Дифференциальная диагностика миомы матки

23. Миома матки

Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

Факторы риска миомы матки: наследственность; нарушение менструальной функции, гиперэстрогения; нарушение репродуктивной функции, рецидивирующие воспалительные заболевания гениталий; многочисленные выскабливания слизистой.

Патогенез миомы матки. Теории происхождения клетки-предшественника миомы матки:

Появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки.

Повреждение клетки в зрелой матке.

Формирование зачатка миоматозного узла из мезенхимы сосудистой стенки, в ходе повторяющихся циклов гиперплазии миометрия. Во время менструальных циклов накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается апоптоз.

Гистологическая классификация ВОЗ: Простая лейомиома - из пучков гладких мышечных клеток и фиброзной ткани. Клеточная лейомиома из мышечных клеток округлой формы. Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) –опухоль с округлыми или полигональными клетками с ацидофильной цитоплазмой. «Метастазирующая лейомиома» - способна давать рецидивы и метастазы. Растущие (пролиферирующие) лейомиомы, характеризуются наличием участков пролиферации в уже сформировавшейся опухоли. Выделяют три стадии роста лейомиом:

• стадию образования активного зачатка роста

• стадию быстрого роста опухоли без признаков дифференцировки

• стадию экспансивного роста опухоли с дифференцировкой и созреванием.

В зависимости от направления роста:

Интрамуральная - в толще стенки матки.

Субмукозная (подслизистая) - растет в сторону эндометрия, располагается под ним и деформирует полость матки.

Субсерозная - рост в сторону брюшной полости.

Паразитирующая - когда становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, фиксируются к сальнику или брыжейке тонкой кишки.

Внутрисвязочные или интралигаментарные, - в широкой связке матке. Шеечные, перешеечные или шеечно-перешеечные миомы.

Клиническая картина

Основные группы симптомов:

Нарушение менструального цикла, по типу гиперполименорреи;
Болевой синдром;
Сдавление и нарушение функции смежных органов;
Бесплодие.

Субмукозная локализация - фактор, предрасполагающий к увеличению обильности и длительности кровопотери.

Болевой синдром при миоме матки имеет несколько вариантов:- Перекрут ножки субсерозного узла;- Нарушение питания и некроз миоматозного узла;- Схваткообразные боли характерны для субмукозных миом;- Альгодисменорея.

- Сдавление органов малого таза - при размерах миоматозной матки соответствующих 10-12 нед. беременности.

- Бесплодие, может быть связано с изменением гормонального статуса женщин с миомой матки, изменением состояния эндометрия, механическими причинами, например, при расположении миоматозных узлов в области трубных углов и т.д.

Диагностика миомы матки: - Данные бимануального исследования - Ультразвуковое исследование: (Гидросонография, допплерография),- Гистероскопия или гистеросальпингография, - МРТ - Ангиография – - Диагностическая лапароскопия.

Дифференциальная диагностика: опухоли придатков, беременность маточная, внематочная (по УЗИ), аденомиоз матки (в основном по клиническим проявлениям)

Хирургическое лечение

Радикальное: надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.

Консервативное – миомэктомия, дефундация матки, высокая надвлагалищная ампутация матки, удаление матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищная ампутация матки с сохранением части эндометрия.

Абсолютные показания к оперативному лечению:

-Миома матки, соответствующая 14 и более нед. беременности.,

-Миома матки с обильными, длительными кровотечениями, приводящими к анемизации ,

-Миома с симптомами сдавления и нарушения функции соседних органов.,

-Быстрый рост опухоли (на 4 и более нед. беременности за 1 год наблюдения) при размере опухоли, соответствующем 12 нед. беременности и более.

-Рождающийся миоматозный узел при отсутствии условий для его влагалищного удаления.

-Субсерозный узел на длинной ножке, при опасности ее перекрута.

-Некроз миоматозного узла.

Относительные показания к оперативному лечению: Шеечные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки. Бесплодие.

В репродуктивном возрасте (до 38-39 лет), если пациентка предполагает рожать в будущем, операция выбора - консервативная миомэктомия. Относительными противопоказаниями к миомэктомии считаются некроз узла и рецидив миомы.

После 45-47 лет объем радикальной операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки – определяется состоянием шейки матки и эндометрия.

Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения.

studfiles.net

Дифференциальная диагностика миомы матки

В настоящее время количество патологий женских репродуктивных органов значительно возросло, что приводит к таким тяжелым последствиям, как привычный выкидыш при беременности и даже бесплодие.

Сегодня среди всех других заболеваний у женщин чаще всего встречается миома матки. Диагностика данного заболевания наряду со сбором анамнеза представлена различными лабораторными и инструментальными методами.

Ранняя диагностика женских заболеваний позволяет проводить успешное лечение современных патологий. Дифференциальная диагностика миомы матки, особенно осложненной кровотечением, проводится с такими состояниями, как прервавшаяся беременность, опухоль яичника, рак эндометрия, внутренний эндометриоз. Кроме того, необходимо различать кровотечение матки, вызванное ее дисфункцией, хорионэпителиому и пузырный занос.

Начинающийся аборт проявляется следующими особенностями:

- матка мягкой консистенции,

- миометрий усиленно тонизирован,

- наблюдается незначительное открытие маточной шейки,

- кровотечение необильное.

Проводимая дифференциальная диагностика миомы матки с дисфункциональным кровотечением обнаруживает такие особенности последнего, как незначительное увеличение матки. Поверхность ее не бугристая, как при миоме, а ровная, неизмененная.

При сочетании миомы матки и беременности имеются признаки, указывающие на оба состояния. В таком случае при ультразвуковом исследовании визуализируется плодное яйцо, а при исследовании сыворотки крови и мочи обнаруживается хорионический гонадотропин. Дифференциальная диагностика миомы матки в таком случае не затруднена.

Миома матки характеризуется циклическим характером кровотечений, возможно развитие метроррагий во время ановуляторной фазы менструального цикла.

Различные новообразования яичников (например, фолликуломы), являющиеся эстрогенпродуцирующими, часто приводят к гиперэстрогении и характеризуются кровотечениями нециклического характера. Наиболее выражены такие проявления при дисфункциональных маточных кровотечениях. Эстрогенпродуцирующие опухоли приводят к незначительному увеличению матки, однако поверхность ее при этом ровная. Дополнительное обследование приводит к обнаружению в области яичника подвижного образования плотной консистенции овальной или шаровидной формы. Дифференциальная диагностика миомы матки при этом проводится на основании клинических особенностей заболевания и результатов инструментальных исследований.

Для уточнения диагноза часто является необходимым применение дополнительных методов. Так, высокоинформативной является лапароскопия миомы матки, которая позволяет подтвердить диагноз. Рентгенография, сонография и прочие исследования также предоставляют достоверную информацию и позволяют врачу определиться с диагнозом и курсом лечения.

Так, при гистеросальпингографии внутреннего эндометриоза можно выявить законтурные тени, что говорит о проникновении контрастного вещества в устья эндометриальных желез из полости матки. Отличительными особенностями раковых образований репродуктивных органов являются незначительное увеличение матки в размерах и обильные кровотечения. Подтверждением диагноза являются данные диагностического выскабливания.

При сочетании миоматозных изменений матки с другими заболеваниями наблюдаются проявления, характерные для обеих патологий.

Таким образом, дифференциальная диагностика миомы матки проводится с большим числом заболеваний и патологических состояний половой системы женщины. Диагностика, как и лечение, играет важную роль на пути к восстановлению репродуктивного здоровья.

fb.ru

Диагностика миомы матки

16 Декабря в 11:27 4465

Гинекологический осмотр позволяет обнаружить увеличенную матку (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенцией. При осмотре шейки матки в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположенная во влагалище, и рождающийся миоматозный узел.

Тесты функциональной диагностики, гормональные исследования используют для уточнения состояния системы гипоталамус—гипофиз—яичники.

Среди методов инструментальной диагностики миомы матки широко применяют ультразвуковое сканирование, гистероскопию, рентгентелевизионную гистеросальпингографию, лапароскопию.

Для диагностики миомы матки используют как трансвагинальную эхографию, так и чрезкожное абдоминальное сканирование.

Показания: подозрение на миому матки различной локализации.

Основные критерии. Прогностическими ультразвуковыми критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация контуров и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить межмышечные узлы миомы, диаметр которых не превышает 8—10 мм. Подбрюшинная миома матки на эхограммах идентифицируется в виде образования округлой конфигурации, плотно спаянного с маткой.

Подбрюшинные узлы миомы на широком основании отличаются определенными эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость, отличается повышенной звукопоглощаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо в сравнении с маточной поверхностью миоматозного узла; для опухолей на тонком основании (на «ножке») характерно отсутствие эффекта «врастания» узла в миометрий, а также повышенная его смещаемость по отношению к матке при тракционных движениях трансвагинального датчика. Акустической особенностью подслизистых узлов миомы является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью.

В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости (т. е. по акустической структуре идентичны с миометрием) (рис. 1).

Рис. 1. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подслизистая миома матки

Преимущества метода: трансвагинальная эхография является наиболее точным и наименее инвазивным инструментальным методом диагностики миомы матки, оптимальным для профилактических исследований, а также для динамического наблюдения за больными миомой матки.

Ограничения метода: при подслизистых опухолях ультрасонография уступает в точности гистероскопии; при подбрюшинных — лапароскопии.

Показания: при миоме матки — подозрение на подслизистую локализацию опухоли, сопутствующие патологические процессы в эндометрии.

Основные критерии. Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Миоматозные узлы небольших размеров (диаметром до 30—40 мм) на тонком основании и расположенные в верхних отделах полости матки определяются в виде «гроздьев» бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет.

При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла, в отличие от полипов эндометрия, остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки.

В тех случаях, когда опухоль локализуется в проекции перешейка, визуализация ее из полости матки не представляется возможной, поэтому осмотр полости матки рекомендуют начинать с шеечного канала, а введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета и с гладкой поверхностью. В зависимости от степени деформации полости матки варьирует ее рельеф. При незначительной деформации стенки матки рельеф ее полости практически не нарушается и эндоскопическая диагностика опухоли представляет определенные трудности. Кроме этого изменение конфигурации полости матки, наблюдаемое при узловой форме аденомиоза, нередко принимается за миому с центрипетальным ростом. В связи с этим необходимо акцентировать внимание на состоянии поверхности деформированной области: наличие гладкой ровной поверхности характерно для опухолевого процесса.

Преимущества метода: возможность визуального обследования полости матки, уточнение локализации миомы, ее размеров, а также состояния эндометрия, устьев маточных труб.

Ограничения метода: гистероскопия позволяет обнаружить только подслизистую миому матки; является инвазивным исследованием.

Показания: при миоме матки — дифференциация между подслизистой миомой матки и аденомиозом.

Основные критерии. Рентгенологическая картина при подслизистой миоме матки отличается широким разнообразием, систематизация которого позволила выделить шесть вариантов:

а) полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления; подобная рентгенологическая картина наблюдается при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенках матки ближе к одному из ее углов;

б) округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом заполнении контрастом; данная рентгенологическая картина характерна для центрального расположения подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенок матки;

в) чашеобразная форма с неровными контурами в дне, дефектами наполнения или участками просветления; аналогичные рентгенограммы выявляются при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну;

г) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами; идентичное изображение появляется при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву;

д) вытянутая полость матки с латеральным смещением и дефектом наполнения по боковому контуру; подобная рентгенологическая картина отмечается при подслизистых узлах миомы, исходящих из ребра матки; при этом противоположный контур выпячивается и закругляется;

е) полость матки в виде полумесяца или серповидной формы; полулунная форма наблюдается при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки, серповидная — при опухолях, локализованных в ребре матки.

Преимущества метода: несмотря на то, что гистеросальпингография по информативности уступает гистероскопии при подслизистых опухолях матки, рентгенологический метод является более точным методом диагностики аденомиозатод.

Ограничения метода: с появлением трансвагинальной эхографии гистеросальпингография в качестве метода диагностики подслизистой миомы матки утратила актуальность.

Показания: дифференциальная диагностика подбрюшинной миомы матки и опухоли яичника, когда применение других, менее инвазивных исследований, не позволяет установить окончательный диагноз.

Основные критерии. Подбрюшинная миома матки отличается округлой формой, гладкой блестящей поверхностью, бледно-розовым оттенком; узел миомы тесно спаян с маткой широким основанием или «ножкой».

Преимущества метода: лапароскопия является наиболее точным методом диагностики подбрюшинной миомы матки, позволяет осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органами и структурами брюшной полости.

Ограничение метода: лапароскопия является хирургическим вмешательством, проведение которого осуществляется по строгим показаниям.

Для диагностики миомы матки могут быть использованы компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия, однако применение их не всегда позволяет получить дополнительную информацию к данным трансвагинальной эхографии, гистероскопии и рентгенотелевизионной гистеросальпингографии. Проведение ангиографии целесообразно при подозрении на саркому матки. Одним из важных исследований в комплексе диагностики больных миомой матки является гистологическое исследование эндометрия, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения этих больных.

Миому матки дифференцируют с саркомой матки, опухолями и опухолеподобными образованиями яичников, беременностью, внутренним эндометриозом тела матки.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

medbe.ru

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ

Лечение миомы матки // Дифференциальная диагностика миомы матки

У женщин детородного возраста миому матки, осложнившуюся выраженным кровотечением, необходимо дифференцировать от прервавшейся беременности, дисфункционального маточного кровотечения, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника, внутреннего эндометриоза, рака эндометрия, а также от хорионэпителиомы и пузырного заноса.

При беременности матка приобретает мягкую консистенцию, если имеет место начинающийся аборт, отмечается усиление тонуса миометрия и небольшое открытие шейки. Кровотечение при этом сильным не бывает. В анамнезе у этих пациенток будет указание на задержку менструаций.

Не исключено также сочетание беременности и миомы матки. В этом случае диагностическую помощь оказывает обнаружение плодного яйца во время ультразвукового исследования органов малого таза и выявление в крови или моче хорионического гонадотропина.

Во время дисфункционального кровотечения матка, как правило, увеличивается не так значительно, как при миоме (максимум до 6-7-недельной беременности), и имеет не бугристую, а ровную поверхность. При миоме в подавляющем большинстве случаев кровотечения имеют циклический характер, а при ановуляции, лежащей в основе дисфункциональных маточных кровотечений, они обычно начинаются после задержки месячных (т.е. ацикличны). Тем не менее, следует отметить, что и при миоме могут развиваться и метроррагии на фоне ановуляторного менструального цикла.

Эстрогенпродуцирующие новообразования яичников (текомы, фолликуломы) сопровождаются явлениями гиперэстрогении, также проявляющейся ациклическими кровотечениями у женщин детородного возраста, имевших ранее правильный менструальный цикл. Матка при наличии таких опухолей увеличивается незначительно и имеет ровную поверхность. При обследовании в области одного из яичников находят подвижную, плотной консистенции шаровидной или овальной формы опухоль на ножке, которую нередко приходится дифференцировать с субсерозным миоматозным узлом на узком основании. Диагноз уточняют при помощи сонографии, лапароскопии, рентгенологического исследования в условиях пневмоперитонеума.

При внутреннем эндометриозе поверхность матки остаётся гладкой, увеличение её размеров менее выражено, чем при миоме и варьирует в зависимости от фаз менструального цикла. Во время гистеросальпингографии при наличии внутреннего эндометриоза можно обнаружить характерные законтурные тени, обусловленные проникновением контрастного вещества из полости матки в устья эндометриальных желёз. Кроме того, эндометриоз нередко бывает распространённым и поражает не только различные части половых органов, но и выходит за пределы малого таза. Не следует упускать из вида тот факт, что, в среднем, у 25% больных имеется сочетание миомы и эндометриоза матки.

При раке эндометрия сильные кровотечения возникают редко, матка значительных размеров не достигает. Уточнить диагноз позволяют гистеросальпингография, гистероскопия и диагностическое выскабливание слизистой с данными гистологического исследования. Не исключено, однако, и сочетание миомы и рака тела матки.

Наличие хорионэпителиомы (злокачественной опухоли, растущей из трофобласта развивающейся бластоцисты) сопровождается ациклическими маточными кровотечениями и появлением белей. Матка при этом незначительно увеличивается в размерах, отмечается резко положительная реакция на хорионический гонадотропин Диагноз подтверждается гистологически.

При пузырном заносе выявляются общие признаки, характерные для беременности и отсутствующие у больных с миомой. Матка имеет тугоэластическую консистенцию, увеличивается очень быстро, опережая срок беременности.

Записаться на консультацию к гинекологу по лечению миомы матки можно: