Диспансерное наблюдение при миоме матки
Диспансерное наблюдение за больными с миомой матки
Миома матки - доброкачественная гормонозависимая опухоль миометрия. Миома матки – наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов и занимает второе место после воспалительных заболеваний.Частота ее составляет 15-17% среди женщин старше 30 лет. В последние годы наблюдается «омоложение» миомы, бывают случаи, когда миому обнаруживают у девушек при первом обращении к гинекологу. Наиболее изученная теория возникновения миомы - гормональная, когда у женщины преобладают эстрогены, а гестагенов недостаточно.
Наиболее точным методом диагностики является ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ позволяет выявить опухоль на ранних стадиях, осуществлять контроль за ее ростом и эффективностью лечения.
Каждая женщина с выявленной миомой матки нуждается в диспансерном наблюдении врача акушера-гинеколога. Частота осмотров каждые 3-6 месяцев.
Задачи диспансерного наблюдения:
- Обследование с целью уточнения диагноза (локализация узлов, их величина и структура, наличие осложнений и экстрагенитальных заболеваний);
- Определение тактики лечения – консервативная, комбинированная, хирургическая;
- Проведение консервативной терапии для профилактики роста узлов;
- Оздоровление соматического состояния;
- Реабилитация после хирургического лечения:
- Профилактика рецидивов миомы после консервативной миомэктомии или гистерорезектоскопии;
- Восстановление менструальной и репродуктивной функции;
- Профилактика рубцово-спаечной болезни;
- Профилактика нейроэндокринных расстройств после радикальных операций.
Методы лечения миомы матки:
- Консервативная терапия;
- Эмболизация маточных артерий;
- ФУЗ-аблация узлов;
- Хирургическое лечение.
При отсутствии показаний к оперативному лечению проводится консервативная терапия. Больные миомой не должны пассивно наблюдать до показаний к операции. Основная цель консервативной терапии – затормозить рост узлов и избежать операции. Лечение проводится до периода менопаузы, когда миома уменьшается вследствие возрастных процессов. Консервативная терапия проводится также при наличии противопоказаний к оперативному лечению.
Консервативное лечение миомы матки
- Питание. В диете должно преобладать белковое питание с ограничением жиров и углеводов. За 30-60 минут до завтрака повторными курсами по 7-10 дней рекомендуются соки: картофельный из клубней в период с июля по октябрь (при отсутствии гипоацидного гастрита); свекольный, морковный по 100мл; абрикосовый, сливовый, яблочный по 250мл, а также минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» №4 и №17 по 250мл.
- Необходимо употребление продуктов богатых йодом: морская капуста, креветки, кальмары и др.; приготовление пищи с использованием йодированной соли. Повторные курсы йодсодержащих препаратов.
- Фитотерапия. В настоящее время имеются сборы, содержащие разнообразное растительное сырье. Например: земляника (ягоды или наземная часть растения с листьями и цветами в момент цветения в июле) – 5 частей, зверобой (трава) – 2 части, пустырник (трава) – 2 части, крушина (кора) – 2 части, календула (цветы) - 2 части, ромашка (цветы) - 2 части, крапива (лист) – 1 часть, тысячелистник (трава) – 1 часть. Две столовые ложки этой смеси настоять в 1 литре горячей воды в течение 10 часов, отцедить, пить по 100мл 2 раза в день по 10 дней каждые 2 месяца.
- Физиотерапия. Используются радоновые, йод-бромные ванны (бассейны) или влагалищные орошения на курортах: Белокуриха, Усть-Качка,Увильды, Пятигорск, Тараскуль – Тюмень. Данный вид процедур доступен в некоторых городских водолечебницах. Противопоказаны углекислые ванны, загар, электрофизиопрцедуры на низ живота и поясницу, способствующие кровотечению и росту опухоли.
- Витаминотерапия. Одновременное назначение витаминов А, Е, С, Р, и витаминов группы В. Например: аевит по 1 капсуле 2 раза в день, аскорутин по 2 таблетки 3 раза в день, В-комплекс по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 дней каждые 3 месяца.
Профилактика миомы
- Соблюдение принципов здорового образа жизни;
- Сохранение соматического и репродуктивного здоровья;
- Профилактика абортов;
- Профилактика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков;
- Профилактика внутриматочного инфицирования при проведении диагностических выскабливаний, введении ВМС, абортов;
- Использование низкодозированных контрацептивов;
- Раннее выявление гормональных нарушений и их коррекция;
- Лечение экстрагенитальных заболеваний;
- Исключение инсоляций, особенно после 40 лет.
Академическая многопрофильная клиника
Врач-акушер-гинеколог А.В. Хойрыш
klinika.tyumsmu.ru
Виды лечения, принципы диспансерного наблюдения при миоме матки
Поиск Лекций
- диспансерное наблюдение в женской консультации, 1 раз в год осмотр гинекологом с проведением УЗИ малого таза;
- консервативное лечение (направлено на уменьшение скорости роста опухоли, нормализацию функции гипоталамо- гипофизарно- яичниковой системы) и коррекцию метаболических нарушений;
- оперативное лечение (объем в зависимости от возраста, локализации узла, наличия сопутствующей патологии, отношения к детородной функции).
Консервативная терапия больных при миоме матки
1. Рациональная диета.
2. Коррекция нервных нарушений.
3. Имунокоррекция.
4. Витаминотерапия ( в 1-ую фазу – витамины группы В, во 2-ую фазу – С и Е).
5. Препараты йода.
6. Фитотерапия.
7. Санаторно-курортное лечение (родоновые, йодо-бромные, «жемчужные» ванны.
8. Физиолечение (электростимуляция шейки матки, магнитные поля в импульсном режиме, ультразвук, эндоназальный электрофорез, электрофорез меди и цинка пофазно).
9. Гормональная терапия возможна, как в поздней репродуктивной фазе, так и в климактерическом периоде. Это лечение может также служить предварительным этапом подготовки к операции. Наиболее перспективными являются:
- чистые гестагены (дюфастон);
- антигестагены (гестринон);
- агонисты рилизинг-гормонов (золадекс);
- эстроген-гестагены.
Несмотря на полученный эффект (уменьшение размеров опухоли) при проведении гормонотерапии, нужно знать, что может быть отсутствие эффекта, а также возобновление роста опухоли после отмены гормонального лечения.
Показания к оперативному лечению при миоме матки
1. Субмукозная миома.
2. Субсерозная миома на тонком основании.
3. Быстрый рост опухоли (на 4 недели и более за год).
4. Большие размеры (более 12-13 недель).
5. Миома матки с кровотечениями, приводящими к анемии.
6. Нарушение функции смежных органов.
7. Сочетание миомы матки с другой патологией гениталий (аденомиоз, ЖКГ эндометрия, опухоли яичников).
8. Подозрение на малигнизацию.
9. Осложнения:
· некроз миоматозного узла;
· рождающийся субмукозный узел.
Виды хирургического лечения при миомах матки
1. Радикальные:
· надвлагалищная ампутация тела матки;
· экстирпация матки (показания - сочетание миомы с аденомиозом, патологией шейки матки, подозрение на малигнизацию, шеечное расположение узла, рождающаяся субмукозная миома, некроз миоматозного узла).
2. Консервативно-пластические:
· миомэктомия (показания - молодой возраст, невыполненная репродуктивная функция);
· высокая надвлагалищнаяампутация матки;
· пластика матки.
Доступы – влагалищный, эндоскопический, лапаротомный.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки
В последние годы во всем мире приобретает возрастающую популярность эмболизация маточных артерий. Эмболизация маточных артерий является достаточно новым направлением в лечении миом матки. Являясь безопасной и эффективной, она имеет ряд преимуществ перед традиционным медикаментозным и хирургическим лечением.
Суть процедуры ЭМА – в двухсторонней эмболизации маточных артерий. Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла и магистральной артерии. Это достигается введением твердых частиц, смешанных с контрастным веществом, до полного прекращения антеградного кровотока по артерии и появления ретроградного движения крови во внутреннюю подвздошную артерию.
Осложнения при миомах матки
- маточное кровотечение;
- некроз миоматозного узла;
- рождающаяся субмукозная миома.
Клиника, диагностика рождающегося субмукозного узла
Клиника характеризуется профузным маточным кровотечением, резкими схваткообразными болями внизу живота.
Диагностика – при осмотре шейки в зеркалах виден миоматозный узел, располагающейся в цервикальном канале или во влагалище. Проводится УЗИ для уточнения локализации узла, а также для определения наличия других узлов.
Неотложная помощь больным с рождающимся субмукозным миоматозным узлом
В условиях развернутой операционной – миомэктомия (откручивание субмукозного миоматозного узла (внутривенно капельно – сокращающие матку средства).
При продолжающемся маточном кровотечении и невозможности проведения миомэктомии – экстирпация матки.
Неотложная помощь больным миомой матки с профузным кровотечением
- экстренная госпитализация в гинекологическое отделение;
- выскабливание стенок полости матки, при продолжающемся кровотечении, восполнение кровопотери, негормональный гемостаз;
- при неэффективности – экстирпация матки.
poisk-ru.ru
Миома матки
Известно, что каждая 4-5-я женщина в мире страдает миомой матки, самым частым доброкачественным опухолевым образование женских половых органов. Риск развития миомы матки повышается после 30 лет. В этом возрастном периоде миома матки встречается у 15-17 % женщин. У женщин старше 50 лет в 40% обнаружена миома матки. Миома матки значительно реже встречается в молодом возрасте, до 20-30 лет, составляя 0,9-1,5%.
В последние годы наблюдается «омоложение» миомы матки, что объясняется ростом числа воспалительных заболеваний женских половых органов. Известно также, что довольно часто миома возникает на фоне расстройств гормональной регуляции, однако непосредственные причины ее возникновения до настоящего времени полностью не изучены.
Классификация миомы матки
I.По локализации:
- миома тела матки - 95%;
- миома шейки матки (шеечная) - 5%.
II.По форме роста:
- интерстициальная (межмышечная);
- субмукозная (подслизистая);
- субсерозная (подбрюшинная);
- смешанная (сочетание нескольких форм роста);
- забрюшинная (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки);
- межсвязочная (интралигаментарная) - между листками широкой связки матки.
У 25-30% больных миома матки развивается медленно и первоначально не сопровождается выраженными клиническими признаками. Выявляется миома матки впервые чаще во время профилактического осмотра, гинекологического исследования, при ультразвуковом сканировании органов малого таза или применении других методов обследования (гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография и др.).
Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.
Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или интерстициальной пролиферирующей миомы матки. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивается.
Причинами кровотечений при миоме матки являются снижение маточного тонуса и нарушение сократительной способности матки, увеличение менструирующей поверхности, увеличение количества венозных сплетений при миоме, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения свертывающей системы крови, изменения строения сосудистой сети миометрия и эндометрия.
Боли внизу живота и пояснице могут быть различного характера. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При развившемся некрозе миоматозного узла проводится оперативное вмешательство (удаление матки) в экстренном порядке. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов и/или сдавлением нервных сплетений малого таза.
Быстрым ростом считается увеличение размеров миомы матки за один год на 4 недели беременности и более. Причинами быстрого роста могут быть отек узла в результате нарушения крово- и лимфообращения, озлокачествление, развитие дегенеративных изменений и ускорение пролиферации в ткани опухоли.
Нарушение функции соседних органов - мочевого пузыря (дизурические расстройства: частое, затрудненное мочеиспускание, цистит, неприятные ощущения во влагалище, необходимость натуживания при мочеиспускании, неполное опорожнение мочевого пузыря, с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запоры, лимфостаз нижних конечностей). Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки при миоме матки объясняется не только механическим давлением (при больших размерах опухоли по передней и задней стенкам), но и анатомо-топографической близостью, общностью иннервации, крово- и лимфообращения
Многообразие клинических проявлений при миоме матки обусловлено различной локализацией и формой роста узлов, частым сочетанием миомы с другой генитальной (железисто-кистозная гиперплазия, кисты и кистомы яичников, поликистоз яичников, эндометриоз и др.) и экстрагенитальной патологией, состоянием репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.).
Представляет интерес клиническое течение миомы матки в возрастном аспекте. Основными клиническими проявлениями миомы матки в репродуктивном периоде являются:
1.Увеличение размеров матки, четко определяемые миоматозные узлы.
2.Болевой синдром (внизу живота и в пояснице).
3.Дисфункциональные маточные кровотечения как следствие нарушения циклической секреции гормонов в яичниках.
4.Повышение частоты ановуляторных циклов, недостаточность лютеиновой фазы, что чаще всего является причиной бесплодия.
5.У большинства больных (78-90%) синхронно развивается дисгормональная патология молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия).
6.Анемия.
7.Нарушение функции смежных органов.
8.Бессимптомное течение при небольших размерах субсерозно-интерстициальной локализации, медленном росте.
9.Осложненное течение наступившей беременности.
В постменопаузе миоматозные узлы, как правило, подвергаются обратному развитию, стихают и клинические проявления заболевания. Если миома матки не регрессирует в менопаузу и первые 1-2 года менопаузы, дальнейшее ее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, яичников, саркомы матки (чаще в толще миоматозного узла). Основные клинические проявления нерегрессирующей миомы в постменопаузе:
1.Позднее наступление менопаузы (позже 50-51 года).
2.Кровянистые выделения из матки, периодически возникающие, повторные, однократные, мажущие, значительные после 1 года стойкой менопаузы.
3.Отсутствие регрессии миоматозных узлов и возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы.
4.Патология эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз, атипическая, рецидивирующая гиперплазия, отсутствие атрофии эндометрия).
5.Патология яичников (кисты, кистомы, гиперплазия тека-ткани) в сочетании с миомой матки.
6.Хроническая анемия, не обусловленная другими причинами.
Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Метод высокоинформативный, безопасный, доступный, позволяет определить локализацию, величину, расположение, структуру миоматозных узлов. Кроме того, УЗИ (абдоминальная или трансвагинальная эхография) позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике.
Диспансерное наблюдение больных миомой матки
в женской консультации
Каждая женщина с выявленной миомой матки, согласно приказа № 50 нуждается в диспансерном наблюдении участкового врача акушера-гинеколога женской консультации с момента обнаружения миомы матки. Частота осмотров каждые 3-6 месяцев.
Задачи диспансерного наблюдения:
1.Обследование с целью уточнения диагноза миомы (локализация узлов, их величина и структура, наличие осложнений и экстрагенитальных заболеваний);
2.Определение тактики лечения - консервативная, комбинированная, хирургическая;
3.Проведение консервативной терапии для профилактики роста миомы;
4.Оздоровление соматического состояния;
5.Реабилитация после хирургического лечения
Женщинам с миомой матки необходимо обратить на питание. В диете должно преобладать белковое питание с ограничением жиров и углеводов. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта утром, натощак, за 30-60 минут до завтрака, повторными курсами по 7-10 дней рекомендуются соки: картофельный из клубней в период с июля по январь (при отсутствии гипоацидного гастрита) по 100 мл; свекольный, морковный по 100 мл; абрикосовый, сливовый, яблочный по 250 мл, а также минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» № 4 и № 17 по 250 мл. Необходимо употребление продуктов, богатых йодом: морская капуста, креветки, кальмары и др.; приготовление пищи с использованием йодированной соли. Дополнительно проводятся повторные курсы по 14 -20 дней приема раствора йодистого калия 0,25% по 1 ст. ложке 4 раза в день. Полезны подсолнечное и соевое масло, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины группы В.
Вопрос о медикаментозном или хирургическом лечении миомы матки решается индивидуально, учитывая возраст пациентки, репродуктивные планы, гинекологический и соматический статус, форму и размеры миомы.
klinika.tyumsmu.ru
Миома матки требует индивидуальной тактики лечения
Миома матки остается самой часто встречающейся опухолью репродуктивной системы у женщин. Согласно статистике, более 50% от числа всех пациенток отделений оперативной гинекологии составляют женщины с миомой матки. Выбор метода лечения должен быть индивидуальным для каждой пациентки и во многом определяется клиническими проявлениями заболевания.
Частота возникновения миомы матки колеблется от 25 до 35% у женщин репродуктивного возраста, возрастая до 43–52% у женщин в перименопаузальном возрасте. В настоящее время не является редкостью выявление миоматозных узлов у женщин в 20–30-летнем возрасте.
Причины возникновения миомы матки
Миому (лейомиому) относят к моноклональной доброкачественной гладкомышечной опухоли, рост которой вызывается комплексом факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза. Многочисленные исследования, посвященные патогенезу опухолевого роста, показывают, что центральная роль в регуляции роста миомы матки отводится половым стероидам – эстрогенам, прогестерону и их рецепторам – в моделировании роста, дифференцировки и функции миометрия.
Некоторые специалисты рассматривают лейомиому матки как местное проявление сложных изменений, происходящих в организме женщины, как болезнь дезадаптации, выражающуюся в нарушении взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка со своеобразной гиперплазией миометрия на фоне нарушенных гормональных взаимоотношений и/или измененной рецепторной чувствительности эффекторного органа.
Определенную роль в возникновении лейомиомы матки играет нарушение гемодинамики, иннервации и водно-электролитного баланса, при которых уменьшается эластичность стенок кровеносных сосудов миометрия, возникает стаз, снижается крово- и лимфоотток и коэффициент Na/K, возникает тканевая гипоксия. Это приводит к нарушению дифференциации клеток миометрия, которые приобретают способность к пролиферативному росту, что, в свою очередь, способствует формированию лейомиомы матки даже в условиях сохраненного гормонального статуса.
По мнению ряда специалистов, не существует бессимптомной миомы матки. И действительно, если у женщин на начальных стадиях отсутствуют кровотечения, боли, нарушения функции смежных органов, то это не говорит о том, что не будет роста опухоли в скором времени. Считается, что миома – опухоль доброкачественного происхождения, но не следует забывать о том, что может произойти ее злокачественное перерождение в любом возрасте.
В настоящее время гинекологи склоняются к мнению, что в репродуктивном возрасте опасность развития онкологического процесса в опухоли наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо лейомиомы матки определяются еще 2–3 фактора риска, особенно при наличии метаболических нарушений. В период перименопаузы и менопаузы миома матки является самостоятельным фактором риска, особенно если имеются другие признаки гиперэстрогении или эндокринно-метаболических нарушений. Я.В. Бохман однозначно определял роль миомы матки как маркера злокачественных новообразований. Не зря во многих классификациях миому выделяют как пограничную опухоль, способную к малигнизации.
Тактика ведении пациенток с миомой матки
Многообразие вариантов клинического течения миомы матки, возрастной диапазон от раннего репродуктивного до постменопаузального, частое сочетание с другими гинекологическими заболеваниями диктуют необходимость индивидуального выбора метода лечения этих женщин.
Тактика ведения женщин с миомой матки детородного возраста различна, т. к. во многом зависит от необходимости сохранения репродуктивной функции.
Миома матки не является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Пациенток молодого репродуктивного возраста с размерами миомы до 4 см без клинических проявлений можно лечить консервативно с применением низкодозированных оральных контрацептивов.
Однако длительное бездействие и применение гормональных препаратов в лечении миомы матки у женщин, планирующих беременность, может ухудшить состояние репродуктивной функции и повысить риск потери органа за счет денервации, гиперплазии миометрия и разрушения рецепторного аппарата миоцитов. Поэтому консервативное ведение может длиться не более 3 лет с обязательным диспансерным наблюдением.
Миома матки и беременность
Хотя беременность и ее благоприятное завершение при миоме матки вполне возможны, у 20% женщин миома является причиной бесплодия. Беременность при миоме матки, роды и послеродовый период нередко имеют осложненное течение и в ряде наблюдений заканчиваются потерей плода и матки. Наиболее частыми гестационными осложнениями в настоящее время являются: угроза прерывания беременности в различные сроки, фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, быстрый рост опухоли, которые могут развиться в любом сроке гестации. Нередким осложнением беременности при миоме матки является некроз узла, который при лабораторном, клиническом и ультразвуковом подтверждении является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наиболее частыми осложнениями родов и послеродового периода являются: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение, субинволюция матки, некроз узла.
В связи с вышеизложенным задача акушера-гинеколога на амбулаторном этапе заключается в прогнозировании возможных осложнений беременности при миоме матки у каждой конкретной пациентки и создании условий для благоприятного вынашивания беременности, течения родов и послеродового периода.
Многолетний опыт показывает, что репродуктивные исходы у женщин с миомой матки, планирующих беременность, напрямую зависят от своевременно и качественно проведенной прегравидарной подготовки, которая должна включать: топическую диагностику миомы с составлением прогноза ее роста во время беременности; предоперационную подготовку с санацией инфекционных очагов и лечение анемии; своевременную миомэктомию при размерах узлов больше 4–5 см с соблюдением хирургической технологии, обеспечивающей благоприятные условия для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке; комплексную послеоперационную реабилитацию.
Диагностика миомы матки
В настоящее время предложено довольно большое количество дополнительных методов исследований, позволяющих диагностировать миому матки, оценить особенности ее развития, провести дифференциальную диагностику, определить тактику ведения больной и определить наиболее рациональный метод лечения.
Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ, ставшее рутинным в наше время и вошедшее в практику лечебных учреждений. Применение ультразвукового сканирования позволяет с точностью до 97% выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, отношение узлов к сосудистым пучкам матки, наличие в них дистрофических и некротических изменений. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать цветовое допплеровское картирование (ЦДК) важным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки. Зарегистрированный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования.
Хирургическое лечение миомы матки
Вопрос о выборе хирургического доступа для миомэктомии по-прежнему остается одним из наиболее дискутабельных. Мы считаем, что открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, а каждый из них имеет свои показания и преимущества. Большие интралигаментарные и атипически расположенные узлы миомы, возможность более тщательного послойного сопоставления краев раны при чревосечении и отсутствие коагуляционного некроза тканей при данном методе делают лапаротомию методом выбора доступа при проведении миомэктомии у пациенток, планирующих и не исключающих беременность в дальнейшем.
Показаниями к миомэктомии на этапе планирования беременности являются:
- объем узлов (узла), превышающих половину объема нормальной матки (больше 4 см);
- маточные кровотечения, приводящие к анемизации и обусловленные миомой матки;
- большие и гигантские размеры опухоли (превышающие 12 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб;
- опухоли любых размеров при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное или затрудненное мочеиспускание, нарушение акта дефекации);
- атипичное расположение узлов (шеечная, перешеечная и интралигаментарная локализация узлов миомы матки);
- быстрый рост опухоли;
- нарушение кровообращения в узле;
- наличие субсерозных миоматозных узлов больше 4–5 см;
- бесплодие при наличии миомы матки.
Особенностями хирургической техники являются: внутрикапсульное вылущивание узла миомы; тщательный гемостаз за счет сдавления сосудов тканями; исключение для гемостаза энергетических воздействий; зашивание раны отдельными швами синтетическим длительнорассасывающимся шовным материалом; проведение противоспаечных мероприятий.
Удаление миоматозных узлов можно считать лишь одним из этапов комплексного лечения миомы матки, т. к. рецидивы чаще всего возникают у больных с множественными миоматозными узлами, сочетанной гинекологической патологией, при отсутствии гормональной терапии в послеоперационном периоде.
Послеоперационная реабилитация является важнейшим этапом в прегравидарной подготовке пациенток после миомэктомии. В комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий целесообразно включать гормональную, иммуномодулирующую, противовоспалительную, антианемическую терапию и препараты, улучшающие репаративные процессы в матке.
В качестве гормональной составляющей используются следующие группы препаратов: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) и комбинированные оральные контрацептивы. Показаниями для назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде являются: наличие множественной миомы матки, атипичное расположение узлов, сочетание миомы с аденомиозом или наружно-внутренним эндометриозом, бесплодие, в тех случаях, когда оперативное вмешательство сопровождалось вскрытием полости матки, а также наличие пролиферативно-активной лейомиомы без сопутствующих гинекологических заболеваний.
Реабилитация после комплексной терапии миомы матки
Для устранения гипоэстрогенных состояний и лучшей переносимости а-ГнРГ на этапе реабилитации после органосохраняющих операций целесообразно назначение изофлавонов красного клевера.
Динамическое УЗИ в сочетании с допплерометрией (через 3 и 6 мес. после операции) позволяет контролировать эффективность проведенной операции и консервативной терапии с учетом оценки течения репаративных процессов и состоятельности рубца на оперированной матке.
После окончания комплексной терапии менструальная функция восстанавливается в первые 1–3 мес.
Планирование беременности разрешается в среднем через 6 мес. после операции с учетом того, что репродуктивная функция повышается сразу после окончания действия гормональной терапии. Для женщин возрастной группы старше 35 лет при отсутствии наступления самопроизвольной беременности в течение полугода после органосохраняющей операции и проведенной гормональной реабилитации целесообразно рекомендовать использование вспомогательных репродуктивных технологий.
Таким образом, прегравидарная подготовка пациенток с миомой матки и репродуктивными проблемами, включающая своевременное и тщательное обследование на этапе планирования беременности, обоснование четких показаний к миомэктомии, проведение комплексной послеоперационной реабилитации, способствует улучшению качества жизни пациенток, повышает частоту наступления беременности и снижает частоту рецидива заболевания.
Пациенткам, реализовавшим свою детородную функцию, но желающим сохранить менструальную, выполняется миомэктомия с последующим применением комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена».
Даже при достаточно технически сложной хирургической ситуации мы являемся сторонниками проведения органосберегающих операций с последующей реабилитацией у всех пациенток детородного возраста, и только при категорическом отказе пациенток, имеющих детей, от проведения органосберегающей операции расширяем объем до гистерэктомии.
Лекарственная терапия миомы матки
А.Л. Тихомиров и соавт. предлагают двухэтапную схему лечения женщин с симптомной миомой матки размерами от 2 до 4 см. На первом этапе больным назначается курс терапии а-ГнРГ или антигестагенами (мифепристон).
Мифепристон является блокатором рецепторов прогестерона, поэтому оказывает угнетающее влияние на рост миоматозных узлов и приводит к их регрессии. В сыворотке крови больной на фоне приема мифепристона не изменяются уровни эстрогенов и прогестерона, т. е. препарат действует на локальном уровне. Мифепристон не вызывает псевдоменопаузу, что позволяет применять его длительно, не дополняя заместительную терапию эстрогенами. По данным А.Л. Тихомирова и соавт., применение мифепристона в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес. позволило уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50–60%. Если ограничиться только первым этапом лечения, то полученный эффект может быть недостаточным в связи с большой вероятностью последующего роста узлов. В связи с этим исследователи рекомендуют на втором этапе лечения больным назначать стабилизирующую терапию в виде комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена». Рекомендуемая двухэтапная схема лечения патогенетически обоснованна. Понятно, что при миомах матки более 12 нед. беременности и маточных кровотечениях гормонотерапия малоэффективна.
Миома матки в период менопаузы
Перименопаузальный период характеризуется глубокой возрастной перестройкой всего женского организма, в т. ч. нейроэндокринной системы, на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Возрастное снижение уровня секреции эстрогенов и прогестерона в постменопаузе не свидетельствует о полном прекращении функции яичников – гормоны в женском организме претерпевают качественные изменения.С наступлением менопаузы лейомиома матки в 85–90% случаев может регрессировать, особенно при небольших размерах и интерстициально-субсерозной локализации узлов.
Нерегрессирующая миома матки в постменопаузе может служить своеобразным опухолевым маркером по возникновению онкозаболеваний в репродуктивной системе: в эндометрии, миометрии и яичниках.
Считается, что лейомиому матки следует относить к числу факторов риска по развитию атипической гиперплазии эндометрия и рака тела матки, причем вероятность возникновения последних нарастает по мере увеличения длительности существования опухоли и возраста больных.
После 45 лет миома матки часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, и в силу высокого онкологического риска необходимо проводить обследование на онкомаркеры, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на наличие атипичных клеток, раздельное диагностическое выскабливание или аспирационную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Вследствие часто встречающейся атрезии цервикального канала у женщин в постменопаузе выполнить раздельное диагностическое выскабливание сложно, бесспорный приоритет принадлежит ультразвуковому сканированию.
Важное значение придают определению величины переднезаднего размера М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия. Ультразвуковое изображение миоматозных узлов в период постменопаузы зависит от вида морфологических процессов, происходящих в нем: фиброз – разрастание соединительной ткани и облитерация сосудов; или некроз – нарушение питания в узле и, соответственно, нарушения крово- и лимфообращения; или процессы пролиферации. При ЦДК чаще видны сосуды, располагающиеся по периферии миоматозного узла. В наружной трети толщи миоматозного узла визуализируются расширенные вены, а сосуды, локализующиеся по наружному контуру узла, чаще представлены артериями. В центральной части узлов сосуды визуализируются значительно реже. Выявление интенсивного внутриопухолевого кровотока миоматозного узла в период постменопаузы позволяет выявить группу больных с признаками пролиферации в миоматозных узлах, злокачественного перерождения узла.
Если женщина вступает в постменопаузу с большими размерами опухоли, высокой эстрогенной насыщенностью, явлениями патологии шейки матки, то, без сомнения, ей требуется оперативное вмешательство в объеме пангистерэктомии. В перименопаузе вопрос об удалении придатков решается индивидуально в зависимости от состояния яичников.
Показаниями к операции являются:
- большие размеры миомы матки с симптомом кровотечения;
- аденокарцинома эндометрия;
- множественная миома матки с болевым симптомом;
- миома матки с симптомом сдавления смежных органов и нарушением их функции;
- атипичное расположение миоматозных узлов;
- сочетание миомы матки с опухолями придатков, гиперплазией эндометрия, наружно-внутренним эндометриозом;
- повторное развитие симптомов заболевания после консервативного лечения и частых раздельно-диагностических выскабливаний.
Для женщин, у которых наблюдаются пременопаузальные расстройства менструального цикла, т. е. для тех, кто стоит на пороге менопаузы, в данной клинической ситуации возможно длительное назначение а-ГнРГ или мифепристона с целью перевода этих больных из искусственной менопаузы в естественную. При отсутствии сопутствующих гинекологических заболеваний, небольших размерах опухоли (до 4 см) и отсутствии симптоматики миомы пациентки в лечении не нуждаются и могут находиться под динамическим наблюдением.
Таким образом, единой тактики ведения пациенток с миомой матки не существует, выбор метода лечения должен быть индивидуальным и во многом определяется возрастом, состоянием преморбидного фона, клиническими проявлениями заболевания, риском развития онкологического процесса и особенностями морфогенеза опухоли.
По материалам www.rmj.ru
estet-portal.com
