Эндометриоз


Эндометриоз

Эндометриоз – одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний. Этот диагноз ставят гинекологи достаточно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведении – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Давайте разбираться!

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий (расшифрую название: метра – матки (греч.); эндо – внутри). Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру. Она состоит из двух слоев – первый базальный, второй функциональный.

Объясняю: функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка). Базальный слой – это тот слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой.

Этот процесс можно сравнить с газоном – вы подстригаете выросшую траву, и через некоторое время трава вырастает вновь – газон – это базальный слой; выросшая трава – функциональный.

Итог: каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается, сопровождаясь кровянистыми выделениями – это и есть менструация.

Что из себя представляют выделения при менструации? Это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по трубам в брюшную полость. В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости.

Однако, не всегда менструальные выделения полностью вычищаются из брюшной полости. Кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться. Опять приведу пример с газоном. Представьте, что вы взяли лопату и стали выкапывать участки газона и разбрасывать их на почве. Большая часть таких разбросанных фрагментов приживется, и в виде отдельных кустиков травы и будет расти.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах организма – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри, и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости, но об этом позже.

После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичника экспланты (очаги) увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основанная менструация, но и множество миниатюрных менструация в очагах эндометриоза.

Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервируется – во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.

Описанная мною теория происхождения эндометриоза называется «имплантационной». Это одна из старейших и наиболее очевидных теорий. Помимо этой теории существуют также другие. Эти теории предполагают, что очаги эндометриоза могут образовываться в результате превращения клеток брюшины в клетки эндометрия или эти очаги образуются в результате генетической предрасположенности, иммунологических нарушений или в результате гормональных воздействий.

До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.

Что может способствовать развитию эндометриоза?

Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.

В частности:

  • Ранее начало менструаций, позднее наступление менопаузы
  • Короткий менструальный цикл, длительные обильные менструации. У женщин с редкими менструациями или коротким периодом менструальных выделений эндометриоз встречается реже.
  • Все, что может мешать оттоку менструальных выделений – врожденные пороки развития (нарушающие отток крови из полости матки), использование тампонов, занятие спортом и ведение половой жизни во время менструации
  • Поздние первые роды – считается, что после родов шейка матки изменяется и более свободно позволяет оттекать менструальным выделениям

К другим факторам относят:

  • Генетическая предрасположенность – есть данные, что если у мамы, сестер и бабушки были эндометриоз, то риск развития эндометриоза в женщины сильно возрастает
  • Высокий рост и худоба
  • Рыжий цвет волос
  • Злоупотребление алкоголем и кофеином

Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.

Как выглядят очаги эндометриоза?

Очаги эндометриоза бываю разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз»).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимое накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» тех очагов эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Как проявляется эндометриоз?

Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром. Болевой синдром характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление, а просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации, хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.

Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу.

Постоянные “неприятные ощущения” на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом.

Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом “миниатюрных менструаций” эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при выключении менструаций у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно доказывает механизм болевого синдрома.

К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительный период после нее. Болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в процессе правильного лечения).

Отдельное проявление эндометриоза – бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образование спаек, которые нарушаютпроходимость маточных труб и за счет нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов.

Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает не правильно – слишком активно. Кроме этого наличие эндометриодных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), а также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, что приводит к тому, что нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Диагностика эндометриоза

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриодные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики, однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру на «желтое тело».

При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образования (часто его назначают, когда есть подозрительные в отношении злокачественности кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто.

Разработаны также и другие методики, но они еще пока не получили широкого применения.

Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриодных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине. С помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриодной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии, как ретроцервикальный эндометриоз.

Предполагать наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра врач может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывает жалоба на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.

Эндометриоз может предполагаться, как одна из причин бесплодия в паре. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступают беременности, которые до этого не наступали. Есть факты обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели.

Мнений и тактик много – в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой – мнение может кардинально отличатся – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально – у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.

Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, которые могут приводить к бесплодию помимо эндометриоза – надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет – выполнять лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме – можно исключать роль эндометриоза. Так логично , на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием и плохая спермограмма у мужа – надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.

Классификация эндометриоза

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.

Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Лечение эндометриоза

Вначале хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы(если только женщина не получает заместительную гормональная терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До это с помощью лечебных методов мы может добиться стойкой ремиссии, но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормон-продуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).

Существуют два способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение эндометриоза

Для полного выключение менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ» (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузу, со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т.д. Но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1-2 месяца менструации восстанавливаются, и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов. Видимо после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.

К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их использовании являются достаточновыраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3 до 6 месяцев, рецидивы возникают также часто.

Гормональные контрацептивы при эндометриозе

Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. На фоне гормональной контрацепции выключается циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза, и они теряют активность. Кроме этого, в состав некоторых контрацептивов (к примеру, Жанин) входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза.

Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза, кроме этого их прием обеспечивает профилактику этого заболевания.

Чтобы контрацептивы имели наиболее выраженный эффект их надо принимать по новой, так называемой «пролонгированной схеме». Суть этой схемы заключается в следующем: контрацептивы принимаются не 21 день и далее 7-ми дневный перерыв, а 63 дня (то есть 3 пачки подряд) и только после этого следует перерыв на 7 дней. Таким образом, у женщины происходит одна менструация в три месяца. Такой пролонгированный режим не только оказывает лечебный и профилактический эффект в отношении эндометриоза, но и лучше переносится в целом.

Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.

Хирургическое лечение эндометриоза

Для хирургического лечения эндометриоза используется лапароскопия. Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриодные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (встречается довольно часто) – спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции к сожалению длится не долго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того, чтобы эффект операции продлился дольше сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран).

Если женщина не планировала беременность, после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Если беременность планировалась – необходимо сразу же после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить, чем больше прошло времени после операции, тем больше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел – скорее всего, вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты. Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ, даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально, поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриоза противоречиво. В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%).

Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной, в частности от ее психологического статуса. Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех очагов эндометриоза (другими словами, плацебо -хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50% женщин. Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74% женщин. В то же время, хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома. В заключении:

  • Эндометриоз – достаточно распространенное заболевание, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием
  • Боли, связанные с эндометриозом возникают перед и во время менструации, могут усиливаться при половой жизни и во время дефекации. Боли также могут быть постоянными.
  • Самая очевидная теория развития эндометриоза предполагает, что это заболевание развивается вследствие попадания менструальных выделений в брюшную полость, в которой создаются условия для прикрепления фрагментов эндометрия (слизистой оболочки матки) к брюшине. Эти фрагменты начинают самостоятельно существовать, в них происходят «миниатюрные менструации»
  • Все факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза (тампоны, половая жизнь, занятия спортом и т.д.)
  • Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов особенно в пролонгированном режиме (63+7)
  • Диагностировать наличие эндометриоза можно на основании особенностей жалоб пациентки, осмотра на кресле и УЗИ. Точно подтвердить наличие эндометриоза можно только с помощью лапароскопии
  • Чаще всего эндометриоз лечится с помощью лапароскопии – производится деструкция очагов и удаление кист (если они есть). После хирургического лечения должен быть курс медикаментозного лечения (если женщина не планирует беременность), который закрепляет достигнутый результат
  • Если эндометриоз рассматривается, как причина бесплодия – беременеть надо как можно быстрее после хирургического лечения – чем больше времени пройдет после операции, тем больше риск рецидива заболевания и образования спаек
  • Эндометриоз полностью регрессирует только после менопаузы (прием заместительной гормональной терапии может отсрочить регрессию эндометрироза).

www.sovetginekologa.ru

Эндометриоз

Эндометриоз - заболевание, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по свойствам подобное ткани матки. Частота заболевания колеблется от 7 до 50 % у женщин детородного возраста.

Частный случай заболевания - аденомиоз (расположение эндометриальной ткани в толще мышечного слоя)

Симптомы эндометриоза

К основным симптомам относятся жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и расстройство мочеиспускания перед наступлением менструации.

Клетки эндометрия выходят за пределы матки, где могут оседать и прорастать на брюшине, маточных трубах, в яичниках и на органах-соседях: прямой кишке, мочевом пузыре, кишечнике, а также на других органах. Крайне редко (при попадании в ток крови) эти клетки оседают в легких, гортани, почках и других отдаленных от матки органах.

Особенность эндометриоза состоит в том, что не зависимо от того, где осели клетки эндометрия, они функционируют подобно находящимся в матке, то есть ежемесячно соответственно фазам менструального цикла они разрастаются, разрыхляются, а в дни менструации кровоточат (например, при эндометриозе мочевой системы появляются кровянистые выделения с мочой, при эндометриозе прямой кишки – выделения крови из ануса и т. д.).

Ежемесячно за несколько дней до и в период менструации у женщины появляются боли в животе различной выраженности – от дискомфорта до необходимости лежать, принимать обезболивающие средства и даже до полной потери трудоспособности. Эти боли могут распространяться в прямую кишку, крестец, ягодицы, ноги, спину и т. д.

В последнем случае нередко отмечаются боли при половых контактах вплоть до полной их невозможности. В зависимости от места и степени распространения эндометриоз может сопровождаться головными болями и головокружением.

Бывают случаи бессимптомного течения  даже при выраженном поражении того или иного органа.

При поражении эндометриозом любого звена половой системы (матка, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина) может наступить бесплодие.

Диагностика

Для диагностики заболевания проводится гинекологическое обследование.

  • Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом.
  • Из рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии, позволяющий точно определить характер эндометриоза, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить состояние полости малого таза.
  • Наиболее информативным методом исследования является магнитный резонанс, обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности магнитно-резонансного томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при этом заболевании. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96 %.
  • Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Метод помогает уточнить расположение очага, динамику под влиянием терапии и др.
  • Одним из самых точных методов диагностики заболевания в настоящее время считается лапароскопия (прокол брюшной стенки с целью введения специального аппарата – лапароскопа). При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96 %. Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины очагов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
  • Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83 %.
  • Все большее значение приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение маркеров СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется методом иммуноферментного анализа, а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 нг/мл соответственно.

Лечение эндометриоза

Оперативное

Хирургическое удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации процесса.

Целью хирургического лечения является удаление всех видимых и прощупываемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция, биоклеи), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию.

Результатами лапароскопического хирургического лечения являются значительное уменьшение болей, в том числе болей при половом акте, восстановление детородной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления.

Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания сохраняться в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений.

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I–II степени распространения можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормональной терапии.

Гормональное

Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность гормонального лечения составляет 3–9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.

В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько гормонов: медроксипрогестерона ацетат, норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон).

  • Медроксипрогестерона ацетат применяют по 30–50 мг в день в течение 3–4 месяцев. Побочные действия медроксипрогестерона ацетата: снижение полового влечения и повышение массы тела.
  • Даназол применяют в течение 6 месяцев. После 1–2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея (прекращение менструальных выделений). Менструальный цикл восстанавливается через 28–35 дней после прекращения лечения.

    Эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут., но в тяжелых случаях (при III–IV стадии эндометриоза) возможно повышение дозы до 600–800 мг/сут.

    Побочные действия даназола: увеличение массы тела, повышение аппетита, угревая сыпь, себорея, огрубение голоса, избыточный рост волос, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение полового влечения – ограничивают использование этого препарата.

  • Неместран используют в дозировке 2,5 мг 2 раза в неделю. Сроки прекращения менструаций варьируют в зависимости от применяемой дозировки и исходных характеристик менструального цикла. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после прекращения лечения.

    Боли, обусловленные эндометриозом, ослабевают или исчезают уже ко второму месяцу лечения у половины больных.

    Из побочных явлений, которые, как правило, умеренно выражены, наиболее часто отмечаются: увеличение массы тела, появление угревой сыпи и себореи, избыточный рост волос. Реже отмечаются огрубение голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, тошнота, аллергические реакции.

  • Золадекс (госерелин) вводится подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и декапептил-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз, обеспечивает его действие в течение 28 дней. К концу курса лечения интенсивность болей снижается в среднем в 4 раза.

Прогноз

Результаты лечения эндометриоза зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции.

На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое исследование, УЗИ (1 раз в 3 месяца), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии.

www.diagnos.ru

Эндометриоз

Эндометриоз – это болезнь женской половой системы гормональнозависимого типа.

Для данного недуга характерно разрастание эндометрия — слизистой оболочки матки – в других отделах женского организма.

Как утверждают специалисты, эндометриоз матки – это широко распространенная гинекологическая болезнь, занимающая по степени распространенности третье место после миомы матки и разнообразных воспалений женских половых органов.

Как правило, данная болезнь поражает организм женщин в репродуктивном возрасте. Пик заболеваемости эндометриозом приходится на возраст после сорока лет, в основном заболевание проявляется у дам от 40 до 44 лет. Чаще эндометриоз встречается у женщин нерожавших. Впрочем, данная болезнь сегодня проявляется и у девушек, пребывающих в подростковом возрасте. Еще одна особенность эндометриоза состоит в том, что у женщин, имевших несколько родов, заболевание проявляется реже, нежели у нерожавших пациенток. Заболевание также может возникнуть у женщин после менструальной паузы.

Патогенез (что происходит)

При эндометриозе в матке происходит образование узлов, которые напоминают внутреннюю слизистую оболочку матки. Такие узлы могут находиться как в матке, так и за ее пределами. Этот недуг является доброкачественной опухолевидной болезнью и проявляется у женщин из-за нетипичного роста и дальнейшего функционирования клеток эндометрия (так называется внутренняя слизистая оболочка матки).

Классификация эндометриоза

Специалисты классифицируют эндометриоз согласно локализации данной патологии. Учитывая данный фактор, выделяют генитальный эндометриоз, аденомиоз, наружный эндометриоз, а также перитонеальный, экстрагенитальный и экстраперитонеальный эндометриоз. При внутреннем генитальном эндометриозе эндометрий разрастается в шейке и канале матки. При экстрагенитальном эндометриозе клетки слизистой матки растут в почках, мочевом пузыре, кишечнике, легких, а также в рубцах после операций. При перитонеальном экстрагенитальном эндометриозе происходит поражение яичников, тазовой брюшины, маточных труб. При экстраперитонеальной форме болезни эндометриоз разрастается в наружных половых органах. Выделяют «малые» и тяжелые формы заболевания. В тяжелых формах болезнь развивается, если пациентка вовремя не прошла курс соответствующего лечения. От того, насколько большая глубина пораженных мест, различают четыре стадии заболевания: минимальную, легкую, умеренную, тяжелую. Наиболее сложно излечить последнюю стадию эндометриоза.

Причины эндометриоза

На сегодняшний день специалисты высказывают несколько предположений касательно причин эндометриоза. Сегодня существует так называемая теория ретроградной менструации. Согласно данной теории, кровь, выделяема в процессе менструации и содержащая части эндометрия, достаточно часто оказывается в маточных трубах и брюшной полости. Это и есть так называемое явление ретроградной менструации. При попадании клеток в эти органы может происходить их прижигание. После этого клетки слизистой оболочки матки начинают функционировать так, как и требует их предназначение: они готовятся к имплантации эмбриона. Если зачатие не происходит, то из матки основная часть слизистой оболочки выходит в процессе менструации. Но из других органов выход эндометрия невозможен. Следовательно, в органах происходит небольшое кровоизлияние, становящееся причиной воспаления. Ввиду этого женщины с ретроградными месячными оказываются в группе риска. Чтобы узнать, имеет ли место ретроградная менструация, достаточно пройти осмотр и консультацию врача-гинеколога.

Впрочем, эндометриоз матки поражает далеко не каждую женщину с подобной особенностью месячных. Принято считать, что основными характеристиками, которые заметно увеличивают предрасположенность к данному заболеванию, являются следующие. Во-первых, это определенное строение маточных труб, которое легко выявить в процессе обследования. Во-вторых, важную роль играет наличие наследственного фактора. В-третьих, появлению эндометриоза способствует нарушение функций иммунной системы организма женщины.

О генетическом факторе заговорили после исследований ученых из Ирландии. Доказано, что у женщин, чьи близкие родственницы болеют эндометриозом, вероятность его проявления возрастает в пять раз. Ввиду этого при осмотре и консультации специалисты обязательно выясняют, не было ли случаев данного заболевания среди родных пациентки.

Впрочем, вероятность заболевания повышают и другие упомянутые факторы. Так, при нарушениях в работе иммунной системы, поддерживающей нормальное состояние тканей в организме, может возникнуть подобная патология. Если иммунная система в норме, то она способна разрушительно повлиять на отклонения в функционировании организма, в число которых входит и рост эндометрия вне оболочки матки. При сбоях в работе иммунной системы происходит и сбой в работе иных систем. Обнаружить развитие заболевания как можно раньше позволят регулярные профилактические обследования.

Итак в качестве причин эндометриоза врачи определяют склонность к заболеванию генетического характера, а также нарушением гормонального баланса в женском организме. Однако существуют также другие теории, например имплантационная теория. В данном случае предполагается, что части эндометрия, которые были отторгнуты, в некоторых ситуациях (аборт, роды, болезненная менструация) могут оседать на яичниках, брюшине, трубах и провоцировать начало заболевания. Также в качестве провоцирующих факторов врачи определяют стрессы, неправильное питание, ряд болезней общего характера, неправильное функционирование желез внутренней секреции, инфекции половых органов.

На сегодняшний день одной из наиболее частых причин эндометриоза считаются оперативные вмешательства, когда-либо проводившиеся в матке. Это аборт, кесарево сечение, прижигание эрозии и другие процедуры. Ввиду этого после подобных операций следует с четкой регулярностью проходить осмотры у врача.

Симптомы эндометриоза

При эндометриозе женщина обычно жалуется на очень болезненные месячные, регулярные болевые ощущения внизу живота, утомляемость и слабость, головную боль, иногда – на тошноту и рвоту. При этом больная часто не может забеременеть.

Важно учитывать, что симптомы эндометриоза могут быть очень разными. Их проявления напрямую зависят от индивидуальных особенностей организма больной. Очень редко данное заболевание проходит вообще бессимптомно, следовательно, диагностировать его можно только в случае прохождения регулярного осмотра у врача. Впрочем, как правило, определенные симптомы данной болезни все же имеют место. Главными симптомами эндометриоза считаются болевые ощущения. У большей части пациентов боли проявляются в разных формах. Еще один часто встречающийся симптом болезни – это дисменорея. Максимально данный симптом проявляется на первые-третие сутки менструации. Этот симптом связывают с менструальным кровотечением в кисту и, соответственно, возрастанием давления в кисте. Также дисменорея может возникать из-за ретроградной менструации и возникновения раздражения в брюшине. Она может проявляться и как следствие активной выработки простагландинов, вызывающих спазм сосудов и сильные сокращения в матке. Болевые ощущения в дни месячных проявляются также из-за касания рядом расположенных органов с эндометриоидным очагом. Помимо описанных симптомов при эндометриозе могут появляться выделения темно-коричневого цвета, сохраняющиеся и на протяжении нескольких дней после менструации.

Определенное количество женщин жалуется на тазовую боль, которая не имеет отношения к менструальному циклу. Она возникает вследствие вторичного воспаления в тех органах, которые были поражены эндометриозом. Симптомы эндометриоза могут проявиться и болезненными ощущениями в процессе полового акта. Наиболее часто подобный симптом имеет место у женщин с пораженным эндометриозом влагалищем, ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного пространства. Также возникают боли в пояснице, менструации проходят нерегулярно, однако они особо обильны.

Второй неприятный симптом данного заболевания — невозможность зачатия. Бесплодие проявляется у 25-40% заболевших женщин. На сегодняшний день до конца не выяснены все причины возникновения бесплодия при эндометриозе. Очевидно, что имеют место изменения в маточных трубах, яичниках, которые спровоцировал эндометриоз, и беременность в итоге не наступает. Второй причиной невозможности зачатия при данном заболевании является сбой в работе иммунной системы. На регулярность овуляции аналогично может влиять эндометриоз, и беременность тогда не наступит по причине нарушений в процессе овуляции, которые сопутствуют данному заболеванию. Еще один симптом эндометриоза — меноррагия. Впрочем, данный признак заболевания встречается реже, чем основные симптомы.

Диагностика эндометриоза

В процессе постановки диагноза очень важен осмотр и все необходимые процедуры под руководством врача определенного профиля. Прежде всего, при диагностике следует пройти первичный осмотр гинеколога. Далее врач детально опрашивает пациентку, чтобы выяснить характер болевых ощущений, узнать, какие гинекологические заболевания она перенесла раньше, приводились ли когда-либо соответствующие хирургические вмешательства. Также специалист должен выяснить информацию о гинекологических болезнях родственников пациентки.

Далее в процессе постановки диагноза используются следующие методы: проводится гинекологический осмотр с использованием зеркала, ультразвуковое исследование органов в малом тазе, ректовагинальное, ректальное обследование, кольпоскопия, лапароскопия, гистероскопия. Именно две последние процедуры являются наиболее часто применяемыми методами для постановки диагноза «эндометриоз матки». Их следует проводить исключительно в клинических условиях. Тазовые боли, которые продолжаются у пациентки более полугода, являются главным показанием к применению лапароскопии и гистероскопии.

У большинства заболевших данным недугом имеет место увеличение матки, как правило, умеренное. Также у определенной части пациенток (примерно в 15-20% случаев) определяют фиксированный и нефиксированный загиб матки. В процессе диагностики у некоторых пациенток определяется наличие узелков в заднем своде, провоцирующих возникновение болезненности. Чтобы оценить, нет ли подобных явлений в ректовагинальной перегородке, проводится ректальное и ректовагинальное обследование. Во время исследования, направленного на осмотр маточных труб и яичников специалист определяет, не увеличены ли эти органы, неподвижны ли оны, и не возникает ли болезненность. При проведении кольпоскопии и гистероскопии специалист получает материал, используемый для проведения биопсии. Именно биопсия и гистология считаются эффективным дополнением к эндоскопическим методам обследования и способствуют определению правильного способа терапии.

Лечение эндометриоза

При подборе адекватной методики лечения специалист учитывает много факторов, среди которых — возраст пациентки, наличие беременности в прошлом, особенности заболевания на данном этапе. Врач должен оценить, насколько выражены симптомы эндометриоза, сочетается ли эта болезнь с иными воспалительными процессами, следует ли работать над восстановлением репродуктивной функции женщины.

На данный момент используют несколько эффективных методов лечения эндометриоза. Так, в зависимости от вышеизложенных моментов специалисты предлагают применение консервативного медикаментозного метода лечения эндометриоза, а также хирургических методов. При проведении операции может использоваться органосохраняющий метод (лапароскопия и лапаратомия), с помощью которого удаляют только очаги заболевания и сохраняют органы. В некоторых случаях показан радикальный метод, при котором удаляются матка и яичники. Используется и комбинирование указанных способов лечения.

Так, консервативную терапию применяют, если болезнь протекает бессимптомно, в перменопазуальный период, при бесплодии, аденомиозе, эндометриозе для восстановления фертильности. Для этого пациентке назначается курс гормональных, противовоспалительных, десенсибилизирующих и симптоматических средств. Однако главной составляющей подобного лечения считается именно гормонотерапия. Важно учесть, что только длительный курс медикаментозного лечения гарантирует получение эффекта от такой терапии. Во время лечения показаны регулярные наблюдения у лечащего специалиста.

Лечение эндометриоза проводится после осмотра врача и назначения средств, необходимых для курса терапии. Однако параллельно можно применять и лечение эндометриоза народными средствами, ведь многолетний опыт лечения недуга стал основой появления целого ряда подобных народных рецептов.

Лечение эндометриоза народными средствами

Существует мнение, что эндометриоз можно эффективно лечить с помощью глины. Для этого целесообразно использовать глину голубую или серую, ведь именно эти сорта обладают более выраженными лечебными качествами. Важно, чтобы глина была чистой, без примесей песка или земли. Глину нужно растереть в тазике и налить немного воды – она должна только прикрыть глину. Тазик следует оставить на ночь, чтобы смесь стала максимально мягкой. Утром жидкость, которая останется наверху над глиной, нужно слить, а оставшуюся глину нужно месить до тех пор, пока в итоге не образуется однородная масса консистенции сметаны. Перед тем в глину можно добавить немного пчелиного яда.

Около пол килограмма глины нужно положить в кастрюлю и разогреть. Желательно делать это на водяной бане, ведь на огне глина может перегреться. Массу  переложить на целлофан либо клеенку и сделать лепешку, толщина которой составит примерно три сантиметра. Эту лепешку следует прикладывать к животу на место между пупком и лобком. Поверху следует обмотать тело теплым шарфом или пледом и держать теплую лепешку около двух часов. По истечению этого времени лепешку следует снять и хорошо промыть живот. После сеанса рекомендуется сделать несколько вращательных движений по животу в обе стороны.

Сеансы следует повторять каждый день, курс лечения составляет от пяти до восьми процедур. Важно учесть, что каждый день нужно замачивать новую глину.

Для лечения эндометриоза во время болезненных менструаций можно применять свекольный сок. Выжатый сок, который перед употреблением должен отстояться на протяжении четырех часов, нужно пить по 50-100 мл дважды или трижды в день. Сначала следует употреблять меньшую дозу, постепенно она увеличивается. Следует учесть, что при приеме больших доз сока в первые дни можно заболеть расстройством желудка. При желании сок свеклы можно смешать с соком моркови.

Для рассасывания эндометриозных спаек рекомендуются некоторые упражнения лечебной физкультуры, в частности упражнение «рыбка». Для его выполнения следует лечь на живот и вытянуть руки вперед. По очереди нужно поднимать то одну, то вторую ногу, чередуя это с подниманием обеих ног. Следует выполнять по десять подъемов каждой ноги и обеих ног. Каждый день нужно делать по три подхода. Уже через месяц таких упражнений самочувствие женщины существенно улучшается.

При эндометриозе менструации становятся особенно обильными, поэтому большие потери крови провоцируют железодефицитную анемию. Для ее предупреждения важно придерживаться диеты, которая предполагает употребление красного мяса, рыбы, граната, гречки, отвара шиповника. При этом следует ограничить употребление кофе.

Также рекомендуется регулярно употреблять много витаминосодержащих продуктов. Особенно важно пополнять запас витаминов группы В, магния, кальция.

Практикуется также лечение эндометриоза с помощью мануальной терапии, иглоукалывания, гирудотерапии. Лечение пиявками воздействует на организм женщины комплексно, корректируя функционирование всех систем. Слюна пиявок имеет обезболивающее, противовоспалительное, иммуномодулирующее воздействие.

Лечение эндометриоза травами

Кроме того, существует практика лечения эндометриоза травами. Применение фитотерапии способствует восстановлению гормонального баланса в организме, повышению иммунитета, стимуляции защитных сил женского организма, предотвращению развития воспалительных процессов, а также приводит в норму деятельность ряда органов и систем.

Существует много трав, которые могут облегчить состояние при эндометриозе. В данном случае часто применяются средства, сдерживающие кровотечение (хвощ полевой, заячья капуста, полынь, сельдерей, пижма, душица, тысячелистник). Женщинам, болеющим эндометриозом рекомендуется употреблять как можно больше разнообразной зелени — петрушки, одуванчика, шпината, сельдерея, капусты брокколи. Кроме того, полезны настои овсяной соломы и ячменя.

Для лечения эндометриоза используются травяные сборы. Для приготовления одного из них следует взять по одной столовой ложке листьев тысячелистника, мяты, крапивы ромашки, буковицы лекарственной, цветов малины и бузины. К сбору нужно добавить по две столовые ложки травы алтея и шалфея. Смесь трав следует залить двумя литрами кипятка и настаивать сбор на протяжении двух часов. Процедив отвар, нужно принимать его четырежды в день по одному стакану за полчаса до принятия пищи. Остатками отвара можно пользоваться в процессе проведения спринцевания. Подобный курс лечения следует продолжать две недели, а по прошествии десяти дней его можно повторить. Однако при приготовлении сбора следует учесть, что буковица существенно понижает артериальное давление. Поэтому больным гипотонией ее в сбор добавлять не следует.

При лечении эндометриоза травами часто используют отвар крапивы двудомной. Для этого две столовые ложки травы нужно залить одним стаканом кипятка и нагревать на водяной бане на протяжении 15 минут. В отвар необходимо долить еще один стакан воды и принимать его перед едой по половине стакана. Пить отвар следует от трех до пяти раз в день.

По такой же схеме можно готовить отвар горца перечного (перца водяного). Однако данный отвар принимать нужно по одной столовой ложке три-четыре раза в день. Если отвар получился горьким и бурым, то достаточно  пить его по 30-40 капель трижды в сутки.

Используют для лечения энлдометриоза и траву пастушья сумка. Чтобы приготовить настой, столовую ложку измельченной травы нужно залить одним стаканом кипятка. Посуду с настоем нужно укутать и подождать около одного часа. Принимать настой нужно по одной столовой ложке перед едой 3-4 раза в день.

И пастушья сумка, и перец водяной обладают способностью усиливать сократительную способность матки. Следовательно, эти настои целесообразно пить во время, менструаций. Кроме того, все указанные травы можно периодически добавлять в еду (в салаты, супы). Делать это нужно на протяжении нескольких месяцев, периодически меняя состав трав, чтобы исключить привыкание организма.

Существуют и другие рецепты лечения эндометриоза травами. Можно взять около 50 г сухих огуречных плетей, измельчить их и залить 0,5 л воды. Смесь на протяжении пяти минут следует прокипятить, после чего она настаивается еще около одного часа. Средство пьют три раза в день по половине стакана.

Для приготовления еще одного отвара используется измельченная кора калины, варить которую следует на протяжении десяти минут. Для отвара берется одна столовая ложка коры и один стакан кипятка. Отвар пьют по две столовые ложки трижды в день.

Кроме того, лечение эндометриоза народными средствами предполагает не только прием их внутрь, но и спринцевание. Для этой цели можно использовать отвар корня бадьяна. Готовится он следующим образом: корень бадьяна следует измельчить, взять три столовых ложки массы и засыпать ее в 500мл кипящей воды. Варить бадьян нужно на протяжении пятнадцати минут, на очень медленном огне, процеживать через двадцать минут. В отвар нужно добавить еще такое же количество воды и применять его для спринцеваний.

Для спринцевания при эндометриозе используют также настой чистотела . Для этого следует залить одну столовую ложку травы чистотела 500 мл кипятка и подогреть на водяной бане на протяжении десяти минут. После процеживания долить такое же количество воды. Аналогично готовится отвар измельченной дубовой коры, однако варить смесь следует на протяжении двадцати минут.

Кроме того, народная медицина рекомендует женщинам ставить тампоны, пропитанные лечебными настоями. Тампон делают из бинта: для этого бинт складывают в несколько слоев, свертывают в мешочек и связывают, оставляя удобный хвостик для извлечения.

Эффективным методом считаются тампоны с эвкалиптом и календулой. Для этого необходимо приготовить масляный экстракт этих лекарственных растений. 100г листьев эвкалипта нужно помять и залить 200мл подогретого оливкового масла. В этот раствор следует опустить еще двадцать цветков календулы. Емкость нужно очень плотно закрыть и поставить на 20 дней в тепло.

Еще один эффективный метод лечения эндометриоза – лечебные ванны. Дважды в неделю рекомендуется принимать ванну с настоем овсяной соломы. Для этого полную литровую банку соломы овса заливают пятью литрами кипятка и настаивают на протяжении двух часов. Настой нужно процедить и вылить в ванну, которую нужно принимать в течение получаса.

Профилактика эндометриоза

Для профилактики эндометриоза необходимо в обязательном порядке проходить регулярные профилактические осмотры гинеколога. Особенно внимательно к данному правилу следует относиться  женщинам и девушкам,  страдающим от слишком сильных менструальных болей, которые могут быть симптомом эндометриоза. Важно пройти профилактические осмотры после аборта либо другого хирургического вмешательства в матку. Чтобы предупредить возникновение эндометриоза, следует оперативно излечивать все воспалительные болезни половых органов, в том числе хронические. Упредить заболевание помогут и анализы, направленные на определение уровня гормонов, которые напрямую влияют на работу, как иммунной системы, так и других систем в организме.

Поскольку заболевание ощутимо влияет на качество жизни женщины, следует учесть все моменты, помогающие не допустить его возникновения. Прежде всего, особенную бдительность должны проявлять те женщины, чьи родственницы по женской линии болели эндометриозом. Нельзя допускать ожирения: здоровое питание и регулярные занятия физкультурой снижают риск проявления этого заболевания. Следует избегать регулярных стрессовых ситуаций, не злоупотреблять алкоголем и кофе, не допускать абортов, вследствие которых часто развивается эндометриоз. Кроме того, и народная, и традиционная медицина свидетельствует о том, что наиболее действенным средством профилактики эндометриоза считается беременность и роды.

Женщинам, которые отмечают сокращение месячного цикла, сбой в обмене веществ и, соответственно, резкий набор веса, следует особое внимание обратить на профилактические меры. Также осмотры и консультации врача регулярно должны проходить те женщины, которые пользуются внутриматочными средствами контрацепции, те, кому уже исполнилось тридцать лет, а также регулярно курящие.

medside.ru

Эндометриоз

Данный раздел сайта предназначен для акушеров-гинекологов, хирургов, онкологов, невропатологов и других специалистов.

В последние годы заметно возрос интерес к эндометриозу не только акушеров-гинекологов, но и хирургов, онкологов, урологов, рентгенологов, терапевтов, фтизиатров, педиатров и других специалистов. Тем не менее с диагностикой заболевания дело обстоит неблагополучно. Подтверждением этому могут служить многочисленные наблюдения запущенных форм заболевания, когда процесс распространяется из половых на смежные органы и вызывает нарушение их функции вплоть до развития стенозирования просвета кишки и мочеточников. До сих пор еще велик процент хирургических вмешательств по поводу эндометриоза до 25—30 % по материалам Центральной медико-санитарной части № 122 МЗ СССР и клиники ВМА им. С. М. Кирова. Одной из причин этого является поздняя диагностика заболевания, когда консервативное лечение не может вызвать регресса эндометриоза и устранить обусловленные им функциональные нарушения и анатомические изменения.

Значительные затруднения вызывает диагностика заболевания в молодом возрасте и климактерическом периоде, а также при сочетании генитального эндометриоза с туберкулезом, фибромиомой матки, синдромом Аллена—Мастерса [Allen М., Masters W., 1955], нефроптозом и другими заболеваниями.

Немаловажное значение имеют дифференциальный диагноз эндометриоза с некоторыми онкологическими заболеваниями и сочетание их. Нередко симптомы обоих заболеваний имеют большое сходство, например эндометриоз и карцинома кишечника, эндометриоз и рак легкого, эндометриоз и рак шейки матки и т. д.

С другой стороны, известны наблюдения, когда метастаз Шнитцлера ошибочно принимался за позадишеечный эндометриоз, болезнь Цоллингера—Эллисона — за эндометриоз культи желудка или двенадцатиперстной кишки. Определенные затруднения может вызвать дифференцирование малигнизированных цистаденом яичника с кистозными формами эндометриоза яичников.

Нельзя не считаться и с тем обстоятельством, что эндометриоз может быть причиной развития острого живота (при поражении яичников, матки, маточных труб, кишечника, послеоперационных рубцов и пупка).

В настоящее время задача заключается не только в своевременной диагностике эндометриоза, но и в уточнении его локализации, формы (узловая, диффузная, кистозная), вовлечения в процесс смежных органов. Необходимо также установить степень тяжести заболевания с учетом продолжительности снижения или утраты работоспособности в периоды обострения эндометриоза. Весьма важное значение имеет выяснение сопутствующей соматической патологии и аллергологического анамнеза. Указанные положения определяют выбор метода лечения и решение вопроса об объеме операции, при наличии показаний к этому методу лечения.

Ведение беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов при эндометриозе имеет ряд существенных особенностей.

В лечении больных эндометриозом имеются определенные успехи, но все же вопросы лечения далеки от разрешения. Кроме того, возникли новые трудности, связанные со склонностью больных к аллергическим реакциям, наличием у них сопутствующей соматической патологии, затрудняющей применение гормональных препаратов.

Длительное заболевание эндометриозом может привести к поражению нервной системы, что усиливает страдания больных или продолжает причинять боли даже после подавления активности эндометриоза гормональными препаратами, лучевой терапией или после радикального хирургического лечения.

Произошли изменения и в лучевой терапии заболевания. Дистанционное облучение яичников с целью выключения их функции не оправдало себя. Более результативным оказалось непосредственно лучевое воздействие методом близкофокусного облучения на очаги эндометриоза, например при позадишеечном эндометриозе и некоторых других локализациях. При этом максимум воздействия ионизирующих излучений фокусируется непосредственно на очаг эндометриоза, а не на яичники.

Настоящая монография преследует цель ознакомить врачей с особенностями клиники, диагностики и лечения больных эндометриозом. Кроме того, будут рассмотрены вопросы ведения беременности, родов, послеродового, послеоперационного и послеабортного периодов у женщин с эндометриозом.

Материалом для настоящей монографии послужили 40-летний опыт работы автора, данные отечественной и зарубежной литературы по различным аспектам проблемы эндометриоза.

Особенности эндометриоза и его значение в патологии женского организма

Особенности эндометриоза. Эндометриоз — гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки.

Под влиянием функции яичников и регулирующих их деятельность центров гипоталамо-гипофизарной системы в очагах эндометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки. Во время беременности в очагах эндометриоза развивается децидуальная реакция. Децидуподобные превращения в строме эндометриоза могут наблюдаться и при лечении больных препаратами желтого тела.

При наличии в организме больной нескольких очагов эндометриоза (внутреннего и наружного генитального, а также экстрагенитального) степень выраженности в них циклических превращений не всегда одинакова. Об этом свидетельствуют результаты сопоставления макроскопических и гистологических данных, полученных во время операций.

R. Schroder (1959), М. Antoine (1960) объясняли неодинаковую выраженность циклических превращений в очагах эндометриоза различным их происхождением, а именно, очаги внутреннего эндометриоза матки, развивающиеся из базального слоя эндометрия, менее подвержены циклическим изменениям по сравнению с наружным генитальным и экстрагенитальным эндометриозом,   развивающимся   из  функционального  слоя  эндометрия.

Остается невыясненной причина неодинаковой реакции эндометриоза различной локализации на воздействие гормональных препаратов. Почему, например, эндометриоз легких при своевременном начале лечения хорошо подвергается регрессу, циклические кровохарканья прекращаются, и у подавляющего большинства больных наступает стойкое выздоровление, в то время как эктоцервикальный эндометриоз в шейке матки, в послеоперационных рубцах и пупке плохо поддается длительной и интенсивной гормональной терапии. Все эти очаги эндометриоза происходят из функционального слоя эндометрия.

Клиника и диагностика генитального эндометриоза

Клиника и диагностика экстрагенитального эндометриоза

Распознавание экстрагенитального эндометриоза основано на зависимости клинических проявлений и данных объективного обследования от менструального цикла. В плане диагностики экстрагенитальных форм заболевания важное значение имеет дифференцировка ряда локализаций (кишечник, легкие, мочевой пузырь) с опухолевым процессом.

Эндометриоз органов мочевыводящей системы

Торакальный эндометриоз

Эндометриоз легких, плевры и диафрагмы относится к редким локализациям экстрагенитальной формы заболевания. Это обстоятельство подчеркивается многими авторами [Stuart L., Bednoff М., 1965; Kovarik J., Toll G., 1966; Leh Т., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund E. et al., 1972; Gradberg I. et al.,1977, и др.]. Тем не менее число публикаций о наблюдениях торакального эндометриоза с каждым годом увеличивается. Видимо, привлечение внимания различных специалистов к этой своеобразной форме заболевания способствует улучшению его распознавания.

Эндометриоз (от греч. endon — внутри и metra — матка; синоним: аденомиоз, эндометриома, эндометриоидная гетеротопия) — опухолевидное включение и разрастание эндометриоидной ткани в различных органах и тканях. До полового созревания, а также в период менопаузы эндометриоз не развивается. С прекращением менструальной функции женщины Э. подвергается обратному развитию. Эти наблюдения дали основание связывать развитие Э. с гормональными факторами.

По общепринятой классификации эндометриоз делят на половые и экстрагенитальные. Половые в свою очередь делят на внутренние (поражения матки и труб) и внешние (яичники, позадишеечная область, влагалище, наружные половые органы, влагалищная часть шейки матки, брюшина позадиматочного пространства и клетчатка малого таза). К экстрагенитальному Э. относят поражения, локализующиеся в петлях кишечника, брыжейке, брюшине в области пупка и других органах. Наиболее частая локализация Э. — область малого таза. Э. может метастазировать в легкие, почки и другие органы, а также развиваться в послеоперационном рубце.

Большинство авторов считает, что в очагах эндометриоза происходят циклические изменения, аналогичные менструальному циклу. Однако в участках Э. наблюдаются только явления пролиферации и очень редко отмечается фаза секреции. Кровоизлияния в этих участках зависят главным образом от патологических изменений стенок сосудов эндометриоидных участков (Е. Н. Петрова, 3. П. Гращенкова и др.). Циклические изменения внешнего Э., развивающегося за пределами матки, более выражены.

Неодинаковая степень выраженности циклических изменений в очагах внутреннего и наружного эндометриоза является результатом различного механизма их происхождения. В наружных эндометриозах, развивающихся из функционального слоя эндометрия, реакции на эстрогены и гормон желтого тела выражены хорошо. Внутренние эндометриозы происходят из клеток базального слоя слизистой оболочки матки, не дающих реакции на гормон желтого тела. Вокруг очагов Э., особенно наружного как правило, имеются признаки воспаления.

По данным отечественных и зарубежных авторов, среди больных эндометриозом бесплодие наблюдается в 40—80% случаев (В. П. Баскаков). Наблюдения В. П. Баскакова подтверждают исследования других авторов о наличии протеолитических ферментов в очагах эндометриоза независимо от их локализации.

Внутренний эндометриоз матки: 1 — кистозно растянутая железа; 2 — цитогенная строма.

Патологическая анатомия. При диффузном внутреннем эндометриозе матки стенка ее утолщена (до 4—5 см), при очаговом поражении обнаруживаются крупные и мелкие узлы, не имеющие четких границ с окружающей тканью стенки матки; на разрезе ткань ячеистого строения. В толще ее находятся железистые образования (рис.), окруженные цитогенной стромой (гетеротопический эндометрий). Железы различной формы и величины, иногда резко расширены. Редко в миометрии наблюдаются кисты. Железы и кисты выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, иногда уплощенным. В зависимости от глубины проникновения гетеротопического эндометрия в миометрий различают эндометриоз матки I степени — проникновение желез и стромы из базального слоя эндометрия не более чем на одно поле зрения, II степени — до 1/2 толщины стенки матки и III степени — до серозного покрова. При II и III степени эндометриоз матки отмечается и гиперплазия мышечных волокон (отсюда и название аденомиоз). Гистофизиологическая реакция в гетеротопическом эндометрии в лютеиновую фазу цикла наблюдается редко. Наиболее часто гетеротопический эндометрий реагирует на эстрогены. Э. шейки матки встречается реже.

Саркоматозное превращение стромы в очагах эндометриоза матки наблюдается редко.

Эндометриоз серозного покрова матки может наблюдаться при эндометриоидных кистах яичников при обширном спаечном процессе. Последний является одной из особенностей эндометриоидных кист яичников. Содержимое кист геморрагическое, шоколадного цвета. Толстая оболочка эндометроидной кисты яичника выстлана однорядным цилиндрическим эпителием, иногда уплощенным; подэпителиальная соединительная ткань кист богата клетками стромы, встречаются псевдоксантомные клетки, клеточные элементы воспалительного инфильтрата, кровеносные сосуды, старые и свежие кровоизлияния. При эндометриозе яичников в них обнаруживаются очаги гетеротопического эндометрия, которому нередко свойственна гистофизиологическая реакция в лютеиновую фазу цикла. В редких случаях наблюдается озлокачествление эндометриоза яичника — аденокарцинома, аденоакантома. При беременности в очагах гетеротопического эндометрия может наблюдаться децидуальный метаморфоз стромы.

Э. влагалища и брюшины дугласова кармана проявляется в виде небольших плотных узелков с мелкими кистами, заполненными геморрагическим содержимым.       

Клиническое течение, симптомы и лечение эндометриоза зависят от локализации (внутренний или внешний).

Эндометриоз матки встречается наиболее часто. Кардинальным симптомом его является нарушение менструального цикла — циклические кровотечения типа меноррагии (гипер- и полименорея), реже наблюдается метроррагия. Эти кровотечения зависят от дисфункции яичников (гиперэстрогения, недостаточность желтого тела и др.), гиперпластических процессов в эндометрии, недостаточной сократительной способности матки, патологических изменений стенок сосудов, частого сочетания эндометриоза с миомой, воспалительных процессов и др.

Вторым по частоте симптомом эндометриоза матки являются боли, локализующиеся внизу живота и в пояснице, которые начинаются накануне менструации, усиливаются при наступлении месячных, а затем постепенно уменьшаются. Эти боли зависят от раздражения нервов и рецепторов многочисленных кровеносных сосудов в результате сдавления их периодически набухающими тканями очагов поражения и раздражения брюшины (при третьей степени поражения).

Диагноз эндометриоза матки представляет большие трудности, особенно если он сочетается с миомой. Однако при изучении анамнестических данных, данных гинекологического исследования и динамических наблюдений за больной этот диагноз может быть поставлен.

Кровотечения при эндометриозе носят упорный характер, не поддаются консервативным методам лечения и даже неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки не эффективны в противоположность метропатии. Матка при Э. больше обычных размеров (как при 5-, 8-недельной беременности), поверхность ее неровная (при очаговом поражении) или гладкая (при диффузном поражении), форма чаще асимметричная, консистенция неравномерная: местами плотная, местами более мягкая (здоровый участок). При динамическом наблюдении можно отметить увеличение матки накануне и во время менструации, а с прекращением ее матка приобретает первоначальные размеры.

Для диагностики Э. применяют метрографию после введения контрастного вещества.

Диагностические выскабливания полости матки при эндометриозе не дают оснований для установления правильного диагноза, так как в эндометрии матки нет специфических для Э. изменений. Выскабливания производят только для дифференциального диагноза (подслизистый узел миомы, рак тела матки и др.).

Лечение в ранних стадиях развития эндометриоза матки симптоматическое (кровоостанавливающие средства, средства, повышающие сократительную способность матки, сосудосуживающие, анальгезирующие; гормонотерапия: андрогены в первой половине менструального цикла, препараты желтого тела во второй половине и др.). При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое вмешательство: надвлагалищная ампутация матки или экстирпация. Во избежание рецидива полурадикальные операции (сохранение эндометрия) противопоказаны. Это особенно важно учитывать при сочетании Э. с миомой матки. В отдельных случаях пожилым женщинам назначают рентгенотерапию; широкого применения она не получила, так как малоэффективна.

Эндометриоз яичников занимает второе место из всех локализаций эндометриоза. Одностороннее поражение в два раза чаще двустороннего. Этиология: имплантация частиц эндометрия в результате ретроградного заброса крови по трубам из матки, гематогенным и лимфогенным путями. Очаги эндометриоза в яичнике более выраженно, чем в матке, реагируют на гормональные циклические изменения.

Э. яичников бывает различных размеров — от небольших узелков до кистозных полостей, наполненных темной жидкой кровью или дегтеобразной жидкостью, откуда и пошло название «шоколадные кисты».

Как правило, эндометриоз яичников протекает с большим спаечным процессом.

Диагноз Э. яичников представляет большие затруднения. Один из характерных симптомов — постоянные боли, усиливающиеся во время менструации. Очень часто наблюдается первичное бесплодие.

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с воспалительными процессами, туберкулезом, истинными опухолями (целиоэпителиальными), раком и др.

Изучение анамнеза больной (отсутствие указаний на воспалительные заболевания, первичное бесплодие и др.), отсутствие эффекта от консервативного лечения, данные динамического наблюдения дают возможность уточнить характер заболевания.

Лечение хирургическое — удаление придатков. При двустороннем поражении у более молодых женщин (30—40 лет) необходимо проводить щадящие операции (частичную резекцию яичников). После таких операций при диффузном поражении яичников возможны рецидивы, так как удалить эндометриоидные участки очень трудно.

Позадишеечный эндометриоз занимает третье место среди всех локализаций. При этой локализации поражаются крестцово-маточные связки, прямокишечно-влагалищная клетчатка, влагалищная стенка и прямая кишка.

Этиология — попадание содержимого эндометриоидных кист яичника (об этом говорит частое сочетание позадишеечного эндометриоза с эндометриозом яичников), атрезии шеечного канала, резкая ретрофлексия матки, возможно также распространение по лимфатическим и кровеносным путям. В. П. Баскаков наблюдал непосредственное прорастание Э. через толщу перешейка из эндометрия.

Клиническое течение: главная жалоба больных — боли, которые могут быть настолько интенсивными, что делают больную нетрудоспособной.

При распространении эндометриоза на прямую кишку могут быть кровотечения, совпадающие с менструацией. Такие же «менструирующие» свищи могут быть при поражении влагалищных сводов.

Диагноз не представляет трудности: при гинекологическом исследовании через задний влагалищный свод позади шейки матки пальпируются узелки от 0,5 до 3—4 см (и более) в диаметре, часто сливающиеся друг с другом, плотной консистенции, неподвижные и резко болезненные.

В тех случаях, где имеются разрастания эндометриоидной ткани на влагалищную стенку и прямую кишку, показаны кольпоскопия, ректороманоскопия и биопсия, для того чтобы отдифференцировать эндометриоз от воспалительного процесса и злокачественного новообразования. При этой локализации наблюдается более частая малигнизация эндометриоза.

Лечение представляет большую трудность, так как все виды современной терапии не всегда эффективны. Рекомендуются гормональная терапия (прогестерон 5—10 мг в день во второй половине менструального цикла в течение 4—6 мес., андрогены в первую половину менструального цикла), электрофорез с йодистым калием, микроклизмы с 1% раствором йодистого калия, свечи с экстрактом белладонны, папаверином и ихтиолом (В. П. Баскаков).

Рентгенотерапия показана только в пожилом возрасте. Оперативное лечение (экстирпация матки с трубами и ректовагинальной клетчаткой), рекомендуемое многими авторами, часто дает лишь кратковременный эффект. Несмотря на обширность вмешательства, наблюдаются рецидивы. 

www.medical-enc.ru


Смотрите также