Резекция молочной железы радикальная с региональной лимфаденэктомией

Радикальная резекция молочной железы

Операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны [Блохин Н. Н., Вишнякова В. В.].

Она показана при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхненаружных квадрантах. Как самостоятельный метод радикальную резекцию применяют при I и IIа стадии рака.

Операцию выполняют в несколько этапов

Отступя не менее 3 см от пальпируемого края опухоли, двумя полуовальными разрезами рассекают кожу над молочной железой в радиальном направлении и отсепаровывают ее в стороны.
Из ткани молочной железы иссекают сектор, включающий опухолевый узел и видимо неизмененную ткань на расстоянии 3 — 5 см от края опухоли в каждую сторону. Иссечение сектора производят во всю толщу молочной железы, включая фасцию, покрывающую большую грудную мышцу.
Разрез кожи продолжают по наружному краю большой грудной мышцы к подмышечной впадине. Край мышцы обнажают и мышцу тупым крючком отводят кпереди и медиально.
Как при ампутации с удалением подмышечных лимфатических узлов, выделяют подключично-подмышечно-подлопаточный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы.
Выделенную клетчатку удаляют единым блоком с сектором молочной железы. После гемостаза рану дренируют и проводят активную аспирацию через дренаж.

К особенностям ведения послеоперационного периода при операциях на молочной железе по поводу рака следует отнести активную аспирацию из раны. Постоянная аспирация через дренажи избавляет от необходимости наложения давящих повязок, предупреждает образование сером и уменьшает лимфорею.

Активное отсасывание через дренаж проводят на протяжении первых 4 — 5 дней, после чего дренаж удаляют. При образовании сером в более поздние сроки следует производить повторные пункции и отсасывание содержимого.

В последние годы отмечается большой интерес к пластическим восстановительным операциям, которые производят после мастэктомии по поводу рака молочной железы [Вишневский А. А., 1979; Баженова А. П., 1981; Даурова Т. Т., 1981; Петерсон Б. Е., 1981; Monly R., 1979].

Вначале пластические восстановительные операции проводили лишь при опухолях, относящихся к стадии T1N0M0, позднее показания к ним расширились [Georgiade G., 1981; Sheibe О., 1981].

Большинство авторов рекомендуют выполнять реконструкцию молочной железы не ранее чем через 1 год после мастэктомии, при этом учитывают не только размер и локализацию первичной опухоли, но и ее гистологическую структуру, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и т. д.

Имеются сообщения, в которых указывается на возможность выполнения первичных реконструктивных операций после радикальных мастэктомий [Герасименко В. Н. и др., 1984]. Имеется в виду имплантация силиконового протеза в день операции.

«Лечение опухолей молочной железы»,Н.Н.Трапезников, В.П. Летягин

www.medchitalka.ru

Радикальная резекция молочной железы

Сущность операции

Удаление сектора молочной железы (1/3 или 1/2 объема ткани железы) вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Показания

В настоящее время радикальная резекция молочной железы становится все более и более частой операцией. Выполняется при ранних стадиях рака молочной железы: при размерах опухоли не более 3 см, локализации опухоли в верхне-наружном квадранте, отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов, при достаточном размере молочной железы, достаточной квалификации хирурга, возможности проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде. Радикальная резекция обязательно дополняется лучевой терапией.

Обезболивание

Общая анестезия.

Оперативное вмешательство

Из двух полуовальных разрезом рассекают кожу, подкожножировую клетчатку, ткань молочной железы отступя от опухоли не менее чем на 3 см. Аккуратно отделяют от кожи – с одной стороны до грудины, сверху – до ключицы, снизу – до реберной дуги. Затем выделяют и удаляют малую грудную мышцу, лежащую под большой грудной мышцей. Последовательно удаляют все жировую клетчатку, содержащую лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы рака. При этом удаляют жировую клетчатку подлопаточной, подключичной и подмышечной зоны. В лоскуте кожу хирург делает отверстие, через которое проводится резиновая трубка, посоединяемая в последующем к вакуум-отсосу (груша или гармошка). Накладывают швы на кожу.

В первые дни после операции хирург обращает внимание на скопление крови или лимфатической жидкости под лоскутами кожи. По дренажу в первые дни поступает лимфатическая жидкость, иногда с примесью крови. Дренаж удаляют на 5-6 сутки после операции. Швы снимают на 10-12 сутки.

Осложнения

Обильная лимфорея – постоянное скопление под лоскутами кожи значительного количества жидкости. Лимфорея - закономерное явление после операций на лимфатических путях, поэтому многие не считают лимфорею осложнением.
Нагноение послеоперационной раны.
Нарушение подвижности в плечевом суставе - является чаще всего закономерным последствием, а значительные нарушения - результаты несвоевременного начала реабилитационных мероприятий. При радикальной резекции такие осложнения встречаются реже.

Использованная литература

Атлас онкологических операций. Под редакцией Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. Москва, Медицина, 1987 г.

Автор: Красножон Дмитрий Андреевич

www.lood.ru

Хирургическое лечение рака молочной железы

09 Апреля в 10:27 8871

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки.

Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормонотерапией).

Хирургический метод лечения доминирует. В зависимости от объёма удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами (рис. 1). Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

Рис. 1. Радикальная мастэктомия по Холстеду:

а - проекция кожного разреза;

б - объем удаляемых тканей - клетчатка вместе с лимфатическими узлами [подключичными (1), подмышечными (2) и подлопаточными (3)] и грудными мышцами: малой (4) и большой (5).

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмышечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIА, IIВ стадиях. Выявление во время мастэктомии множественных подмышечных метастазов делает иссечение парастернальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не влияет на прогноз заболевания. В настоящее время разработана значительно менее травматичная методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия предусматривает удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения. Данная операция не повышает выживаемость больных и оставлена всеми хирургами.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти-Дайсону (рис. 2) отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия протекает менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и не отражается на функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функциональнощадящих. Показаниям для них являются не только начальные, но и местнораспространённые стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц.

Рис. 2. Мастэктомия по Пэйти-Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лимфатическими узлами

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть как радикальным, так и паллиативным оперативным вмешательством. Показанием к такой операции являются начальные (I—IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.

7. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного (in situ) рака.

До последнего времени онкологи, занимающиеся проблемой лечения рака молочной железы, обращали внимание только на показатели 5- и 10-летней выживаемости. Мало кто обращал внимание на то, что для большинства больных излечение от рака достигается путём выполнения калечащих операций, какими являются мастэктомии Холстеда и (в меньшей степени) Пэйти—Дайсона.

Подобные операции имеют существенный недостаток — потерю молочной железы, которая у многих, особенно молодых женщин, приводит к тяжёлой психологической травме, нередко пагубно влияя на всю её дальнейшую жизнь. Этот фактор явился одним из основных мотивов к разработке новых подходов к лечению рака молочной железы, связанных с уменьшением объёма оперативного вмешательства на молочной железе, разработке органосохраняющей операции — радикальной резекции молочной железы — в плане комбинированного или комплексного лечения.

Операция заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью, отступя от её краёв не менее чем на 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. При этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее двух третей объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: I и IIА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли, а также желание больной сохранить молочную железу. Соблюдение этих критериев ограничивает широкое применение таких операций.

Стремление одномоментно с выполнением радикального онкологического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы и объёма органа является перспективным направлением модификации онкологических операций. Поэтому достижения пластической хирургии в реконструкции молочный желёз стали необычайно актуальными. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Одномоментная реконструкция хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вмешательства, в то же время не подвергает больную «психологическому коллапсу», связанному с утратой молочной железы.

Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса. Поэтому разработаны радикальные оперативные вмешательства на молочной железе, альтернативные мастэктомиям, которые выполняются с одномоментной реконструкцией железы.

1. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих грудных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.

2. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-ареолярного комплекса или без него — производят удаление всей железистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей.

Возникающий дефект молочной железы восстанавливают кожно- мышечным или мышечным лоскутами широчайшей мышцы спины, кожно-жировыми лоскутами на прямой мышце живота, эндопротезами или сочетанием их с аутотрансплантатами (рис. 3). Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами не только способствует популяризации их среди хирургов и пациенток, но и стимулирует совершенствование методик реконструктивно-пластической хирургии.

Рис. 3. Фото больной после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы

Савельев В.С.

Хирургические болезни

medbe.ru