста опухоли: межмышечную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую (рост миомы происходит по направлению к полости матки) и подбрюшинную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости). В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1/3 объема узла), используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальны ростом».

Классификация подслизистой миомы матки: 1 - подслизистая миома; 2 - межмышечная миома с центрипеталъным ростом При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки). Различные формы роста миомы матки отличаются не только по морфологическому строению: подслизистые и межмышечные опухоли относятся к истинным миомам матки, гак как соотношение в них паренхимы и стромы составляет 1:2, подбрюшинные - являются фибромиомами (в этих опухолях указанное соотношение достигает 1:3), но и по потенциальной способности к росту: активация обменных процессов наиболее выражена в подслизистых миомах, что обуславливает высокую тенденцию к их росту и увеличивает риск озлокачествления. Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму - рождающиеся опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределы наружного отверстия матки; 3) по морфогенетическому типу; в зависимости от функционального состояния мышечных элементов выделяют три морфогенетических типа опухоли: а) простая миома, развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии; б) пролиферирующая миома, обладающая морфогенетическими признаками истинной доброкачественной опухоли миометрия (клетки мышечных волокон пролиферирующей опухоли не атипичны, однако в сравнении с простой миомой количество их на одной и той же площади значительно выше); в) предсаркома; данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток, появлением на отдельных участках многоядерных клеток с крупными гиперхромными ядрами. В простой миоме митозы отсутствуют, в пролиферирующей опухоли и предсаркоме митотическая активность повышена, вместе с тем, соотношение числа нормальных и патологических митозов неодинаково: в пролиферирующей миоме количество патологических митозов не превышает 25%, в предсаркоме достигает 75%. Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли, ее морфогенетического типа, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает «бессимптомно» - т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Основными симптомами миомы матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянные, ноющие боли наблюдаются при подбрюшинных миоматозных узлах и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в узле миомы, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота. Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса. В то же время, боли у пациенток с миомой матки могут быть обусловлены заболеваниями других органов или систем: цистит, колит, эндометриоз, воспаление придатков матки, невриты различного происхождения и др. Кровотечение является наиболее частым симптомом миомы матки. Обильные и длительные менструации (меноррагии) характерны для подслизистой локализации опухоли. Происхождение их обусловлено снижением маточного тонуса, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и одновременно снижает сократительную активность при нарушении целостности сосудов). Ациклические маточные кровотечения (метроррагии) более характерны для межмышечной и под-брюшинной локализации миомы матки, однако наиболее частой их причиной являются сопутствующие патологические изменения в эндометрии. Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли. Узлы миомы, расположенные кпереди от матки, оказывают давление на мочевыводящие пути и способствуют нарушению мочеиспускания с последующим формированием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита; позадишеечные опухоли затрудняют акт дефекации. Однако в ряде случаев причиной нарушения функции смежных органов может быть миома матки небольших размеров; данный факт объясняется общими механизмами иннервации, крово- и лимфообращения половой и мочевой систем у женщин, а также анатомическими и генетическими взаимосвязями между органами этих систем. Рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания. В основном рост миомы матки медленный, вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли. Под быстрым ростом миомы матки подразумевают увеличение ее параметров за год или менее короткий период на величину, соответствующую 5 недельной беременности. Причинами быстрого роста миомы матки могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле вследствие нарушения его кровоснабжения. Учитывая направленность данной монографии, авторы сочли необходимым остановиться на тех вопросах диагностики, которые имеют непосредственное отношение к гистероскопии - т.е. на вопросах диагностики подслизистой миомы матки. Среди методов инструментальной диагностики подслизистой миомы матки, кроме гистероскопии, широко используются трансвагинальное ультразвуковое сканирование и рентгентелевизионная гистеросальпингография. Ультразвуковая диагностика подслизистой или межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом основывается на выявлении деформированного маточного эха. Поэтому, при подозрении на миому матки с подобной локализацией особое внимание уделяют изучению срединной маточной структуры. Для подслизистых узлов миомы характерно появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости - т.е. по акустической структуре идентичны с миометрием. Следует отметить, что точность обнаружения подслизистой или межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом повышается при сканировании на фоне маточного кровотечения. В этих случаях скопившаяся в полости матки кровь, определяемая на сканограммах в виде эхонегативной зоны, выполняет роль своеобразного контраста, позволяющего идентифицировать опухоль от стенок полости матки. Форма полости матки варьирует в зависимости от величины и количества подслизистых миоматозных узлов. При небольших размерах единичной опухоли (до 30 мм) деформация внешних контуров полости матки, как правило, не наблюдается, отмечается лишь увеличение переднезаднего размера М-эха. Подслизистые узлы с большим диаметром изменяют конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли.

Эхограмма подслизистой миомы матки Ультразвуковая диагностика межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом основывается на визуализации деформированной полости матки в виде полумесяца с ровными контурами. При этом вблизи вогнутой поверхности маточного эха определяется образование с более низким акустическим импедансом, чем у неизмененного миометрия. При исследовании на фоне маточного кровотечения отражение от полости матки характеризуется повышенным уровнем звукопроводимости. В отличие от подслизистой миомы при центрипетальном росте опухоли (независимо от ее размеров) наблюдается деформация М-эха, а патологическое образование идентифицируется на значительном протяжении мышечного слоя матки. Следует отметить, что тринсвагинальное ультразвуковое сканирование является обязательным этапом дооперационного обследования больных подслизистой миомой матки, у которых планируется трансцервикальная миомэктомия, поскольку трансвагинальная эхография позволяет с высокой степенью точности установить глубину распространения подслизистого узла в миометрий, определить толщину неизмененной мышечной ткани в области предполагаемой резекции лейомиомы и, тем самым, подтвердить или опровергнуть возможность эндохирургического удаления опухоли. Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Узлы миомы небольших размеров (диаметром до 30-40 мм) на тонком основании, расположенные в верхних отделах полости матки, определяются в виде «гроздьев» бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет. Подслизистая миома: 1 - подслизистыйузел определяется в виде образования бледно-розового цвета, свисающего в просвет полости матки При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла (в отличие от полипов эндометрия) остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. В тех случаях, когда опухоль локализуется в проекции перешейка, визуализация ее из полости матки не представляется возможной, поэтому осмотр полости матки рекомендуют начинать с шеечного канала, а введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. В зависимости от степени деформации полости матки варьирует ее рельеф. При незначительной деформации стенки матки рельеф ее полости практически не нарушается и эндоскопическая диагностика опухоли представляет определенные трудности. Кроме этого, изменение конфигурации полости матки, наблюдаемое при узловой форме аденомиоза, нередко принимается за миому с центрипетальным ростом. В связи с этим, необходимо акцентировать внимание на состояние поверхности деформированной области: наличие гладкой ровной поверхности характерно для опухолевого процесса. Рентгенологическое изображение полости матки при подслизистой миоме варьирует в широких пределах и зависит от величины опухоли, ее локализации и глубины распространения в миометрий (подслизистая миома или центрипетальный рост узла). Ю.Д. Ландеховским выделены следующие варианты рентгенограмм при подслизистой миоме матки: а) полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления; подобная рентгенологическая картина наблюдается при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенках матки ближе к одному из ее углов; б) округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом заполнении контрастом; данная рентгенологическая картина характерна для центрального расположения подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенок матки; в) чашеобразная форма с неровными контурами в дне, дефектами наполнения или участками просветления; аналогичные рентгенограммы выявляются при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну; г) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами; идентичное изображение появляется при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву; д) вытянутая полость матки с латеральным смещением и дефектом наполнения по боковому контуру; подобная рентгенологическая картина отмечается при подслизистых узлах миомы, исходящих из ребра матки; при этом противоположный контур выпячивается и закругляется; е) полость матки в виде полумесяца или серповидной формы; полулунная форма наблюдается при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки, серповидная - при опухолях, локализованных в ребре матки. Ретроспективный анализ результатов исследования, верифицированный гистологическим изучением макро- и микропрепаратов, обнаружил, что точность гистероскопии в диагностике подслизистой миомы матки достигает 99.2%, телевизионной гистеросальпингографии и трансвагинальной эхографии - соответственно 96.4% и 95.7%. Информативность гистероскопии, рентгенотелевизионной гистеросальпингографии и трансвагинальной эхографии в диагностике подслизистой миомы матки Основу ошибок эндоскопической диагностики составили: а) микроскопические размеры опухоли; б) трудности дифференцирования подслизистой миомы матки сравнительно малых размеров (до 15 мм) с фиброзными полипами эндометрия. В большинстве наблюдений подслизистая миома матки является показанием к хирургическому лечению. Во-первых, подслизистая миома - наиболее частая причина обильных длительных менструаций, приводящих к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Во-вторых, подслизистая миома может быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. В-третьих, в подслизистых узлах активация обменных процессов наиболее выражена, что обуславливает высокий риск роста опухоли и ее малигнизацию. Также, как и аблацию эндометрия, операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Оценивают размеры подслизистой миомы, ее локализацию и отношение к топографическим структурам полости матки. Особое внимание уделяют основанию опухоли: круговыми движениями телескопа определяют величину основания (тонкое или широкое) и его границы.

Методика электрохирургической миомэктомии в некоторой степени идентична таковой при полипэктомии, однако имеет ряд существенных отличий:

1) миомэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли; 2) электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки - участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов; далее (также при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии) имитируют выполнение операции - выдвинутый электрод размещают за основанием узла и тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его поверхность; 3) для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью; естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения; однако не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли; в то же время, необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии - электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа; 4) с целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка; таким образом, «хирургическая дистанция» электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли; 5) резецированные фрагменты подслизистой миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также экстрактора Hector (HECTOR HAND EXTRACTOR, «Storz»); в первом случае возникают сложности, обусловленные необходимостью частого извлечения резектоскопа (повышенный расход жидкости, риск повреждения шеечного канала, увеличение продолжительности операции), во втором - скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли полностью или частично перекрывают дистальный отдел тубуса резектоскопа и, тем самым, препятствуют обзору; мы придерживаемся следующей тактики - оставляем в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают исследованию; 6) операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик). Определенные сложности представляет миомрезектэктомия узлов на широком глубоком основании. В подобных ситуациях операцию выполняют в два этапа: первоначально удаляют фрагмент опухоли до ее границ со слизистой в соответствии с методикой, изложенной выше, в дальнейшем резецируют основание узла, расположенное в глубине мышечного слоя матки. На последнем этапе используют только тракции петли (тубус резектоскопа остается неподвижным) строго под мониторным контролем. Пациенткам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, миомрезектэктомию следует производить с особой предосторожностью, чтобы не повредить окружающий эндометрий. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов

Осложнения гистероскопии и гистерорезектоскопии: профилактика и лечение

Безусловно, с внедрением в клиническую практику гисте-ро(резекто)скопии внесены существенные коррективы в традиционные каноны диагностики и лечения заболеваний матки. В современной гинекологии гистероскопия является ведущим инструментальным методом диагностики состояний эндометрия, а с появл...
Гистерорезектоскопия
Гиперпластические процессы и рак эндометрия. Диагностика

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позво...
Гистерорезектоскопия
Техника гистероскопии и гистерорезектоскопии

Гистероскопию и/или гистерорезектоскопию производят при положении пациентки на операционном столе по типу промежностной литотомии. Операционный стол наклоняют таким образом, чтобы его головной конец находился на 15-20° ниже изолинии (позиция Trendelenburg). Подобное положение пациентки позво...
Гистерорезектоскопия

medbe.ru

Особенности проведения гистероскопической миомэктомии

Миома матки может быть обнаружена и устранена одним и тем же методом — гистероскопией. Этот способ позволяет точно поставить диагноз, а затем избавиться от патологии. Производят операцию с помощью специального устройства, которое оборудовано камерой. Гистероскопическая миомэктомия считается одной из самых эффективных мер, как диагностики, так и лечения новообразования.

Что такое миома?

Миома матки у женщин представляет собой доброкачественную опухоль, которая развивается из мышечных тканей детородного органа. Страдают этим новообразованием многие представительницы слабого пола, причем репродуктивного возраста. Считается, что нерожавшие женщины больше подвержены формированию этой патологии.

Миома матки обладает доброкачественным течением, но есть некоторые ее разновидности, которые могут переродиться в онкологические опухоли. К примеру, это может быть субмукозное новообразование женского органа. В связи с этим, при обнаружении такой разновидности миомы следует немедленно ее удалять.

Самой частой причиной, почему образуется маточная миома, является нарушение баланса гормонов в организме. На детородный орган оказывается негативное влияние, когда эстрогенов становится больше, чем других гормонов.

Также спровоцировать развитие заболевания могут повреждения матки вследствие абортов, родовой деятельности, гинекологических мероприятий, воспалительные процессы, ношение внутриматочной спирали.

Миома матки протекает без проявления симптомов. Но это только до тех пор, пока опухоль не достигнет крупного размера и не начнет мешать других внутренним органам, расположенным рядом. Каждая женщина должна знать, что при обнаружении следующих симптомов, следует сразу обратиться к гинекологу:

Болевые ощущения, чувство тяжести в нижней области живота. Боль может даже отдавать в поясничный отдел.
Увеличение брюшной области.
Кровяные выделения из влагалища.
Неприятный дискомфорт в процессе секса.

Наиболее серьезными клиническими проявлениями являются сложности с зачатием ребенка, а также опорожнением кишечника и мочевого пузыря, что происходит из-за большого размера новообразования и его давления на органы малого таза.

Какие бывают типы операции?

Как уже было сказано выше, гистероскопическая миомэктомия способна обнаружить новообразование и устранить его. В связи с этим, выделяют два вида операции:

Диагностическая. Она необходима для того, чтобы выявить патологии детородного органа. С этой целью инструмент вводят в матку через влагалище. Все, что происходит внутри, врачи наблюдают на мониторе благодаря камере, установленной на гистероскопе.

Метод диагностики очень точный, лучше ультразвукового исследования и даже магнитно-резонансной томографии. Он помогает выявить, где именно располагается опухоль, сопровождается ли она воспалительным процессом, а также взять пораженные клетки для дальнейшего определения злокачественности.

Обычно диагностическая гистероскопия при миоме матки проводится, если предыдущие способы обследования показали подозрительные результаты. Потому что другие методики не способны установить, что стало причиной патологических изменений.

Оперативная. Такая гистероскопия матки необходима уже для непосредственного удаления новообразования у женщин. Конечно же, она не проводится во всех случаях, для этого нужны определенные показания. Имеются также и случаи, когда проведение оперативного вмешательства вообще не рекомендуется.

Гистероскопическая миомэктомия является безопасным способом удаления опухоли, риск развития осложнений минимальный. Период реабилитации довольно короткий и не требует особых усилий.

Контрольная. Этот тип операции необходим для того, чтобы после проведения хирургического лечения проверить состояние полости матки на предмет повторного возникновения патологии.

Современная медицина постоянно развивается, ее возможности растут. Поэтому начинают появляться новшества, в частности и некоторые разновидности гистероскопии матки. К примеру, есть панорамная операция, которая позволяет еще более чутко рассмотреть маточную полость в увеличенном виде.

Есть еще микрогистероскопия, с помощью которой можно оценить состояние детородного органа на клеточном уровне. Но все эти новшества еще совсем редко применяются, мало, где можно найти такую аппаратуру.

Достоинства методики

Гистероскопия миомы матки обладает рядом положительных сторон, которые позволяют отдавать предпочтение именно этому методу терапии. К ним относят:

Возможность детально произвести осмотр маточной полости и обнаружить любые патологии.
Нет необходимости делать разрезы брюшной полости.
Отсутствие повреждений детородного органа.
Небольшой период реабилитации.

Такую резектоскопию можно проводить любым женщинам независимо от того, рожали они или нет, потому что этот метод терапии позволяет сохранить репродуктивную функцию.

Нужно ли готовиться к операции?

Как и к любой операции, к гистероскопии миомы матки следует хорошо подготовиться. В первую очередь подготовка подразумевает под собой сдачу лабораторных анализов, гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование, анализы на инфекции. Также необходимо провести проверку наличия беременности, если пациентка считает, что она может быть. Ведь это является противопоказанием к осуществлению операции.

Также женщине за 2 дня до операции следует отказаться от сексуальных контактов, за неделю прекратить делать спринцевания, применять средства для гигиены интимной области, пить лекарственные препараты, вставлять свечки во влагалище.

Как проводят процедуру?

Если проводится диагностическая гистерорезектоскопия миомы матки, то это делает в условиях амбулатория. Если же оперативная процедура, тогда женщине потребуется лечь в стационар, потому что нужно будет в течение нескольких дней находиться под наблюдением лечащего врача. Обезболивание при операции по удалению миомы матки делают местное посредством укола анестезии в маточную шейку. Иногда возможно введение общего наркоза.

Как лучше обезболить, решает анестезиолог. При выборе он опирается на объем операции, переносимость наркоза пациенткой, сопутствующих патологий. После обезболивания специалисты приступают к оперативному вмешательству.

Пациентка ложиться на гинекологическое кресло, специалист с помощью специальных щипцов фиксирует шейку матки. Затем расширяет матку до такой степени, чтобы можно было свободно использовать кюретку. С помощью этого приспособления врач удаляет опухоль и берет ткань для дальнейшего обследования.

Также доктор внимательно осматривает полость матки после удаления миомы гистероскопией, чтобы проверить, полностью ли устранено новообразование. Потом убирают инструменты, проводят дезинфекцию, на брюшную полость кладут лед с целью сузить кровеносные сосуды. После этого пациентку отправляют в палату на несколько дней, чтобы полностью отошла от наркоза.

Как говорят женщины, которые пережили такую операцию, состояние после лечения нормальное. Иногда могут беспокоить болевые ощущения в нижней части живота, но они легко устраняются с помощью обычных обезболивающих препаратов.

Когда можно и нельзя делать операцию?

Гистероскопии миомы матки назначается, если у женщины наблюдаются следующие патологические изменения:

Размер новообразования не более 5 см.
Субмукозная разновидность опухоли.
Быстрое разрастание миомы.
Трудности с детородной функцией.
Болевой синдром во время полового акта.
Кровотечения, сбой менструального цикла.
Спайки внутри маточной полости.

Не назначается гистероскопический метод терапии матки в следующих случаях:

Злокачественное новообразование.
Беременность.
Заболевания печени и почек, протекающие в тяжелой форме.
Патологии сердца и сосудов.
Воспалительные процессы в маточной полости.
Интенсивные кровотечения из влагалища.
Инфекционные болезни любых внутренних органов.

Какие могут быть осложнения?

В большинстве случаев гистероскопическая операция переносится пациентками отлично. Однако, иногда можно наблюдать следующие последствия:

Повышение температуры тела.
Болезненность в зоне брюшной полости.
Кровяные выделения из влагалища.
Повреждение слизистой оболочки детородного органа инструментом.
Проникновение инфекции.
Плохое заживление эпителия и снижение его эластичности.

Гистероскопическая миомэктомия осуществляется примерно на 5-7 день менструального цикла. Это связано с тем, что именно в этот период эпителий меньше всего подвергается кровоточивости. В другие дни проводить оперативное вмешательство не следует, потому что эндометрий отличается наибольшей утолщенностью.

Это может привести к неблагоприятным последствиям. Но иногда возможно назначение операции на 3-5 день менструального цикла, если необходимо исследовать матку именно в этой фазе менструального цикла.

Альтернативы выскабливанию полости матки: проведение гистероскопии

Многие гинекологические процедуры вызывают у женщин напряжение и тревогу, сомнения в том, правильную ли тактику лечения выбрал врач, опасения по поводу возможных осложнений врачебного вмешательства. В этой статье мы разберем основные моменты проведения выскабливания полости матки, расскажем про заболевания, при которых проводится эта процедура, а также приведем примеры способов лечения, способных стать достойной альтернативой.

Что представляет собой процедура?

Выскабливание полости матки – это гинекологическая процедура, при которой слизистая оболочка полости матки удаляется специальными кюретками, введенными через предварительно расширенный канал шейки матки. Проводиться процедура может как для диагностики ряда заболеваний, так и с лечебной целью.

Показания для проведения выскабливания полости матки

Рассмотрим основные заболевания, при которых показано проведение процедуры.

Маточные кровотечения

Нарушение баланса гормонов в организме женщины часто приводит к неконтролируемому росту слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки. Повышенный уровень эстрогенов обуславливает неравномерное отторжение эндометрия при увеличении толщины его слоя до определенного уровня. Отторжение эпителиальной выстилки сопровождается кровотечениями различной степени интенсивности. В отличие от нормальных менструаций маточные кровотечения нерегулярные, более длительные, иногда чрезмерно обильные или наоборот мажущие.

В начале лечения применяются консервативные методы, предполагающие коррекцию уровня гормонов в организме женщины. Если гормональная коррекция не приводит к улучшению состояния, измененный эндометрий удаляют путем выскабливания.

Следует помнить о том, что маточные кровотечения могут быть одним из проявлений онкологических заболеваний половых органов. В связи с этим, у пациенток старше 30 лет в обязательном порядке полученные во время выскабливания ткани отправляются на гистологическое исследование.

Полипы шейки и тела матки

Полипами называют доброкачественное разрастание железистой ткани слизистой, выстилающей полость матки. Наличие железистых и железисто-кистозных полипов может служить благоприятной средой для развития онкологических заболеваний.

Пусковым фактором развития полипов является:

нарушение баланса гормонов, при котором уровень прогестерона снижается, а эстрогенов растет;
воспаление;
травмы органов репродуктивной системы женщины во время родов, абортов, выскабливаний.

Выглядят полипы как округлые или бесформенные образования, часто имеющие тонкую ножку. Небольшие по размеру полипы обычно не беспокоят пациентку. Однако по мере роста могут обращать на себя внимание такие симптомы как болезненность во время и после полового акта, мажущие кровянистые выделения, появляющиеся вне месячных. Большие по размеру полипы могут вызывать массивные маточные кровотечения.

Единственным способом избавиться от полипа является хирургическое его удаление. Основная масса полипов удаляется при выскабливании. Ткани полипа отправляются на гистологическое исследование. Фиброзные полипы, состоящие преимущественно из соединительной ткани, могут оставаться в полости матки после выскабливания и требуют применения других способов хирургического удаления.

Сложность гистологического исследования тканей полипов, полученных методом выскабливания, заключается в том, что полип удаляется без основания и ножки. Это значит, что раковое перерождение клеток тканей матки может быть и не выявлено.

Миома матки

Миома является доброкачественным разрастанием мышечной и соединительной тканей стенки матки, которое имеет вид округлых опухолей или узлов. Миома не является раком и относится к числу гинекологических заболеваний.

Растет миома достаточно медленно. Провоцировать появление патологии может дисбаланс эстрогенов и прогестерона. Она может в течение длительного времени никак не проявляет себя и быть случайной находкой при проведении гинекологического осмотра или УЗИ органов малого таза. Порой единственным проявлением миомы является массивное кровотечение, не связанное с месячными.

Выскабливание при миоме назначается в следующих случаях:

исключение рака эндометрия;
остановка маточного кровотечения;
подготовка к проведению консервативной миомэктомии;
подготовка к радикальной операции по удалению матки с целью определения объема предстоящего хирургического вмешательства.

Удаление миомы при помощи выскабливания не практикуется из-за того, что узлы расположены глубоко в стенке матки.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия представляет собой аномальное разрастание слизистой оболочки под влиянием дисбаланса гормонов и развивается при наличии генетической предрасположенности.

Проявляется заболевание нециклическими кровотечениями. Характерны задержки месячных, скудные выделения, которые могут и вовсе быть мажущими. В ряде случаев проявлений заболевания может не быть вообще. Гиперплазия эндометрия может быть случайной находкой на УЗИ.

При проведении выскабливания полости матки полученные ткани в обязательном порядке отправляются на гистологическое исследование для того, чтобы провести дифференциальную диагностику с онкологическими заболеваниями.

Рак

Рак эндометрия – это результат злокачественного перерождения слизистой оболочки полости матки. Раньше встречалось заболевание преимущественно у женщин в постменопаузе. В наше время существует тенденция к «омоложению» рака эндометрия.

При наличии признаков перерождения слизистой оболочки проводится выскабливание. А полученные ткани отправляются на гистологическое исследование.

Удаление из матки плодного яйца

Выскабливание может понадобиться для удаления фрагментов плодного яйца при проведении медицинского аборта, удаления частей погибшего плода при замершей беременности, остановки кровотечения при незавершенном самопроизвольном выкидыше.

Альтернативы выскабливанию матки

Удаление тканей плодного яйца

При неполном выкидыше при отсутствии массивного кровотечения возможно применение выжидательной тактики. Вместо выскабливания проводится наблюдение за пациенткой в течение 1-2 дней. Присутствие больших объемов тканей плодного яйца обычно выходит в течение периода наблюдения. Небольшие фрагменты выходят обычно во время первой менструации, пришедшей после выкидыша.

Если существует риск кровотечения или развития воспаления при неполном выкидыше, рекомендуется проведение вакуумной экстракции тканей плодного яйца. Вакуумная экстракция предполагает введение в полость матки тонкой канюли, которая посредством гибкого шланга соединяется с компрессором. Удаление тканей из полости матки происходит не за счет механического воздействия, а за счет присасывающего действия компрессора. Это делает процедуру намного более щадящей по сравнению с выскабливанием.

Гиперплазия эндометрия

При наличии значительного гормонального дисбаланса у пациенток до 35 лет рекомендовано проведение гормональной терапии, направленной на коррекцию баланса эстрогенов и прогестерона. Предшествует назначению гормональных препаратов гистологическое исследование и пайпель-биопсия.

Такое лечение может быть недостаточно эффективным без выскабливания полости матки. Однако метод позволяет обойтись без вмешательства, введения препаратов для местной анестезии или наркоза.

При неэффективности гормональной терапии можно провести гистероскопию. Удаление измененных тканей из полости матки проводится под визуальным контролем врача, что позволяет снизить риск травмирования полости матки и провести полноценное обследование органа.

Полипы и подслизистая миома, рак

Прекрасной альтернативой выскабливанию является гистероскопия, которая предполагает введение в полость матки через канал шейки матки тонкого зонда с осветительным прибором. Полость матки перед осмотром расширяется при помощи жидкости.

Наличие гистероскопа не препятствует введению в полость матки инструментов. Это позволяет врачу проводить не только визуальное обследование, но и различные манипуляции: удалить полипы, выполнить биопсию, удалить эндометрий. Визуальный контроль за действиями врача минимизирует риск перфорации и других повреждений тканей матки.

При наличии у врача достаточного опыта возможно удаление подслизистых миоматозных узлов небольших размеров. Раньше удаление узлов возможно было только при проведении полостной хирургической операции.

Маточные кровотечения

Причина маточного кровотечения не всегда очевидна. Соответственно, требуется проведение и диагностических, и лечебных процедур. Гистероскопия позволяет одновременно установить причину и источник кровотечения, а также в большинстве случаев за одну процедуру устранить ее.

Техническая сложность и стоимость процедуры компенсируется тем, что:

длительность процедуры 15-20 минут;
выполняется в амбулаторных условиях;
меньшее время наркоза.

Бывает и так, что при проведении гистероскопии никаких причин для кровотечения (полипов, миом, гиперплазии) не удается выявить. В этом случае врач приступает к поиску причин маточного кровотечения, не связанных с маткой.

Человеческий фактор при проведении гистероскопии

Гистероскопия является одним из самых безопасных методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Однако техническая сложность метода требует хорошей подготовки врача. Так называемый «человеческий фактор», который основывается на чрезмерных амбициях врача, плохой его подготовке, невнимательности из-за переутомления, может повлиять на результат процедуры гистероскопии.

Гистероскопия при миоме матки

Миома матки диагностируется просто. Крупные узлы гинеколог может прощупать при проведении гинекологического осмотра. Мелкие выявляются при проведении УЗИ. Времена, когда единственным методом лечения миомы являлось радикальное удаление тела матки, остались в прошлом. В настоящее время в большинстве случаев проводятся органосохраняющие операции, при которых миоматозные узлы удаляются, а матка остается. Проводить органосохраняющую операции можно и с использованием гистероскопа. В первую очередь это касается подслизистых миом.

Удаляется подслизистый миоматозный узел электрической петлей гистероскопа, начиная от его верхушки по направлению к основанию. Во время удаления петлей могут сразу запаиваться кровоточащие сосуды, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю во время хирургического вмешательства.

Щадящее удаление подслизистых миом при помощи гистероскопа является технически сложным методом, требующим высокой квалификации врача. За час хирургического вмешательства вводится до 1500 мо раствора глюкозы. Малейшая невнимательность врача может обернуться серьезными проблемами для пациента.

При наличии узлов большого размера удалить их за одну операцию часто не получается. Вторая операция может быть назначена спустя 2-3 недели после первой. При наличии как подслизистых, так и интрамуральных узлов контролировать действия врача можно дополнительно при помощи лапароскопического оборудования, введенного через переднюю брюшную стенку. Это позволяет избежать перфорации стенки матки петлей или мгновенно отреагировать на нарушение целостности стенки матки адекватными действиями.

Гистероскопия и удаление внутриматочных спаек

Спайки – это тяжи соединительной ткани, которые образуются между передней и задней стенками полости матки. Пусковым моментом образования сращений являются инфекции и воспалительные процессы, травмирование стенок матки во время проведения врачебных манипуляций при маточных кровотечениях, абортах, неполных выкидышах. В редких случаях спайки могут образоваться после родов.

На начальных этапах патологический процесс может никак не проявлять себя. Беспокоить женщину могут бесплодие, задержка месячных или их полное отсутствие, скудные выделения во время месячных. Выявить наличие спаек можно при помощи УЗИ.

Выскабливание полости матки, проводимое для удаления спаек, дает посредственные результаты. Манипуляции, проводимые вслепую, могут привести к рецидиву заболевания. В отличие от выскабливания при проведении гистероскопии спайки рассекаются ножницами или электрической петлей гистероскопа.

Использование полужестких ножниц является предпочтительным, так как ожог электродом может спровоцировать повторное появление сращений. Однако не во всех случаях ножницами спайки удается удалить. Толстую соединительную ткань проще удалить электропетлей.

В тех случаях, когда сращения занимают более 2/3 объема полости матки, проводить все внутриматочные манипуляции можно только при условии лапароскопического контроля. Это позволяет предотвратить перфорацию стенки матки или своевременно ушить место перфорации для предотвращения кровотечения и прочих осложнений.

В послеоперационном периоде пациентке назначаются гормональные препараты для коррекции гормонального баланса в организме, а также устанавливается внутриматочная спираль, которая препятствует спадению полости матки и соприкосновению ее стенок между собой.

Автор: специалист по амбулаторной хирургии и интимным пластическим операциям, Иванов А.В.

Заместитель главного врача по медицинской части Университетской Клиники

unclinic.ru

Гистероскопия матки

Гистероскопия представляет собой осмотр маточной полости, который сопровождается различного рода манипуляциями. Во время данной процедуры может производиться:

удаление миоматозных образований;
контроль отсутствия остатков удаленного плодного яйца после аборта;
удаление различного рода образований миометрия (полипов);
проведение прерывания беременности хирургическим путем, под контролем гистероскопии;
забор материала для биопсии.

Данная манипуляция проводится только после осмотра и консультации врача гинеколога, при помощи гистероскопа.

Гистероскопическая диагностика

В некоторых случаях врач испытывает затруднение в постановке диагноза. Связано это с тем, что многие заболевания имеют сходную клиническую картину. В таких ситуациях проводится гистероскопия матки, после которой назначается лечение. Примером таких заболеваний могут быть эндометриоз матки, уточнение причин, из-за которых не наступает долгожданная беременность. Именно поэтому гистероскопию матки назначают многие врачи, перед тем как проводить ЭКО.

Ход манипуляции

Перед тем как делать гистероскопию матки, врачи внимательно осматривают пациентку, оценивают наличие патологических процессов. Многие женщины, которым назначается гистероскопия матки, понятия не имеют, как необходимо подготовиться к гистероскопии матки, а первый вопрос, который возникает после назначения манипуляции: «Больно ли делать гистероскопию матки»?

На самом деле, все опасения женщин по этому поводу напрасны, так как процедура безболезненна. Во время манипуляции в полость матки вводится зонд, на конце которого закреплена камера. Создаваемое ей изображение выводится на монитор. Благодаря этому после проведенной гистероскопии маточной полости последствия практически отсутствуют, так как вся манипуляция производится под видеоконтролем, и исключает возможность травмирования стенок маточной полости. При гистероскопии матки применяется общий наркоз, который вводят до ее начала, внутривенно.

Проведение гистероскопии при миоме матки

Данный метод очень часто используется при удалении различных образований, возникающих в полости матки. Не является исключением и миома. Ранее удаление проводилось оперативным путем, доступ осуществлялся через брюшную полость. Гистероскопия же позволяет после ее проведения женщине иметь детей, так как разрез матки не производится.

Преимущества гистероскопии

Проведение данной манипуляции в диагностических целях имеет ряд преимуществ:

Более безопасный метод, отсутствует возможность нарушения целостности маточных стенок.
Позволяет реально оценить при помощи визуального осмотра состояние слизистой оболочки перед тем, как брать материал на биопсию.
Позволяет производить выскабливания под видеоконтролем, что исключает появление необработанных участков.

Последствия

В редких случаях некоторые женщины наблюдают выделения из влагалища, которые появились после проведения гистероскопии матки. Это можно объяснить тем, что при этой манипуляции может произойти повреждение слизистого слоя матки, в результате чего могут появиться выделения. Они не обильны, и обычно на следующий день исчезают.

Осложнения

Вероятность возникновения осложнений после проведения гистероскопии матки сведена к минимуму. В редких случаях может наблюдаться развитие инфекции. Чтобы избежать ее появления, необходимо четко следовать рекомендациям врача, которые получила пациентка после гистероскопии матки.

В большинстве случаев, все сводится к одно-, двухдневным болевым ощущениям, внизу живота, при сильных проявлениях которых применяются обезболивающие препараты.

Статьи по теме:

Обрезание половых губ женщины проводят из религиозных побуждений, в гигиенических и эстетических целях, и эта операция становится все популярней. Рассмотрим, как проводят операцию обрезания и каковы рекомендации женщинам до и после нее.

С появлением лапароскопии число неудачных операций в гинекологии уменьшилось в разы. Через маленькие разрезы делают исследования и даже удаляют матку. Какие еще манипуляции на матке возможны при лапароскопии – читайте в нашей статье.

Маточное кровотечение – первая помощь

Маточные кровотечения - нередкое явление у женщин разных возрастов. Если кровь из влагалища напугала и застала врасплох, не стоит паниковать. Прочтите нашу инструкцию по первой помощи при маточном кровотечении, и в экстремальной ситуации вы о ней вспомните.

Маточный пессарий - силиконовая «страховка» для матки, поддерживающая ее в малом тазу и позволяющая женщине жить нормальной жизнью, несмотря на проблему с опущением. Узнаем, как правильно выбрать пессарий.

womanadvice.ru