Доброкачественные опухоли яичников клинические рекомендации
Гоу впо «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
5 курс.
Тема: «ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ»
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола 1
« » 2010г.
Зав. кафедрой педиатрии,
акушерства и гинекологии
ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ
К.м.н., Гладкая В.С.
___________________
Составитель:
к.м.н., Гладкая В.С.
Абакан,
2010
1. Тема занятия: Опухоли яичников. Актуальность проблемы. Этиология. Морфологическая классификация. Классификация по стадиям патологического процесса. Объем диагностического обследования. Особенности клинической картины. Лечебная тактика. Принципы диспансерного учета. Способы профилактики и реабилитации.
2. Форма учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы (актуальность): Проблема диагностики и адекватного лечения больных с опухолями яичников имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку тесно связанная с вопросами профилактики новообразований женских половых органов, профилактики онкологических осложнений, сохранение полноценной менструальной и репродуктивной функции у женщин молодого возраста.
4. Цель занятия: Студент должен знать:
1) анатомо-физиологические и морфо-функциональные особенности строения яичников;
2) значение яичников в регуляции эндокринных функций менструальной и генеративной;
3) взаимосвязь яичников и половых стероидов на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений;
4) этиологию и патогенез опухолей и опухолевидных образований яичников;
5) методы диагностики опухолей яичников;
6) тактика и лечение, особенности ведения больных с опухолями и опухолевидных образованиями яичников.
6. Студент должен уметь:
1) провести гинекологическое исследование с целью диагностики опухолей яичников;
2) оценить данные дополнительных методов исследования (УЗД, лабораторных-клинических);
3) определить тактику ведения больной с опухолью яичников;
4) определить показание для оперативного вмешательства у больных с опухолями яичников и их осложнениями (перекрут ножки опухоли, разрыв и малигнизация).
7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.
7. Место проведения: учебная комната, палата гинекологического отделения, смотровая, манипуляционная, эндоскопический кабинет, кабинет УЗД.
8. Оснащенность занятия: вагинальные зеркала, таблицы, истории болезни с результатами лабораторных исследований, данные УЗД.
Набор тестов для контроля исходного уровня знаний, набор обучающих задач для контроля итоговых занятий.
9. Основные этапы занятия
A. Подготовительный - мотивация темы, контроль уровня базовых знаний.
B. Основной — самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя; сбор анамнеза больных, наружное объективное обследование, интерпретация результатов клинических и лабораторных методов исследования, вагинальное исследование.
Самостоятельная оценка степени тяжести заболевания у конкретных обследованных больных с рекомендациями относительно лечения в каждом случае.
C. Заключительный — контроль усвоения материала: доклад студентов по обследованию больной, по установлению диагноза и определение течения заболевания с учетом распространенности процесса.
studfiles.net
Опухоли яичников
с. 1 с. 2 В.В. Кузнецов, д.м.н., профессор, А.Г. Блюменберг, д.м.н., в.н.с., Н.И. Лазарева, д.м.н., в.н.с., И.Ю. Давыдова, к.м.н., с.н.с.,
отделение гинекологическое
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Доброкачественные опухоли яичников составляют от 66,8% до 80,3% всех новообразований яичников, что в 4 раза превышает число злокачественных новообразований этих органов. К ним относятся: герминогенные (зрелая тератома) и эпителиальные опухоли.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
К эпидемиологическим факторам, определяющим распространение опухолей репродуктивной системы, можно отнести генетическую предрасположенность, особенности обмена веществ, вызванные структурой питания, включая потребление витаминов групп А; С; Е. Фактор питания сказывается на изменении гормонального статуса женщин. Богатая жирами и белками пища приводит к стимуляции эндокринной системы, изменению гормонального баланса в сторону повышения содержания гонадотропных и стероидных гормонов яичника и в итоге к более частому появлению новообразований в гормонозависимых органах. У 36% больных отмечаются различные нарушения менструальной функции. Из экстрагенитальной патологии, располагающей к возникновению опухолей яичников (муцинозных), можно отметить ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. В анамнезе у больных доброкачественными опухолями яичников отмечена высокая частота хронических воспалительных процессов гениталий, а также операций на органах малого таза и брюшной полости. Позднее менархе увеличивает риск развития доброкачественных опухолей яичников. Малый риск возникновения доброкачественных опухолей яичников отмечается при гипоменструальном синдроме и использовании контрацептивов. Кроме того, к факторам риска по возникновению доброкачественных опухолей яичников можно отнести отсутствие половой жизни или ее нерегулярность, применение ВМС, первичное и вторичное бесплодие (после аборта), артифициальные аборты, патологию в родах, применение биогенных стимуляторов, заболевания ЖКТ, печени, почек.
КЛИНИКА
Обычно доброкачественные новообразования яичников встречаются у женщин до 50 лет. На начальном этапе развития заболевания протекают бессимптомно. В дальнейшем появляются жалобы на тупые тянущие боли внизу живота, поясничной и паховых областях. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, раздражения нервных окончаний, натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. При перекруте ножки опухоли и/или разрыве боль будет носить приступообразный характер. Другой жалобой может быть нарушение менструальной функции. Жалобы на запоры и дизурию, как правило, появляются при новообразованиях больших размеров. Чаще всего доброкачественные опухоли яичников обнаруживаются на профосмотрах, случайно.
Из доброкачественных опухолей яичников на I месте по частоте стоят дермоидные кисты. Для них характерны включения зрелых тканей, не имеющих отношения к тканям репродуктивной системы (кости, хрящ, кожа, зубы). Частота озлокачествления дермоидных кист не превышает 2%, при этом в 75% случаев это происходит в возрасте старше 40 лет. Риск перекрута ножки опухоли составляет 15% из-за большой подвижности новообразования, которое обычно располагается кпереди от матки. Оба яичника поражаются в 10% случаев, но, несмотря на это, большинство авторов не рекомендуют резекцию внешне неизмененного противоположного яичника в связи с риском возникновения спаечного процесса и бесплодия. Рекомендуемый объем операции при дермоидных кистах — резекция яичника в пределах здоровых тканей.
Риск эпителиальных опухолей яичников повышается с возрастом. У женщин моложе 50 лет второе по частоте место занимают серозные цистаденомы яичников (66 и 20% соответственно). Серозные цистаденомы обычно многокамерные, иногда с сосочковыми разрастаниями. Образующие опухоль эпителиальные клетки секретируют серозную жидкость, заполняющую полости. Муцинозные опухоли яичников обычно многокамерные, с гладкой капсулой, в 10% случаев двухсторонние и могут достигать значительных размеров. Содержимое кист слизистое.
Диагностика включает бимануальное гинекологическое исследование, УЗИ малого таза. КТ рекомендуется проводить при подозрении на злокачественную опухоль яичников или опухоль, исходящую из соседних органов. Рентгенография брюшной полости иногда позволяет предположить природу объемного образования малого таза: редкие рассеянные кальцификаты характерны для серозных опухолей, крупные тени для дермоидной кисты. Диагностическая ценность СА-125 при доброкачественных опухолях яичников невысока, так как маркер может повышаться и при других заболеваниях у женщин детородного периода — миоме матки, беременности, воспалительных заболеваниях придатков матки, эндометриозе.
Лечение больных доброкачественными опухолями яичников хирургическое. Широкое применение нашли лапароскопические операции.
Пограничные опухоли яичников — это опухоли низкой степени злокачественности. В течение долгого времени они не выходят за пределы яичников. Пограничные опухоли в большинстве случаев встречаются у женщин в возрасте 30-50 лет. Пограничные опухоли составляют около 10% всех серозных опухолей. Дифференциальная диагностика этих опухолей и рака яичников особенно трудна. Диагностические критерии следующие:
- пролиферация эпителия с образованием сосочков и многорядность;
- атипизм ядер и митозы;
- отсутствие инвазии нормальных тканей.
Стадируют пограничные опухоли по классификации FIGO, принятой для РЯ.
Серозные опухоли возникают в результате погружения поверхностного эпителия вглубь яичника. В серозных опухолях часто обнаруживают небольшие включения – псаммомные тельца. Если на капсуле есть сосочковые разрастания, опухоль называют папиллярной.
Муцинозные опухоли составляют 8-10% всех эпителиальных опухолей яичников. Эти опухоли имеют слизистое содержимое и могут достигать гигантских размеров, занимая всю брюшную полость. В 95% наблюдений они не выходят за пределы яичников. Чтобы поставить правильный диагноз, следует изучить как можно большее количество срезов.
Эндометриоидные пограничные опухоли по строению напоминают эндометрий, их гистологическое строение очень разнообразно.
Пограничные опухоли Бреннера встречаются крайне редко, не описано ни одного случая микроинвазии и рецидива после радикального удаления этой опухоли.
Диагноз ставится, как правило, при срочном гистологическом исследовании удаленной опухоли.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения пограничных опухолей — хирургический. Объем операции зависит от возраста пациентки. В детородном возрасте выполняют органосохраняющую операцию — овариэктомию на стороне поражения, резекцию контрлатерального яичника и удаление большого сальника. Если диагноз пограничной опухоли поставлен при плановом исследовании, дополнительного лечения больным, которым выполнена овариэктомия или резекция яичника, не требуется. Рецидив возникает у 8% больных на стороне поражения в течение 2-18 лет и наблюдается, когда в краях резекции остаются опухолевые клетки.
Адъювантная лучевая и адъювантная химиотерапия не улучшают выживаемости этой категории больных.
В 40% наблюдений пограничные серозные опухоли распространяются за пределы яичников. Около 40% больных диссеминированными пограничными опухолями яичников умирают. Самая частая причина смерти больных — кишечная непроходимость. Метастазы обычно локализуются по париетальной и висцеральной брюшине.
РАК ЯИЧНИКОВ
Ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс новых случаев рака яичников (РЯ) и более 100 тыс смертей от злокачественных опухолей яичников (данные Международного агентства по изучению рака). Наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости в северной части Европы и в Северной Америке — более 12 на 100 тыс женщин. В России ежегодно рак яичников выявляют более, чем у 11 тыс женщин (10,17 на
100 тыс). Прирост заболеваемости в России за последние 10 лет составил 8,5%. В большинстве индустриальных стран РЯ имеет наиболее высокие показатели смертности среди всех гинекологических опухолей. Это прежде всего связано с бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях и поздней диагностикой. Летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза — 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, 3-летняя — 41%, 5-летняя — 35%. За последнее десятилетие в Европе отмечается увеличение 5-летней выживаемости на 3% (с 32 до 35%), в США — на 4% (с 36 до 39%). Но этот прогресс связан не столько с улучшением диагностики, сколько с совершенствованием химиотерапии (появлением новых лекарственных препаратов, улучшением комбинаций для лечения, снижением побочных эффектов) и хирургической техники.Этиология и патогенез
Среди этиологических факторов развития РЯ выделяют: внешние, наследственные факторы и эндокринные нарушения (роль овуляции, как провоцирующего момента). При спорадическом РЯ риск заболевания равен 0,1%, а при наличии мутации гена BRCA 1 возрастает до 40-60%; при мутации гена BRCA 2 — до 20%. Эти повреждения генома встречаются у 10-20% женщин в популяции. До сих пор механизм канцерогенеза рака яичников до конца не ясен: пути передачи “сигналов” трансформации клеток раскрыты, но лишь частично, выявлены некоторые рецепторы факторов роста (RAS, АКТ-2, Р13-киназы, EGF-R, ERB-B2) и выделены гены-супрессоры (р53, DAB2, NOEY2, LOT1).
Классификация
- Гистологическая классификация злокачественных опухолей яичников (ВОЗ, МКБ-О, 1990).
Серозные опухоли:
- Злокачественные (коды: 8441/3,8460/3,8460/3,8461/3, 9014/3): аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома, папиллярная цистаденокарцинома, поверхностная папиллярная аденокарцинома, аденокарцинофиброма.
- Пограничные /опухоли яичников без признаков инвазии, но с элементами пролиферации, атипии ядер и наличием митозов/ (коды: 8442/1, 8462/1, 8463/1, 9014/1): кистозная опухоль, папиллярная кистозная опухоль, поверхностная папиллярная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма.
- Злокачественные (коды: 8480/3, 8470/3, 9015/3): аденокарцинома, цистаденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма.
- Пограничные (коды: 8472/1, 9015/1): кистозная опухоль, аденофиброма, циста- денофиброма.
- Злокачественные (коды: 8380/3, 8570/3, 8381/3, 8383/3): аденокарцинома, цистаденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма.
- Злокачественные мезодермальные опухоли (мюллеровые), смешанные карциномы (коды: 8951/3,8930/3), эндометриоидные стромальные саркомы-аденосарко- ма (гомологичная, гетерологичная).
- Пограничные (коды: 8380/1, 8381/1): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма.
- Злокачественные (коды: 8310/3, 8313/3): аденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма.
- Пограничные (коды: 8310/1, 8313/1, 8310/3, 8313/3): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма.
- Опухоли Бреннера пограничные (код: 9000/1).
- Опухоли Бреннера злокачественные (код: 9000/3).
- Переходно-клеточная карцинома (не Бреннера) (8120/3).
Смешанные эпителиальные опухоли (из 2 и более главных типов эпителиальных опухолей):
- Злокачественные (код: 8323/3).
- Пограничные (код: 8323/1) 20).
Код: 8020/3 — злокачественная опухоль эпителиальной структуры, которая плохо дифференцирована
Экстраовариальный перитонеальный рак.
Яичники не являются источником первичного развития указанных форм рака, есть поражения брюшины.
II. Клиническая классификация TNM и FIGO(Международный противораковый союз, 2002 г.)
| FIGO | TNM | |
| Стадия I | Опухоль ограничена яичниками | |
| Ia | T1aN0M0 | Поражен один яичник |
| Ib | T1bN0M0 | Поражены оба яичника |
| Ic | T1cN0M0 | Повреждение капсулы опухоли или наличие асцита |
| Стадия II | Опухоль в пределах малого таза | |
| Iia | T2aN0M0 | Поражение матки и маточных труб |
| Iib | T2bN0M0 | Распространение на другие структуры малого таза |
| Iic | T2cN0M0 | Асцит или в смывах есть клетки рака |
| СтадияIII | Опухоль выходит за пределы малого таза, но остается в пределах брюшной полости, могут быть поражены регионарные лимфатические узлы | |
| IIIa | T3aN0M0 | Микроскопические перитонеальные метастазы |
| IIIb | T3bN0M0 | Макроскопические перитонеальные метастазы до 2 см |
| IIIc | T3cN0M0 | Макроскопические перитониальные метастазы более 2 см, асцит, поражение регионарных л/у |
| Стадия IV | T1-3N1M0 T1-3N0M1 | Отдаленные метастазы и/или метастатический плеврит |
N регионарные лимфатические узлы
NX недостаточно данных для оценки состояния
N0 нет признаков метастатического поражения
N1 наличие поражения регионарных лимфатических узлов метастазами
M отдаленные метастазы
MX недостаточно данных для оценки состояния
M0 нет признаков отдаленных метастазов
M1 наличие отдаленных метастазов
Диагностика рака яичников
Клинические симптомы заболевания не носят специфический характер, болезнь начинается бессимптомно, поэтому 75-80% больных обращаются к врачу при распространенном процессе, т.е. при III и IV стадиях заболевания.
Из скрининговых тестов для ранней диагностики рекомендованы: УЗКТ малого таза с применением вагинального датчика и исследование маркера СА-125.
Обследование первичных больных раком яичников включает (Рекомендации Международного противоракового союза (UICC) для уточняющей диагностики и мониторинга больных РЯ):
- осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах;
- ректо-вагинальный осмотр;
- пальпацию лимфатических узлов;
- определение уровня маркера СА-125;
- ультразвуковую томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- ирригоскопию, гастроскопиию, цистоскопию;
- Rg-графию грудной клетки;
- радиоизотопное исследование функции почек;
- определение биохимических и клинических показателей крови и мочи.
Окончательный диагноз устанавливается на основании морфологического исследования в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ.
Лечение
При лечении больных раком яичников применяются 3 основных метода: хирургический, лекарственный и лучевой.
Хирургический метод
Если по результатам бимануального, ультразвукового, рентгенологического и инструментальных исследований нет противопоказаний, все первичные больные раком яичников на I этапе подлежат хирургическому лечению.
Объем операции определяется в зависимости от распространенности процесса:
- Iа стадия, морфологический тип опухоли (серозная, муцинозная, эндометриоидная аденокарцинома, высокая степень дифференцировки: в репродуктивном возрасте возможно выполнение органосохраняющей оперции. Операция включает удаление придатков матки на стороне поражения опухолью, резекцию контралатерального яичника, удаление большого сальника, взятие смывов и биопсии с брюшины таза, латеральных каналов и диафрагмы);
- более распространенный процесс: стандартная операция (экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника);
- метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов и отсутствие остаточной опухоли в брюшной полости после стандартной операции: расширенная операция (стандартный объем и лимфодиссекция);
- наличие опухоли, поражающей соседние органы (мочевой пузырь, мочеточник, селезенка, кишка): комбинированная операция.
Противопоказания:
Операция полностью противопоказана, если больная находится в тяжелом соматическом состоянии из-за таких сопутствующих заболеваний, как тяжелые формы сахарного диабета, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, недостаточность кровообращения, острый инфаркт миокарда.
Относительные противопоказания, при которых рекомендуется начинать лечение с предоперационной химиотерапии:
- массивное опухолевое поражение брюшины и большого сальника с признаками врастания в переднюю брюшную стенку;
- инфильтративный рост опухоли яичников (о чем свидетельствует сливная диссеминация по брюшине малого таза, при этом наблюдается значительное смещение петель кишечника, изменение топографии органов малого таза, забрюшинное расположение опухоли с признаками врастания в магистральные сосуды);
- выраженная экссудация — плеврит/асцит.
| Оптимальная циторедуктивная операция | отсутствие остаточной опухоли (может оставаться повышенный уровень СА-125) |
| Субоптимальная циторедуктивная операция | остаточная опухоль до 2 см или мелкая диссеминация по брюшине |
| Неоптимальная циторедуктивная операция | остаточная опухоль более 2 см |
Показания:
- гистологически и/или цитологически подтвержденный рак яичников Ib-IV стадий и его рецидивы;
- общее состояние больной по шкале активности ВОЗ не более 2.
Противопоказания:
- тяжелые и/или декомпенсированные сопутствующие заболевания;
- нарушение функции печени, почек, гемопоэза: расчетный клиренс креатинина менее 50 мл/мин; общий билирубин более, чем в 2 раза от верхней границы нормы; АЛТ или АСТ более, чем в 3 раза от верхней границы нормы; абсолютное число нейтрофилов менее 1500/мм3; тромбоцитов — менее 100 000/мм3;
- любые неврологические нарушения более 2 степени по шкале токсичности NCI CTC;
- любые интеллектуальные или другие нарушения, влияющие на способность дать согласие на лечение;
- аллергические реакции на любой ингредиент применяемых лекарственных препаратов в анамнезе.
1. Паклитаксел и Цисплатин (ТР)
Паклитаксел 135 мг/м2 – 175 мг/м2 в 1-й день 3 ч внутривенная инфузия с премедикацией:
Дексаметазон 20 мг per os или в/м за 12 и 6 ч;
Циметидин 300 мг или ранитидин 50 мг в/в струйно;
Димедрол в/в струйно за 30-60 минут до введения паклитаксела. Нужно применять специальные инфузионные системы, которые не содержат поливинилхлорида.
Цисплатин 75-100 мг/м2 в 1-й день в/в капельно с гидратацией.
Повторение курсов через 3-4 нед.
| Эффективность | 60-77% |
| Частота полных ремиссий | 31- 51% |
| Медиана безрецидивной выживаемости | 12-18 мес. |
| Медиана выживаемости | 24-38 мес. |
2. Паклитаксел и Карбоплатин (ТС)
Паклитаксел 135 мг/м2 – 175 мг/м2 в 1-й день, 3 ч внутривенная инфузия с премедикацией
Карбоплатин АUС 5-6 в 1-й день внутривенная инфузия
Повторение курса через 3-4 нед.
Эффективность лечения: 68-80%.
3. Цисплатин и Циклофосфан (СР)
Цисплатин 75-100 мг/м2 в 1-й день в/в капельно с гидратацией
Циклофосфан 600-750 мг/м2 в 1-й день в/в струйно.
Повторение курсов через 3 нед.
4. Карбоплатин и Циклофосфан (СС)Карбоплатин AUC 51-6 в 1-й день внутривенная инфузия
Циклофосфан 600-750 мг/м2 в 1-й день в/в струйно.
5. Доцетаксел и Цисплатин (DС)Доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день с пре- и постмедикацией кортикостероидами: метилпреднизолон 32 мг или дексаметазон 8 мг per os за 13; 7 и 1 ч до введения доцетаксела; затем 2 раза в сут в течение 3-4 дней.
Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день в/в капельно с гидратацией.
Повторение курсов через 3-4 нед.
| Эффективность (1 линия химиотерапии) | 74% |
| Частота полных ремиссий | 49,2% |
| Частичная ремиссия | 25,4% |
В России традиционно лучевая терапия при распространенном раке яичников применяется как дополнительный метод лечения пациенток с опухолями, резистентными к химиотерапии. У больных с частичным эффектом от химиотерапии лучевая терапия также дает возможность улучшить результаты лечения. Этот метод может быть полезен и для паллиативного лечения инкурабельных больных с большими тазовыми опухолями или отдаленными метастазами.
Показания:
- локальная остаточная опухоль или метастатически измененные лимфатические узлы у больных РЯ II–IV стадий, дифференцировка опухоли G2-3 после стандартного комбинированного лечения (операция + 6 и более курсов химиотерапии);
- локальные рецидивы РЯ после повторных циторедуктивных операций или химиотерапии.
Эффективность лучевой терапии при лечении рецидивов РЯ такая же, как при лечении первичной опухоли, и зависит от размеров опухоли и толерантности окружающих тканей. При лучевой терапии первичных и рецидивных образований возможно применять как методики облучения всего живота, так и отдельных областей.
При планировании облучения всего живота должны соблюдаться общие принципы:
- необходимо применять открытые поля, позволяющие адекватно охватывать всю брюшную полость;
- применять параллельные встречные поля, позволяющие уменьшать дозу с помощью блоков на области с высоким риском тяжелых осложнений;
- применять высокоэнергетическое фотонное излучение с вариацией доз в объеме не более 5%;
- суммарная доза на живот должна составлять 22,5-30 Гр, разовая 1-1,5 Гр. Тазовые поля следует уменьшать, дополнительно подводя на таз дозы до 45-50 Гр при 1,8-2 Гр за фракцию;
- рутинное использование парааортального буста не рекомендуется, т.к. частота осложнений увеличивается;
- блок на печень выводится таким образом, чтобы на правую часть диафрагмы подводилась доза 30 Гр;
- с помощью блоков и экранов ограничивать дозу на почки до 18-20 Гр.
Возможные осложнения лучевой терапии
- повышение температуры
- потеря веса
- тошнота, рвота
- диарея
- общая слабость, анемия
- лейкопения
- тромбоцитопения
- базальные пневмониты
Иммунотерапия
Показания:
- полисерозиты (асцит или плеврит) при рецидивах РЯ или прогрессировании заболевания после комбинированного или комплексного лечения.
- тяжелые сопутствующие заболевания (аллергические реакции при проведении лекарственной терапии, ишемическая болезнь сердца с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда, миокардит и декомпенсированный порок сердца, острая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острые инфекции, патология почек и печени с декомпенсацией их функции, неврологические заболевания, инсулинозависимый сахарный диабет и т.п.), которые могут ухудшить выживаемость.
Пациентки распространенным РЯ, у которых отмечено прогрессирование заболевания после комбинированного лечения, могут получать симптоматическое лечение, химиотерапию “спасения” или иммунотерапию. При развитии симптомов кишечной непроходимости или кровотечении выполняются паллиативные операции, часто по срочным медицинским показаниям. У большинства таких пациенток происходит дальнейшее прогрессирование болезни, что в конечном счете приводит к летальному исходу.
Прогрессирование рака яичников обычно сопровождается клиническими симптомами, связанными с обширной диссеминацией опухоли по брюшине и накоплением асцита: вздутие живота и чувство распирания, анорексия, тошнота, рвота и одышка. При большом разнообразии клинических проявлений прогрессирования РЯ подчас возникают симптомы, от возможности коррекции которых зависит не только самочувствие и общее состояние, но часто и качество жизни больных.
Устранение признаков кишечной непроходимости, мочевой преграды при блоке мочеточников, эвакуация асцита и плевральных выпотов может дать дополнительные недели или месяцы жизни. При выборе хирургической тактики при паллиативном лечении хирург должен взвешивать риск осложнений и пользу, которую может принести данная операция.
Частичная или полная кишечная непроходимость у больных с прогрессированием РЯ встречается до 40%, а паллиативные хирургические вмешательства выполняются в клиниках 10% больных. Особенно важно при этом определить уровень кишечной непроходимости. Так, например, у пожилых больных с асцитом часто причиной низкой толстокишечной непроходимости бывает каловый завал, что также требует очень внимательной и осторожной терапевтической тактики лечения.
Обычно объем операции при кишечной непроходимости определяется ее уровнем (данные рентгенографии и клинические симптомы), распространенностью опухоли (данные УЗКТ, РКТ и гинекологический осмотр) и ожидаемой продолжительностью жизни больной (общее состояние пациентки, функциональные возможности жизненно важных органов).
Проведение симптоматической терапии не только дает прямой эффект для инкурабельных больных, но также влияет на эмоциональное состояние больной. Ретроспективный анализ клинических данных показал, что все три метода – хирургический, химио- и иммунотерапия могут быть применены в качестве паллиативной помощи для улучшения качества жизни больных с прогрессирующим РЯ.
с. 1 с. 2migroz.ru
Гоу впо «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
5 курс.
Тема: «ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ»
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола 1
« » 2010г.
Зав. кафедрой педиатрии,
акушерства и гинекологии
ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ
К.м.н., Гладкая В.С.
___________________
Составитель:
к.м.н., Гладкая В.С.
Абакан,
2010
1. Тема занятия: Опухоли яичников. Актуальность проблемы. Этиология. Морфологическая классификация. Классификация по стадиям патологического процесса. Объем диагностического обследования. Особенности клинической картины. Лечебная тактика. Принципы диспансерного учета. Способы профилактики и реабилитации.
2. Форма учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы (актуальность): Проблема диагностики и адекватного лечения больных с опухолями яичников имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку тесно связанная с вопросами профилактики новообразований женских половых органов, профилактики онкологических осложнений, сохранение полноценной менструальной и репродуктивной функции у женщин молодого возраста.
4. Цель занятия: Студент должен знать:
1) анатомо-физиологические и морфо-функциональные особенности строения яичников;
2) значение яичников в регуляции эндокринных функций менструальной и генеративной;
3) взаимосвязь яичников и половых стероидов на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений;
4) этиологию и патогенез опухолей и опухолевидных образований яичников;
5) методы диагностики опухолей яичников;
6) тактика и лечение, особенности ведения больных с опухолями и опухолевидных образованиями яичников.
6. Студент должен уметь:
1) провести гинекологическое исследование с целью диагностики опухолей яичников;
2) оценить данные дополнительных методов исследования (УЗД, лабораторных-клинических);
3) определить тактику ведения больной с опухолью яичников;
4) определить показание для оперативного вмешательства у больных с опухолями яичников и их осложнениями (перекрут ножки опухоли, разрыв и малигнизация).
7. Студент должен иметь представление о дополнительных методах обследования в гинекологии и диагностической ценности этих методов.
7. Место проведения: учебная комната, палата гинекологического отделения, смотровая, манипуляционная, эндоскопический кабинет, кабинет УЗД.
8. Оснащенность занятия: вагинальные зеркала, таблицы, истории болезни с результатами лабораторных исследований, данные УЗД.
Набор тестов для контроля исходного уровня знаний, набор обучающих задач для контроля итоговых занятий.
9. Основные этапы занятия
A. Подготовительный - мотивация темы, контроль уровня базовых знаний.
B. Основной — самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя; сбор анамнеза больных, наружное объективное обследование, интерпретация результатов клинических и лабораторных методов исследования, вагинальное исследование.
Самостоятельная оценка степени тяжести заболевания у конкретных обследованных больных с рекомендациями относительно лечения в каждом случае.
C. Заключительный — контроль усвоения материала: доклад студентов по обследованию больной, по установлению диагноза и определение течения заболевания с учетом распространенности процесса.
studfiles.net
Доброкачественные опухоли яичников| Блог UNIM
Доброкачественные опухоли яичников не метастазируют в другие органы и обычно отличаются благоприятным прогнозом. Неопухолевые поражения яичников (кисты и синдром поликистозных яичников) также не обладают злокачественным потенциалом.
Доброкачественные опухоли и неопухолевые поражения яичников обычно протекают бессимптомно, редко вызывают нарушения менструального цикла и боль в животе (как правило, если размер кисты или опухоли более 4 см).
Доброкачественные опухоли обычно полностью излечиваются путём хирургического удаления кисты либо пораженного яичника. Наиболее частыми доброкачественными опухолями яичников являются эпителиальные опухоли: серозная аденома, муцинозная аденома и опухоль Бреннера. Доброкачественные стромальные опухоли развиваются из стромы («поддерживающих» клеток яичника), на основании гистологического строения выделяют текому, фиброму, фибротекому, опухоль из клеток Лейдига и стромальную лютеому. Доброкачественные герминоклеточные опухоли развиваются из клеток-предшественников яйцеклеток, в эту группу включены зрелая тератома (дермоидная киста).
Кисты – это весьма распространенные заболевания. Киста (от греч. κύστις — мешок, пузырь) — это заполненная жидкостью полость, которая располагается на поверхности или в ткани яичника. Большинство кист яичника являются функциональными, т.е. формируются в течение нормальной овуляции. Понятие «функциональные кисты» включают фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Эти кисты могут исчезать самостоятельно, однако иногда требуется хирургическое вмешательство.
Поликистоз яичников. При этом заболевании яйцеклетка не созревает до конца и не выходит на поверхность яичника. Вместо этого в ткани яичника формируются мелкие кисты. Яичники при этом увеличиваются, а их оболочка становится плотной. Этот патологический процессии обычно связан с нарушениями гормонального фона. У многих женщин с поликистозом яичников имеются нарушения менструального цикла и бесплодие. Лечение поликистоза яичников включает гормональную терапию прогестинами (гестагенами), применение гормональных контрацептивов.
Пограничные опухоли (составляют до 15% всех опухолей яичников) – это эпителиальные опухоли, в которых присутствуют признаки как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Именно из-за этих особенностей они выделены в отдельную группу заболеваний. Клетки этих опухолей выглядят аналогично клеткам злокачественных опухолей, но они не прорастают в подлежащие ткани. Если пограничная опухоль распространилась из яичника в брюшную полость, комплексы клеток опухоли растут на поверхности брюшины, но не прорастают ее. Среди пограничных опухолей выделяют серозные опухоли, муцинозные опухоли (кишечного и эндоцервикального типов), эндометриоидные опухоли, светлоклеточные опухоли и переходноклеточные опухоли (последние обычно протекают доброкачественно).
Опасность пограничных опухолей заключается в том, что они склонны к рецидивированию, и иногда (примерно в 10% случаев) при рецидиве они подвергаются злокачественной трансформации. Эти опухоли обычно развиваются у молодых женщин (30-45 лет), поэтому врачи часто стоят перед выбором: радикальная операция с удалением обоих яичников и матки (как при раке яичников) либо сохранение репродуктивной функции (лапароскопическое удаление опухоли с пораженным яичником, при этом второй яичник, маточная труба и матка сохраняются, но остается риск рецидива опухоли). Кроме того, актуален вопрос назначения химиотерапии после операции. По рекомендациям NCCN (National Comprehencive Cancer Network) проведение химиотерапии рекомендовано только при наличии инвазивных имплантов опухоли, т.е. в этом случае лечение проводится по протоколу рака яичников, а в остальных случаях химиотерапия не показана.
unim.su
