Рак молочной железы 1 стадия прогноз выживаемости после операции

Прогноз выживаемости при раке молочной железы 1 стадии

Здравствуйте, уважаемые читатели. Сегодня мы расскажем о раке молочной железы (РМЖ) и одном из вариантов первично-множественных форм патологии - мультицентрическом раке (МЦР). Поговорим о прогнозе рака молочной железы 1 стадии и выборе оптимальных методов лечения недуга.

Стадии рака и их медицинская кодировка

Рак грудных желез — злокачественная патология, поражающая железистую ткань бюста. После рака легких — это второе по частоте заболевание. Выделяют 4 стадии роста и развития атипичных клеток. На 1 стадии болезни:

опухоль невелика;
не дает метастаз;
не проникает в близлежащие лимфатические узлы.

Кодируется медиками рак I степени, как T1N0M0:

T — обозначает габариты опухоли, обозначение Т1 кодирует небольшую опухоль (до 2 см);
N — определяет наличие/отсутствие пораженных лимфоузлов (цифра ноль означает, что лимфоузлы не затронуты);
M — описывает наличие/отсутствие метастаз (цифра ноль означает, что метастаз нет).

Рак может быть:

моноцентричным и мультицентричным;
синхронный и метахронный рак;
гормонозависимый и гормононезависимый рак.

В первом случае (моноцентрический рак) очаг патологического перерождения тканей один, все остальные дополнительные образования — это метастазы.

Мультицентричный рак (МЦР) имеет несколько (2 и более) узлов, не являющихся отсевом первого узлового образования. Располагаться узлы могут и в одном, и в разных квадрантах. Чаще всего один из узлов локализуется в верхне-наружном квадранте железы.

При синхронном процессе поражаются сразу обе молочные железы. При метахронном раке поражается одна грудь, вторая — «обрастает» опухолью через 3-20 лет после поражения первой железы.

Гормонозависимые (люминальные А и В) новообразования растут при избытке эстрогенов и/или прогестерона. Лечатся с помощью гормональных средств и имеют более благоприятный прогноз, чем негормональные опухоли (HER-2 негативный и трипл негативный типы).

При раке I степени обычно специфических симптомов нет. Онкопроцесс протекает или вовсе бессимптомно, или сопровождается усилением предменструальных болей, имитируя мастопатию.

Лечение болезни

Онкология требует комплексной терапии: операция+консервативные методы. Еще недавно мультицентричный рак на любой стадии требовал радикального удаления молочной железы. Но современные исследования подтверждают возможность проведения:

секторальная резекция;
модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену.

Сравнение результатов радикального лечения при I стадии патологического процесса и органосохраняющих операций не показывает достоверных различий по выживаемости пациенток. Рецидивы возникают тоже в сопоставимых пропорциях. Однако органосохраняющая операция возможно при локализации узлов в одном квадранте. И такая процедура обязательно дополняется консервативными методами лечения:

адъювантной лучевой терапией;
химиотерапии.

Сравнение выживаемости после операции при безрецидивном течении МЦР:

через 5 лет составляет порядка 94% (при радикальной операции — 84%);
через 10 лет кумулятивная выживаемость составила 82% после органосохраняющей операции; 76% — после радикальной мастэктомии;
через 15 лет выживаемость составила 82% после органосохраняющей операции и 64% — после радикальной мастэктомии.

Эти данные требуют дополнительного исследования и уточнения. Возможно, малые расхождения в показателях объясняются недостойным объемом выборки.

При гормонозависимых видах рака (чувствительности к прогестерону или эстрогену) лечение проводят длительное (до 5-10 лет) антиэстрогеном Тамоксифеном, средствами угнетающими ароматазы (Летрозол или Анастозол).

При лечении HER-2 негативных опухолей применяется таргетная терапия — маноклональные антитела (Трастузумаб), блокирующие активность HER-2 в опухолевых клетках.

Продолжительность жизни пациентов после операции и консервативного лечения зависит от многих факторов. Основными считаются:

Питание зависит от типа рака. Но общим фактором считается необходимость обеспечить организм полезными микроэлементами и витаминами, ускорить заживление тканей и восстановление организма после лечения, повышение противоопухолевой активности иммунной системы и исключение факторов, способствующих росту опухолевых клеток.

Для этого нужно соблюдать несколько правил:

исключить из рациона сладости;
снизить в меню мяса и мясопродуктов, жиров, исключить тугоплавких жиров;
ограничить специи и соли;
увеличить в составе блюд количество злаковых продуктов овощей и фруктов (за исключением винограда и других сильно сладких фруктов);
витаминизировать рацион, особое внимание нужно уделить витаминам С, А И Е.

Питание должно быть малопорционным и дробным с обязательным включением пищи, стимулирующей антибластомную устойчивость клеток человеческого организма. Это пчелопродукты (прополис, маточное молочко и пчелиный «хлеб»), дары моря (комбу, хлорелла и популярная спирулина), листовая зелень, крестоцветные овощи, семечки (тыквенные, кунжутные, льняное семя). И многие другие продукты.

Инвалидности при раке груди

Инвалидность предоставляется больным с раковыми заболеваниями по решению МСЭК. Показаниями для присвоения группы считаются:

радикальная операция (мастэктомия);
частое рецидивирование;
химио- или комбинированная терапия;
прогрессирование заболевание при возможности лишь паллиативного лечения.

Какую группу и дадут ли ее пациентке с раком молочной I стадии, решать будет медицинская комиссия.

На этом разрешите с вами попрощаться. Надеемся, наша статья была интересной и полезной для вас. Читайте наши статьи-новинки каждый день и приглашайте друзей через социальные сети.

krasivayagrud.ru

Рак молочной железы (1 стадия): прогноз

Каждая женщина старше 35 лет должна внимательно следить за своей грудью. И речь идет не о красивых формах, а о здоровье. Дело в том, что сегодня одной из самых распространенных онкологических патологий является рак молочной железы. Но если распознать опухоль на 1 стадии, то прогноз будет благоприятным. Сколько же можно прожить с таким диагнозом?

Если у Вас обнаружили в груди злокачественное новообразование, то знайте, что Вы далеко не одиноки в своем горе. По данным мирового медицинского сообщества, ежегодно фиксируется свыше одного миллиона новых случаев рака молочных желез. А за последние 15 лет число случаев такой онкологии возросло на 30 %. Этой напасти больше всего подвержены женщины, которые проживают в городах. Чаще всего раковые опухоли в груди находят у пациенток, чей возраст перевалил 35-летний рубеж.

В жизни женщины есть два опасных периода, когда она рискует стать пациенткой онкологического отделения. Это возраст с 50 до 55 (начало климакса) и период с 65 до 70 лет, для которого характерно изнашивание всего организма (он не может сопротивляться злокачественным клеткам) и недостаток витаминов.

Кроме того, рак серьезно угрожает нерожавшим дамам и тем, кто отказался кормить ребенка грудью. Такой опасности подвергаются женщины, которые регулярно недосыпают, подвергаются сильным стрессам, употребляют большое количество кофе, пива. Предпосылки к развитию рака создают и контрацептивы, которые вторгаются в гормональный фон женщины. В 5-10 % онкологии груди виноват наследственный фактор.

Вероятность образования опухоли не зависит от размера груди, но ожирение повышает риск приобрести такое заболевание. Способствовать его появлению могут поздние и единственные роды.

Внимание: что характерно для первой стадии онкозаболевания?

В медицине принято выделять несколько стадий рака. К начальным относится нулевая и первая. Чтобы было понятно, чем они отличаются, начнем с нулевой. Это так называемый неинвазивный рак, то есть опухоль в груди уже есть, но злокачественные клетки находятся только в ее границах, они не распространились на лимфоузлы и другие ткани.

На 1 стадии заболевание уже является инвазивным, то есть раковые клетки обнаруживаются за пределами новообразования – в тканях, окружающих опухоль. Она может достигать 2 см в диаметре, но прощупывается очень плохо. В лимфоузлах нет метастазов.

Осмотрите свою грудь. К тревожным симптомам, которые могут указывать на раковую трансформацию тканей на первой стадии, относятся:

асимметрия молочных желез (одна грудь по форме, размерам и расположению сильно отличается от другой);
изменение цвета кожи молочной железы (это характерно только для воспалительной формы рака);
иногда отмечаются прозрачные выделения. Редко (если развивается протоковый рак) уже на первой стадии появляются кровянистые или коричневые выделения.

Найти уплотнение на этой стадии удается очень немногим (его размер слишком невелик), но его можно обнаружить при маммографии. Такие «классические» симптомы рака, как втянутый сосок, «лимонная корка», увеличение лимфоузлов со стороны пораженной молочной железы, на ранней стадии еще отсутствуют, поэтому не могут служить сигналом предупреждения о болезни.

Диагноз или приговор: можно ли выжить, если обнаружен рак 1 стадии?

Если гистология подтвердила, что у пациентки рак молочной железы 1 стадии, прогноз (при условии, что она согласится на операцию и лечение) будет хорошим. По данным статистики пятилетняя выживаемость у таких больных составляет от 83 до 94%!

При этом довольно часто женщине даже сохраняют грудь. В процессе операции иссекается только та область, где обосновалась опухоль. Но некоторым пациенткам все же назначается гормональная или химиотерапия. Ранние стадии онкологии хорошо поддаются лечению, и рецидивы бывают крайне редко.

В онкологической практике есть сведения, что 10-летний прогноз на выживаемость (если опасный недуг удалось опознать на первой стадии) может достигать 98%!

Но следует учитывать, что на прогноз влияет не только стадия, но и другие факторы, а именно:

размещение опухоли. Наиболее благоприятным будет прогноз, если новообразование находится в наружных квадрантах молочной железы. В то же время при расположении рака в центральных участках этого органа прогноз будет хуже. Это связано с тем, что при такой локализации очень быстро распространяются метастазы;
важны и размеры первичной опухоли. Если они не превышают 2 см, то в 93 % случаев можно с уверенностью сказать, что женщина после лечения проживет 5 лет. Если же новообразование в диаметре составляет 2-5 см, то показатель выживаемости падает до 50-75 %;
разновидность рака тоже имеет значение, если говорить о продолжительности жизни больной. Так, не очень хороший прогноз при опухолях инфильтративного типа (их обычно находят у молодых женщин и намного реже – у тех, кто вступил в период менопаузы). Самый негативный прогноз дается при воспалительной форме.

Сложный выбор: мастэктомия – да или нет?

Конечно, никто не сможет равнодушно воспринять известие о раке. Однако первая стадия – это далеко не конец! Но нужно найти в себе силы и решиться (если на этом настаивают врачи) на удаление молочной железы. Это особенно тяжело для молодых пациенток. Но, по самым свежим данным научных исследований, женщины до 45, которые оказались от операции и выбрали радиотерапию, на 13 % чаще сталкиваются с рецидивами на протяжении следующих 20 лет. И смертность среди дам, сохранивших грудь, на 65 % выше, чем среди тех, кто решил пожертвовать своими женскими прелестями ради спасения жизни.

Рак молочной железы 1 стадии

Смысл классификации злокачественных опухолей молочных желез по стадиям в том, что это дает возможность стандартизировать тактику лечения, не нарушая принципы индивидуального подхода к каждому случаю. Одним из главных постулатов онкологии, в этом отношении, является определение патологии на ранней стадии развития, что дает шанс на хороший исход болезни.

Первая стадия относится к самым благоприятным, не зависимо от других характеристик опухоли. Поэтому весь смысл профилактического направления медицины сводится к тому, чтобы выявлять онкопатологию именно на раннем этапе развития.

О важности факторов риска

Заподозрить рак груди первой стадии не всегда легко. Легче это сделать при поверхностном расположении новообразования. Но большинство из них расположены в глубоких структурах молочной железы и при большой ее массе определяются с большим трудом. Поэтому так важно проявлять онкологическую настороженность в отношении рака груди у женщин из группы риска по развитию этого заболевания. Такие пациенты подлежат тщательному осмотру у специалистов с применением дополнительных методов исследования (мамография и УЗИ молочных желез), что поможет выявить болезнь на ранней стадии.

Группу риска составляют женщины:

с отягощенным наследственным анамнезом по раку молочной железы;
доброкачественными и дисгормональными заболеваниями молочных желез в анамнезе (мастопатия, фиброаденоматоз, фиброаденома), травмами и частыми воспалительными процессами в молочных железах;
в возрасте после 35 лет из-за усиления влияний эстрогенных гормонов на организм, которые способны запустить процесс образования раковых клеток;
ранним менархе и поздней менопаузой;
с поздними первыми родами, непродолжительным грудным вскармливанием ребенка, или его полным отсутствием.

Важно помнить! Первая стадия, на практике, обнаруживается гораздо чаще у людей из группы риска по развитию данного вида онкопатологии. Поэтому каждая женщина в возрасте после 30 лет обязана проявлять настороженность в отношении возможности возникновения злокачественных новообразований. Ни один специалист не сможет детальнее осмотреть грудь, чем это сам человек путем ежемесячного осмотра. В большинстве случаев рак молочной железы 1 стадия обнаруживается самими больными!

Первые проявления болезни и самостоятельная диагностика

Каждая женщина должна знать, на какие изменения обращать внимание, чтобы своевременно обнаружить злокачественные новообразования. К симптомам их раковой трансформации на первой стадии развития можно отнести:

Появление асимметрии молочных желез за счет изменения формы, размеров и расположения одной из них.
Изменение формы и втянутость соска. На первой стадии рака возникает редко.
Пальпаторное определение плотного опухолевидного образования в одном из участков груди. Сделать это не всегда возможно, так как размеры таких опухолей не превышают 2 см. В случае глубокого расположения пальпация оказывается не информативной. Поэтому она проводится в двух положениях: лежа и стоя. Иногда этот прием становится весьма полезным, особенно если опухоль определяется только в одном из положений.
Изменение цвета кожи. Она может быть покрасневшей только при первой стадии воспалительной формы рака. Во всех остальных случаях кожа не изменяет своих типичных характеристик.
Выделения из соска. В типичных случаях онкологии груди первой стадии они либо отсутствуют, либо могут быть представлены прозрачной жидкостью. Только некоторые протоковые раки в начальных стадиях своего развития способны проявиться коричневыми или кровянистыми выделениями.
Подмышечные лимфатические узлы. Ни одна злокачественная опухоль молочных желез не метастазирует на первой стадии. Поэтому изменений со стороны регионарных лимфатических узлов в виде их увеличения определяться не будет.

Видео о необычных симптомах рака молочной железы

Малыша рассказывает о необычных симптомах рака молочной железы, например, боль в спине — это повод сделать маммографию.

Диагностика рака молочной железы первой стадии

Наличие любых подозрений на рак, даже при отсутствии убедительных клинических критериев, является показанием для проведения диагностики. Она может включать в себя:

УЗИ. Не во всех случаях может оказаться информативным методом. Диагностическая ценность снижается с повышением глубины расположения опухоли;
Мамография. Ранние стадии рака молочной железы в большинстве случаев обнаруживается с помощью мамографии. Но не исключены и его диагностические погрешности;
Анализ крови на онкомаркеры рака молочной железы. Базовым онкомаркером является СА 15-3. Его концентрация в разной степени повышается при всех злокачественных опухолях, исходящих из элементов железистой ткани или протокового эпителия. Метод очень хороший, но обязательно должен сочетаться с другими признаками наличия раковой опухоли данной локализации;
Магнитно-резонансная томография. Самый достоверный метод обнаружения опухолевидных образований. По его заключению лишь косвенно, но убедительно можно судить о наличии рака первой стадии.

Важно помнить! Самым достоверным способом подтверждения является биопсия узлового образования, которое определяется по данным пальпации или инструментальных методов исследования. Только изучив структуру клеток и тканей под микроскопом можно с уверенностью указать на их природу. При этом можно установить диагноз. По данным проведенных исследований (мамография, УЗИ, МРТ) судят о степени распространения опухоли и ее стадии!

Лечение и прогноз рака молочной железы первой стадии

Удаление новообразования хирургическим путем, в большинстве случаев, оказывается единственным целесообразным мероприятием. При этом выполняется органосохраняющая операция, в результате которой иссекается только тот участок органа, в котором расположена опухоль (секторальная резекция). В некоторых случаях может быть рекомендован один-два курса гормональной или химиотерапии, что зависит от гистологического типа и других тонких характеристик рака.

Прогноз благоприятный практически во всех случаях. Выживаемость пациенток с первой стадией очень высокая. Рецидивы случаются редко.

♦ Рубрика: Стадии.

www.nashagrud.ru

Рак молочной железы 1-й стадии: симптом, прогноз, лечение

Рак молочной железы: 1 стадия, прогноз – эти аспекты грозного заболевания будут рассмотрены ниже. Железистая ткань и разделяющие ее соединительная и жировая ткани образуют парные органы у женщин – молочные железы. Соединительная ткань образует прослойки (одним концом они прикрепляются к коже, покрывающей молочную железу, другим – утопают в толще железистой ткани), разделяющие каждую из желез на 15-20 долей. В каждой доле образуются еще меньшие дольки.

Жировая ткань заполняет пространство между мелкими дольками и образует «подушку», на которой лежит молочная железа. Именно количество жировой ткани и определяет форму и размер молочных желез.

Железистую ткань образуют множественные мелкие млечные железы, заключенные в дольки. Каждую млечную железу образуют ветвящиеся трубочки, заканчивающиеся небольшим расширением, наподобие микроскопического пузырька – альвеола молочной железы. Каждая альвеола – это секреторный отдел млечной железы, в которой секретируется молоко. Альвеола с млечной железой соединяется через выводной, или молочный проток.

Рак молочной железы – это опухоль злокачественного характера, образованная клетками железистой ткани. Рак молочных желез может быть не только у женщин, но и у мужчин, только крайне редко.

Это самый распространенный вид опухолевого заболевания среди женского пола по всему миру: на него приходится порядка 19% среди всех раковых заболеваний. Смертность от рака молочной железы среди женщин составляет около 16% ежегодно и является лидером среди смертей от онкозаболеваний.

Частота заболеваемости раком молочных желез варьируется в широких пределах: самые высокие показатели у Северной Америки, умеренные показатели имеют Восточная Европа, Южная Америка, Южная Африка, Западная Азия (последние данные свидетельствуют о начавшемся возрастании). Тунис, Алжир, Египет, Эритрея и другие страны Африки отличаются самыми низкими показателями по заболеваемости, однако и тут отмечается рост этих показателей.

Поскольку рак молочной железы относится к злокачественным новообразованиям, то самым грозным и частым осложнением его является летальный исход.

Показатели смертности в разных уголках мира различны: Северная Америка, Швеция и Япония имеют более 20%, 40% и более — в экономически среднеразвитых странах мира, 60% и более – в экономически неразвитых странах мира. Объясняется такое соотношение более поздней диагностикой заболевания и невозможностью проведения высокотехнологичного современного лечения.

Рак груди: патогенез, стадии, степени

Схема развития рака в молочных железах аналогична любому онкологическому процессу: в одной и/или в нескольких клетках железистой ткани груди случается аномалия (мутация) – сбой в обычном росте и развитии. Такие клетки-мутанты перестают функционировать так, как было заложено природой, чрезмерно быстро размножаются и поражают здоровые клетки.

В результате появляется новообразование, способное дать метастазы (новые очаги опухоли) в другие органы, также нарушая функциональность этих органов.

Клиническая практика показывает, что больше всего мутациям подвержены клетки молочных протоков – протоковый рак груди, или протоковая карцинома. Данная форма рака груди считается ранней стадией, поскольку опухолевые клетки остаются в пределах молочных протоков, при этом рак не распространяется в другие отделы железистой ткани груди. Такой неинвазивный, или внурипротоковый рак, практически всегда излечим.

Нередко мутация случается с клетками железистых долек груди. Такой рак именуется как инвазивная лобулярная карцинома. Для дольчатой карциномы характерен еще тип in situ, когда опухолевые клетки остаются в пределах одной доли железистой ткани, не переходя на здоровую окружающую ткань. Но не стоит забывать, что мутация может произойти с железистой клеткой любого типа, в которой впоследствии может образоваться злокачественная опухоль.

Рак груди в зависимости от тяжести течения делят на стадии и степени. Размеры опухоли и ее распространение определяются стадией заболевания, предположительная скорость развития опухоли – степенью заболевания. Однако деление это условное, поскольку это серьезное заболевание имеет множество других, более важных факторов, определяющих тяжесть заболевания.

В клинической практике для того, чтобы определить, какая стадия рака груди у пациента (которых всего 4), используют 3 критерия:

Величина опухоли на каждой стадии: Т1, Т2 , Т3 , Т4.
Вовлеченность в патологический процесс региональных лимфоузлов: N0, N1, N2, N3.
Наличие метастазов в органах, расположенных вдали от молочных желез: M0 – нет, М1 – есть.

Подобные критерии используют и для описания неинвазивного рака груди.

Согласно этим критериям, первая стадия рака молочной железы описывается так:

Т1 – размер опухоли в пределах 2 см.
N0 – метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют.
М0 – метастазов в отдаленных органах не имеются.

Рак груди 1 стадия – это уже инвазивная форма рака, которая начала переходить на ближайшие к первичному очагу ткани. Чтобы определить степень рака и, соответственно, с какой скоростью он развивается, нужно микроскопически изучить раковые клетки. Рак груди 1 степени развивается с низкой скоростью, такие клетки в течение долгого времени даже под микроскопом похожи на здоровые, их шанс на быстрое распространение низкий.

Однако прогноз для этой стадии самый благоприятный при условии правильного лечения, после которого пациентки быстро восстанавливаются. Для лечения использовать нужно только рекомендации врача, не занимаясь лечением народной медициной. Так, есть зарегистрированные случаи, что пациентки с раком груди, используя в лечении пчел, мед и т. д., наносили непоправимый вред, провоцируя летальный исход.

Провоцирующие факторы и симптомы 1 стадии

Доподлинно этиология опухоли груди не установлена. Известны факторы, влияющие на появление данной патологии, однако и тут есть оговорка: у одних пациенток в отсутствии всех факторов риска рак груди возникает, у других при наличии сразу нескольких факторов его нет.

Факторы риска опухоли груди:

возраст старше 50 лет;
гормонотерапия;
повреждения груди: удары, сдавливания и т. д. молочных желез;
наследственная предрасположенность;
радиационное излучение: известны случаи, когда лучевая терапия при лечении рака других органов становилась причиной рака груди;
ожирение;
сбои в менструальном цикле: ранние менархе (первые месячные) или поздний климакс;
рождение первого ребенка после 35 лет или полное отсутствие родов;
курение и алкоголизм;
эндокринные заболевания, например, диабет;
физическое переутомление.

Эти факторы могут спровоцировать наиболее частые мутации генов BRCA1 и BRCA2, что запускает раковый процесс в молочной железе. Наукой доказано, что у женщин с мутацией в гене BRCA1 злокачественное образование возникает в 55-65% случаев, в гене BRCA2 — в 45% случаев.

Рак груди на первой стадии проявляет себя следующими симптомами:

Образование до 2 см – это самый ранний признак, который заметят те женщины, которые внимательно относятся к своему здоровью и в качестве профилактики проводят пальпаторное исследование молочных желез каждый месяц после окончания месячного кровотечения.
Гиперемия и отечность молочной железы – мастит. Может быть распознана мастиподобная опухоль – тоже начальный признак злокачественного образования.
Молочная железа изменяет форму, контур и размер.
Опухоль молочной железы или подмышечной впадины, не меняющаяся весь менструальный цикл.
Кожные покровы груди и соска изменяются: кожа шелушится или воспаляется, появляется лишняя складка или втянутость и т. д.
Появляются выделения из соска.

Методы лечения

Лечение рака молочной железы 1 стадии – задача более легкая, нежели лечение этой же патологии на более поздних стадиях.

Рекомендуются следующие методы лечения:

Проведение хирургической операции. Какую именно проводить операцию, будет зависеть от степени поражения железистой ткани. Лампэктомия – удаление раковых клеток и части прилегающей ткани. Мастэктомия – удаление всей молочной железы с последующей пластикой. Такая операция назначается при более распространенном поражении или при неточном знании о наличии метастазов в прилегающих тканях. После операции проводится курс химиотерапии.
Лучевая терапия. Облучение позволяет разрушить раковые клетки и предупреждает их дальнейшее распространение. Актуальна манипуляция после лампэктомии в целях предупреждения рецидива, если были пропущены пораженные опухолью участки.
Химиотерапия. Препарат подбирается FISH-тестом. Метод направлен на предупреждение рецидивов после операции. Назначается не всем пациенткам с раком груди 1 стадии.
Гормонотерапия. Назначается по завершении операции тем, у кого гормонально-позитивное образование.

Чтобы излечить опухоль груди на первой стадии, нужно запастись терпением, поверить в свое исцеление и стойко выполнять все указания врача, который будет учитывать индивидуальные особенности каждого пациента.