Лапаротомия миомы матки


Удаление миомы матки: операция и показания, проведение, реабилитация

Миома матки – это доброкачественное новообразование, возникающее из мышечного слоя матки. Спровоцировать появление миомы могут различные причины. Это и наследственная предрасположенность, и многочисленные аборты, и проблемы с менструальным циклом. Однако главной причиной являются гормональные нарушения в организме женщины.

Всегда ли необходима операция?

Если опухоль имеет небольшие размеры, на протяжении нескольких лет не наблюдается тенденции к ее увеличению, и женщина не планирует беременность, можно прибегнуть к медикаментозному лечению. Гормональные препараты во многих случаях позволяют замедлить, а иногда и полностью остановить рост миомы.

Обычно назначается несколько курсов гормонального лечения.

Оперативное лечение миомы осуществляется в случае, если опухоль достигла достаточно больших размеров и усложняет жизнь пациентки. Безусловно, практически во всех случаях стараются проводить консервативную миомэктомию, то есть удаление миоматозных узлов с сохранением матки, особенно у молодых женщин, планирующих в дальнейшем иметь детей. Однако следует иметь в виду, что такая миомэктомия не исключает повторное образование опухоли, что будет требовать проведения повторной операции.

Показания к операции

  • Стремительный рост опухоли (за год на величину, совпадающей с размером матки при беременности на 4-5 неделе).
  • Размеры миомы для операции должны соответствовать величине матки при беременности на 12 неделе.
  • Маточные кровотечения и снижение уровня гемоглобина из-за объемной кровопотери.
  • Выраженный болевой синдром.
  • Сопутствующие гинекологические заболевания (эндометриоз).
  • Подозрение на злокачественность (атипия клеток в гистологическом исследовании).
  • Изменения в опухоли, возникшие вторично (занесение инфекции, некроз).
  • Миомы любых размеров, имеющие длинные ножки и склонные к закручиванию.
  • Узел, возникший в шейке матке или между листками широкой связки.
  • Привычные выкидыши, бесплодие.
  • Значительное нарушение функции рядом расположенных органов (частое мочеиспускание, запоры).

Подготовка перед операцией

Перед операцией проводятся все стандартные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимические показатели, проверка свертываемости, определение группы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Помимо этого проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза с точным определением месторасположения опухолей и их размеров, обследование прямой кишки, сдается мазок на флору из влагалища. Так как гормональные нарушения являются главной причиной возникновения миом, женщине необходимо также сдать анализ крови на гормоны.

После досконального обследования можно делать выводы о необходимости проведения операции. Хирургические вмешательства с удалением матки являются более приемлемыми для женщин в климаксе, операции же с сохранением органа стараются применять у женщин до 40 лет.

Виды оперативного вмешательства

Выбор вида операции будет зависеть от того, какую величину имеет опухоль, и возможно ли её удалить тем или иным методом. Основными видами хирургического вмешательства являются:

  1. Миомэктомия.
  2. Эмболизация.
  3. Радикальная гистерэктомия.

Миомэктомия

Это операция резекции самой опухоли с сохранением тела матки. Ее можно провести несколькими способами:

Лапаротомическая миомэктомия – это полостная операция, при которой доступ к матке обеспечивается с помощью надреза на брюшной стенке.

Сейчас, в век современных технологий, такой вид хирургического доступа используется нечасто. Как правило, это оправдано в случаях, когда матка сильно деформирована вследствие большого количества миоматозных узлов или их крупного размера.

После проведения лапаротомии необходимо длительное время избегать физических нагрузок и тщательно следить за чистотой шва. Помимо этого, после данной операции на животе остается рубец. Положительный момент лапаротомии заключается в возможности контроля хода операции врачом.

Лапароскопическая миомэктомия – вид хирургического вмешательства, позволяющий проводить необходимые манипуляции через небольшие отверстия в брюшной стенке, в результате чего на теле не остается шрамов.

Преимущества такой миомэктомии в том, что период восстановления после нее протекает гораздо быстрее.

Однако у этой операции есть ограничения: размеры миомы не должны превышать величину беременной матки на 9 неделе. Кроме того, если узел находится в труднодоступном месте, операция лапароскопическим методом не проводится, так как всегда существует риск возникновения кровотечения, которое в таких условиях будет трудно остановить.

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия – способ удаления миоматозных узлов из полости матки через влагалище. Естественно, что данный вид вмешательства используется при небольшом размере миоматозных узлов, растущих в полость матки (субмукозное расположение).

Гистероскопическая миомэктомия может быть проведена в амбулаторных условиях.

Противопоказания к консервативной миомэктомии

Удаление только опухоли без удаления самой матки нельзя выполнить в случаях:

  • Тяжелого состояния пациентки вследствие большой потери крови и выраженной анемии. Оставление матки чревато опасными для жизни кровотечениями.
  • Рецидива опухоли после проведенной ранее органосохраняющей операции.
  • Хронического воспалительного процесса в органах малого таза.

Гистерэктомия

Полное удаление матки относится к крайним хирургическим методам лечения. Назначается такая операция при больших миомах, множественных, протекающими с тяжелыми осложнениями.

Удаление органа может производиться как путем лапаротомии, так и лапароскопии и гистероскопии.

Выделяют полную экстирпацию матки – то есть удаление ее вместе с шейкой и надвлагалищную ампутацию (шейка матки сохраняется).

При гистерэктомии стараются сохранить придатки. Репродуктивная функция женщины теряется при этом навсегда, но сохраняется выработка женских половых гормонов, что препятствует резкому наступлению климакса.

Нужно сказать, что гистерэктомия проводится зачастую необоснованно, по данным некоторых авторов, в 8 из 10 случаев ее можно было избежать, назначив женщине адекватную гормональную терапию как подготовку к операции и затем провести консервативную миомэктомию.

Поэтому, если врач настаивает на полном удалении матки, а женщина не согласна, желательно проконсультироваться у другого врача.

Однако некоторые женщины, не планирующие больше иметь детей, согласны на удаление матки, так как нельзя сказать, что в этой операции нет своих плюсов:

  1. Женщина избавляется от болей и кровотечений, в том числе и климактерических.
  2. Нет риска рецидива опухоли.
  3. Нет риска развития рака эндометрия.
  4. Нет необходимости в средствах контрацепции.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эмболизация маточных артерий — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, суть которого заключается в прекращении кровоснабжения миомы. В ходе процедуры через прокол артерии на бедре к сосудам, обеспечивающим кровоснабжение опухоли, проводится тонкая трубка (катетер). Через эту трубку вводятся специальные вещества, которые закупоривают артерии и прекращают в них кровоток. В результате нарушения кровоснабжения миоматозных узлов клетки, составляющие их, постепенно гибнут. Через несколько недель эти клетки замещаются соединительной тканью. Эта ткань рассасывается, и опухоли либо значительно уменьшаются в размерах, либо полностью исчезают.

Восстановление после операции

Послеоперационный период длится несколько недель. При выполнении операции лапароскопическим методом женщина уже на второй день может вставать с постели и ходить. При лапаротомических операциях восстановление происходит дольше. В течение трех месяцев после операции следует избегать тяжелых физических нагрузок, носить послеоперационный бандаж и стараться не допускать запоров, которые могут стать причиной расхождения швов. Помимо этого, нарушения в работе кишечника могут привести к воспалительным заболеваниям в матке и ее придатках. Поэтому продукты, которые употребляет женщина, должны способствовать очищению кишечника.

Если в ходе операции матка была сохранена, то после восстановления её внутреннего слоя через полгода — год женщина сможет планировать беременность. Как правило, она ничем не осложняется.

Последствия операции миомэктомии

Основная проблема консервативной миомэктомии – это большой риск того, что опухоль может образоваться снова, даже если хирург уверен, что узел был удален полностью. Также возможны следующие осложнения:

  • Развитие процесса воспаления в органах малого таза.
  • Развитие спаечной болезни вследствие появления сращений между маткой и маточными трубами, яичниками, конечным итогом которой может стать бесплодие.
  • Может осложняться протекание дальнейшей беременности и родов из-за послеоперационного рубца на матке.
  • Рецидив миомы в другом месте маточной стенки.

Осложнения удаления матки

Существует множество «страшилок» о последствиях удаления матки, далеко не всегда соответствующих действительности. К ним относятся якобы повышение риска развития рака груди и других органов, невозможность получать удовольствие от сексуальной жизни, наступление раннего климакса и другие.

Все это очень пугает женщин, особенно впечатлительных, они отказываются от операции, даже если она необходима им по жизненным показаниям.

На самом деле мастопатия, опухоли молочной железы и миома матки – это звенья одного патогенеза, гормональных нарушений в организме. Поэтому у пациенток с миомой действительно заболевания груди встречаются чаще, а удаление матки никак не влияет на них.

По отзывам пациенток, перенесших ампутацию матки, сексуальные ощущения после этой операции не ослабевают, все нервные окончания для получения сексуального удовлетворения находятся во влагалище и шейке матки, которые сохраняются. Более того, женщина перестает испытывать боль во время полового акта, а также раскрепощается, так как не нужно думать о предохранении.

Что же касается наступления раннего климакса, здесь действительно возможно некоторое снижение синтеза половых гормонов, даже если придатки сохранены. Дело в том, что в ходе операции пересекается связка, связывающая яичники с маткой. В результате этого кровоснабжение яичников несколько ухудшается. Поэтому не у всех женщин, но возможно:

  1. Возрастание риска возникновения и дальнейшего развития заболеваний сердца и сосудов у женщин, не достигших 50-летнего возраста;
  2. Повышенная раздражительность, бессонница, повышенная утомляемость, депрессия, приливы жара;
  3. Могут возникать проблемы с мочевыделением (частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи);
  4. Появление болей в суставах;
  5. Развитие остеопороза, и, как следствие, возрастание риска спонтанных переломов;
  6. Высокая вероятность опущения стенок влагалища;
  7. Возможно увеличение массы тела в результате развития эндокринных заболеваний, метаболического синдрома.

Кроме всего этого, у эмоциональных женщин может развиться депрессия, они начинают считать себя неполноценной. Иногда в этих случаях требуется помощь психотерапевта.

Стоимость операции

При наличии показаний возможно проведение бесплатной операции по полису ОМС в государственных клиниках.

В частных клиниках стоимость операций сильно варьирует в зависимости от объема оперативного вмешательства, квалификации врача и других факторов. Примерный разброс цен указан в таблице ниже.

Удаление миомы с помощью лапаротомии10-50 тыс. рублей
Удаление миомы лапароскопическим методом30-70 тыс. рублей
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)100-200 тыс. рублей
Гистероскопическая миомэктомия7-20 тыс. рублей

Отзывы

Большое влияние на отзывы пациенток о хирургическом лечении миомы имеет выбор способа оперативного вмешательства. На полостную операцию большинство женщин соглашаются с трудом и по возможности стараются выбирать лапароскопию или гистероскопическую миомэктомию. Объясняется это просто: при таких операциях риск кровопотери очень низок, травмирование рядом расположенных органов минимально, срок восстановления после операции занимает от силы несколько дней, дальнейшая беременность протекает без осложнений, рубцов практически не остается, а при гистероскопии их нет совсем.

Но в целом, отзывы о миомэктомии у большинства женщин положительные, так как именно благодаря ей очень многим удается забеременеть и благополучно выносить ребенка.

Видео: миома матки, хирургическое лечение

operaciya.info

Лапаротомия миомы матки

Медицина выделяет разнообразные методы лечения миомы матки, однако наиболее распространенной и эффективной в борьбе с заболеванием является хирургическая операция. Лапаротомия миомэктомия (удаление узла миомы матки) применяется в качестве альтернативы лапароскопического метода лечения.

Лапаротомия миомэктомия: техника проведения операции

После того, как хирург выполнил чревосечение, приступают к тщательной пальпации и осмотру матки с целью выбора наиболее оптимального места для последующего разреза ее стенки.

В случае субсерозных узлов на ножке скальпелем проводят ее отсечение от стенки матки. Необходимо учитывать, что в составе ножки имеется часть тканей маточной стенки. Если отсечь ножку у самой маточной стенки, то образовавшуюся рану будет крайне сложно стянуть швами. Также в этом случае рана будет плохо заживать. Надрез необходимо проводить ближе к узлу, при этом не затрагивая его капсулу.

После того, как хирург провел отсечение узла, ткани начинают сокращаться. В случае обнаружения излишка тканей их можно легко удалить хирургическими ножницами. После проведения вышеописанных хирургических манипуляций пациенту проводят тщательный гемостаз и зашивают рану с применением кетгутового шва.

Лапаротомия миомы матки: обследования перед проведением операции

На исход хирургической операции большое влияние оказывает правильная предоперационная подготовка. Она является необходимой для уточнения:

  • объема предстоящего оперативного вмешательства;
  • определения оптимального доступа;
  • выбора методики: лапаротомии, либо лапароскопии.

Обязательным является проведение:

  • исследований на степень чистоты влагалища;
  • цитологического исследования на выявление атипических клеток;
  • биопсии шейки матки;
  • расширенной кольпоскопии;
  • гистероскопии в сочетании с диагностическим выскабливанием матки (осуществляют при имеющихся на это показаниях);
  • фиброгастроскопии, ректороманоскопии, ультразвукового исследования брюшной полости и органов малого таза: проводят в случаях имеющихся сопутствующих патологий эндометрия, яичников, мочевого пузыря и прямой кишки;
  • рентгенологического метода исследования органов грудной области и экскреторной урографии с целью выявления возможных метастазов злокачественного новообразования;
  • экскреторной урографии с целью оценки состояния мочевыделительной системы: проводят при миоме шейки матки или низком расположении узлов;
  • обследование почек: проводят при подозрениях на патологию почек;
  • общеклинического полного обследования за семь-десять дней до запланированной операции: проводят общий развернутый и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, коагулограмму, общий анализ мочи, R-грамму ОГП, кардиограмму, RW;
  • определение группы крови пациента и его резус-фактора;
  • заготовку свежезамороженной плазмы крови и эритроцитарной массы;
  • консультацию врачей смежных специальностей при наличии сопутствующих заболеваний у пациента;
  • перед началом операции больному устанавливают катетер в мочевой пузырь, который удаляют не ранее, чем через 24 часа после проведения оперативного вмешательства;
  • накануне операции вечером проводят очищение кишечника при помощи клизмы;
  • перед проведением хирургической операции или во время нее больному вводят антибиотики широко спектра применения для исключения присоединения инфекций.

В случае проведения всех необходимых подготовительных мероприятий операция по удалению узла миомы матки проходит без осложнений.

www.no-onco.ru

Консервативное и хирургическое лечение миомы матки. Операция по удалению миомы матки

Виды лечения

Лечение миомы матки применяют консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение. Медикаментозная терапия – это, в первую очередь, назначение гормоносодержащих препаратов, влияющих на рост образования. Как правило, такое лечение не решает проблему кардинально, а лишь тормозит развитие процесса. Гормоны прекращают функцию яичников. Поэтому молодым женщинам, планирующим беременность, такое лечение не рекомендуется.

Консервативное лечение миомы матки    

Самые распространенные препараты для гормонотерапии при миоме матки - прогестины, агонисты ГнРГ, андрогены. Их действие на организм вызывает искусственное состояние менопаузы (подавление функции яичников, отсутствие овуляции). Так как миома – гормонозависимая опухоль, она уменьшается в объеме. Но, еще раз повторимся, для молодых пациенток такое лечение малоэффективно. После отмены препарата рост миомы обычно возобновляется.

Гормонотерапия состоит в приеме микродозированных гормональных препаратов (прогестины, агонисты ГнРГ, андрогены, антиандрогены, производные 17-этинил-тестостерона).

Суть действия этих лекарств состоит в инициации состояния менопаузы фармакологическим способом, в результате чего замедляется рост узлов. Эффективность действия их ограничена. После отмены препаратов и восстановления функции яичников с большой вероятностью миома возвращается к исходным объемам и продолжает расти.

Прогестины – собирательный термин для всех стероидных гормонов. Они производятся яичниками. Природное действие прогестинов состоит в том, чтобы преобразовывать состояние эндометрия матки в нужное время, согласно происходящим процессам. Например, после оплодотворения матка должна приспособиться к вынашиванию плода.

Еще один препарат, используемый для консервативного лечения - транексамовая кислота. Механизм действия лекарства состоит в противодействии разрушению тромбов. Столь опосредованное действующее вещество применяется в целях уменьшения кровопотери при меноррагиях (слишком обильных менструациях). Вследствие повышенной кровопотери у женщин больных миомой может наблюдаться анемия, общая слабость и другие симптомы.

Консервативное лечение применяют либо в пожилом возрасте, либо в качестве выжидательной тактики, когда по каким-либо причинам хирургическое лечение невозможно. На всем периоде лечения пациентка должна наблюдаться у врача-гинеколога, делать контрольные анализы на гормоны, проходить регулярные УЗИ обследования.

Хирургическое лечение миомы. Миомэктомия

В большинстве случаев единственный результативный способ решения проблемы – хирургическое лечение. Операция по удалению миоматозных узлов называется миомэктомия. Она может проводиться как с сохранением органа, так и с удалением. Эволюция хирургических методов направлена на то, чтобы повысить вероятность сохранения матки при таких манипуляциях. На сегодняшний день субсерозные миоматозные узлы почти всегда удается удалить с сохранением органа. Субмукозная и интерстициальная миома оперируется сложнее, но и в этом случае вероятность сохранения органа высока.

Задача врачей – не только сохранить матку, но и провести резекцию узлов так, чтобы наложенные швы не помешали будущей беременности.

Плановые операции миомэктомии иногда дополняют гормональной терапией. За несколько недель до операции пациентке назначают лекарства, снижающие уровень гормонов яичников. В результате миома немного уменьшается в размерах. У такой тактики лечения есть как сторонники, так и противники. Некоторые врачи считают, что за время гормонотерапии ткани миомы уплотняются и во время операции тяжелее выделить узлы. В любом случае, решение принимается конкретно для каждого пациента, исходя из анамнеза.

Характерной особенностью миоматозного узла является наличие капсулы вокруг него. Поэтому технически операция представляет собой «вылущивание» узлов из ткани матки. При хорошей технике выполнения минимально затрагиваются ткани миометрия. Операция может выполняться как трансабдоминальным (через проколы в животе), так и трансвагинальным способом. В данном случае речь идет не о разных операциях, а лишь о разных методах доступа. При этом техника удаления узлов может быть одинаковой.

Основные показания к операции по удалению миомы матки:

  1. Маточные кровотечения, не поддающиеся медикаментозному лечению.
  2. Сильные боли, болезненные менструации.
  3. Большой размер узлов или их быстрый рост. Особенно это актуально для женщин, планирующих беременность.
  4. Обильные кровопотери, приводящие к анемии, которая не компенсируется медикаментозно.

Лапароскопия миомы матки. Лапароскопическая миомэктомия

Лапароскопия – метод проведения операций без открытого доступа. Все манипуляции проводятся через небольшие проколы в брюшной стенке. Через них на гибких стержнях вводят хирургические инструменты и камеру видео-ассистирования. Ход операции врач контролирует по изображению на мониторе.

Лапароскопия обладает явным преимуществом по сравнению с лапаротомией - малой травматичностью, низкой кровопотерей, быстрой реабилитацией. При этом за счет видео-ассистирования, введенного в брюшную полость, врач может рассмотреть соседние органы, провести диагностику.

Существует целый ряд «трудных» случаев, в которых применение лапароскопии может быть рискованно и некоторые врачи предпочитают делать операцию открытым способом. К ним относится наличие больших узлов (более 7 см), расположение их у задней стенки матки и интралигаментарные узлы (расположенные внутри широкой связки матки). Интралигаментарные узлы меняют геометрию маточных сосудов, так что оперирующему хирургу сложно предотвратить возможное обильное кровотечение. Лапароскопический доступ требует достаточно хорошей визуализации. Поэтому при обильном кровотечении экстренно проводится коагуляция, либо переходят к лапаротомии.

Любое обширное вмешательство в области брюшной стенки и органов малого таза ведет к образованию спаечного процесса. Поэтому еще одно важное преимущество лапароскопии – минимизация травматического воздействия. Более того, если спаечный процесс уже зафиксирован, то при проведении миомэктомии можно параллельно провести разделение спаек.

Задача хирургов при миоме матки – постараться удалить миоматозные узлы, сохранив сам орган и способность женщины к вынашиванию и рождению ребенка. Сохранить орган стараются даже в тех случаях, когда женщина не планирует больше иметь детей. Такой органосохраняющий подход – «золотой стандарт» в современной хирургии. Именно поэтому все усилия врачей направлены на то, чтобы проводить лапароскопию миомы матки. В попытках расширения области применения лапароскопии и снижения частоты операций, когда приходится удалять матку, врачи прибегают к дополнительным приемам.

Один их таких методов – предварительное введение сосудосуживающих препаратов в матку. Другой вариант – отказ от электрохирургии. Электрохирургическое прижигание в общем случае очень эффективно, но при наличии больших узлов или обильной кровопотери электрокоагуляция может быть опасна. Тогда выбирают альтернативные методы: гармонический скальпель и др.

Другие методы удаления миоматозных узлов:

ФУЗ-абляция

Когда-то ученые-фантасты предполагали, что в будущем врачи смогут лечить людей на расстоянии, а также делать операции без разрезов. Современные технологии позволяют в некоторых случаях претворить эти фантазии в реальность. Это касается и удаление миом. Новейший метод, позволяющий провести операцию без каких-либо разрезов - ФУЗ-абляция (фокусированная ультразвуковая абляция).

Абляция – общий термин, как в физике, так и в медицине, обозначающий удаление части тканей или твердого тела за счет воздействия излучения. В данном случае в качестве излучения используется ультразвук. Точно сфокусированный поток излучения нагревает ткань и производит как бы внутреннее прижигание.

Механизм действия основан на свойстве соединительной ткани миоматозных узлов аккумулировать тепло, в результате чего можно достичь термического некроза. Узлы миомы могут состоять из различных видов клеток: гладкомышечных, соединительной ткани. Если есть явное преобладание соединительнотканных клеток, узел называют фибромиомой. Именно для таких видов миом наиболее эффективен метод ФУЗ-абляции.

Новейшая модернизация метода ФУЗ-абляции – соединение его с МРТ-диагностикой. Пациенту через переднюю брюшную стенку проводят ультразвук, при этом на аппарате МРТ контролируется место локализации пучка излучения и температура обрабатываемой области. Приборы позволяют проводить точную настройку и обрабатывать участки тканей с точностью до нескольких десятков микрон.

Таким способом миоматозный узел удаляется без травматичного воздействия хирургических инструментов. Процедура не сопровождается отеками и нагноениями.

ФУЗ-абляция — эффективный, но применимый далеко не во всех случаях метод удаления миомы. Например, в случае множественных миом сочетанной локализации узлы удаляют лапароскопическим путем с предварительной эмболизацией артерий. В случае миом из преимущественно мышечной ткани ФУЗ-абляция малоэффективна, так как мышечные волокна не обладают такой высокой способностью аккумулировать тепло, как соединительная ткань.

Эмболизация маточных артерий

Применяется для лечения миом и такой способ, как эмболизация маточных артерий. Суть метода состоит в том, чтобы уменьшить приток крови в миоматозные узлы и, как следствие, их питание и развитие. Через бедренную артерию в маточную артерию вставляют катетер и прекращают кровоток в маточной артерии, помещая туда эмболизационный материал. Через некоторое время после прекращения кровотока миоматозные узлы спадают и заменяются соединительной тканью. Метод хорош тем, что не требует полостной операции. Однако сама методика несколько опосредована и не всегда более эффективна, чем непосредственное удаление узла, особенно с применением лапароскопии.

Миомэктомия с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий

В общем случае, миомэктомия (удаление миоматозных узлов) – операция, сопровождающаяся большой кровопотерей, с высокой вероятностью необходимости перехода к открытому хирургическому вмешательству (в медицинской терминологии – с высокой вероятностью конверсии на лапаротомию). В традиционном варианте даже, если операция проводилась лапароскопически, оставалась высока вероятность послеоперационных осложнений. Обильное кровотечение из узла миомы, ограниченное поле обзора вынуждало хирургов проводить множественную коагуляцию тканей. В свою очередь, это приводило к формированию ненужных рубцов и последующих осложнений.

Несколько лет назад традиционный метод миомэктомии был усовершенствован врачами и предложен дополнительный прием - временная окклюзия внутренних подвздошных артерий. Такой подход позволяет избежать обильной кровопотери и необходимости избыточной коагуляции тканей. Врачу легче провести ушивание тканей матки, благодаря снижению кровоточивости. Сокращаются сроки пребывания пациентки в стационаре.

Операция миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий длится около часа. После нее пациентка остается в стационаре 2-3 дня. Для предупреждения сепсиса проводится антибактериальная терапия. При сильных болях назначают НПВС в первые несколько дней.

Лапаротомия

Миомэктомия лапаротомическим доступом (открытым) выполняется только в случаях очень больших узлов (от 13 см) или при их множественности. В то же время, при проведении лапароскопической операции предварительно женщина дает согласие, что в случае непредвиденных трудностей врач может перейти к лапаротомии.

При лапаротомии разрез делают по средней линии живота либо над лобком. Все манипуляции проводятся также с соблюдением основных принципов: минимизация кровопотери, минимальное травмирование миометрия, предотвращение спаечного процесса и т.д.

Проведенная миомектомия лапароскопическим доступом вовсе не является ограничением на возможность естественных родов в будущем. Например, при субмукозной локализации узлов их удаляют с помощью гистерорезектоскопа. Это щадящий и эффективный метод, минимально травмирующий миометрий. В общем случае он позволяет снизить сроки реабилитации и восстановить репродуктивную функцию.

Лечение субсерозной миомы матки

Субсерозные миомы имеют узлы, растущие в сторону брюшины. Этот тип миом является самым малосимптоматичным, т.е. небольшие узлы редко вызывают какие-либо болезненные симптомы. Часто они не нарушают менструального цикла и не препятствуют беременности. Наличие подбрюшинного узла чаще всего определяется на УЗИ.

Выбор метода лечения субсерозной миомы зависит от локализации узлов. Есть несколько признаков, при которых хирургическое лечение крайне рекомендуется, иначе очень высоки шансы неблагоприятного течения беременности:

  • Если субсерозные узлы находятся около шейки матки. При такой локализации, когда на последних неделях беременности плод опускается вниз, может произойти сдавление и нарушение кровообращения.
  • Наличие больших узлов (более 6 см). Миомы больших размеров неизбежно вызывают сдавление соседних органов.
  • Признаки отмирания тканей. Если обследование миомы показывает наличие некротических изменений, необходимо срочное удаление миомы.

После операции проводится курс гормонотерапии, чтобы нормализовать менструальную функцию. В этот период будут полезны ванночки и компрессы на основе лечебных трав: ромашки, шалфея, боровой матки и т.д. Такая фитотерапия призвана способствовать улучшению общего состояния после операции.

Лечение субмукозной миомы матки

Субмукозная миома находится под слизистой и обычно выступает в полость матки. Считается, что это самая сложная разновидность миом для хирургического лечения. Раньше такие миомы приходилось удалять вместе с маткой.

Как и в случае других видов миом, при небольших размерах узла проводится консервативное лечение. Если такая терапия дает положительный результат, планировать беременность можно, когда узел станет едва заметным.

Субмукозная миома дает высокий риск бесплодия, так как помимо гормональных нарушений, препятствующих росту фолликула и иммунологических нарушений, затрудняющих имплантацию, она создает чисто механическое препятствие. Если узел миомы расположен около отверстий маточных труб, он может приводить к их закупориванию, нарушению процесса имплантации и внематочной беременности.

Наиболее щадящий вариант удаления субмукозных узлов — гистероскопия (резекция с гистероскопическим оборудованием). Для узлов с превалированием соединительной ткани при малых размерах эффективен метод эмболизации маточных артерий, который по сути, лишает миому кровеносного питания.

Лечение межмышечной миомы

Межмышечная (интерстициальная) миома — это опухоль, которая прорастает в миометрии матки. По статистике она составляет порядка 95% всех случаев образования миом. В плане локализации миома, разрастающаяся внутри мышечной стенки матки, труднее всего для выделения и удаления. Вместе с тем, как показывают наблюдения, при небольших узлах она не нарушает репродуктивную функцию. Болезненность при интерстициальной миоме обычно отсутствует, но часто наблюдаются обильные менструации, сопровождающиеся большой кровопотерей, которая может приводить к анемии.

Межмышечная миома допускает как медикаментозное, так и оперативное лечение. Все определяется возрастом пациентки, размером и локализацией узлов, наличием признаков озлокачествления опухоли.

Анализы, необходимые для операции

Перед плановой лапароскопической операцией пациент должен пройти обследование, необходимое для допуска к любому хирургическому вмешательству. Нужно сдать общий и биохимический анализ крови, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С, определить параметры свертываемости крови. Пациентки старше 40 лет должны сделать ЭКГ, чтобы подтвердить готовность сердечно-сосудистой системы к операции. Если по результатам анализов существует подозрение на другие скрытые болезни – обязательно посетить соответствующих специалистов, чтобы реабилитация после хирургической операции не наложилась на фоновое заболевание.

Профилактика развития и роста миомы

На ранних стадиях развития миоматозные узлы не доставляют дискомфорта женщине и не имеют клинических проявлений. Вопрос о целесообразности проведения лечения на такой стадии до сих пор остается открытым. Лечить или не лечить «маленькие узлы» - решает врач в каждой конкретной ситуации. В любом случае, пациенту обязательно ставят на контроль и смотрят динамику развития узлов. Если нет показаний к немедленному лечению, пациентке дают рекомендации, как снизит вероятность роста миомы. Во-первых, нужно исключить все факторы, провоцирующие патологические процессы. Исключить из рациона избыточное количество жиров, углеводов. При наличии ожирения желательно снизить вес. Также придется отказаться от тепловых процедур, солярия, отдыха на жарком солнце. С осторожностью нужно применять физиотерапию и массаж. Они также могут провоцировать патологическое разрастание тканей.

Можно ли вылечиться без операции?

Беременность – счастливое и очень ответственное время в жизни женщины. Желательно вступать в этот период на фоне полного здоровья. При наличии миомы матки, выбор тактики и стратегии лечения и соотношение с беременностью неоднозначно. По мере роста беременной матки у миоматозных узлов также наблюдается тенденция к увеличению. В то же время, если при консервативном лечении и выжидательной тактике узлы не показали быстрого роста, допускают беременность при миоме. Напомним, что консервативные методы не лечат миому кардинально, а лишь замедляют рост (у женщин фертильного возраста). Наличие узлов при будущей беременности может привести к неприятным последствиям: невынашиванию, выкидышу. Чтобы полностью избавиться от узлов, необходимы хирургические методы. Никакие народные, гомеопатические и прочие нетрадиционные средства не приведут к редуцированию опухоли.

med-port.ru

Операции на матке. Лапароскопическая миомэктомия

08 Февраля в 19:35 37888

Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными преимуществами перед открытой хирургией.

Миома матки — одно из наиболее распространённых доброкачественных заболеваний матки, регистрируемое у 20—25% женщин репродуктивного возраста.

Терминология в отношении доброкачественных опухолей матки различна. В опухоли могут преобладать гладкомышечные волокна (миома), соединительная ткань (фиброма), возможно содержание обоих компонентов (фибромиома). До гистологического исследования чаще употребляют термин «миома», которым мы и будем пользоваться в дальнейшем. Миома матки может сопровождаться обильными менструациями (меноррагии), ациклическими кровяными выделениями (метроррагии), выраженным болевым синдромом, связанным с нарушением кровоснабжения узла, а при значительном увеличении диаметра опухоли — нарушением функции соседних органов. Миоматозными узлами, деформирующими полость матки, может быть обусловлено бесплодие или невынашивание беременности. Однако возможно бессимптомное течение или скудная симптоматика даже при больших размерах миомы. Рост миомы матки, по-видимому, связан с влиянием эстрогенов на ткани. Отмечено уменьшение миомы матки при использовании антиэстрогенных препаратов или агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ), поэтому их часто назначают перед хирургическим лечением. Вопрос о показаниях к операции, её объёме (ампутация, экстирпация матки или миомэктомия) и хирургическом доступе решают индивидуально. Это зависит от возраста женщины, её желания сохранить фертильность и менструальную функцию, размера и локализации миоматозных узлов, клинических проявлений и осложнений (менометроррагия, бесплодие и др.). Использование аналогов ГнРГ для уменьшения размеров узлов и возможность их удаления эндоскопическими методами (лапароскопически и гистероскопически) значительно изменили подходы к решению этого вопроса в последние годы. Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задней и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удобны для лапароскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по задней стенке и в области перешейка. По отношению к мышечному слою матки различают следующие виды миом: 1. Миома на ножке. 2. Субсерозно-интерстициальная миома. 3. Интерстициальная миома. 4. Субмукозная миома. 5. Интралигаментарно расположенная миома. Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты локализации миоматозных узлов. Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при миоме матки путём хирургической эндоскопии. Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэктомия может быть выполнена двумя оперативными доступами: лапароскопическим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии зависят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистами ГнРГ. Хирург, отдающий предпочтение лапароскопическому доступу, должен чётко представлять проблемы, которые могут возникнуть в ходе операции: 1. Кровотечение. 2. Ранение соседних органов. 3. Трудности при извлечении макропрепаратов значительных размеров. 4. Необходимость послойного восстановления дефектов матки после вылущивания миоматозных узлов и др. Лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, значительных размерах узлов, их интерстициальной или интралигаментарной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающимся осложнениями. 1. Узлы на ножке и субсерозной локализации. 2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия. 3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина — деформация полости и нарушение сократительной способности матки. 4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см). 5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах. 6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью. 7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения. 1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии — заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.). 2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий. 3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональной подготовки. В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, величина миоматозного узла не должна превышать 8—10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15—17 см. 4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию. По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия. 5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10—20% случаев. 6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга. Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II—III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений. Предоперационное лечение агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил, люкрин) часто проводят для уменьшения размеров миомы и снижения кровоснабжения матки. Для этого назначают от 2 до 6 инъекций препарата один раз в 4 нед. На основании большого количества клинических исследований агонистов ГнРГ продемонстрировано уменьшение объёма большинства миоматозных узлов на 40—55%. На основании собственного опыта применения предоперационной гормональной подготовки мы отметили уменьшение размеров миоматозных узлов после второй инъекции препарата на 35—40% по сравнению с исходными (по результатам УЗИ). Эти данные позволяют рекомендовать использование 2 инъекций агонистов ГнРГ для гормональной подготовки перед проведением консервативной миомэктомии. 1. Уменьшение размеров миоматозных узлов и матки. 2. Значительное снижение интраоперационной кровопотери. 3. Облегчение вылущивания узлов за счёт появления более чёткой границы между миометрием и капсулой узла. 4. Улучшение показателей красной крови у пациенток с меноррагиями вследствие прекращения менструаций во время гормональной подготовки. Однако хорошо известны и недостатки агонистов ГнРГ: приливы, потливость, раздражительность, изменение локализации узлов и высокая стоимость лечения. Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величине узла миомы более 4—5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят. Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов.

Консервативную миомэктомию проводят в четыре этапа:

1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов. 2. Восстановление дефектов миометрия. 3. Извлечение миоматозных узлов. 4. Гемостаз и санация брюшной полости. При субсерозной миоме матки узел фиксируют жёстким зажимом, ножку опухоли отсекают после её предварительной коагуляции. Для этих целей возможно использование моно- или биполярной коагуляции. Миомэктомия: 1 — субсерозный миоматозный узел; 2 — захватывание узла зубчатым зажимом и отсечение крючком Редика; 3 — коагуляция ложа узла шарообразным электродом; 4 — удаление препарата При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла производят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизменённого миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла.

Вылущивание субсерозно-интерстициального миоматозного узла. Для фиксации используют зубчатый зажим или штопор

При интерстициальных миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим узлом. Продольное направление разреза выбирают при локализации узла в непосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении интерстициальных узлов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочтение отдают поперечным или косым разрезам миометрия. При интралигаментарном расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпячивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое внимание следует уделять идентификации мочеточников и атипично расположенных сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарных миомах обычно поперечное или косое. Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении интралигаментарных миом используют принцип «луковичной шкурки». Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миометрием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1—2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных слоёв и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсулы в виде слоёв лука. Эта методика исключает возможность вскрытия полости матки при интрамуральном расположении узлов. При интралигаментарном расположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов матки и других прилегающих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки матки, когда происходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточника. Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагулятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваемой по бело-перламутровому цвету. Вылущивание узлов производят путём последовательных тракций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновременной коагуляцией всех кровоточащих участков. При консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом необходимо использовать жёсткие зубчатые зажимы, позволяющие надёжно фиксировать узел во время его вылущивания. Ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором и производят гемостаз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Для этих целей предпочтительна биполярная коагуляция. При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов. В качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнутой игле диаметром 30—35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом её дна, что препятствует возникновению гематом миометрия и способствует формированию полноценного рубца.

Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы

Глубина дефекта миометрия менее 1 см требует восстановления однорядным (мышечно-серозным) швом. Двухрядные (мышечно-мышечные, мышечно-серозные) швы накладывают при глубине дефекта матки более 1 см. Расстояние между швами составляет около 1 см. При этом могут быть использованы различные виды швов (отдельные, Z-образные, швы по Доннати) и способы их завязывания при лапароскопии. Наиболее рациональным при ушивании дефектов после миомэктомии принято считать применение отдельных узловых швов с экстракорпоральным завязыванием и затягиванием с помощью пушера. Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости. (1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латеральных контрапертур. (2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. (3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).

а. Извлечение через переднюю брюшную стенку. После вылущивания миоматозного узла производят минилапаротомию, её протяжённость зависит от диаметра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контролем в брюшную полость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узел захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.

б. Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшной полости стали использовать механические и электромеханические морцелляторы («Wolf», «Karl Storz», «Wisap» и др.), позволяющие удалять макропрепараты путём их кускования. Диаметр этих приспособлений составляет 12—20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передней брюшной стенки. Наряду с этим создаётся впечатление, что при их применении несколько увеличивается продолжительность хирургического вмешательства. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.

в. Извлечение через разрез заднего свода влагалища. При отсутствии морцеллятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости возможно использование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можно выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом шар влагалищного экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячивая его в брюшную полость.

Лапароскопическим доступом при помощи монополярного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестцово-маточными связками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметровый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его из брюшной полости. Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному расширению на конце позволяет сохранять ПП в брюшной полости после вскрытия заднего свода влагалища. При размерах узла более 6—7 см перед извлечением его предварительно рассекают на две половины. Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью задней кольпотомии не приводит к увеличению продолжительности операции, обеспечивает меньший травматизм, профилактику возникновения послеоперационных грыж и лучший косметический эффект. В конце операции удаляют все сгустки крови и проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков. Адекватный гемостаз и санация брюшной полости служат профилактикой возникновения спаечного процесса в дальнейшем. Лапароскопическая миомэктомия, будучи менее травматичной, обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода. Наркотические анальгетики применяют, как правило, только в первые сутки после операции. Антибактериальные препараты назначают по показаниям. Продолжительность пребывания в стационаре колеблется от 3 до 7 дней, а полное восстановление трудоспособности наступает через 2—4 нед. При извлечении миоматозных узлов через разрез заднего свода влагалища в течение 4—6 нед пациенткам рекомендуют воздержаться от половой жизни. Длительность контрацепции после лапароскопической миомэктомии обусловлена глубиной дефектов миометрия. При субсерозной локализации узлов, когда не возникало необходимости ушивания стенки матки, продолжительность контрацепции составляет 1 мес. В случаях восстановления дефектов миометрия однорядными серозно-мышечными швами рекомендуют предохранение от беременности в течение 3 мес после лапароскопической миомэктомии, а при послойном зашивании стенки матки двумя рядами швов — на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний. Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выполнении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии. Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др. Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё. Г.М. Савельева

medbe.ru


Смотрите также